PERİTON DİYALİZİNEDEN ÖNEMLİDİR ?

Hemş.Nalan ÖNCÜ

Balıkesir Atatürk Şehir Hast.

P.D ÜNİTESİ

Kronik böbrek hastalığı

• Böbrek işinde ilerleyici azalma

• GFR ve/veya albüminüri

• En ileri evresi SDBY’dir

ERİŞKİNLERDE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI

% 15.7

TÜRKİYE’NİN BÜYÜK SORUNU

TÜRKİYE’DE 7.317.315 ERİŞKİN KRONİK BÖBREK HASTASI VAR

HER 6-7 ERİŞKİNDEN BİRİSİ KRONİK BÖBREK HASTASI

TÜRKİYE’DE 2.369.059 ERİŞKİNDE

EVRE 3-5 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VAR

CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması. Türk Nefroloji DErneği

HER 20 ERİŞKİNDEN BİRİSİNDE KRİTİK GFH AZALMASI VAR

Kronik böbrek hastalığı

SDBY aşaması

• Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar!

Conceptual model of CKD. Continuum of development, progression, and complications of CKD and strategies to improve outcomes Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16

SDBY tedavi seçenekleri

SDBY

Hemodiyaliz

Böbrek nakli

Periton Diyalizi

Renal replasman tedavisi

SDBY

Transplantasyon

Diyaliz

Renal replasman tedavisi

Diyaliz

Hemodiyaliz

Periton Diyalizi

En iyisi

hangisi?

Diyaliz tipinin seçimi

• Tıbbi endikasyonlar

• Eşlik eden hastalıklar

• Sosyal durum

• Lojistik değerlendirmeler

• Avantajlar ve dezavantajlar…

SDBY Aşamasına Erişen Hasta İçin

İdeal Planlama

•

• •Renal transplantasyona hazır tutulmalı

• •Diyalize zamanında başlamalı (erken değil!)

• •Diyalize başlanacağı zaman öncelikle PD tercih edilmeli

• •Hemodiyalizle başlangıç yapanlarda AVF tercih edilmeli

• •Rezidüel renal fonksiyonlar olabildiğince korunmalı

• •Tedavi bireyselleştirilebilmeli

• •Hayat kalitesi önemsenmeli=> Hedef: minimal yan etki

• •Diyaliz tipinin seçimi ve sıralanışı önemli

Kabul edilebilir maliyet

Anemi kontrolü

Kalan böbrek işlevinin korunması

Elektrolit ve asit-baz dengesi

Volüm dengesi / KB kontrolü

Diyalizden beklenen

Hayat süresinin uzaması

Yeterince klirens

Hayat kalitesinin yükselmesi

Periton Diyalizi

Avantajları-Dezavantajları

Avantajları• Vasküler erişim

gerektirmemesi

• Antikoagülasyon gerektirmemesi

• Stabil biyokimyasal değerler

• Yavaş-sürekli UF

• RRF’nin daha iyi korunması

• Daha iyi KB kontrolü

• Daha iyi aneminin kontrolü

• İP İnsülin uygulanabilmesi

• Daha özgür diyet

• Daha özgür yaşam

Dezavantajları

• Peritonit atakları

• Diyalizatla protein kaybı

• Peritonun yapısının

bozulması

• Aşırı glukoz maruziyeti

• Obezite

• Dislipidemi

• Metabolik ve mekanik

komplikasyonlar

Periton Diyalizine başlamadan

önce

•Ev koşulları •Kişisel hijyen •Tedaviye uyum •Hasta yakınlarının uyumu değerlendirilmeli

• Öncelikle PD düşünülen hastalar

• PD için uygun görülen hastalar

•PD için uygun görülmeyen hastalar

•PD için kontrendikasyonlar

Öncelikle PD Düşünülen Hastalar

Tıbbi

• Damar girişim yolu sorunu olan hastalar

• Dolaşım dengesizliği olan hastalar

Sosyal

• HD merkezinden uzakta yaşamak

• Hastanın yoğun isteği

• Serbest ve bağımsız kalma isteği

• 0-5 yaş grubu

PD için Uygun Görülen Hastalar

• Tıbbi Endikasyonlar

• Diabetes Mellitus

– Kalp-damar hast.

– İskemik kalp hast.

– Aritmi

– Kalp kapak hast.

• Renal Tx adayları – Kronik hastalıklar hepatit

– HIV pozitif

– Periferik damar hast.

– Kanama diyatezi

– Anemi

•Psikososyal ve Demografik Endikasyonlar

•Aktif yaşam biçimi •Sık seyahat eden hastalar •Enjeksiyon korkusu olan hastalar •Serbest diyet isteyen hastalar

•Karın içi yapışıklıklar •Malnütrisyon •Mental gerilik •Hiatal herni •Gastroparezi •Kolostomi veya ileostomi •Şiddetli hipertrigliseridemi

PD için Uygun Görülmeyen Hastalar

•Uyumsuz hastalar •Demans •Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar

•Karın içi apseler •Gebeliğin 3. trimester •Şiddetli bağırsak hastalıkları

•akut divertikülit •akut iskemik bağırsak hastalığı

PD için kontrendikasyonlar

•Yardımcısı olmayan entelektüel düzeyi düşük olan hastalar •Ciddi psikotik hastalıklar

PD Hastaların geneli için uygun

• Diyalize başlama aşamasında 1000 üzerinde hasta

1 Little ve ark., AJKD 2001:37:981-6.2 Jager ve ark., AJKD 2004:43:891-9.

3 Mehrotra ve ark., Kidney Int 2005:68:378-90

PD için tıbbi elverişlilik

İngiltere1 % 76

Hollanda2 % 83

ABD3 % 76

Türkiye’de RRT

TND 2015

Önce periton diyaliziNeden?

PD yeterli diyaliz sağlar

PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım

PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur

PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir

Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar

PD ile hasta memnuniyeti yükselir

Farklı diyaliz tekniklerindeSolüt klirensi (L/hafta)

• Periton membranının küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten düşük, büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten yüksektir.

HD: Hemodiyaliz, IPD: Aralıklı periton diyalizi, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, APD: Aletli periton diyalizi

HD 15

saat/haft

a

IPD40

saat/haf

ta

SAPD sürekli

APDNormal

BöbrekGece Gündüz Toplam

Üre

60 Da135 60 76-84 54 12.7 66.7 604

Kreatinin

113 Da90 28 58 46.2 12.5 58.7 1200

B12

1350 Da30 15-16 50 34.8 10.1 44.9 1200

İnülin

5200 Da5 12 30 - - - 1200

Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis, 2000.

HD = Dalgalanan üre düzeyleri

PD = Stabil üre düzeyleri

Keshaviah et al.

The peak concentration

hypothesis:

a urea kinetic approach to

comparing the adequacy of CAPD

and hemodialysis.

Perit Dial Int 1989; 9:257-60.

Rezidüel Renal Fonksiyon

• Kalan GFR nedeniyle potansiyel üremik

toksinlerin atılımında önemli katkı

sağlamaktadır

• Sıvı/elektrolit, beslenme ve yaşam

kalitesini arttırmaktadır.

• HD ve PD’de yaşam süresine katkı

sağlamaktadır.

Rezidüel renal fonksiyon kaybı, HD / PD

1032 PD ve 811 HD hastası (USRDS)

PD’nde rezidüel renal fonksiyon kaybı riski, HD’e göre %65

daha azMoist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 556

Kadın cinsiyet, diyabet, kalp yetmezliği ve diyaliz süresi rezidüel

renal fonksiyon kaybı için risk faktörleri

PD’de rezidüel renal

fonksiyon kaybı HD’e göre

daha geç-yavaş

Lysaght MJ et al. ASAIO Trans 1991; 37: 598

RRF’un sağkalıma etkisi

• 740 HD hastası – 36 aylık izlem

• RRF’nin sağkalıma katkısı diyalitik klirensten daha

yüksek!RR % 95 CI P

Yaş 1.03 1.02-1.05 <0.0001

Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05

Komorbidite 4.74 3.04-7.40 <0.0001

Diyabet 1.43 0.98-2.09 >0.05

Albümin 0.98 0.95-1.01 >0.05

VKİ 0.96 0.93-0.99 <0.05

Rezidüel

Kt/Vüre

0.44 0.30-0.65 <0.0001

Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 <0.01Termorshuizen ve ark, JASN 2004;15:1061-70

Adjusted Hazard Ratio: 0.70 (0.52-0.93) p = 0.02

Shafi T., Jaar B., et al. Am J Kidney Dis. 2010;56:348-58

CHOICE

HD

1 ay HD sonrası PD - RRF

Kim et al, Perit Dial Int 2000

Mortalite PD vs HD

Kumar VA ve ark. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014

ORTALAMA ÖMÜR BEKLENTİSİ

Yeates K ve ark,. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant. 2012

PD – HD mortalite: Süre

PD ile başlangıçta daha iyi sağkalım, süre uzayınca tersine dönüyor (özellikle >60 yaş ve ko-morbidite varlığında)

27.015 HD ve PD hastası, ANZDATA

Mc Donald SP et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 155

0

10

20

30

40

50

60

HD PD 1.yıl

PD2. yıl

PD3. yıl

SV

H (

%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

HD PD 1.yıl

PD2. yıl

PD3. yıl

An

tih

ipert

an

sif

ku

llan

ımı (%

)

Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

PD’de zaman uzadıkça volüm kontrolü

güçleşebilir!

Diyaliz hastalarında eritropoetin dozları

Anemi kontrolü

Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine

etkisi

• N = 92,844 / zaman aralığı: 1990-1999

• RRT modalitesi olarak PD tercihi, HD

tercihine kıyasla, greft işlevine olumlu etkiliGreft sağkalımı Alıcı sağkalımı

HR %95 CI P HR %95 CI P

PreTx RRT kısa dönem

PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.94 0.91-

0.97

<0.001

Tx* 1.65 1.51-1.8 <0.001 0.8 0.68-

0.93

<0.005

PreTx RRT uzun dönem

PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.96 0.92-

0.99

<0.05

Tx* 0.86 0.81-0.9 <0.001 0.82 0.76- 0.001AJKD 2005;46(3):537-49

Diyaliz modalitesinin

uzun dönem greft ve hasta sağkalımı üzerine

etkisi

• Transplantasyon

sonrası ilk 10 yıl için,

– greft ve sağkalımları PD

ve HD hastalarında

benzer oranda

bulunmuştur.

Başlangıçtaki olumlu etkiler neden devam

etmiyor ?

Sık ve ağır peritonit ataklarıYüksek konsantrasyonda glukoz içeren solüsyonların kullanımı

EPS(ENKAPSÜLE SKLEROZAN PERİTONİT)

Sıklığı %2,8

Petrie MC, ve ark.. Incidence and outcome of encapsulating peritoneal sclerosis. Clin Kidney J. 2016

Alatab S, ve ark. Risk factors of severe peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 2017

1995–2012 arası464 hasta incelenmiş

Periton Diyalizi

Hemodiyaliz

Böbrek Nakli

SONUÇ OLARAK

• •PD HD ye oranla

• •Sağkalım açısından

• •Anemi kontrolu ve ilaç kullanımı açısından

• •TX e giderken Vasküler erişimin korunması

• •TX sonrası greft fonksiyonlarının daha iyi olması

• •Hasta memnuniyeti ve hayat kalitesi daha yüksek PD:%85 HD:%56(Tedaviden memnun hasta )

• •Daha kolay başedilebilecek bir yaşam biçimi değişikliği sunan tedavi seçeneğidir.

Teşekkür ederim