Metody monitorowania stanu płodu

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU

Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu, objawów ostrego lub przewlekłego

niedotlenienia

• nieodwracalne uszkodzenie OUN

• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Czynniki ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu

CHOROBY PRZEWLEKŁE MATKI

(cukrzyca, nadciśnienie, ch.nerek)

CIĄŻA WIELOPŁODOWA

HIPOTROFIA PŁODU

MAŁOWODZIE

CIĄŻA PO 41 TYG

Czynniki matczyne zwiększonej umieralności płodu

Choroby matki • nadciśnienie • cukrzyca • otyłość • izoimmunizacja • przewlekła choroba nerek • toczeń układowy • sinicza wada serca • nadczynność tarczycy

Czynniki płodowe zwiększonej

umieralności płodu

• małowodzie

• zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego

• osłabienie ruchów płodu

• ciąża przenoszona

• ciąża mnoga

• niewyjaśniona śmierć płodu w wywiadzie

Ciąża niepowikłana monitorowanie płodu

Kontrola ambulatoryjna

Badanie USG

28-32 tyg

KTG

Hospitalizacja

• Ocena wysokości dna macicy

• Monitorowanie ruchów płodu przez ciężarną

• Biometria płodu

• Ocena indeksu płynu owodniowego

• Po terminie porodu raz w tygodniu

• Po przyjęciu do porodu

• Po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu KTG, USG

• W ciążach bez odchyleń po 42tyg

Ciąża u kobiet z chorobami przewlekłymi cukrzyca, nadciśnienie, ch.nerek

Kontrola ambulatoryjna

Badanie USG

28-32 tyg

KTG

Hospitalizacja

• Ocena wysokości dna macicy

• Monitorowanie ruchów płodu przez ciężarną

• Biometria płodu

• Ocena indeksu płynu owodniowego

• Od 36 tyg raz w tygodniu

• Podczas hospitalizacji co najmniej raz dziennie

• Podczas porodu

• W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w stanie matki lub płodu

• Bez dodatkowych powikłań 39–40 tyg

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU PRZEZ CIĘŻARNĄ

Opis metody

Kryterium zmniejszonej aktywności

Liczenie ruchów płodu przez 12h dziennie < 10 ruchów/12h

Liczenie ruchów przez godzinę lub dwie trzy razy dziennie po głównych posiłkach

< 4 ruchów/h

Liczenie ruchów płodu przez 30 min po głównych posiłkach i przed snem

< 10 ruchów/dziennie

Liczenie do 10 ruchów - w godzinach porannych od poczucia

pierwszego ruchu lub

- w godzinach wieczornych lub

- w godzinach największej aktywności płodu

< 10 ruchów/ dziennie lub

< 10 ruchów/ 120min lub

< 10 ruchów/ 60 min lub

<10 ruchów/ 25min przed 37tyg i /35min po 37 tyg

KARDIOTOKOGRAFIA KTG

•rejestracja czynności

•serca płodu

(FHR - fetal heart rate)

• rejestracja czynności

skurczowej macicy

Czynność serca płodu

wewnętrzny rytm zatokowy serca

układ przywspółczulny układ współczulny

Ocena zmienności czynności serca płodu

Podstawowa częstość serca płodu

110 - 160/min - normokardia

> 160/min -tachykardia

< 110/min -bradykardia

Tachykardia płodu

•zdenerwowanie matki

•gorączka matki

•infekcja płodu

•płodowa niedokrwistość

•niedotlenienie płodu

•wcześniactwo

•palenie papierosów

Bradykardia płodu

•niedotlenienie płodu

•wstrząs lub hipotensja matki

•zaciśnięcie pępowiny

•odklejenie łożyska

• wady (bloki) serca płodu

•pobudznie nerwu błędnego

•zespół żyły głównej dolnej

Zmienność czynności serca płodu

Oscylacje FHR

•skacząca > 25/’

•falująca 10-25/’

•zawężona 5-10/’

•milcząca <5/’

Akceleracje

przejściowe zwiększenie FHR

o 15 uderzeń przez 15’’

•pojawiają się w związku z ruchami płodu

• towarzyszą skurczom macicy

•wykładnik dobrostanu płodu

Deceleracje

okresowe obniżenie FHR powstające

w związku ze skurczami macicy

•wczesne

(pobudzenie n.X podczas ucisku główki w kanale rodnym)

• późne (wykładnik niewydolności maciczno-łożyskowej)

•zmienne (ucisk pępowiny)

KARDIOTOKOGRAFIA

KARDIOTOKOGRAFIA

TEST NIESTRESOWY

Zapis Kardiotograficzny analiza zmienności oraz ocena akceleracji

towarzyszących ruchom płodu

•reaktywny

(w 30 min zapisie co najmniej dwie akceleracje)

•niereaktywny

(brak akceleracji w okresie 60min)

Analiza komputerowa – STV > 4msec

TEST STRESOWY SKURCZOWY -CST

Test oxytocynowy ocena stanu płodu w warunkach stresu

wywołanego skurczami macicy

•negatywny

(prawidłowy - nie występują późne deceleracje)

•pozytywny (patologiczny - występują późne deceleracje)

•nieudany (brak czynności skurczowej)

PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA

Połączenie NST i badania USG

Parametry oceniane w USG (30min):

•ruchy oddechowe płodu

•ruchy płodu

•napięcie mięśniowe płodu

•obecność zbiornika płynu owodniowego

TEST BIOFIZYCZNY

OCENIANY

PARAMETR

PRAWIDŁOWY

2 PUNKTY

NIEPRAWIDŁOWY

0 PUNKTÓW

Ruchy oddechowe

płodu

Jeden lub więcej epizody trwających co

najmniej 20s podczas 30 min

Brak lub epizody krótsze niż 20s podczas

30 min

Ruchy ciała płodu Dwa lub więcej ruchy ciała lub kończyn

płodu

Mniej niż dwa ruchy podczas 30 min

Napięcie płodu Jeden lub więcej epizody aktywnego

wyprostowania i ponownego zgięcia

kończyny lub tułowia

Powolne rozprostowanie z powrotem do

częściowego zgięcia, ruchy

rozprostowanych kończyn, brak ruchów

płodu, częściowo otwarta dłoń płodu

Ilość płynu

owodniowego

Jedna lub więcej kieszeń z płynem

mierząca w osi pionowej co najmniej

2cm

Brak płynu owodniowego lub kieszeń

mniejsza niż 2cm w osi pionowej

Reaktywny zapis

czynności serca płodu

Dwa lub wiecej epizody akceleracji o co

najmniej 15 uderzeń trwające ponad

15s związane z ruchami płodu podczas

20min

Jeden lub brak akceleracji w czynności

serca płodu lub akceleracja poniżej 15

uderzeń podczas 20min

PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA

Ocena testu - za każdy spełniony parametr

2 punkty

Maksymalnie 10 punktów

8 - 10 pkt. - prawidłowy

6 pkt. - wątpliwy

0 - 4 pkt. - nieprawidłowy

PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA

Ostre niedotlenienie

•zmiany w zapisie KTG

•brak ruchów oddechowych

•brak ruchów płodu

•brak prawidłowego napięcia płodu

Przewlekłe niedotlenienie

•< AFI

ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE

Ocena dobrostanu płodu:

tętnica (UA) i żyła (UV) pępowinowa

tętnica środkowa mózgu (MCA)

przewód żylny (DV)

Ocena krzywych przepływów: Współczynnik skurczowo-rozkurczowy (S/D)

Indeks Pulsacji (PI) Indeks oporu (RI)

ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE

tt. pępowinowe – UA – przepływ niskooporowy

Ryzyko hipoksemii i kwasicy płodu odwrotnie proporcjonalne do przepływu

końcoworozkurczowego w UA

Brak lub wsteczny przepływ końcoworozkurczowy pojawia się średnio tydzień przed

dekompensacją płodu

ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE

t. środkowa mózgu płodu - MCA – przepływ wysokoporowy

Obniżenie wskaźnika pulsacji PI świadczy o niedotlenieniu płodu

Podwyższenie maksymanej prędkości

przepływu PSV świadczy o niedokrwistości

i hiperkapni płodu

Centralizacja krążęnia

MCA PI / UA PI < 1,05

ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE

Przewód żylny – Ductus Venosus - DV

Patologiczne cechy przepływu

PI > 95 percentyla

Brak lub ujemny załamek A

ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE

Żyła pepowinowa - UV – przepływ linearny

Pulsacyjny przepływ w UV – może poprzedzać obumarcie płodu

BADANIE DOPPLEROWSKIE Cechy patologiczne:

Tętnica pępowinowa (UA):

- PI i RI > 95 centyla

- brak przepływu rozkurczowego (AEDV)

- odwrócony przepływ rozkurczowy (REDV)

Centralizacja krążęnia

MCA PI / UA PI < 1,05

Przewód żylny (DV)

Brak lub ujemny załamek A

Pulsacja w żyle pępowinowej

HIPOTROFIA PŁODU - POSTĘPOWANIE

Objawy Interpretacja Postępowanie

Prawidłowe przepływy UA, MCA AFI > 2cm

Bardzo małe ryzyko wystąpienia zamartwicy płodu.

Poród należy zaplanować wcześniej wyłącznie z przyczyn położniczych

Prawidłowy przepływ w UA Centralizacja krążenia

AFI > 2 cm Profil biofizyczny>= 8/10

Redystrybucja krążenia. Możliwe niedotlenienie. Rzadko

występuje zamartwica.

>38 hbd rozważyć poród Profil biofizyczny – 2x w tygodniu

Doppler – 2 x w tygodniu

AEDV/ REDV w UA Prawidłowy przepływ w UV Profil biofizyczny>= 8/10

AFI < 2 cm

Znacznego stopnia redystrybucja krążenia. Częste niedotlenienie. Możliwe wystąpienie kwasicy i

zamartwicy.

>34 hbd = poród <32 hbd = sterydy

Profil biofizyczny – 2x w tygodniu Doppler – 2 x w tygodniu

Zwiększona pulsacja w DV. Profil biofizyczny>= 6/10

AFI < 2 cm

Znaczne pogorszenie stanu płodu. Częste niedotlenienie.

Prawdopodobne wystąpienie kwasicy i zamartwicy.

>32 hbd = poród <32 hbd = sterydy

Rozważyć codzienną ocenę

Nieobecna fala a w DV, pulsacja w UV

Profil biofizyczny < 6/10 AFI <2cm

Dekompensacja płodu. Zagrażającą zamartwica płodu.

Wysoka śmiertelność noworodków bez względu na sposobu

postępowania.

Poród w ośrodku dysponującym oddziałem intensywnej opieki

neonatologicznej.

Monitorowanie śródporodowe płodu

• Kardiotokografia

• Ocena gazometrii z krwi włośniczkowej skalpu płodu

• Pulsoksymetria płodowa

• EKG płodowe

• Ultrasonografia - Doppler

OCENA PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-

ZASADOWEJ PŁODU

Ocena pH i utlenowania :

•krwi pobranej ze skalpu płodu w czasie porodu

Wartości prawidłowe:

pH 7,25 - 7,40

pO2 18-22

pCO2 40-50

Deficyt zasad 0-11

Zagrożenie kwasicą pH 7,20 - 7,25

Kwasica płodu pH < 7,20

Monitorowanie śródporodowe płodu

Kardiotokografia

Ocena gazometrii płodu

Obecnie nie dysponujemy żadną metodą wykazującą dużą czułość i swoistość w monitorowaniu śródporodowym płodu

Pulsoksymetria płodowa

EKG płodowe

Ultrasonografia - Doppler

Obecnie uznawane metody

Metody nie zalecane do powszechnego stosownia

POSTĘPOWANIE W STANIE ZAGROŻENIA PŁODU PODCZAS

PORODU

•ułożenie ciężarnej na boku

•podanie tlenu

•odstawienie leków naskurczowych

•podanie leków tokolitycznych

•ocena sytuacji położniczej

•rozważenie sposobu ukończenia porodu