Dr Rengin YILDIRIM

Orbita bulbus okuli, ekstraoküler kaslar, optik siniri içeren yağ ve bağ dokusundan zengin kavitedir.

Armut şeklinde geriye doğru daralır . Tepesinde optik sinirin geçtiği foramen optikum vardır.

Orbita duvarları 7 adet kemikten olusur.

Etmoid, frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid, zygomatik kemiklerdir.

Maxillar

Zygomatik

Etmoid

Komşu doku hastalıkları orbitaya uzanabilir yada tam tersi orbitada gelişen olaylar çevre dokulara yayılım gösterebilir.

Paranasal sinuslar ve burun boşluğu ile komşuluğu bu açıdan önemlidir.

Orbita duvarlarının en ince olduğu bölge lamina paprycea bölgesidir. Bu nedenle ethmoid sinus enfeksiyonları özellikle çocuklarda orbitaya kolayca ulaşabilir.

Glandula lakrimalis üst temporal kadranda frontal kemiğin fossa lakrimalisinde yerleşmiştir.

Orbita tabanı : Maksiller sinüs ile,

Medial duvarı: Önde burun boşluğu ile geride ethmoid, sfenoid sinüsler ile ,

Orbita tavanı: Frontal sinus, ön kranial fossa,

Lateral duvarı: Orta kranial ve temporal fossa ile komşudur.

1- Yumuşak Doku Tutulumu 2- Propitozis (Eksoftalmus) 3- Enoftalmi 4- Oftalmopleji 5- Vizuel Disfonksiyon 6- Dinamik Özellikler 7- Fundus değisiklikleri 

Globun anormal olarak dışa doğru protrüzyonudur.

Bilateral veya tek taraflı olabilir. Unilateral olanlarda neden;

orbita selluliti, idiopatik orbital inflamatuar hastalik(Orbita

Pseudotümörü), Orbital ven trombozu, Arterio-venöz anevrizma, Orbita tümörü , orbital hemoraji , amfizem olabilir.

Bilateral olanlarda ise neden endokrin ekzoftalmi, kavernöz sinus trombozu , simetrik orbita tümörü , oksisefali azalmış orbital hacim nedeniyle gelişebilir

04/21/23 11

Statik- konjenital olgularda Hızla artan- Rabdomiyosarkom,

nöroblastom, hemopoetik İlerleyici - meninjiomlarda Pulsatil- karotiko kavernoz fistül İntermitan- orbita varislerinde

04/21/23 13

1. Dermoid ve epidermoid kistler 2. Kraniofasial dizostozlar 3. Hipertelorizm 5. Menengoensefali

Bir taraftaki kavernöz sinus diğer taraftaki ile transvers sinus aracılığı ile bağlantılıdır.

Mastoidle mastoid emmisary ven bağlantısı nedeni ile, mastoid hasasiyeti tanı koydurucu bir bulgudur.

Kapak retraksiyonu Lid lag (üst ve alt) Yetersiz kapak kapama ve göz kırpma (Stellwag

bulgusu) Kapak ödemi Ekzoftalmi Rektus kaslarının yapışma yerlerinde konjunktival

konjesyon Konverjans yetersizliği (Mobius bulgusu ) ve diplopi GIB artışı bulunabilir Süperior limbik keratopati

04/21/23 16

Evre 0 – Bulgu ve belirti yok Evre 1 – Tek bulgu (kapak retraksiyonu) Evre 2 – Yumusak doku

tutulumu(Kemozis) Evre 3 – Proptozis ( minimum <23, orta

derece , belirgin >28) Evre 4 – Ekstraokuler kas tutulumu Evre 5 – Kornea tutulumu Evre 6 – Gorme kaybi

04/21/23 17

Proptozis beraberinde eksternal oftalmopleji

Genelde orta yaşlı hastada , sinsi başlar asimetriktir tipik olarak ödem nedeniyle yukarı bakış ve abduksiyon kısıtlı ekstra oküler kaslarda solgun bir ödem ve infiltrasyon mevcuttur.

Eksposure keratopati riski olan ekzoftalmi, glob dislokasyonu optik sinirde ve oftalmik damarlarda mekanik kompresyon

04/21/23 18

Kısa dönem oral steroid terapisi ( 40-60 mg) beraberinde radyoterapi (1000 rad ) yumuşak doku inflamasyon kontrolünde etkilidir.

Açıktaki kornea daha az riskli olgularda tarsorafi uygulanarak korunmalıdır daha ciddi olanlarda orbital dekompresyon gerekebilir.

Rezidüel kas yetersizliği kas cerrahisi ile düzeltilir.

04/21/23 19

• Tip – I : Simetrik hafif proptozis beraberinde tirotoksikoz eşliğinde kapak retraksiyonu

• Tip – II : İleri derecede ekzoftalmi, kompressif nöropati ve ekstraoküler kas tutulumu,

04/21/23 20

Kafa kemikleri sturalarının erken kapanması sonucu orbita ekseni kısalır dışa yönlenir, orbita hacmi küçülür ekzoftalmi ortaya çıkar.

En sık görülenler; Crouzon Hastalığı Apert Sendromu

(Akrosefalosendaktili)

Orbita kemiklerinin birleşim yerlerindeki ektodermal kalıntılardan kaynaklanan koristomalardır.

Dermoid kistler içinde kıl follikülleri ve sebum bezleri gibi dermal elemanlar, epidermoid kistler de ise keratinli epiderm bulunur

Göz küreleri biri birinden ayrık olarak yerleşmiştir

Orbita dokularının idiopatik iltahaplanması

Orbitada ağrı, ekzoftalmi diplopi Optik sinirin tutulduğu olgularda görme

bozukluğu BT ve US ‘de Graves de sadace kasların

kalınlaşmasına karşın pseudotm’de ESK ve tenonlarda kalınlaşmıştır.

Çocuklarda çift taraflı ancak yetişkinde tek taraflıdır

Bulgular Kapak ve periorbital doku ödemi Ptosis Kemozis ve konjonktival injeksiyon

Nedenler Tiroid oftalmopati Orbital Sellulit İnflamatuar olaylar Arteriovenoz santlar

Proptosisin yönü: Aksiyal proptosis, Kas konisi icinde yer

kaplayan lezyonlar (optik sinir tümörleri, kavernöz hemanjiom gibi )

Egzantrik proptosis Ekstra konal lezyonlar Proptosisin ciddiyeti :

Hertel ekzoftalmometre ile belirlenir. 20mm ve üstü degerler ayrica iki göz arasinda 2mm den fazla fark patolojiktir

Yüz asimetrisi Tek taraflı yüksek

miyopi yada buftalmi

Karşı tarafta enoftalmi

Tiroid orbitopati (Graves hastalığı)* Orbita inflamatuar hastalıkları: Orbital sellülit Pseudotümör Kavernöz sinüs trombozu Mukosel Orbita vasküler hastalıkları: Arteriovenöz fistül Travmaya bağlı hematom Orbita tümörleri

Küçük glob Mikroftalmi ,nanoftalmi Ftizis bulbi

Yapısal Kemik Anomalileri Blow out fraktürü Konjenital kemik defektleri

Orbita içeriğinin Atrofisi Malign TM lerde radyasyon sonrasi Skleroderma Okulodigital belirti

Sikatrizan Orbital lezyonlar

Orbital kitleye bagli Restiriktif Miyopati

tiroid oftalmopati veya orbital miyozit Kas Sıkışması Optik Sinirin parçalanması Okülomotor sinir lezyonları

Karotikokavernöz fistül Tolosa Hunt Sendromu Malign lakrimal bez tümörleri

Eksposure keratopati Kompressif Optik

Nöropati Korid Katlantıları

Orbital ve periorbital dokuların enfeksiyonudur.

Etiyoloji: Enfekte materyal ile delici yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut dakriosistit, paranasal sinus enfeksiyonları, diş enfeksiyonu, pnömoni,otit, menenjit gibi hastalıklar sırasında gelişen bakteriyemi sonucu gelişir.

Enfeksiyon orbita yağ ve bağ dokularını kapak ve periorbital dokulardan ayıran fibröz yapıdaki septum orbitale önündedir.

Kapaklar ödemli, hiperemik, inflamedir. Orbital yapılar ve göz küresi

tutulmadığından göz hareketleri, pupil reaksiyonları, görme normaldir.

Burada enfeksiyon orbita yumuşak dokularını da tutmuştur.

Kapaklarda, periorbitada ödem, hiperemi, ağrı, enfeksiyona bağlı orbita volümü artışı nedeniyle propitozis vardır, göz hareketleri kısıtlanmış ve ağrılıdır.

Orbita apeksi tutulursa optik sinir başı altında kalır görme azlığı, pupil reaksiyonlarında bozulma görülür.

Hastanın genel durumu bozuktur,ateş, düşkünlük hali vardır. Hastalığın seyri preseptal sellülitten ciddidir. Tedavinin gecikmesi durumunda sinus kavernozus trombozu, beyin absesi gelişebilir.

Tedavinin başlangıcında hastanın sistemik ve göz muayenesi, direkt grafi, CT, tüm kan testleri yapılmalıdır.

Konjonktiva, nazofarinksten, abse yada fistül varsa bu bölgelerden kültür alınmalıdır.

Enfeksiyonun ciddiyetine göre perioral yada parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi gerekir.

Abse varsa drene edilmelidir. Bebeklerde ve 5 yaş altındaki çocuklarda Hem. Influenza enfeksiyonunu takiben sellülit gelişme riski fazladır.

Çocuklarda : Seftriakson 100mg/kg/gün (+)Vankomisin 40mg/kg/gün (IV)

•Erişkinlerde: Seftriakson 1-2g (+) Vankomisin 1g veya Ampisilin-sulbaktam 3g (IV)

•Abse varsa drene edilmelidir.

Göz kapağın inflamatuar ödemi

Subperiosteal apse

Göz kapağında ödem

Göz kapağında pü birikimi

Orbital apse Orbital sellülit Kavernöz sinüs

tromboflebiti

Sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerden kaynaklanır,

Orbital flebit, retrograd tromboflebit yoluyla kavernöz sinüse ulaşır,

Baziler pleksus ile karşı kavernöz sinüse geçerek iki taraflı hastalığa sebep olur.

3, 4 ve 6 kraniyel sinir paralizileri , 5’inci kranial sinir oftalmik ve maksiler dal paralizileri,

Venöz sistemde obstruksiyonu bağlı olarak proptozis ve kemozis,

Şiddetli baş ağrısı, göz ağrısı, görme kaybı ve total oftalmopleji

Hastalarda yüksek ateş görülür

Yüksek doz paranteral antibiyotik kullanılır

Kullanılan antibiyotik, kan-beyin bariyerini geçen ve beta-laktamaza karşı etkili olmalıdır.

Paranteral antibiyotik tedavisine hastanın ateşi düştükten sonra, 4-5 gün daha IV devam edilir, takiben 4 hafta hastaya oral antibiyotik tedavi önerilir.

24-48 saat içinde düzelmeyen ve ilerleme gösteren vakalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Tiroid orbitopati bir çok etkenin rol oynadığı spesifik otoimmun bir hastalıktır.

Tiroid antijenlerine karşı sensitize olmuş B veT lenfositler, natural killer hücreler için hedef doku ekstraoküler kaslar, orbita dokuları, gözyaşı bezidir.

Hipertiroidide, nadiren ötiroidi ve hipotiroidide görülebilir. Bu nedenle testlerde tiroid fonksiyonları normal çıksa bile tiroid orbitopati tanısı konabilir.

•Daha çok kadınlarda, 20-45 yaşları arasında görülür.

Histopatolojik olarak ekstraoküler kaslarda, orbita yumuşak dokularında, lakrimal glandda lenfosit, plasma hücre infiltrasyonu, glikozaminoglikan akümülasyonu, ödem ve takiben fibrozis gelişir.

Klinik bulgular arasında periorbital ödem, kemozis, ekstroküler kaslarda hücre infiltrasyonu ve genişleme nedeni ile gözde hareket sınırlılığı, buna bağlı diplopi, lakrimal bezdeki hücre infiltrasyonuna bağlı gözyaşı yetersizliği, proptozis, ekstraoküler kaslarda genişleme ve miyoziti takiben dejenerasyon ve fibrozis gelişmesiyle ile göz hareketleri kısıtlanır.

İlk tutulan kas alt rektus ve iç rektustur. Alt ve üst kapaklarda retraksiyon gelişebilir.

Artan orbita basıncı nedeni ile gelişen kompresif optik nöropati ve eksposure keratit’tir.

Tedavi: Suni gözyaşı damlaları ve jelleri korneada ortaya çıkan irritasyonu rahatlatır.

Aktif orbital inflamasyonda özellikle ekstraoküler kaslarda miyozitin aktif döneminde sistemik steroid verilmelidir. 80-100 mg/gün prednisolon orbital inflamasyonu bastırmada yeterlidir.

Steroide dirençli olgularda radyoterapi yararlı olabilir. Katarakt, keratit, optik atrofi oluşturma gibi komplikasyonları vardır.

Optik sinire bası ve eksposure keratit gelişme riskinde yoğun tıbbi tedavi gerekirse cerrahi uygulanmalıdır.

Orbita dekompresyon operasyonu tıbbi tedaviye yanıt alınamayan, optik nöropati ve proptozis mevcudiyetinde ve kozmetik nedenlerle gündeme gelir.

Ekstraoküler adelelerdeki hareket kısıtlılığı stabilize olduktan sonra diplopiyi gidermek için kas cerrahisi yapılabilir.

Alt ve üst kapak retraksiyonu varlığında gözün açıkta kalmasını azaltmak için kapak retraktörlerine geriletme uygulanabilir.