Post on 06-Aug-2015
TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CHOLESTEATOME
Introduction
L'otite chronique cholestéatomateuse se définit par la présence dans les cavités de l'oreille moyenne d'un épithélium malpighien, kératinisé, doué d'un potentiel de desquamation, de migration et d'érosion.
Introduction
Cette « peau en mauvaise position » (« skin in wrong position » H. Gray, 1964) qui se développe dans l’oreille moyenne (OM) est surtout redoutée pour son caractère évolutif pouvant conduire à des complications parfois majeures. (Paralysie faciale, fistules péri lymphatiques, d'abcès extraduraux ou d'abcès cérébraux d'abcès sous-périostes thromboses du sinus latéral) pour ceci on l'a qualifiée de dangereuse, justifiant pleinement le recours exclusif à un traitement chirurgical.
Introduction
Cette otite s'individualise par une redoutable propension à la récidive
Le traitement du cholestéatome pose le problème crucial de sa récidive quelque soit le soin apporté à la technique utilisée
Plusieurs techniques sont à notre disposition: Tympanoplastie en technique fermée
conservatrice du conduit osseux Tympanoplastie en technique ouverte avec
ou sans comblement
Anatomo-pathologie Etude macroscopique
Pour le chirurgien, le cholestéatome se présente sous 4 aspects principaux:
Anatomo-pathologie Etude macroscopique
Cholestéatome-sac avec une matrice aisément décollable, contenant des débris de kératine.
Son exérèse est habituellement facile car il se clive aisément. Mais il faut veiller à ne pas rompre la matrice.
Cholestéatome ramifié où des digitations de matrice avec débris de kératine envahissent les cellules mastoïdiennes et péri labyrinthiques, s’infiltrent dans les sutures. En fait, au cours de l’intervention, on n’est jamais assuré de l’exérèse en totalité de ces cholestéatomes
Anatomo-pathologie Etude macroscopique
Epidermose localisée, constituée d’une paroi très fragile mais facilement décollable.
Epidermose diffuse, extensive, où, comme pour les cholestéatomes ramifiés, l’ablation de toute la matrice est difficile à assurer, voire impossible, notamment dans l’atrium.
Anatomo-pathologie Etude macroscopique
Le cholestéatome à tympan fermé a quelques particularités qui justifient son individualisation et amène parfois à discuter une origine congénitale
Anatomo-pathologieEtude microscopique
La matrice du cholestéatome est constituée d'un épithélium malpighien, kératinisé :
la couche épithéliale ne comporte ni papilles, ni annexes.
Anatomo-pathologieEtude microscopique
On distingue quatre couches : le stratum germinativum renfermant des cellules de Merkel, le stratum spinosum renfermant des cellules de Langerhans, le stratum granulosum le stratum corneum à l'origine des lamelles de kératine qui forment le
contenu des cholestéatomes sacs ;
Anatomo-pathologieEtude microscopique
la membrane basale se forme à partir des cellules épithéliales qu'elle sépare du chorion conjonctif ;
- le chorion,
d'épaisseur variable, est le siège d'une infiltration lymphoplasmocytaire.
Anatomo-pathologieLa lyse osseuse
Au voisinage du cholestéatome, l'os est le siège de réactions associant destruction, ostéite et plus rarement sclérose ou ostéomatose.
La destruction intéresse fréquemment la chaîne ossiculaire (en particulier la branche descendante de l'enclume) et le conduit osseux (atticotomie spontanée).
Anatomo-pathologieLa lyse osseuse
la lyse osseuse est la conséquence d’une activité enzymatique ostéoclastique dans l’environnement de la matrice, exacerbée par la présence de phénomènes inflammatoires et/ou infectieux
Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome
A partir de la pars flacida
Voie postérieure : définit le cholestéatome épi tympanique postérieur celui-ci suit l'espace latéral à l'enclume, pénetre l'aditus dans sa partie latérale pour s'étendre vers la mastoïde
Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome
Voie inferieure: définit le cholestéatome méso tympanique ou retro tympanique lequel descend dans le méso tympan postérieur, vers la région de l'étrier, la fenêtre ronde du sinus tympani et du récessus facial
Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome
Voie antérieure : définit le cholestéatome épi tympanique antérieur celui-ci pénètre en avant de la tète de marteau et s'étend dans la fossette sus pétreuse
Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome
Voie latérale : définit le cholestéatome épi tympanique latéral celui-ci est situé au niveau de la membrane de Shrapnell et s'étend en dehors de la chaine ossiculaire
Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome
A partir de la pars tensa
Le cholestéatome du
rétro tympanum à partir d'une poche de rétraction postéro supérieure
Considérations anatomiques
Hypotympanum Mesotympanum
Récessus facial Sinus tympani
Epitympanum
Considérations anatomiques
Epitympanum Il contient la tète du
marteau et la corps de l’enclume
La pars flacida est dépourvue de couche fibreuse
Considérations anatomiquesRepéres chirurgicaux
L’épine de Henlé : c’est un repère intéressant pour la découverte de la dure-mère en haut et du sinus sigmoïde en arrière.
Le sillon tympanique dans sa partie postéro-supérieure Il représente un repère essentiel pour donner la notion de profondeur lors de la recherche de l’antre. Il ne faut jamais descendre au-dessous du niveau du sillon tympanique postéro-supérieur sans avoir d’autres repères, sous peine de léser l’enclume, le nerf facial et le labyrinthe
Considérations anatomiquesRepéres chirurgicaux
L’enclume: cet excellent repère permet de se situer : par rapport au nerf facial, grâce à sa courte apophyse, par rapport à un étrier noyé dans des fongosités, grâce
à sa longue apophyse, même en grande partie lysée. Il faut donc laisser l’enclume en place le plus longtemps possible, au cours de l’intervention, tant que le canal facial et l’étrier ne sont pas bien identifiés
Le tegmen antri : C’est un repère fondamental auquel il faut toujours se référer au cours de toute intervention d’oreille moyenne lorsque les autres repères n’ont pu être identifiés.
Considérations anatomiquesRepéres chirurgicaux
Le canal facial : dans la partie postérieure de sa portion tympanique, c’est un excellent repère pour rechercher un étrier noyé dans des fongosités, surtout s’il n’y a plus d’enclume.
Dans la partie inférieure de sa portion mastoïdienne, il constitue un repère essentiel pour l’exploration des cellules sous-faciales. De plus, en remontant le long du nerf,
Considérations anatomiquesRepéres chirurgicaux
Le marteau et son muscle tenseur : ce repère est parfois très utile pour s’orienter dans une oreille très remaniée. Le muscle tenseur et le processus cochléariforme s’avèrent parfois intéressants pour situer le canal facial juste au-dessus d’eux.
Le canal latéral : s’il est bien en relief, ce repère est intéressant mais en fait il s’avère incertain.
Le sinus sigmoïde : ses variations n’en font pas un bon repère. Toutefois, il faut toujours l’identifier, lors de toute chirurgie mastoïdienne, pour mieux le respecter.
TRAITEMENT CHIRURGICALButs
Le traitement chirurgical d’un cholestéatome répond à plusieurs exigences : éradiquer définitivement le cholestéatome par une
dissection soigneuse de la matrice et de la muqueuse sous-jacente,
éviter la récidive par le respect ou la reconstruction du cadre osseux lors des tympanoplasties en technique fermée et le renforcement tympanique grâce aux greffons cartilagineux,
permettre une amélioration de l’audition par une éventuelle Ossiculoplastie
permettre l’introduction d’eau dans l’oreille.
TRAITEMENT CHIRURGICALButs
Il n’est pas inutile de rappeler, en particulier lors de l’information au patient, que l’éradication du cholestéatome doit rester l’objectif prioritaire (primant sur les considérations fonctionnelles).
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
Soins préopératoires Examen otoscopique réalisé
sous microscope apprécie le conduit, fait une description lésionnelle s'enquiert de la manœuvre de Valsalva et de signe de la fistule
Examen de l'oreille controlatérale
Audiométrie tonale et vocale apporte des informations indispensables sur le niveau de l'audition
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
Imagerie ne doit pas être systématique néanmoins il est recommandé devant : Une complication La bilatéralité des lésions une oreille unique Ou une oreille multi opérée
Il précise l'extension, recherche une éventuelle déhiscence du canal facial et la présence de fistules péri labyrinthiques
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
L'assèchement de l'oreille: il n'est pas indispensable, il se fait par les soins locaux lavage auriculaire et des gouttes à base d'antibiotiques et de corticoïdes.
Consentement éclairé du patient.
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
Installation Préparation du dossier
du patient Vérification du côté à
opèrer Rasage Désinfection du champ
opératoire
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
La position de la tête
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
Instrumentation Non spécifique pour l'abord chirurgical
TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade
Spécifique micro instrumentations
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE
Principe La technique fermée englobe les techniques
chirurgicales qui respectent ou restaurent le conduit auditif externe, l'operateur réalisera en fonction de l'extension des lésions une tympanotomie supérieure pour nettoyer l'attique et une tympanotomie postérieure pour accéder au recoin postéro supérieur de la caisse
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Une voie d'abord large soit une voie endaurale élargie ou voie retro auriculaire et confection du lambeau tympanoméatal
Exploration de la caisse et contrôle de la continuité de la chaine ossiculaire
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Antro atticotomie: l'atticotomie est menée le plus antérieurement possible afin de pouvoir contrôler le récessus épi tympanique antérieur
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Tympanotomie supérieure limitée en haut par la dur mère de la fosse temporale en bas le conduit auditif externe et en dedans la chaine ossiculaire
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Tympanotomie postérieure: elle s'impose pour contrôler le récessus facial, c'est une aire triangulaire dont la base supérieure répond a la fossa incudis et dont les deux autres côtés définissent l'angle cordo facial, elle nécessite le repérage de la troisième portion du nerf facial a la fraise diamantée
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Exérèse du cholestéatome
elle s'effectue avec le plus de minutie possible pour tenter une ablation totale avec une micro rugine crochet ou coton elle doit être menée dans le sens rétrograde et selon la topographie
dans la cavité mastoïdienne : on doit procéder d’arrière en avant, en ouvrant toutes les cellules malades. Il ne faut pas omettre de poursuivre la travée cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous-faciales, mais seulement après avoir identifié le nerf facial
dans l’attique : on dissèque d’avant en arrière et de haut en bas, en ouvrant systématiquement la fossette sus-tubaire. Il est habituellement nécessaire, pour procéder à une révision correcte de l’attique, d’enlever le reliquat d’enclume et de réséquer la tête du marteau.
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
dans l’hypotympanum, l’épidermose peut être très difficile à traiter si elle adhère au golfe de la jugulaire.
dans les fenêtres. C’est toujours par cette région et celle du canal latéral qu’on termine le temps d’exérèse afin de réduire les risques d’une ouverture labyrinthique accidentelle La superstructure de l’étrier gêne beaucoup le décollement de l'épidermose de cette région. La dissection doit s’effectuer alors d’arrière en avant, à l’aide d’un aspirateur fin et d’un crochet. Si l’exérèse paraît très difficile, il faut savoir y renoncer, même en cas de tympanoplastie en technique fermée. L’exérèse se réalisera plus facilement lors du deuxième temps car l’épidermose sera probablement devenue une perle de cholestéatome.
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
dans la paroi postérieure de la caisse : l’exérèse est parfois très difficile dans les régions :
du récessus facial. Une tympanotomie postérieure s’impose toujours en cas de technique fermée.
du sinus tympani. Il n’y a pratiquement aucun accès par voie transmastoïdienne. On a recours :
. Soit au décollement « à l’aveugle » à l’aide d’un petit crochet boutonné, mais qui risque d’être peu efficace en dehors d’un cholestéatome facilement clivable,
. soit à l’exérèse sous contrôle de la vue à l’aide d’un endoscope. Ou miroir de Zini
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
A la fin du temps d'exérèse le cholestéatome est classé en trois groupes suivant les difficultés de sa dissection Type I cholestéatome sac de volume variable
aisément disséqué en totalité et en continuité → Pas de ré intervention prévue
Type II cholestéatome extensif ou épidermose envahissante dont l'exérèse a été complète → Suivi scanographique
Type III cholestéatome chez l'enfant au sein d'une oreille pneumatisée ou cholestéatome dont l'exérèse n'est pas jugée satisfaisante → Deuxième temps opératoire programmé au plus tard dans une année
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Réparation du conduit osseux la reconstruction peut se faire avec du matériel autologue cartilage ou corticale osseuse
La réparation des pertes de substances du mur de la logette et de la paroi postérieure du conduit
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Temps opératoires
Myringoplastie elle fait également appel au cartilage pour éviter la récidive d'une poche de rétraction et d'un cholestéatome
Ossiculoplastie peut être réalisée des le premier temps opératoire ou en revanche reporté à un deuxième temps lorsque la muqueuse est inflammatoire
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Variantes
Atticotomie transcanalaire concernant le cholestéatome sac de l'attique externe elle sacrifie toute ou une partie de mur de la logette à l'aide d'une fraise diamantée et une curette la reconstruction est assurée avec un greffon chondro périchondral tragien
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Variantes
La reposition de la paroi postérieure du conduit Le principe est l'ablation en bloc de tout le
couvercle externe osseux de la cavité tympanique pour ainsi exposer l'attique et le récessus sus tubaire et améliorer l'abord vers le retro tympanum et le sinus tympani
Il s'agit donc d'une technique conservatrice qui s'exécute par une dépose repose orthopédique du canal osseux postéro supérieur
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE Variantes
Reconstruction du conduit ou réhabilitation de l'oreille moyenne
C'est la réparation de toute la paroi postérieure du conduit auditif osseux préalablement détruit par le cholestéatome ou le chirurgien
Elle peut ce réaliser par différents matériaux cartilage corticale ou prothèse hydroxyapathite, titanium
TECHNIQUE OUVERTE
Principe Le terme de tympanoplastie en technique ouverte
désigne l'association d'un geste sur les cavités osseuse à type d'évidement petro mastoïdien et d'un geste sur le système tympan ossiculaire à type de tympanoplastie
Le geste sur les cavités osseuses comporte toujours le sacrifice du conduit osseux par opposition aux techniques fermées
Le geste de tympanoplastie comporte au minimum la réfection d'une néo membrane tympanique voire un rétablissement columellaire
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Abords des tissus mous
Temps osseux Masto atticotomie
: suffisamment large pour explorer les cavités postérieures
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Suppression du mur de la logette et régularisation du bec du facial
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Abaissement des berges mastoïdiennes postérieure et supérieure
Exclusion et régularisation de la pointe
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Abaissement du mur du facial une fois le nerf bien repérer au niveau du coude et de la crête
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Régularisation de l'attique antérieure : la fossette sus tubaire
Régularisation des parois antérieure et inferieure du conduit osseux
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Méato plastie avec optimisation du rapport méat volume elle ne devra pas être inesthétique
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Réparation elle comporte au minimum une Myringoplastie dite de protection atriale ou micro caisse
Réalisée à l'aide d'aponévrose temporale doublant un reliquat tympanique elle s'appuie sur la 2° 3° portion du canal facial
Ossiculoplastie myringo stapedo pexie en cas d'étrier présent
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Le comblement des cavités postérieures Il s'agit d'un complément opératoire qui peut s'appliquer
à la technique fermée et à la technique ouverte Des cavités postérieures très pneumatisées incitent a
réaliser un comblement partiel de la cavité d'évidement pour en limiter sa taille et assurer une meilleure tolérance à côté de ses avantages le principal inconvénient est d'enclore un éventuelle reliquat de cholestéatome donc une surveillance clinique et radiologique s'impose
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Comblement par lambeau conjonctivo musculaire ou le classique lambeau de Palva
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Comblement poudre d'os mélangée à de la colle biologique " Bône pâté«
Comblement par de biomatériaux granulés de céramique phosphocalcique
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires
Soins postopératoires Antibiothérapie notamment si oreille infectée Soins locaux et surveillance les bains sont
proscrits jusqu'à cicatrisation L'un des inconvénients des techniques ouvertes
tient à la lenteur et l'inconstance de la cicatrisation les pansements et les soins postopératoires sont donc essentiels
INDICATIONS
Il reste un sujet à controverses La prise en charge du cholestéatome de l’oreille
moyenne reste quasi-exclusivement chirurgicale, mais ne se résume plus à une opposition obsolète de 2 techniques, ouverte ou fermée.
Les données de l’examen clinique, du bilan audiométrique et du bilan d’imagerie (dominé par le scanner) permettent le plus souvent de planifier la stratégie chirurgicale paraissant la plus adaptée.
INDICATIONS
On peut distinguer la stratégie chirurgicale d’exérèse du
cholestéatome et la stratégie de restauration chirurgicale de
l’audition (indications d’Ossiculoplastie). Mais ce sont bien souvent les données de
l’exploration per-opératoire qui constitueront les éléments décisifs pour le choix du type d’intervention.
INDICATIONSTechniques fermées
Dans la majorité des cas, on privilégie la réalisation d’une tympanoplastie en technique fermée,
Surtout s’il s’agit d’un cholestéatome présentant une extension postérieure développée au sein de cavités Antro-mastoïdiennes pneumatisées.
S’il s’agit d'une intervention de première intention S’il s’agit d'un enfant également s’il s’agit d’un cholestéatome compliqué
INDICATIONSTechniques fermées
Un cholestéatome purement atrial sans extension ou lésion associées épitympaniques ou mastoïdiennes peut être retiré par voie trans-canalaire exclusive.
Une extension limitée au récessus facial peut également être contrôlée par voie trans-canalaire exclusive en réalisant une encoche du cadre osseux postéro-supérieur et en effectuant, au moindre doute, une vérification de la qualité de l’exérèse lésionnelle à l’aide d’optiques à 30° et 70° .
La reconstruction de cette encoche osseuse du cadre par un greffon cartilagineux est, pour nous, un impératif absolu afin d’éviter la survenue d’une récidive par l’intermédiaire d’une poche de rétraction
INDICATIONSTechniques fermées
Cholestéatome limité au récessus postéro supérieur de la caisse
Cholestéatome attico antral Cholestéatome étendu tympano attico antral
ou compliqué le deuxième temps opératoire est programmé
L’existence d’une fistule labyrinthique nous conduit également à privilégier la tympanoplastie en technique fermée, avec exérèse complète de la matrice cholestéatomateuse et colmatage de la fistule effectués en fin d’intervention.
INDICATIONSTechnique ouverte
Le recours à la tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement mastoïdien est envisagé dans les situations suivantes :
Patient en mauvais état général, choix éclairé du patient cholestéatome développé au sein d’une
mastoïde condensée de petit volume surtout en cas de procidences associées du sinus sigmoïde et/ou du tegmen,
oreille multi-opérée.
INDICATIONSTechnique ouverte
Multi récidives ou récidive massive après technique fermée, l'attitude qui consistait à transformer l'échec d'une technique fermé en technique ouverte n'est plus justifié
Lésions ostéomateuses Vaste fistule ou deux fistules
labyrinthiques Oreille unique ou cophotique
INDICATIONSTechnique ouverte
La réalisation d’un évidement pétro-mastoïdien avec exclusion de l’oreille moyenne est devenue une situation très rare, parfois réalisée chez des patients cophotiques, souvent multi-opérés présentant des poussées otorrhéïques à répétition ou désireux de se baigner,
ou devant un cholestéatome intra-pétreux à extension majeure
INDICATIONSDeuxième temps opératoire
L'indication n'est plus systématique En per opératoire en présence d'un cholestéatome
étendu infecté adhérent quelque soit l'âge du patient Aprés une technique fermée devant l'apparition d'une
poche de rétraction ou de tissu de granulation au fond du conduit ,la persistance d'une hypoacousie de transmission ,le dépistage d'une opacité suspecte à l'imagerie
Aprés une technique ouverte la présence d'un cholestéatome résiduel d'une cavité qui suppure avec débris épidermiques d'une symptomatologie vertigineuse d'une hypoacousie résiduelle de transmission
SURVEILLANCE
Il n’y a pas de consensus arrêté sur la durée de surveillance des cholestéatomes opérés, mais la plupart des équipes recommandent un suivi prolongé voir à vie
SURVEILLANCE
La surveillance évolutive S’attache à dépister une éventuelle reprise de
la maladie après un geste chirurgical La récidive cholestéatomateuse est l’apparition
d’un nouveau cholestéatome, diagnostiquée ou fortement suspectée grâce au seul examen otoscopique (au microscope et/ou à l’endoscope).
SURVEILLANCE
Le cholestéatome résiduel est une lésion cholestéatomateuse développée à partir d’un reliquat épidermique laissé en place, Le diagnostic de cholestéatome résiduel est très difficile à porter par le seul examen clinique, car ce type de lésion se développe habituellement au sein de cavités opératoires inaccessibles à l’examen otoscopique, l’indication d’un second look chirurgical peut être orientée par l’imagerie et en particulier par le scanner réalisé environ 12 à 18 mois après le premier temps chirurgical c'est le contrôle par l'imagerie
SURVEILLANCE
Le contrôle par l'endoscopie Par voie retro auriculaire trans
mastoïdienne ou voie endaurale trans atticale, en utilisant des endoscopes rigides de diamètre réduit 2.7 mm 1.9 voir 1.1 mm elle peut être réalisée sous anesthésie locale
SURVEILLANCE
SURVEILLANCE
Surveillance de l’audition La surveillance de l’audition de l’oreille
opérée repose essentiellement sur l’examen otoscopique et sur les bilans audiométriques de contrôle.
SURVEILLANCE
CONCLUSION
Le cholestéatome de l’oreille moyenne reste une otite chronique dangereuse pouvant potentiellement engendrer des complications sérieuses et dont la prise en charge thérapeutique demeure exclusivement basée sur une attitude chirurgicale.
CONCLUSION
Rappeler que l'otite chronique cholestéatomateuse est une maladie protéiforme, qu'il n'y a pas UN, mais « DES » cholestéatomes dont le dénominateur commun est une redoutable propension à la récidive
CONCLUSION
Aprés plus d'un siècle de chirurgie du cholestéatome, les indications opératoires sont l'objet d'une controverse intarissable, les tenants de la technique fermée restaurent les conditions anti-pathologiques c'est à dire l'anatomie normale de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe