Monitoring Traumatic Shock

นส.จราพร พอกพนทรพย

พยาบาลวชาชพชานาญการ แผนกอบตเหต – ฉกเฉน

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

วฒฯ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต การพยาบาลผใหญ

มหาวทยาลยมหดล

วธการดาเนนการ

การสบคนหลกฐานเชงประจกษ ใชกรอบแนวคด PICO framework (Grace, 2009)

P (ผปวย / ประชากรกลมทสนใจ / สภาวะสขภาพทสนใจ) I (ปจจยทมอทธพลตอผลลพธ): Monitoring, Risk factors, Indicators, Vital signs ฯลฯ C (ปจจยอนๆทมอทธพลตอผลลพธ) O (ผลลพธ): Perfusion, Reversible end-organ function ฯลฯ

วธการดาเนนการ

ขอบเขตในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ • คาสาคญ: Injured/Trauma patients, Traumatic

shock, Hypotension, Hypo perfusion, Circulation failure…

- Monitoring,Risk factors, Indicators, Sense, Vital signs… - Perfusion, Restoration…

วธการดาเนนการ

• ฐานขอมลทใชในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ:

- สบคนจากฐานขอมลอเลกทรอนกส และวารสารวชาการ

• เกณฑในการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ: - งานวจยฉบบสมบรณ (full text) - ตพมพภาษาไทย และภาษาองกฤษ ในชวงป พ.ศ. 2548-2555

• เกณฑในการคดออก:

- มเฉพาะบทคดยอ, ศกษาในเดก, สตรตงครรภ, สตวทดลอง, Non-traumatic Shock และการเฝาระวงโดยใชเครองมอแพทย

วธการดาเนนการ

• ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ: ใชกรอบการศกษาของ

DiCenso, Guyatt, & Ciliska (2005) 1. มความตรง และนาเชอถอ

2. ผลสรปการวจย

3. ความเหมาะสมในการนาไปปฏบต

• ประเมนระดบหลกฐานเชงประจกษ: Grace (2009) รปแบบ

Prognosis Evidence Pyramids

วธการดาเนนการ 1 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ เพอศกษาตวแปรหรอผลของตวแปรใดตวแปรหนงตดตามไปขางหนา

(Systematic review of good quality cohort studies)

2 การศกษาตวแปรหรอผลของตวแปรใดตวแปรหนงตดตามไปขางหนา ตดตามผลลพธอยางนอย 80 เปอรเซนต

(Prospective cohort study with at least 80% follow up)

3 การทบทวนวรรณกรรมเชงคณภาพระดบตาอยางเปนระบบ

(Systematic review of lower quality studies) 4 การศกษาตวแปรหรอผลของตวแปรใดตวแปรหนงยอนหลง ตดตามผลลพธไมตอเนอง

(Retrospective cohort study with poor follow up)

5 การศกษายอนหลงเกยวกบตวแปรทานายการเกดภาวะชอกจากการบาดเจบ โดยการเปรยบเทยบลกษณะจาเพาะ

ของบคคล (Case control study)

6 การศกษาตดตามลกษณะจาเพาะของบคคล (Case series) 7 การศกษาโดยการสงเกตการณอยางไมเปนระบบ

(Unsystematic clinical observation)

(ฟองคา ตลกสกลชย, 2553; Grace, 2009)

ความเปนมา ในป พ.ศ. 2553 ประเทศไทยพบผบาดเจบรนแรงจากทกสาเหตรวม

167,677 ราย เสยชวต 7,636 ราย และมแนวโนมสงขน

• กลมอาย 15-29 ปบาดเจบสงสด รอยละ 45.35 / ผใชแรงงานรอยละ 32.06

• สาเหตจากอบตเหตจราจรพบมากทสด รอยละ 47.18 และเสยชวตจาก

อบตเหตจราจรมากทสด รอยละ 59.36

ขอมลเครอขายอบตเหตเมอป พ.ศ. 2552 ระบวาเสยชวตทหองฉกเฉน

คดเปนรอยละ 9.25 สาเหตพบวาผดปกตทระบบไหลเวยนโลหตมากทสด

(พมพพา เตชะกมลสข และคณะ, 2553)

ผปวยอบตเหตทหองฉกเฉน (Injured Patients at Emergency room) ผปวยทมภาวะคกคามดานรางกาย (Maguire, 2011) เกดจากสาเหตตางๆ สวนใหญเปนการบาดเจบทรนแรง และบาดเจบหลายระบบ

(Lyons, 2006) มโอกาสเสยชวตสง (Boswell & Scalea, 2009) และเปนเหตใหเสยชวตทนทเมอแรกรบทหองฉกเฉน และภายใน 24 ชวโมงแรกหลงการบาดเจบ (Soderlund et al., 2009)

Trimodal

หลงเกดเหตเปน ชวโมง – 24 ชม.

ภาวะชอกจากการบาดเจบ (Traumatic shock)

กลมอาการของรางกายทตอบสนองตอการกาซาบเลอดตา

ทเกดเปนระบบ (Rueden, et al., 2009; Makic, 2010) ทาใหเนอเยอ

ขาดเลอดอยางตอเนอง (Dutton, 2008; Makic, 2010) จนเกด

อวยวะหลายระบบลมเหลว สงผลคกคามชวต (Kirkpatrick, et al.,

2008; Boswell, & Scalea, 2009) และนาไปสการเสยชวตทนท

ภายใน 1 ชม. แรกทหองฉกเฉน (Dutton, 2008)

การจาแนกสาเหตของภาวะชอก

ชอกจากการสญเสยปรมาตรในหลอดเลอด

(Hypovolemic Shock)

ชอกจากการบบตวของหวใจผดปกต (Cardiogenic Shock)

ชอกจากการขยายตวของหลอดเลอดสวนปลาย

(Distributive Shock)

• สญเสยเลอด (Hemorrhagic Shock) • สญเสยนาในหลอดเลอด (Hypovolemic Shock)

• การบาดเจบทกลามเนอหวใจ

(Cardiogenic Shock) • การอดกนการไหลเวยนเลอดบรเวณหวใจและหลอดเลอด

(Obstructive Shock)

• การบาดเจบระบบประสาทรนแรง

• การบาดเจบทกระดกสนหลง

• อาการปวดอยางรนแรง

• ภาวะเครยดรนแรง / การตดเชอในกระแสเลอด / อาการ

แพ / ภาวะตอมไรทอผดปกต

การตอบสนองของรางกาย

เมอ Blood volume ลดลง

Venous return ลดลง

Stroke volume ลดลง

Cardiac output ลดลง

Tissue perfusion ลดลง

Hypoxia

ผลกระทบตออวยวะตางๆ

• ปอด

• ผวหนง

• ไต

• ลาไส

• ตบ

• สมอง

• หวใจ

Shock management follow ATLS

1. Primary Survey • Airway & Protect C-Spine • Breathing & Ventilation • Circulation & hemorrhage control • Disability : Neurologic examination • Exposure : Complete examination & keep warm Adjunct: Gastric dilatation, Urinary catheter insertion, FAST, EKG., Portable X-rays. Re-evaluation & Monitoring 2. Secondary Survey: Re-assessment Head to Toe, AMPLE

ภาวะชอกแบงเปน 3 ระยะ

1. ระยะปรบชดเชย (compensatory stage) 2. ระยะกาวหนา หรอระยะลกลาม (progressive stage) 3. ระยะไมสามารถปรบชดเชย (irreversible stage)

(Boswell, & Scalea, 2009)

Progressive & Irreversible stage

Lethal Triad (Vicious cycle of blood circulation)

Indicators for evaluate

• V/S & Oxygen saturation • Skin • Jugular veins • Cardiac rhythm • LOC • ABG • Urinary output

Monitoring

การเฝาระวง การเตอน และตดตามแนวโนมการเปลยนแปลงอยางตอเนอง โดยใชคนหรอเครองมอ ตองรวาจะเฝาระวงอะไร บอยเพยงใด เลอกวธการหรอเครองมอใหเหมาะสม และแปลผลถกตอง การแปลผลดจากอาการและอาการแสดงตอบสนองทางรางกาย เพอสบคนภาวะชอกตงแตระยะเรมแรก และไปสการรกษาทเหมาะสม

กราฟแสดง Monitoring For Evaluate perfusion

เวลา (นาท)

ประมาณคา

สรปสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ

การประเมนการเปลยนแปลงการไหลเวยนโลหตภายหลงการบาดเจบ ทเปนระบบ และครอบคลม เพอตดตามการกาซาบเลอดของอวยวะตางๆ โดยใชการประเมนดานสรรวทยา แบงเปน 3 ประเดนสาคญ ดงน

1. การรวบรวมขอมลการบาดเจบ

2. การประเมนอาการและอาการแสดงทางคลนก

3. การตดตามเฝาระวงการการไหลเวยนโลหต (Hemodynamic)

1. การรวบรวมขอมลการบาดเจบ

1.1 อาย: ผปวย ≥ 55 ป พบการตอบสนองดานสรรวทยาภายนอกปกต แต

ความสามารถในการปรบตวตอการบาดเจบลดลง (Edwards, et al., 2010 ระดบ 4) หากพบการบาดเจบของระบบประสาทรวมดวย จะมการกาซาบเลอดตาอยางรนแรง (Tuli, et al., 2007: ระดบ 2)

1.2 ประวตความเจบปวย: การไดรบยาเบตาบลอก จะยบย งการทาหนาท

ของระบบประสาท ลดการหลงเรนน ทาใหตรวจพบความดนโลหตปกต และอตรา

การเตนของหวใจชา แมในระยะทมการกาซาบเลอดตา (Hagiwara, et al., 2010 ระดบ 2)

1.3 ประวตทเกยวของกบการบาดเจบ:

การดมแอลกอฮอล > 80 มก.% เปนตวบงชทาใหการบาดเจบทศรษะ

มความรนแรงมากขน (Macdonald, et al., 2006: ระดบ 1) เกด

ภาวะแทรกซอนของระบบหายใจ กดการทางานของระบบประสาท ลดการ

ไหลเวยนเลอดไปยงหวใจ และสมอง ความดนโลหตตา ไมสามารถปรบตว

ตอภาวะชอกจากการบาดเจบได และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทอวยวะ

หลายระบบ (Hadjizacharia, et al., 2011 ระดบ 5 ) และการใชสารเสพตด

ทา ใหต ร ว จ พ บ คว า ม ดน โ ล ห ต ส ง ใน ขณะ ท ม ก า ร เ ส ย เ ล อ ด ร น แ ร ง (Lalezarzadeh, et al., 2009 ระดบ 4)

1.4 กลไกการบาดเจบ:

- กลไกBlunt ทาใหมการบาดเจบอวยวะภายใน เกดภาวะชอกจาก

การเสยเลอดรนแรง (Hagiwara, et al., 2010 ระดบ 2) หากไดรบสารน า หรอ

เลอดทดแทนในระยะทไมสามารถปรบชดเชย ทาใหเสยชวตดวยสาเหตท

ปองกนได (Soderlund, et al., 2009: ระดบ 4)

- กลไกPenetrating หากพบวาหวใจเตนชา จะมความรนแรง

สง (Ley, et al., 2009: ระดบ 4) หากไดรบเลอดทดแทนในระยะทไมสามารถ

ปรบชดเชยได จะไมตอบสนองตอการรกษา (Smith, et al., 2008: ระดบ 2)

1.5 ตาแหนงการบาดเจบ:

การบาดเจบบรเวณศรษะ โดยเฉพาะผปวยทไดรบการใสทอชวย

หายใจ บงชวามการกาซาบเลอดในสมองตา มโอกาสเกดการเสยชวตสง (Zafar, et al., 2011: ระดบ 4)

การบาดเจบกระดกตนคอชนด complete cord จะเกดการ

กาซาบเลอดตารนแรง โดยเฉพาะผปวยทไดรบการใสทอชวยหายใจ จะม

โอกาสเกดการเสยชวตสง (Neumann, et al., 2008 ระดบ 4) พบภาวะชอก

จากการบาดเจบของระบบประสาทไดบอย โดยเฉพาะบรเวณกระดกตนคอ

ตาแหนงท 1-5 (Tuli, et al., 2007 ระดบ 2)

1.5 ตาแหนงการบาดเจบ:

การบาดเจบจากแรงกระแทกบรเวณหวใจ บงชวาอาจเกดภาวะปอด

ชอกชา และเซลลกลามเนอหวใจขาดเลอด (Emet, et al., 2010: ระดบ 2)

การบาดเจบหลายระบบ มความรนแรงสง อาจเกดการตรวจรางกาย

ผดพลาดได (Soderlund, et al., 2009) หากมการทาหตถการชวยชวต

ฉกเฉนมกจะรนแรงมากขน จาเปนตองไดรบการผาตดหามเลอดทนท

(Kaiser, et al., 2009: ระดบ 4)

1.6 คะแนนความรนแรงของการบาดเจบ:

เปนตวชวดการไหลเวยนโลหต ตดตามการกาซาบเลอด ระดบของ

การเสยเลอด และประเมนความตองการเลอดทดแทน หากมคะแนน RTS

≤11, ISS ≥15, AIS ≥4 แสดงวาปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนลดลง

(Smith, et al., 2008: ระดบ 2)

1.7 ระยะเวลาการบาดเจบ:

> 20 นาท บงชวามการกาซาบเลอดตา มโอกาสเกดการเสยชวต

ภายหลงการเสยเลอดรนแรง (Kaiser, et al., 2009 ระดบ 4) จะเกดภาวะ

แขงตวของเลอดลมเหลว (Soderlund, et al., 2009: ระดบ 4)

โดยเฉพาะผปวยทบาดเจบกระดกตนคอชนด Complete cord หาก

ไดรบการรกษาทเหมาะสมอยางลาชา จะเกดภาวะชอกจากการบาดเจบของ

ระบบประสาท (Tuli, et al., 2007: ระดบ 2)

2. การประเมนอาการและอาการแสดงทางคลนก

2.1 อตราการหายใจ: เรว และลก เกดภาวะกรดกระตนศนยหายใจ บงชวาเสย

เลอดรนแรง (Bahten, et al., 2008) 2.2 ชพจร: เตนเบา บงชการไหลเวยนโลหตไปยงอวยวะตางๆลดลง

(Hagiwara, et al., 2010 ระดบ2) 2.3 อตราการเตนของหวใจ

- HR < 60 ครง / นาท เกดจากการบาดเจบรนแรง มการปรบตวยาก

เชน การบาดเจบกระดกตนคอชนด complete cord เลอดออกบรเวณ

อวยวะภายใน หรอรบสารเสพตดบางชนด (Ley, et al., 2009: ระดบ 4)

- HR > 100 ครง / นาท บงชวามการกาซาบเลอดตา (Emet, et al., 2010: ระดบ 2)

- HR > 120 ครง / นาท พบวาเสยเลอด 15-30% มโอกาสเสยชวตสง

(Cannon, et al., 2009: ระดบ 4)

2.4 ระดบความรสกตว:

ระดบความรสกตวลดลง อาจเกดจากเสยเลอดรนแรงดวยอาวธมคม

(Ley, et al., 2009: ระดบ 4) หรอเซลลกลามเนอหวใจขาดเลอดจากการถก

กระแทก (Emet, et al., 2010: ระดบ 2) รวมกบกาลงของกลามเนอลดลง ≥ 2

คะแนน ขนาดรมานตาโต > 4 มม. สองขางมขนาดตางกน ≥ 2 มม. ไม

ตอบสนองตอแสง มโอกาสเสยชวตสง (Boto, et al., 2006: ระดบ 4) หาก

คะแนน GCS ตา มกจะเกดภาวะชอกจากการบาดเจบของระบบประสาท

(Neumann, et al., 2008: ระดบ 4)

2.5 ผวหนง: เยนชน สคลา เปนตวบงชวาเกดภาวะชอกจากการบาดเจบ

เสยเลอด (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2)

3. การตดตามเฝาระวงการไหลเวยนโลหต (Hemodynamic)

3.1 การใชเครองมอตรวจวดความดนโลหต

- SBP < 80 มม. ปรอท มโอกาสเสยชวตสง (Lalezarzadeh, et al., 2009: ระดบ 4)

- SBP ≤ 90 มม. ปรอท บงชวาเสยเลอดมากกวา 30% (1,500-2,000 มล.) (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2) มกจะเกดจากการเสยเลอดของอวยวะภายใน (Kaiser, et al., 2009: ระดบ 4) ตองไดรบการผาตดเรงดวนจงจะรอดชวต (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2) หากเกดภาวะชอกจากการบาดเจบของระบบประสาท มกจะพบรวมกบหวใจเตนชา และมการเสยชวตสง (Boto, et al., 2006: ระดบ 4) ขอแนะนา - อาย 20-49 ป keep SBP > 110 มม.ปรอท

- อาย 50-69 ป keep SBP > 120 มม.ปรอท

- อาย > 70 ป keep BP > 140 มม.ปรอท ทาใหการกาซาบเลอดเพยงพอ ลดอตราการเสยชวต (Edwards, et al. , 2010 ระดบ 4)

- SBP ตารวมกบการไดรบยา vasopressor จะมโอกาสเกดการ

เสยชวตสง (Neumann, et al., 2008: ระดบ 4)

- DBP ตา ทาใหรางกายไมสามารถปรบชดเชยได (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2)

- ภายหลงการบาดเจบทศรษะ แนะนาให keep DBP = 110 - 120 มม.

ปรอท บงชวามการกาซาบเลอดในสมองเพยงพอ (Zafar, et al., 2011: ระดบ 4)

- MAP < 70 มม.ปรอท ทาใหหวใจไมสามารถบบเลอดไปยงอวยวะ

ตางๆไดเพยงพอ บงชวาเกดภาวะชอกจากการบาดเจบหวใจจากแรงกระแทก (Emet, et al., 2010: ระดบ 2)

- คาดชนวดภาวะชอก: SI ≥ 0.8 โดยทสญญาณชพยงคงปกต บงชวา

เกดภาวะชอกจากการบาดเจบเสยเลอด (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2)

หรอพบคาเพมขนจากเดม ≥ 0.3 (Cannon, et al., 2009: ระดบ 4) หากคา SI < 0.8 มผลการตรวจรางกายผดปกต อาจจะเกดภาวะชอกของระบบ

ประสาท หรอจากฤทธยาได (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2)

Allgower’s shock index SI = HR / SBP

เครองมอประเมนความรนแรงของการเสยเลอด การตดเชอ การบาดเจบของ LV และ

cardiogenic shock ประเมนระดบออกซเจนในรางกาย ประเมนการตอบสนองตอการรกษา

ไดดกวาการตรวจชพจรและความดนโลหตแบบ noninvasive 0.5-0.6 = normal 0.8 = 10-20 % (Shock CLASS I) 1.0 = 20-30 % (Shock CLASS II) 1.1 = 30-40 % (Shock CLASS III) 1.5-2.0 = 40-50 % (Shock CLASS IV) (วรรณวมล แสงโชต, 2553, Birkhahn, et al., 2004., Rady, et al., 1992.; Winter, 2009.)

- คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง: < 70% ภายหลงบาดเจบจากอาวธม

คม บงชวามการกาซาบเลอดตา (Smith, et al., 2008: ระดบ 2)

- ภายหลงการบาดเจบทศรษะอยางรนแรง คาความอมตวของออกซเจน

≤ 90% บงชวามการกาซาบเลอดในสมองตา (Boto, et al., 2006: ระดบ 4)

- อณหภมกาย: ในกรณทอณหภมรางกายตา บงชวาเกดภาวะชอกจากการเสย

เลอดรนแรงจากแรงกระแทก (Hagiwara, et al., 2010: ระดบ 2)

- คลนไฟฟาหวใจ บงชวาเกดภาวะชอกจากการบาดเจบบรเวณหวใจจากแรง

กระแทก ในระยะเรมแรกจะพบคลนไฟฟาหวใจผดปกตทตาแหนง S-T, Q, T

ตาแหนงเหนอเวนตรเคล และตาแหนงบนเดล (Emet, et al., 2010: ระดบ 2)

3.2 การตรวจทางหองปฏบตการ

- ระดบ Troponin I > 0.01 meg / L เกดภายหลงบาดเจบทหวใจ

จากแรงกระแทก ภายใน 12-24 ชวโมงแรก (Emet, et al., 2010: ระดบ 2)

- ระดบนาตาลในเลอด > 120 มก./ดล. เปนผลจากฮอรโมนทหลงจาก

ภาวะเครยดของรางกาย (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2)

- ปรมาณ W.B.C. > 10,000 มกพบรวมกบภาวะกรดคง (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2)

- ผลวเคราะหกาซในเลอดแดงพบคา pH, Base และไบคารบอเนตตา

ขณะทคา PO2 และ PCO2 สงขน (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2)

- R.B.C. และ Hb. มจานวนลดลง (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2) และคา Hct. < 35% (Opreanu, et al., 2010: ระดบ 5) บงชวา

เกดภาวะชอกจากเสยเลอด และตองผาตดหามเลอด (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2)

- การแขงตวของเลอด: PT, PTT, INR. ผดปกต (Jansen, et al., 2011: ระดบ 2)

- คาเบส ≥ 2 mmol. / L บงชวาผปวยอบตเหตสงอายมการกาซาบ

เลอดตา และมโอกาสเสยชวตเพมขน ถงแมวาสญญาณชพจะปกต (Martin, et al., 2010: ระดบ 4)

- คาเบส 9.35 mmol. / L บงชวามภาวะแทรกซอนของชอกจากการ

เสยเลอด ไดแก ระบบหายใจลมเหลว ไตวาย การแขงตวของเลอดผดปกต และ

อวยวะหลายระบบลมเหลว มระดบ pH ตา และแลคเตทสง (Abt, et al., 2009: ระดบ 4)

- คาเบส ≥ 13 mmol. / L บงชวามการแขงตวของเลอดผดปกต (Jansen, et al., 2011: ระดบ 2)

- การตรวจหาคาเบสเปนตวชว ดการกาซาบเลอดตาไดดในผ ปวย

อบตเหตอาย ≥ 65 ปขนไป จะชวยลดอตราการเสยชวต (Martin, et al., 2010: ระดบ 4) ไดดกวาการตรวจ aPTT (Jansen, et al., 2011: ระดบ 2)

- ระดบแลคเตท > 2.2 mmol. ในผปวยอบตเหตสงอายจะเปนตว

บงชวามการกาซาบเลอดตา และโอกาสเกดการเสยชวตสง ถงแมวาสญญาณชพ

จะปกต (Martin, et al., 2010: ระดบ 4)

ขอเสนอแนะ

1. เครองมอทนามาใชประเมนตองมความไว และแมนยา ใชสบคนภาวะ

ชอกจากการบาดเจบในระยะเ รมแรก นาไปสการรกษาทเหมาะสม (Cannon, et al., 2009: ระดบ 4)

2. การประเมนการไหลเวยนโลหตตองประเมนดวยเครองมอหลายชนด

รวมกน (Opreanu, et al., 2010: ระดบ 5)

3. กระบวนการทางานของระบบตางๆในรางกายภายหลงการบาดเจบ

รนแรง มการเปลยนแปลงอยตลอดเวลา ดงนนจงควรตดตามเฝาระวงอยาง

ตอเนอง (Bahten, et al., 2008: ระดบ 2)