PERSONAL DETAILS

Nama : dr. Chrisrianto Edi Nugroho, Sp. P. (FISR)

Lulusan : FK UNS

PDPI : Surakarta

Unit Kerja : RS Islam Surakarta

HEMOPTISIS

MASIFDr. Chrisrianto Sp P, FISR

Pendahuluan

Hemoptisis (batuk darah) Merupakan kegawatdaruratan yang

memerlukan pertolongan segera karena

dapat mengancam jiwa.

Penyebab: TB Paru, mikosis Paru, Keganasan/cancer, Bronkiektaisis, Bronkhits kronis, gangguan kardiovaskuler, kelainan hematologi.

Prevalensi hemoptisis masiv 5% dari seluruh kasus hemoptysis, motalitas tinggi 80%

Definisi

Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau

dahak mengandung darah yang berasal dari

bawah glotis / pita suara (saluran napas bawah

dan parenkim paru).

Pseudoheoptisis : sumber perdarahan dari saluran

napas atas.

ANATOMI VASKULARISASI PARU

Sirkulasi pulmoner dan sirkulasi bronkial

Sirkulasi bronkial :

nutrisi pada paru dan saluran napas

tekanan pembuluh darah sistemik

cenderung terjadi perdarahan lebih hebat

Sirkulasi pulmonar

mengatur pertukaran gas O2 dan CO2

Keadaan Hemoptisis Hematemesis

---------------------------------------------------------------

Prodromal - Darah dibatukkan dengan - Darah dimuntahkan dengan

rasa panas di tenggorokan rasa mual(stomach distres)

Onset - Darah dibatukkan,dapat - Darah dimuntahkan, dpt

disertai muntah disertai batuk

Tamplan - Darah berbuih,merah segar - Darah tidak berbuih,

merah tua

Isi - Lekosit, mikroorg, hemosi - Sisa makanan

siderin, makrofag

Reaksi pH - alkalis - asam

Riwayat peny - peny. Paru, jantung , - peminum alkohol, hemostasis - ulkus peptikum,

- penyakit liver

Anemia - kadang-kadang - sering

Feses - Blood test/ - Blood test/benzidine test (-) benzidine test

(+)

Patogenesis batuk darah

TB Paru

Pecah aneurisma Rasmussen pada dinding

kavitas TB (dilatasi a. pulmonalis)

Arteri bronkialis yang mengalami dilatasi dan

radang kronik

Kavitas yang baru terbentuk, dindingnya penuh

jaringan granulasi

Ulserasi mukosa bronkus

Limfonodi mengalami kalsifikasi --->

menekan bronkus ---> menimbulkan nekrosis

Patogenesis batuk darah

Bronkiektasis

rupturnya a. bronkialis yang mengalami

dilatasi akibat peradangan dan infeksi

Stenosis mitral

➢ kelainan katup mitral ->bendungan dan tek. atrium meningkat-> dilatasi vena bronkialis-> infeksi, batuk, tek. Meningkat-> hemoptisis

Ruptur pembuluh darah yang nekrosis

akibat proses tromboemboli

Neoplasma

proliferasi a. bronkial pd kanker bronkus -> erosi

Mikosis Paru

➢ Jenis : aspergillosis, coccidioidomycosis,

histoplasmosis

➢ Invasi vaskuler jamur pd didnding kavitas

-> kolateral dan anastomosis-> mudah

pecah

Gangguan koagulasi

➢ Trombositopenia, DIC, hemofilia, obat

antikoagulan

➢ Berkurangnya faktor-faktor pembekuan

Hemoptisis/Batuk darah masif

Kondisi ekpektorasi darah dengan jumlah yglebih besardan atau tingkat perdarahan yg lebih cepat.

Bagian Pulmonologi FKUI/RS Persahabatan Jakarta masih menggunakan kriteria hemoptisis masif yang diajukan Busroh (1978), mengancam jiwa & indikasipembedahan segera, yaitu :

Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam

Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb < 10g% dan masih terus berlangsung

Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb > 10g% dalam 48 jam belum berhenti.

DIAGNOSISAnamnesis Riwayat batuk darah : kapan, jumlah,

warna, sifat (campuran dahak+darah,

gumpalan darah, campur makanan

Keluhan lain, sesak nyeri dada, aritmia,

pusing dll

Usia, riwayat merokok, penyakit

komorbid

Membedakan hemoptisis dan

hematemesis

Pemeriksaan Fisis Tanda vital, pulse oximetry

Demam, hipotensi, takikardia, takipnea, perubahanBB,hipoksia

Kulit dan mukosa : sianosis, pucat, ekimosis,ginggivitis, perdarahan mulut atau hidung

Pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikular)

Jari tabuh (clubbing finger) → petunjuk kemungkinankeganasan intratorakal dan supurasi intratorakal(abses paru, bronkiektasis)

Stridor atau mengi dapat memberikan petunjuktumor/benda asing di daerah trakeolaring.

Ronki terutama dibasal → bronkiektasis / edema paru

Pemeriksaan PenunjangAwal :

Pemeriksaan sputum (BTA, MO, Jamur)

Pemeriksaan laboratorium darah : darah rutin, hitung

jenis, profil pembekuan darah,fungsi hati, fungsi ginjal

Autoimune test: ANA test, ENA test, ANCA test

Sputum : TCM/BTA, gram, kultur, sitology, parasite, jamur

Pemeriksaan Foto Toraks (PA & Lat)

Lanjutan:

CT scan toraks

Bronkoskopi

Angiografi, bronkografi, MRI.

Pemeriksaan radiologis

Foto toraks PA dan lateral

~ atelektasis ~ kalsifikasi

~ infiltrat ~ kavitas

~ fibrosis ~ tumor

~ ektasis/ sarang tawon

CT Scan toraks

Tumor, bronkiektasis, arteriovenous

malformation.

Bronkoskopi

Diagnostik : mencari sumber perdarahan

Terapeutik : pembersihan saluran napas dan

instilasi medikasi

Menemukan lokasi perdarahan pd 73-93 %

kasus

Waktu tepat saat perdarahan masih terjadi

atau 24-48 jam post perdarahan

Bronkoskopi

Pemeriksaan angiografi dan scan perfusi

paru

➢ Melihat emboli paru

➢ 15% kasus hemoptisis tidak diketahui

penyebabnya

~ idiopatik

~ hemoptisis essential

Penatalaksanaan

Tujuan

1. Mencegah asfiksia akibat batuk darah

2. Melokasi asal perdarahan

3. Menghentikan perdarahan

4. Tatalaksana penyakit dasar

ALGORITMA PENATALAKSANAAN AWAL HEMOPTISIS DI UGD

Babtise EJ. Management of hemoptysis in the emergencydepartment.Hospital Physician. 2005;28:53-9

Hemoptisis

• Pencegahan dan proteksi diri terhadap infeksi melalui penularan droplets

airborne dan darah pasien

• Cek pulse oximetry, suplementasi oksigen, lakukan intubasi bila pasien

mengalami desaturasi

• Pasang infus 2 jalur

• Pemeriksaan darah rutin, hitung jenis sel, fungsi ginjal, elektrolit, profil

koagulasi darah, analisis gas darah, D-dimer , urinalisis

• Cross match apabila ada rencana tranfusi darah

• Foto toraks

• Persiapan rawat ICU bila diperlukan

• Konsultasi ahli paru

Koreksi koagulapati, jika ada

Cek tanda vital dan oksigenasi

Kurang atau tidak

Intubasi, tr anfusi

Pendarahan dapat

ditentukan dengan

bronkoskopi

Pendarahan tidak

dapat ditentukan

dengan bronkoskopi

Tamponade

endobronkial atau

intubasi

endobronkial

Penatalaksanaan

konservatif

Adekuat

CTscan toraks dengan

kontras

Lesi kavitasi; pertimbangkan TB, infeksi

jamur, abses

Infiltrat; berikan antibiotika

• Massa atau nodul; mungkin neoplasma

Bentukan retikular atau interstisial ;

mungkin Goodpasture s syndrome atau

penyakit paru interstisial

Penyakit pembuluh darah; aneurisma,

emboli, malformasi arteriovena

Tahap I . Pembebasan jalan napas dan stabilisasi penderita

: Menenangkan dan mengistirahatkan

penderita, os diberitahu agar tidak takut

membatukkan darah yang ada di saluran

napasnya

Menjaga agar jalan napas tetap terbuka

bila perlu dilakukan suctioning (dengan

bronkoskop akan lebih baik)

Resusitasi cairan / darah : infus, tranfusi

Pemberian obat hemostatik :

~ Bila didapatkan gangguan hemostatik

tdk ada gangguan faal hemostatic ->

debatable: asam traneksamat 0,5-1

gram(2-3x/hr),tab oral 1-1,5 gram(2-3x/hr)

~ Sedasi bila pasien gelisah

~ Obat penekan refleks batuk(antitusiv)->batuk

berlebihan & merangsang perdarahan lbh

banyak : codein, noskapin.

➢ Tranfusi drh -> Hematokrit < 25-30% atau Hb < 10

gr/dL dan masih perdarahanan

Pemeriksaan faal hemostasis : AT, CT, BT, PT, D-dimer

dll.

Tata Laksana

Observasi & evaluasi

✓Banyaknya/jumlah batuk darah yg terjadi : pot pengukur, selalu menggambarkan jumlah perdarahan yg terjadi dlm paru →aspirasi/tertinggal dlm paru/saluran nafas, periode 24 jam

✓Klinis : tanda-tanda vital (FP, FN, TD), tanda-tanda syok (hipotensi, nadi cepat, halus & kecil, sesak nafas, sianotik dll), ronki basah difus (aspirasi)

Tindakan yang dilakukan pada serangan batuk darah → tergantung keadaan orang sakit yaitu :

Os dengan KU dan refleks batuk yang baik

→penderita didudukkan dan diinstruksikan agar

membatukkan darah dengan benar

Os dengan KU berat dan refleks batuk yang

tidak adekuat → letakkan pada posisi

Trendelenberg ringan dan miring ke sisi yang

sakit. Bila batuk darah terus berlanjut

pasang ETT → bila perlu dipasang kateter

Forgaty → menghentikan perdarahan

Pemasangan ventilasi mekanik bila gagal napas

Posisi tredelenberg

Tahap II. Melokalisasi sumber dan mencari penyebab perdarahan

Tahap kedua ini dapat dilakukan dengan

pemeriksaan radiologi (foto toraks, CT

Scan toraks, angiografi) dan pemeriksaan

bronkoskopi

Tahap III. Pemberian terapi spesifik:

Terapi spesifik ditujukan untuk menghentikan dan mencegah berulangnya perdarahan, terdiri dari :

Terapi menggunakan bronkoskop :

▪ Alirkan bronkus dengan larutan garam

fisiologis dingin

▪ Pemberian obat topikal vasokonstriksi

pembuluh darah diusahakan dengan larutan

epineprin (1:20.000) melalui Bronkoskop

▪ Intubasi Endotrakeal : ET single/double lumen

▪ Tamponade endobronkial

Intubasi paru unilateral

Crit Care Med 2000;28:1642-7

Intubasi ETT double lumen

▪ Pembedahan

▪ Embolisasi arteri bronkialis danpulmoner

Teknik ini terutama dipilih untuk

penderita dengan penyakit bilateral,

fungsi paru sisa yang minimal, menolak

pembedahan ataupun memiliki

kontraindikasi tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan

Tujuan pembedahan selain untuk menghentikan perdarahan , juga untuk menyelamatkan penderita (life saving)

Bila dengan cara konservatif tidak bisa menghentikan batuk darah yang masif

Sumber perdarahan harus diketahui dengan jelas (pemeriksaan bronkoskopi)

Toleransi pembedahan harus menunjang

ALGORITMA PENATALAKSANAAN HEMOPTISIS DI MASIF

Theron J et all. Management of massive hemoptysis.Repiratory Emergencies. UK: The

European Respiratory monograph;2006.p.5-105.

Hemoptisis masif

Stabilisasi

Investigasi

Respon baik Respon buruk

Observasi

Embolisasi

Sesak napas derajat 0-2

atau hemodinamik adekuat

Sesak napas derajat 3-4 atau

insufisensi hemodinamik

Sumber pendarahan

diketahui dan operabel

Sumber pendarahan tidak

diketahui dan non-operabel

Pembedahan

Terapi konservatif

sesuai penilaian

individual

STABILISASI :

Suplementasi oksigen masker

Pasang jalur infus

Koreksi profil pembekuan darah

Jaga Hb > 10 gr/dL

KONSULTASI UNIT PARU :

Intubasi jika diperlukan

Pemberian antibiotika, terapi TB

Bed rest total , posisi pasien bar ing

mir ing ke sisi sumber pendarahan

Obat batuk supresif

Inhalasi ornipressin (POR-8)

INVESTIGASI:

Leukosit, BUN, elektrolit, Hb, Golongan darah,

crossmatching, Profil koagulasi, Foto toraks

Lokalisasi sumber pendarahan :

Bronkoskopi ?

CT Scan ?

Respon baik :

Tidak ada lagi hemoptisis atau ekspektoransi

darah berkurang

Respon buruk :

Hemoptisis terus berlangsung

ALGORITMA PENATALAKSANAAN HEMOPTISIS NON MASIF

Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management, Am Fam Physician. 2005;72:1253-60

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Dugaan sumber

perdarahan berasal dari

saluran napas atas atau

saluran cerna

Hematemesis

Pseudohemoptisis

Identifikasi sumber

perdarahan, rujuk

apabila ada indikasi

secara klinis

Dugaan sumber

perdarahan berasal dari

saluran napas bawah

Foto toraks

Normal

Tanpa faktor r isiko

kanker, anamnesis tidak

terdapat dugaan infeksi

saluran napas bawah

Tanpa faktor r isiko

kanker, anamnesis

terdapat dugaan infeksi

saluran napas bawah

Ada faktor

risiko kanker

Massa

Pertimbangkan Foto

toraks untuk staging

Penyakit parenkim

paru lainnya

High Resolution CT

(HRCT)

Bronkoskopi

Tidak ada dugaan

diagnosis spesifik

Ada dugaan

diagnosis spesifik

Evaluasi

laboratorium

difokuskan pada

dugaan diagnosis

Observasi atau

pertimbangkan

bronkoskopi atau HRCT

Observasi dan

pertimbangkan pemberian

antibiotika oral

Hemoptisis berhenti dan

tidak ada kekambuhan Hemoptisis berulang

Tidak perlu evaluasi

lanjutan

Tidak ada diagnosis

spesifik yang menjadi

dugaan

HRCT

Evaluasi laboratorium

difokuskan terhadap

diagnosis yang diduga

Ada dugaan diagnosis

tertentu

Evaluasi laboratorium

difokuskan terhadap

diagnosis yang diduga

Komplikasi batuk darah

Anemia hipovolemik

Syok hipovolemik

Hipotensi

Kematian karena asfiksia (gumpalan darah menyumbat jalan napas)

PROGNOSIS

Dengan tatalaksana tepat →

kebanyakan penderita memiliki prognosis

yang baik

Akibat keganasan dan gangguan

pembekuan darah memiliki prognosis yang

lebih buruk

`