Post on 22-Aug-2021
AUDITUL CLINIC:
MODEL DE BUNĂ PRACTICĂ
CĂLIN LAZĂR
Spitalul Clinic de Urgență pentru
Copii Cluj-Napoca
3
Principalii pași ai proiectului
1. Alegerea temei
2. Definirea obiectivelor auditului
3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)
4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor
4
1. Alegerea temei
• Diagnosticul și tratamentul bronșiolitei la copil.
• Decizie luată pe baza următoarelor criterii:– frecvența mare a cazurilor
– tratamentul implică proceduri cu costuri ridicate (adesea inutile)
– există risc ridicat de complicații
– sunt disponibile evidențe dovezi de nivel înalt
– exista directivă națională
– sunt accesibile date naționale și internaționale care se pot folosi castandarde legate de criteriile auditului clinic
– instrumentele specifice create pentru audit clinic se pot utiliza înmajoritatea instituțiilor medicale cu diferite profile
– schimbările bazate pe audit pot avea efect relevant pe procese șirezultate
5
Principalii pași ai proiectului
1. Alegerea temei
2. Definirea obiectivelor auditului
3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)
4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor
6
2. Definirea obiectivelor auditului
• Obiectivul general al auditului clinic este îmbunătățireapracticilor legate de pacienții care au fost internați cudiagnosticul de bronșiolită.
• Aceasta include îmbunătățirea:– intervențiilor medicale executate la timp și de către personal
competent (diagnostic și tratament).
– aplicării tehnicilor și tehnologiilor atât cantitativ cât și calitativ (puls-oximetrie, radiografie, investigații laborator).
– selecției și dozării medicației – inclusiv ritm de administrare(bronhodilatatoare, corticoterapie, antibiotice).
• Pentru a defini scopuri măsurabile trebuie identificatecriteriile și standardele legate de criterii
7
Principalii pași ai proiectului
1. Alegerea temei
2. Definirea obiectivelor auditului
3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)
4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor
8
3. Adoptarea standardelor de bune
practici
• Grupa de lucru :
– a studiat ghidurile de bune practici, directivelenaționale, protocoalele altor spitale, literatura despecialitate disponibilă
– a definit punctele riscante legate de obiectivele definite,
– a ales un eșantion de instituții medicale (spitalorășenesc)
– a analizat protocolul local comparând cu directiva emisăde către colegiul național de specialitate
– a identificat diferențele critice sau lipsa de informațiicare pot avea efecte negative legate de procese saurezultat
– a definit criteriile auditului
9
Criterii structurale
(de ce anume este nevoie?)
• Criteriile structurale:
– numărul personalului (număr medici specialiști)
– dotări (ex. oxigen, pulse-oximetrie)
– echipament tehnic (ex. capacitate imagistică)
– caracteristicile arhitecturale al clădirilor (ex. izolare)
– factori de mediu (ex. igiena, dezinfectare)
10
Criteriile proceselor
(ce facem?)
• Criteriile proceselor:
– analize (tipuri, indicația).
– documentație (18 foi de observație, fișe tratamentasistente)
– proceduri terapeutice (3 tipuri, indicația, frecvența)
– medicație (3 tipuri : indicația, frecvența, doza, schimb demedicație).
Calcularea esantionului pentru audit
clinic
N (populatia inclusa in grupul clinic la care se poate aplica auditul) 54
P (procentajul definit in standard pentru deciderea acceptantei criteriului definit)= 89
C (constant) =
pentru 95% de confidenta =1,96 ( de preferat)
pentru 90% de confidenta =1,645
pentru 99% de confidenta =2,58
1.645
d (gama de precizie care defineste campul de toleranta a standardului in ± )=
5% de preferat
10%
sau alta valoare
10%
Marimea esantionului= 18
Referenta: Nancy Dixon and Mary Pearce.Guide to Ensuring Data Quality in Clinical Audits. http: //www.hqip.org.uk/assets/LQIT-uploads/Guidance-0212/HQIP-CA-PD-028-Guide-to-Ensuring-Data-
Quality-in-Clinical-Audits-220212.pdf; National Institute for Clinical Excellence. Principles for Best Practice in Clinical Audit. http://www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinicalAudit.pdf
11
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI
TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ
• Criterii de diagnostic:
1. Prodrom de infectie de cai respiratorii superioare (rinoree,
obstructie nazala, tuse, febra).
2. Semne de obstructie bronsica (expir prelungit, wheezing,
sibilante, hiperinflatie).
3. Primul episod bronhoobstructiv.
Prezenta semnelor de detresa respiratorie (batai ale aripioarelor
nazale, polipnee, tiraj, geamat), precum si varsta<2 ani nu sunt
criterii obligatorii pentru diagnostic.
Ghiduri
Severitate Uşoară Medie Severă
Alimentaţia p.o. Posibilă Dificilă Imposibilă
Detresă respiratorie Absentă sau minimă Medie (tiraj, bătăi ale
aripioarelor nazale,…)
Severă (tiraj, bătăi ale
aripioarelor nazale,
geamăt)
Hipoxemie
(SpO2 92%)
Nu Da (corectabilă prin
oxigenoterapie)
Da (posibil necorectabilă
prin oxigenoterapie)
Apnee Nu Posibil (perioade scurte) Posibil (perioade frecvente
sau/şi prelungite)
Incadrare in formele de severitate
Clasificarea severităţii bronşiolitei acute
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI
TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ
Criterii de internare :
• vârsta < 3luni;
• prematuritate;
• patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficiență);
• stare generală alterată;
• detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide;
• apnee;
• hipoxemie;
• lipsa posibilității urmăririi atente.
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI
TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ
• EXAMINARI PARACLINICE:
a. Radiografia toracică
b. Gazele sanguine (puls-oximetria).
c. Analize de laborator (hemoleucograma, VSH, PCR,
TGO, TGP, glicemie, uree, ex.urină).
GHIDURIIndicaţiile examinărilor paraclinice în bronşiolita acută
1. Radiografia toracică: (1)formă severă de boală; (2) deteriorare bruscă; (3) pneumopatie/cardiopatie subjacentă; (4) diagnostic incert de bronşiolită.
2. Hemoleucograma
NU este indicată de rutină
3. Gaze sanguine
Puls-oximetria - indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresărespiratorie (forme medii sau severe de boală); hipoxemie = SaO2 92%
Gazele sanguine (arteriale sau capilare) - indicate la cazurile severe de boală(diagnosticarea acidozei şi hipercapniei)
4. Alte examinări paraclinice în bronşiolita acută
Hemocultura şi urocultura NU sunt indicate de rutină
Ionograma serică -forme severe de boală pentru diagnosticarea SIADH
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI
TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ
TERAPIE:
• Hidratarea si alimentatia (po/iv)
• Oxigenoterapia (la pacientii cu SpO2<92%)
• Aspiratia secretiilor nazofaringiene
• Antibioticoterapia-indicatii: febra; agravare bruscă; manifestari
atipice de boala; leucocitoza; devierea la stanga a formulei
leucocitare; PCR crescuta ; opacitati pe radiografia toracica.
• Bronhodilatatoarele: adrenalină-aerosoli 0,3mg/kg/doza-repetat la
2-6 ore; salbutamol
• Glucocorticoizi (forme severe de boală):
hidrocortizon sodiu succinat i.v./i.m. 4-6 mg/kg/doză repetat la 2-6
ore; dexametazona 0,2-0,3ml/kg/doza; prednison1-2mg/kg/doză.
Date auditate
• Vârsta și sexul pacienților
• Nr. zile evoluție la domiciliu
• Mediul de proveniență (rural/urban)
• Episoade de wheezing anterior internării
• Comorbidități
• Respectarea criteriilor de diagnostic
• Respectarea criteriilor de internare
• Investigații (gaze sanguine, radiografie, alte analize de laborator)
• Manopere de îngrijire (hidratare- alimentație, O2, aspirare secretii)
• Medicație :
-Bronhodilatatoare – indicație, preparat , doză
- Corticoterapie – indicație, preparat , doză ,
- Antibiotic - – indicație, preparat , doză
0 - 6 luni
22%
6 - 12 luni
50%
12 - 18 luni
17%
18 - 24 luni
5%
24 - 36 luni
6%
INCIDENȚA BOLII PE GRUPE DE VÂRSTĂ
MASCULIN
44%FEMININ
56%
REPARTIȚIE PE SEXE
URBAN
22%
RURAL
78%
REPARTIȚIE PE MEDIU DE PROVENIENȚĂ
URBAN
3,5 ZILE
RURAL
3,8 ZILE
DURATA EVOLUȚIEI
DEBUT - INTERNARE
USOARA
28%
MEDIE
72%
FORMA DE SEVERITATE
DA
11%
NU
89%
EPISOADE ANTERIOARE
DE WHEEZING
3 = 17%
1 = 50%
2 = 22%
4 = 11%
5 = 0%
ASOCIEREA CU
COMORBIDITĂȚI
DA
83%
NU
17%
1 LARINGITA
+
2 WHEEZING
RECURENT
AU FOST RESPECTATE
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ?
DA
100%
20%
AU FOST RESPECTATE
CRITERIILE DE
INTERNARE ?
DA
100%
AU FOST EFECTUATE
ANALIZE DE LABORATOR
?
DA
1 CAZ
NU
17
CAZURI
PULSOXIMETRIE
EFECTUATE 11
DIN 18 CAZURI
INDICATII CORECTE
5 DIN 11 CAZURI
RADIOGRAFII
1 2
12. HIDRATARE IV = 0
13. O2 = 0
14. ASPIRARE SECREȚII = 0
15. BRONHODILATATOARE
• DA = 18 (cu respectare doza + preparat)
16. CORTIZON
• Preparat corect = 18 / 18
• Doza corectă = 9 / 18
• Indicație justă = 0 / 18
(protocol Cluj)
17. ANTIBIOTIC
• 18 / 18
(5 asocieri neexplicate)
•Indicație justă = 9 / 18•Doze corecte = 18 /18
Recomandări
• Modificări protocol
• Imbunătățire practică
Modificări protocol - 1
Severitate Uşoară Medie Severă
Alimentaţia p.o. Posibilă Dificilă Imposibilă
Detresă respiratorie Absentă sau minimă Medie (tiraj, bătăi ale
aripioarelor nazale,…)
Severă (tiraj, bătăi ale
aripioarelor nazale,
geamăt)
Hipoxemie
(SpO2 92%)
Nu Da (corectabilă prin
oxigenoterapie)
Da (posibil necorectabilă
prin oxigenoterapie)
Apnee Nu Posibil (perioade scurte) Posibil (perioade frecvente
sau/şi prelungite)
Încadrare în forme de severitate
Modificări protocol-2
Indicaţiile examinărilor paraclinice în bronşiolita acută
1. Radiografia toracică: (1)formă severă de boală; (2) deteriorare bruscă; (3) pneumopatie/cardiopatie subjacentă; (4) diagnostic incert de bronşiolită.
2. Hemoleucograma
NU este indicată de rutină
3. Gaze sanguine
Puls-oximetria - indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresărespiratorie (forme medii sau severe de boală); hipoxemie = SaO2 92%
Gazele sanguine (arteriale sau capilare) - indicate la cazurile severe de boală(diagnosticarea acidozei şi hipercapniei)
4. Alte examinări paraclinice în bronşiolita acută
Hemocultura şi urocultura NU sunt indicate de rutină
Ionograma serică -forme severe de boală pentru diagnosticarea SIADH
Nu sunt indicate altele (ALAT, ASAT, uree/creatinină, glicemie, ex. urină).
Modificări protocol-3
• Indicație cortizon : forme severe de boală
• Indicație antibiotic nu la febră ci reapariția
febrei în evoluție (suprainfecție).
• Specificare clasă de antibiotice, eventual
preparat și doze + ritm administrare
Îmbunătățire practică
• Efectuare pulse-oximetrie
• O2 – indicare/mentionare
• PEV – indicare/mentionare
• Aspirare secretii mentionare
• Radiografii – exces
• Cortizon - exces
• Antibiotice – exces
Indicatori
• De structură : număr de pacienți la care s-a efectuat pulse-oximetrie din total pacienți
• De proces : număr pacienți tratați cu AB din număr total pacienți
• De rezultat : număr pacienți agravați (transferați în TI sau în spitale de rang superior).