27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 1/40

Halko-koulutus

27.4.2006

Antti Mikkonen, LL

vs osastonlääkäri, Turun psykiatria

tutkija, TYKS Psykiatrian klinikka

PÄIHDEHÄIRIÖIDENKÄYPÄ HOITO

TOP 30

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 2/40

ngelmat eivät ole ratkaistavissa

lisäämällä tietoa ja resursseja,

vaan etsimällä niihin uusi näkökulma.

Ongelmien kanssa täytyy oppia

elämään niin, että minimoidaan niistä

aiheutuvat lisäongelmat ja ehkäistään

ongelmien vyyhteytyminen

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 3/40

Esityksen Sisältö

• Käypä hoito -suositusten taustaa

• Huumeongelmaisen hoito

• Kaksoisdiangnostiikka

• Alkoholiongelmaisen hoito– audit, mini-interventio, lääkitys

• Empatia ja epäluulo hoitosuhteessa

• Yhteenveto

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 4/40

Taustaa

• Päihdehäiriöt ovat sairauksia muidenjoukossa!!

• Alkoholiongelmaisen hoito 24.3.2005

• Huumeongelmaisen hoito 23.1.2006

www.kaypahoito.fi

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 5/40

• Huumeongelmaisen suositus todella laaja,maailmalla kaikista eri aineista omathoitosuositukset (practise guidelines)

• kliinisissä tutkimuksissa niin valikoituneitapotilaita, että tulosten soveltaminen”todelliseen elämään” mahdotonta

• toimii hyvänä lähdeviitteenä (huume 334viitettä ja alko 308 viitettä)

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 6/40

TÄMÄN POTILAAN KÄYPÄ HOITO??

– F11.22 Buprenorfiinikorvaushoito

– F13.26 Bentsodiatsepiiniriippuvuus, jaksottainen käyttö

– F15.26 Amfetamiiniriippuvuus

– F12.1 Kannabiksen haitallinen käyttö

– F17.26 Tupakkariippuvuus

– F29 Määrittämätön vainoharhaoireinen psykoosi

– F42.0 Pakkoajatuspainotteinen pakko-oireinen häiriö

– F40.01 Julkisten paikkojen pelko ja paniikkihäiriö

– F34.9 Kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppi II (epäily)

– F40.2 Pimeän pelko

– F60.31 Epävakaa persoonallisuus, rajatilatyyppi

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 7/40

• Ongelmana yleensä ei ole tietämättömyys mitäpitäisi tehdä, vaan kuinka saisi edes jonkin hoidontoteutumaan (potilaan motivoitumaan)

• Alkoholiongelmaisen hoidosta paljon A-tasonnäyttöä

• Huumeongelmaisen hoidossa vain B-D –tasonnäyttöä (opiaattiriippuvuutta lukuunottamatta)

• Psykososiaaliset menetelmät hoidon perusta,lääkkeet hyödyllisiä ”erityistilanteissa”

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 8/40

Päihderiippuvuus

Somaattinen sairaus

[onko siis hoito lopulta kuitenkin turhaa,koska potilas ei parane??]

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 9/40

Krooninen sairaus = elinikäinen hoitoMcLellan et al: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness: Impclications forTreatment, Insurance, and Outcomes Evaluation. JAMA 2000;284(13):1689-95)

• huumeriippuvuus vs. tyypin 2 diabetes, verenpainetauti jaastma

• perinnöllisten tekijöiden osuus: 0,34 – 0,61 % vs. 0,25 – 0,80 %

• henkilökohtaisten valintojen merkitys: molemmissa yhtäsuuri

• hoitosuositusten noudattaminen (lääkitys jaelämäntapaohjeet): molemmissa 50 % luokkaa

• relapsi (hoidon tarve) vuoden sisällä viimeisimmästähoitojaksosta: 40 – 60 % vs. 30 – 70 %

• molemmissa samat riskitekijät huonolle ennusteelle: alhainenSES, psykiatrinen oheissairastavuus ja heikko sosiaalinentuki

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 10/40

Paras arvio tiedosta, joka ei täytätutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

Ei tutkimusnäyttöä D

Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusNiukkatutkimusnäyttö

C

Ainakin yksi menetelmällisesti tasokastutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia

Kohtalainentutkimusnäyttö

B

Useita menetelmällisesti tasokkaitatutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

Vahva tutkimusnäyttö A

SelitysNäytön asteKoodi

Näytön aste luokitus (Käypä hoito)

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 11/40

Vastuun rajaus

”Käypä hoito -suositukset ovat parhaidenasiantuntijoiden laatimia yhteenvetojayksittäisten sairauksien diagnostiikan jahoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaalääkärin tai muun terveydenhuollonammattilaisen omaa arviota yksittäisenpotilaan parhaasta mahdollisestadiagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiätehtäessä.”

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 12/40

Huumeongelmaisen hoitoEpidemiologia

Hoidon porrastus

Huumeongelman toteaminen

Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot

Huumeongelmaisen hoito aineittain

Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt

Terveyshaittojen ehkäiseminen ja vähentäminen

Huumeet raskaus ja lapsi

Huumehoitopaikan laadun arvioiminen

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 13/40

Kannabis

• Ei lääkehoitoa tarjolla toistaiseksi

• Psykososiaalisilla hoidoilla– voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää

käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoitomuotojen välillä eiole osoitettu olevan eroja A

• Palkitseminen (ostoseteli)– motivoivan hoidon ja kognitiivisen

käyttäytymisterapian yhteydessä parantaatodennäköisesti hoitotulosta C

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 14/40

Amfetamiini

• Amfetamiinivieroitukseen– ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa B,

mutta oireita voidaan hoitaa

• Valtaosa stimulanttiriippuvuudentutkimuksista koskee kokaiinia,amfetamiiniriippuvuuden hoidostasatunnaistettuja tutkimuksia on niukasti.

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 15/40

• Masennuslääkkeistä– (imipramiini, fluoksetiini paroksetiini, venlafaksiini,

sertraliini) ei ole hyötyä kokaiiniriippuvuuden hoidossaA

• Hyötyä ei myöskään ole dopamiinagonisteista Atai karbamatsepiinista A eikä ilmeisesti myöskäänrisperidonista B

• Disulfiraami– ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöä buprenorfiini- tai

metadonikorvaushoitoa saavilla opioideistariippuvaisilla potilailla B. Suomessa ei ole kokemuksiadisulfiraamin käytöstä stimulanttiriippuvuudenhoidossa.

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 16/40

• Amfetamiini- tai kokaiiniriippuvuudenkorvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä B

• Suomessa (TYKS mukana) meneillääntutkimus amfetamiiniriippuvuudenmetyylifenidaattihoidostakorvaushoitoperiaatteella

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 17/40

Stimulantit ja psykososiaaliset hoidot

• Palkitseminen ostosetelillä– hoitotavoitteen saavuttamisesta yhdistettynä

verkostoterapiaan ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöäC

• Huumeiden käyttöön kohdistuva yksilöterapia(kahdentoista askeleen ohjelma) yhdistettynäryhmäterapiaan on ilmeisesti parempi kuinkognitiivinen tai psykoanalyyttinen terapiayhdistettynä ryhmäterapiaan ja ilmeisesti myösparempi kuin pelkkä ryhmäterapia B

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 18/40

• Amfetamiiniriippuvuuden hoidossakognitiivinen ja motivoivakäyttäytymisterapia on ilmeisesti parempikuin pelkkä manuaalin mukainen itsehoitoja tilanteen seuraaminen virtsatestein B

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 19/40

Opioidit

• Opioidiagonistit vähentävät tehokkaastivieroitusoireita, mutta valtaosa potilaistaretkahtaa hoidon jälkeen A

• Opioidiriippuvuuden korvaushoito onhuomattavasti tehokkaampi kuin pitkä,kolmesta viikosta neljään kuukauteenkestävä psykososiaalisella hoidollatäydennetty vieroitushoito A

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 20/40

• Laajat psykoterapeuttiset menetelmätparantavat ilmeisestimetadonikorvaushoidossa pysymistä. Tukeaantavat, motivoivat ja ryhmäterapiat eivätnäytä olevan parempia kuin hoitopaikantavanomainen hoito B

• Palkitsemiseen ja rajoituksiin(korvaushoidon annoksia säätelemällä)perustuvat ohjelmat vähentävät laittomienhuumeiden käyttöä A

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 21/40

• Korvaushoito parantaa merkitsevästihoidossa pysymistä. Se myös vähentäälaittomien opioidien käyttöä jaomaisuusrikoksia, potilaiden kuolleisuuttasekä HIV- riskikäyttäytymistä A

• Korvaushoito on ilmeisesti paljonhalvempaa kuin hoidotta jättäminen B

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 22/40

Psykiatrinen komorbiditeetti

”Huumeongelmiin kietoutuu useinmielenterveyden häiriöitä. Päihteenkäyttö saattaaseurata mielenterveyden ongelmia tai aiheuttaaniitä, tai molempien takana saattaa olla yhteisiäaltistavia tekijöitä. Riippuvuuden hoitoon käytetytlääkkeet saattavat myös aiheuttaa riippuvuutta.Näiden ongelmien hoidossa yhteistyöpäihdehuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidonkanssa on usein tarpeen.”

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 23/40

• Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vainlyhytaikaisessa käytössä A

• Ahdistuneisuuden lääkehoito(serotoniinilääkkeet, mahdollisesti buspironi)voi vähentää ahdistuneisuuden oireitahuumeongelmaisella potilaalla D

• Masennuksen lääkehoito todennäköisestivähentää huumeongelmaisenmasennusoireita B

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 24/40

Määritelmiä

• kaksoisdiagnoosipotilas: päihdehäiriönlisäksi vakava, primaarinen (=ei päihteidenkäytöstä johtuva) psykiatrinen häiriö

• kolmoisdiagnoosipotilas:kaksoisdiagnoosi + merkittävä somaattinensairaus (esim. HIV, insuliinihoitoinendiabetes)

• komorbiditeetti (oheissairastavuus):päihdehäiriön ja psykiatrisen häiriönsamanaikainen esiintyvyys

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 25/40

Selittävät mallit

Yhteinen altistava tekijä- frontaalinen toimintahäiriö

”Itselääkintähypoteesi”- paniikkihäiriö > alkoholiriippuvuus

Päihdehäiriöstä aiheutuupsykiatrinen häiriö- kannabis > skitsofrenia

Kaksisuuntainen malli- bzd-riippuvuus < > sosiaalinen fobia

Mueser K T: Integrated treatment fordual disorders. 2003 Guilford Press

Kaksoisdiagnoosi / komorbiditeetti

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 26/40

Alkoholiongelmaisen hoitoEpidemiologia

Hoidon porrastus

Alkoholiongelman toteaminen

Lyhytneuvonta (mini-interventio)

Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot

Päihdeongelman kliininen hoito

Päihdehoitopaikan laadun arvioiminen

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 27/40

Alkoholiriippuvaisen kohtaaminen

• Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoivahaastattelu auttaa saavuttamaan hyviähoitotuloksia B

• Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessähyviin hoitotuloksiin A

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 28/40

AUDIT

• Kuinka usein?

• Kuinka monta annosta yleensä?• Kuinka usein kerralla kuusi tai useampia annoksia?

• Vaikeuksia lopettaa juominen?• Tehtävien hoitamatta jäämisiä?

• Krapularyypyn tarve?• Syyllisyyttä tai katumusta juomisesta?

• Muisti mennyt? • Tapaturmia?

• Läheiset tai lääkäri ollut huolissaan juomisestasi?

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 29/40

Lyhytneuvonta (mini-interventio)

• Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuotoalkoholin suurkulutuksessa ennenriippuvuuden kehittymistä A

• Varhaisvaiheen suurkulutuksen hoitonalyhytneuvonta on yhtä tehokas kuinlaajempi interventio A

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 30/40

Lääkehoito

• Psykososiaaliset hoidot ovatalkoholiriippuvuuden hoidon perusta, muttatulosta voidaan parantaa merkittävästilääkityksellä (keskimäärin 15 – 25 %).

• Antabus (disulfiraami) � kun tavoitteenaabstinenssi ja välittömän relapsin ehkäisy

• Revia (naltreksoni) � juomisenvähentäminen

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 31/40

Disulfiraami

• Valvottu disulfiraamilääkitys parantaa pelkilläpsykososiaalisilla hoidoilla saatavia tuloksia

• Näytön aste = A– 4 satunnaistettua tutkimusta (n = 265)– valvottu disulfiraami vs. valvomaton hoito

(Antabus-resepti)– valvotun hoidon vaikuttavuus meta-analyysissä

valvomattomaan hoitoon verrattuna oli 0,53

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 32/40

Naltreksoni

• lisää raittiiden päivien lukumäärää ja vähentääretkahduksia

• teho parempi yhdistettynä psykososiaaliseenhoitoon

• Näytön aste = A– 23 satunnaistettua tutkimusta

• 17 tutkimuksessa yli 50 potilasta

– 5 systemaattista katsausta ja meta-analyysiä• 12 – 16 % parempi hoitotulos naltreksonilla kuin

lumelääkkeellä

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 33/40

Jatkohoito lyhyissä kontakteissa

• Onko potilaalla ennestään hoitokontakti?

• Sopivan jatkohoitopaikan sopiminen– laitos / avohoito

• Omainen mukaan hoitoprosessiin

• Vastaanottoajan sopiminen jatkohoito-paikkaan ennen potilaan poistumista aikana

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 34/40

Toimivan työskentelysuhteenluominen??

Hei, minä olenMarv. Minulla onpäihdeongelma,

olen psykopaatti jaolen tulossa teille

hoitoon.

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 35/40

Empatia-epäluulo nelikenttäE

mp

atia

Epäluulo

Vuorovaikutusilmapiiri

Exploitaatio

Status quo

Yhteistyö

Konflikti

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 36/40

Status quo

• Analogia työelämästä: Työnantaja onmaksavinaan palkkaa ja työntekijä ontekevinään töitä. Molemmat tietää ettätoinen huijaa…

• Potilas on olevinaan ”hyvä potilas” jahoitopaikka on antavinaan hoitoa…

• Ongelmana muutosvoiman puute

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 37/40

Konflikti

• Konfrontointi ilman empatiaa � konflikti

• Tavoitteiden asettaminen ”ylhäältä”

• Vastareaktioina– kieltäminen >>> tilanteen lukkiutuminen

– me vastaan ne –asenteen voimistuminenpotilaiden keskuudessa

– ääri-ilmiönä henkilökunnan uhkailu ja väkivalta

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 38/40

Exploitaatio

• Aloittelevan päihdetyöntekijän syndrooma– uskotaan kritiikittä kaikki mitä potilas sanoo

– muissa hoitopaikoissa ei ymmärretä potilasta

– ”olen korvaamaton potilaalle”

• Kiusaus käyttää hoitopaikkaa hyväksi voittaahalun tehdä töitä toipumisen eteen

• Tukee patologista musta-valkoistamaailmankuvaa

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 39/40

Yhteistyö

• Potilaan todellisten tavoitteiden kuuleminen janäkeminen [motivoiva haastattelu]

• Rehellinen ja aidosti empaattinen suhtautuminenpotilaisiin [ei saa pelätä tai inhota

päihdepotilaita]

• Näyttöön perustuvien hoitojen tarjoaminen[rautainen ammattitaito]

• Pitkäjänteinen sitoutuminen hoitosuhteeseen[tulokset tulee hitaasti, retkahdukset yleisiä]

27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 40/40

Yhteenveto (kaikki päihdepotilaat)

• Näihin kannattaa satsata (vähintään B-tasonnäyttöä löytyy)– opiaattiriippuvaisille korvaushoito

– kognitiivis-behavioraaliset menetelmät

– motivoiva haastattelu

– ”empaattinen” hoitosuhde

• Vältä näitä (D-näyttö tai haitallista)– konfrontointiin perustuva vuorovaikutus

– unilääkkeiden / bentsojen pitkäaikaiskäyttö