Post on 19-Jul-2020
Metody monitorowania stanu płodu
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU
Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu, objawów ostrego lub przewlekłego
niedotlenienia
• nieodwracalne uszkodzenie OUN
• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Czynniki ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu
CHOROBY PRZEWLEKŁE MATKI
(cukrzyca, nadciśnienie, ch.nerek)
CIĄŻA WIELOPŁODOWA
HIPOTROFIA PŁODU
MAŁOWODZIE
CIĄŻA PO 41 TYG
Czynniki matczyne zwiększonej umieralności płodu
Choroby matki • nadciśnienie • cukrzyca • otyłość • izoimmunizacja • przewlekła choroba nerek • toczeń układowy • sinicza wada serca • nadczynność tarczycy
Czynniki płodowe zwiększonej
umieralności płodu
• małowodzie
• zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego
• osłabienie ruchów płodu
• ciąża przenoszona
• ciąża mnoga
• niewyjaśniona śmierć płodu w wywiadzie
Ciąża niepowikłana monitorowanie płodu
Kontrola ambulatoryjna
Badanie USG
28-32 tyg
KTG
Hospitalizacja
• Ocena wysokości dna macicy
• Monitorowanie ruchów płodu przez ciężarną
• Biometria płodu
• Ocena indeksu płynu owodniowego
• Po terminie porodu raz w tygodniu
• Po przyjęciu do porodu
• Po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu KTG, USG
• W ciążach bez odchyleń po 42tyg
Ciąża u kobiet z chorobami przewlekłymi cukrzyca, nadciśnienie, ch.nerek
Kontrola ambulatoryjna
Badanie USG
28-32 tyg
KTG
Hospitalizacja
• Ocena wysokości dna macicy
• Monitorowanie ruchów płodu przez ciężarną
• Biometria płodu
• Ocena indeksu płynu owodniowego
• Od 36 tyg raz w tygodniu
• Podczas hospitalizacji co najmniej raz dziennie
• Podczas porodu
• W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w stanie matki lub płodu
• Bez dodatkowych powikłań 39–40 tyg
OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU PRZEZ CIĘŻARNĄ
Opis metody
Kryterium zmniejszonej aktywności
Liczenie ruchów płodu przez 12h dziennie < 10 ruchów/12h
Liczenie ruchów przez godzinę lub dwie trzy razy dziennie po głównych posiłkach
< 4 ruchów/h
Liczenie ruchów płodu przez 30 min po głównych posiłkach i przed snem
< 10 ruchów/dziennie
Liczenie do 10 ruchów - w godzinach porannych od poczucia
pierwszego ruchu lub
- w godzinach wieczornych lub
- w godzinach największej aktywności płodu
< 10 ruchów/ dziennie lub
< 10 ruchów/ 120min lub
< 10 ruchów/ 60 min lub
<10 ruchów/ 25min przed 37tyg i /35min po 37 tyg
KARDIOTOKOGRAFIA KTG
•rejestracja czynności
•serca płodu
(FHR - fetal heart rate)
• rejestracja czynności
skurczowej macicy
Czynność serca płodu
wewnętrzny rytm zatokowy serca
układ przywspółczulny układ współczulny
Ocena zmienności czynności serca płodu
Podstawowa częstość serca płodu
110 - 160/min - normokardia
> 160/min -tachykardia
< 110/min -bradykardia
Tachykardia płodu
•zdenerwowanie matki
•gorączka matki
•infekcja płodu
•płodowa niedokrwistość
•niedotlenienie płodu
•wcześniactwo
•palenie papierosów
Bradykardia płodu
•niedotlenienie płodu
•wstrząs lub hipotensja matki
•zaciśnięcie pępowiny
•odklejenie łożyska
• wady (bloki) serca płodu
•pobudznie nerwu błędnego
•zespół żyły głównej dolnej
Zmienność czynności serca płodu
Oscylacje FHR
•skacząca > 25/’
•falująca 10-25/’
•zawężona 5-10/’
•milcząca <5/’
Akceleracje
przejściowe zwiększenie FHR
o 15 uderzeń przez 15’’
•pojawiają się w związku z ruchami płodu
• towarzyszą skurczom macicy
•wykładnik dobrostanu płodu
Deceleracje
okresowe obniżenie FHR powstające
w związku ze skurczami macicy
•wczesne
(pobudzenie n.X podczas ucisku główki w kanale rodnym)
• późne (wykładnik niewydolności maciczno-łożyskowej)
•zmienne (ucisk pępowiny)
KARDIOTOKOGRAFIA
KARDIOTOKOGRAFIA
TEST NIESTRESOWY
Zapis Kardiotograficzny analiza zmienności oraz ocena akceleracji
towarzyszących ruchom płodu
•reaktywny
(w 30 min zapisie co najmniej dwie akceleracje)
•niereaktywny
(brak akceleracji w okresie 60min)
Analiza komputerowa – STV > 4msec
TEST STRESOWY SKURCZOWY -CST
Test oxytocynowy ocena stanu płodu w warunkach stresu
wywołanego skurczami macicy
•negatywny
(prawidłowy - nie występują późne deceleracje)
•pozytywny (patologiczny - występują późne deceleracje)
•nieudany (brak czynności skurczowej)
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA
Połączenie NST i badania USG
Parametry oceniane w USG (30min):
•ruchy oddechowe płodu
•ruchy płodu
•napięcie mięśniowe płodu
•obecność zbiornika płynu owodniowego
TEST BIOFIZYCZNY
OCENIANY
PARAMETR
PRAWIDŁOWY
2 PUNKTY
NIEPRAWIDŁOWY
0 PUNKTÓW
Ruchy oddechowe
płodu
Jeden lub więcej epizody trwających co
najmniej 20s podczas 30 min
Brak lub epizody krótsze niż 20s podczas
30 min
Ruchy ciała płodu Dwa lub więcej ruchy ciała lub kończyn
płodu
Mniej niż dwa ruchy podczas 30 min
Napięcie płodu Jeden lub więcej epizody aktywnego
wyprostowania i ponownego zgięcia
kończyny lub tułowia
Powolne rozprostowanie z powrotem do
częściowego zgięcia, ruchy
rozprostowanych kończyn, brak ruchów
płodu, częściowo otwarta dłoń płodu
Ilość płynu
owodniowego
Jedna lub więcej kieszeń z płynem
mierząca w osi pionowej co najmniej
2cm
Brak płynu owodniowego lub kieszeń
mniejsza niż 2cm w osi pionowej
Reaktywny zapis
czynności serca płodu
Dwa lub wiecej epizody akceleracji o co
najmniej 15 uderzeń trwające ponad
15s związane z ruchami płodu podczas
20min
Jeden lub brak akceleracji w czynności
serca płodu lub akceleracja poniżej 15
uderzeń podczas 20min
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA
Ocena testu - za każdy spełniony parametr
2 punkty
Maksymalnie 10 punktów
8 - 10 pkt. - prawidłowy
6 pkt. - wątpliwy
0 - 4 pkt. - nieprawidłowy
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA
Ostre niedotlenienie
•zmiany w zapisie KTG
•brak ruchów oddechowych
•brak ruchów płodu
•brak prawidłowego napięcia płodu
Przewlekłe niedotlenienie
•< AFI
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE
Ocena dobrostanu płodu:
tętnica (UA) i żyła (UV) pępowinowa
tętnica środkowa mózgu (MCA)
przewód żylny (DV)
Ocena krzywych przepływów: Współczynnik skurczowo-rozkurczowy (S/D)
Indeks Pulsacji (PI) Indeks oporu (RI)
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE
tt. pępowinowe – UA – przepływ niskooporowy
Ryzyko hipoksemii i kwasicy płodu odwrotnie proporcjonalne do przepływu
końcoworozkurczowego w UA
Brak lub wsteczny przepływ końcoworozkurczowy pojawia się średnio tydzień przed
dekompensacją płodu
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE
t. środkowa mózgu płodu - MCA – przepływ wysokoporowy
Obniżenie wskaźnika pulsacji PI świadczy o niedotlenieniu płodu
Podwyższenie maksymanej prędkości
przepływu PSV świadczy o niedokrwistości
i hiperkapni płodu
Centralizacja krążęnia
MCA PI / UA PI < 1,05
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE
Przewód żylny – Ductus Venosus - DV
Patologiczne cechy przepływu
PI > 95 percentyla
Brak lub ujemny załamek A
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE
Żyła pepowinowa - UV – przepływ linearny
Pulsacyjny przepływ w UV – może poprzedzać obumarcie płodu
BADANIE DOPPLEROWSKIE Cechy patologiczne:
Tętnica pępowinowa (UA):
- PI i RI > 95 centyla
- brak przepływu rozkurczowego (AEDV)
- odwrócony przepływ rozkurczowy (REDV)
Centralizacja krążęnia
MCA PI / UA PI < 1,05
Przewód żylny (DV)
Brak lub ujemny załamek A
Pulsacja w żyle pępowinowej
HIPOTROFIA PŁODU - POSTĘPOWANIE
Objawy Interpretacja Postępowanie
Prawidłowe przepływy UA, MCA AFI > 2cm
Bardzo małe ryzyko wystąpienia zamartwicy płodu.
Poród należy zaplanować wcześniej wyłącznie z przyczyn położniczych
Prawidłowy przepływ w UA Centralizacja krążenia
AFI > 2 cm Profil biofizyczny>= 8/10
Redystrybucja krążenia. Możliwe niedotlenienie. Rzadko
występuje zamartwica.
>38 hbd rozważyć poród Profil biofizyczny – 2x w tygodniu
Doppler – 2 x w tygodniu
AEDV/ REDV w UA Prawidłowy przepływ w UV Profil biofizyczny>= 8/10
AFI < 2 cm
Znacznego stopnia redystrybucja krążenia. Częste niedotlenienie. Możliwe wystąpienie kwasicy i
zamartwicy.
>34 hbd = poród <32 hbd = sterydy
Profil biofizyczny – 2x w tygodniu Doppler – 2 x w tygodniu
Zwiększona pulsacja w DV. Profil biofizyczny>= 6/10
AFI < 2 cm
Znaczne pogorszenie stanu płodu. Częste niedotlenienie.
Prawdopodobne wystąpienie kwasicy i zamartwicy.
>32 hbd = poród <32 hbd = sterydy
Rozważyć codzienną ocenę
Nieobecna fala a w DV, pulsacja w UV
Profil biofizyczny < 6/10 AFI <2cm
Dekompensacja płodu. Zagrażającą zamartwica płodu.
Wysoka śmiertelność noworodków bez względu na sposobu
postępowania.
Poród w ośrodku dysponującym oddziałem intensywnej opieki
neonatologicznej.
Monitorowanie śródporodowe płodu
• Kardiotokografia
• Ocena gazometrii z krwi włośniczkowej skalpu płodu
• Pulsoksymetria płodowa
• EKG płodowe
• Ultrasonografia - Doppler
OCENA PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-
ZASADOWEJ PŁODU
Ocena pH i utlenowania :
•krwi pobranej ze skalpu płodu w czasie porodu
Wartości prawidłowe:
pH 7,25 - 7,40
pO2 18-22
pCO2 40-50
Deficyt zasad 0-11
Zagrożenie kwasicą pH 7,20 - 7,25
Kwasica płodu pH < 7,20
Monitorowanie śródporodowe płodu
Kardiotokografia
Ocena gazometrii płodu
Obecnie nie dysponujemy żadną metodą wykazującą dużą czułość i swoistość w monitorowaniu śródporodowym płodu
Pulsoksymetria płodowa
EKG płodowe
Ultrasonografia - Doppler
Obecnie uznawane metody
Metody nie zalecane do powszechnego stosownia
POSTĘPOWANIE W STANIE ZAGROŻENIA PŁODU PODCZAS
PORODU
•ułożenie ciężarnej na boku
•podanie tlenu
•odstawienie leków naskurczowych
•podanie leków tokolitycznych
•ocena sytuacji położniczej
•rozważenie sposobu ukończenia porodu