Autor: D . S edmera s ec . Ondřej N aňka Obor: Z U B 2012

Univerzita Karlova v Praze – 1. lékařská fakulta

Dýchac í s ys tém I I . Mediastinum.

ThymusV. cava superior

Dýchac í s ys tém I I . Mediastinum.

ThymusV. cava superior Anatomic ký ús tav

Horní vs. dolní cesty dýchacíHorní vs. dolní cesty dýchací

Horní:- zevní nos- nosní dutina a VDN- pharynxDolní:- larynx- trachea- bronchi - plíceVýznam: ORL vs. pneumologierýmička vs. pneumonie

Histologie dýchacích cest

Zdroj: Junquiera’s Histology!

S yntopie la ryng uPoloha la ryng uC 4 – C 5 v dos pělos tiC 3 – C 4 u novorozenc eLaryng opharynxZ avěš en přes jazylku a s uprahyoidním i s va ly k bazi lebníInfrahyoidní s va ly

Larynx - hrtan

cartilago thyroideacartilago cricoideacartilago arytenoideacartilago epiglottica (elastická)Cartilago cuneiformis, c. corniculata, c. triticea

Cartilago epiglottica et thyroidea

C artilag o thyroidea – lamina dx., s in., inc is ura s uperior, inferior c ornu s uperius + inferius , linea obliqua , fac ies a rtic ula ris c ric oideaE pig lottis – petiolus , lamina

Cartilago cricoidea et arytaenoidea

C artilag o c ric oidea - a rc us , lamina , fac ies a rtic ularis a rytenoidea , thyroideaC artilag o arytaenoidea – bas is , apex, proc es s us mus c ularis , voc a lis

Vazy a membrány hrtanu

membrana thyrohyoideamembrana cricothyroidea (lig. conicum)lig. cricotracheale

ligamentum vocale

Lig amenta a membránymembrana thyrohyoidea , lig . c ric otrac hea le, lig . c ric othyroideum, lig . voc a le, lig . ves tibula re, membrana fibroela s tic a la ryng is : membrana quadrang ula ris + c onus ela s tic us (membrana c ric ovoc a lis )

Vývoj hrtanu

přední s kupina zadní s kupina

m. cricothyroideus (napíná hlasivkové vazy) m.cricoarytenoideus post. (otvírá hlasivkovou štěrbinu)

m. arytenoideus

Svaly hrtanu

Svaly hrtanulaterá lní• m. cricoarytenoideus lat.• m. thyroarytenoideus (m.

vocalis) (přibližování hlasivek)• m. thyroepiglotticus

inervace z větví n. vagusn. laryngeus superior – pouze m. cricothyroideus

n. laryngeus recurrens (koncová větev n. laryngeus inferior) – všechny ostatní svaly laryngu

Dutina hrtanu – cavitas laryngisaditus laryngisventriculus laryngis

glottis (hlasivka)

cavitas infraglottica

Dutina hrtanu – cavitas laryngis

plicae vestibularesrima vestibuliplicae vocalesligamentum vocale et m. vocalisrima glottidisventriculus laryngisCavitas infraglottica

Glottis – pohled laryngoskopiským zrcátkem

muži 24 – 30 mm, ženy 20mm

tvorba hlasu dýchání

Hrtantvorba hlasudýcháníkašelpolykání

pohlavní rozdíly na hrtanu celkově větší a delší hrtan u mužů než u ženprominující hrtan – ‘ohryzek‘mutace hlasu – rychlý růst hrtanu v pubertě (testosteron)

porušení NLR při operacích štítné žlázy – dušnost, chrapot

laryngospasmus – křečovité sevření hlasivkové štěrbiny

a . c arotis c omm. dx.a . s ubc lavia dx.

n. la ryng eus non-rec urrens

Trachea - průdušnice

Pohled zezaduPohled zepředu

Trachea12cm dlouhá• cartilagines

tracheales (15-20)• ligamenta trachealia

• paries membranaceus (vazivo a hladká svalovina – reguluje průsvit)

Histologie průdušnice Epiteli (cylindrickký s řasinkami a pohárkovými buňkami) vazivo žlázky v lamina propria hyalinní chrupavka s perichondriem hladký sval (m.trachealis)

Trachea et bronchitracheabifurcatio tracheaebronchus principalis dexter et sinisterbronchi lobaresbronchi segmentales

vdechnutá cizí tělesajsou v 75% v pravémbronchu

S yntopie trac hey

koniotomie a trac heotomie

Pulmones – plíce basis pulmonisapex pulmonis

facies diaphragmaticafacies costalisfacies mediastinalis

hilus pulmonis

Hranic e plic

P lic ní hilus

Otisky

pulmo dexter

sulcus arteriae subclaviaesulcus venae cavae superiorissulcus venae azygossulcus oesophageusimpressio costae primae

sulcus arteriae subclaviaesulcus venae

brachiocehalicae sinistraeimpressio costae primaeincisura cardiacasulcus aorticus impression oesophagea

Otisky

pulmo sinister

Pulmo dexter

lobus superiorlobus mediuslobus inferior

fissura obliquafissura horizontalis

Pulmo sinister

lobus superiorlobus inferior

fissura obliqua

Členění plic a intrapulmonální větvení bronchů

segmenta bronchopulmonalia

B ronc hi Arbor bronc hia lis1. B ronc hus princ ipa lis dx., s in.2. bronc hi lobares dx.: s uperior, trunc us intermedius : bronc hus lobaris medius , inferior s in.: lobaris s uperior, inferior3. bronc hi s eg menta les 1 - 10 vpravo 1 – 8 vlevo 4. bronc hi s ubs eg menta les5. bronc hioli termina les

Arbor bronc hia lisS eg menta bronc hopulmonariaLobus s uperior dx.: s eg mentum S 1- apic a le S 2- pos terius S 3- anteriusLobus medius dx.:s eg mentum S 4- media le S 5- la tera le Lobus inferior dx.: s eg mentum S 6-s uperius S 7- bas a le media le S 8-bas a le anterius S 9- bas a le la tera le S 10-bas a le pos terius

Arbor bronc hia lisS eg menta bronc hopulmonaria

Lobus s uperior s in.: s eg mentum S 1+2- apic opos teriusS 3-anteriusS 4- ling ulare s uperius S 5- ling ulare inferius

Lobus inferior dx.: s eg mentumS 6-s uperius S 8-bas a le anteriusS 9- bas a le la tera le S 10-bas a le pos terius

Bronchopulmonální segmenty

10 segmentů v pravé plícii levá

plíce

Vlevo splývá 1+2 segment, 7. segment chybí

S tavba bronc hů, s eptum intera lveolare tunic a muc os a, tunic a fibromus c uloc artilag inea tunic a adventitia (peribronc hium)

Bronchioly není chrupavka, jenom hladká svalovina => bronchokostrikce při astmatickém záchvatu!

Dýchací oddíly plic a jejich bronchyarbor bronchialis• bronchioli (průdušinky) už

nemají chrupavčitou výztuhu (cca12 větvení)

• bronchioli terminales – lobus pulmonis secundarius (je vidět na povrchu plíce)

arbor alveolaris• bronchioli respiratorii 1. řádu –

lobulus pulmonis primarius• ductuli alveolares – sacculi et

alveoli pulmonis (cca 24 větvení)

Histologie plicní tkáně na řezu a v obrazu rastrovací elektronové mikroskopie

Alveoly

membranosní pneumocyty (tenké buňky tvoří souvislou výstelku alveolů)alveolární póry (spojují sousední alveoly)sekreční pneumocyty (produkují surfaktant – brání kolapsu alveolů)

Alveoly v detailu: kapiláry, pneumocyty typu I a II, makrofágy

alveolus

kapilára

alveolus

Alveolokapilární bariéra

Funkč ní c évní řeč iš tě plic :větve a . pulmona lis probíha jí s polu s bronc hi s eg menta les , řeč iš tě v. pulmona lis leží ve vazivu mezi s eg menty N utritivní řeč iš tě plic :a rteriá lní rr. bronc hia lesa venos ní vv. bronc hia les leží na zadní s traně bronc hů Inervac e plicplexus pulmona lis anterior + pos terior, peribronc hia lní a periarteriá lní pleteně (paras ympatic ká , s ympatic ká a s enzitivní nervová vlákna

Lymfatická drenáž

Aorta thorac ic a

PleuraPleura – tenká serózní blána, podobná

peritoneu (také výstelka původní coelomové dutiny). Snadno srůstá.

Pleura visceralis (poplicnice) – na povrchu plic. Pevně přirostlá k plíci Pleura parietalis (pohrudnice) – výstelka pleurální dutiny. Bohatě inervovaná (zánět bolí).

Pleurální dutinaCavitas pleuralis dextra et sinistra pravá a levá pleurální dutina, vystlané pleurou, obsahují plíceMediastinum prostor mezi pleurálními dutinami

Pleura parietalis

Cupula pleurae Pleura costalis Pleura mediastinalis Pleura diaphragmatica

H is tolog ie pleury: V ys tlána mes otelem (M ) s ec ernujíc ím pleurá lní tekutinu(PR OČ s e nejedná o epitel? )Vazivo je bohaté na kolagenní a elastická vlákna a obsahuje krevní (V) a lymfatické (L) cévy.

Hranice plic a pleury

na dorsální straně plíce zasahují kaudálněji než na ventrální straněkaudálně zasahuje pleurální dutina o 2-3 žebra níž než plícepunkce pleurální dutiny – sedící pacient 7.- 8. mezižebří v zadní axilární čáře, horní okraj žebra

Záhyby pleury

recessus costodiaphragmaticus – hromadění krve nebo výpotkurecessus phrenicomediastinalisrecessus costomediastinalis

Plíce a pleurav pleurální dutině je nižší tlak než atmosférický (rozdíl 0,4 - 0,9 kPa)plíce jsou spojeny s okolím – atmosférický tlakvyšší tlak rozpíná plíce a drží je přitisknuté ke stěnám pleurálních dutin (mimo recessus pleurales)klouzání poplicnice po pohrudnici usnadňuje pleurální tekutina (suchý zánět pohrudnice je bolestivý)

PneumothoraxPři otevření pleurální dutiny se poruší podtlak v pleurální dutině. Vyrovnání tlaků v pleurální dutině s okolím vede ke kolapsu plíce směrem k hilu a omezení ventilace.Pneumothorax rozeznáváme na otevřený, zavřený a ventilový.Řešením je hrudní drenáž a postupná resorpce vzduchu umožní znovurozvinutí plíce.

Mechanika dýcháníNádech – zvětšení hrudní dutiny, zdvižením žeber a

stažením bránice.

Kostální dýchání – více pracují mezižeberní svalyAbdominální dýchání – více pracuje bránice

Normální dýchání je smíšenéU žen převažuje kostální a u mužů abdominální

dýchání

Dýchánípři nádechu se rozšiřuje hrudní koš, s ním i pleurální dutiny a plíce. Vzniká tak podtlak – nasávání vzduchu do plicpři výdechu se zmenšuje objem hrudního koše, pleurálních dutin a plic. Plíce se stahují působením elastického vaziva směrem k plicnímu hilu, ale jsou stále v kontaktu s pleurou

Dýchací svalyInspirační (vdechové svaly) – zvětšují hrudní dutinu, zdvihající žebra a bránici

Exspirační (výdechové svaly) – sklání žebra a tím zmenšují hrudní dutinu

v obou skupinách svaly hlavní (pracují stále) a pomocné (jen při intenzivním dýchání)

Inspirační svalyHlavní – mm. intercostales externi, bránice a mm. scaleni

Pomocné – (svaly shora na žebrech), m. pectoralis major et minor, m. latissimus dorsi, m. seratus anterior et posterior superior, m. sternocleidomastoideus

Exspirační svaly

Hlavní – mm. intercostales interni et intimi (intimi méně)

Pomocné – (svaly zdola na žebrech), svaly stěny břišní, m. serratus posterior inferior

Pohyby bránice při dýchání

Břišní lissoučasná kontrakce všech břišních svalů společně s bránicí dochází k výraznému zvýšení tlaku v břišní dutině. Tento mechanismus spolu s relaxací svalů pánevního dna a hráze vede k defekaci, mikci a uplatňuje se i při porodupokud jsou svaly pánevního dna kontrahovány, přispívá břišní lis k fixaci páteře například při zdvihání těžkého břemene

Mediastinumprostor v hrudníku mezi

pravou a levou pleurální dutinou (vyplněn orgány, cévami, nervy a řídkým vazivem)

ohraničenkraniálně – apertura thoracis superiorkaudálně – brániceventrálně – sternum a žebradorsálně – páteř

Členění mediastinamediastinum posterius (před páteří)mediastinum anterius (ventrálně od trachey a zadní stěny perikardu) přední horní mediastinum přední dolní mediastinum

šíření infekce před páteří od baze lební po bránicišíření infekce předním mediastinem

Zadní mediastinumjícenn. vagus dexter et sinister (plexus oesophageus)konec oblouku aortyaorta thoracicaductus thoracicusv. azygosv hemiazygos et hemiazygos accessoriatruncus sympaticus dexter et sinisterlymfatické uzliny

Přední mediastinumpřední horní mediastinum

thymusvrstva žil – vv. brachiocephalicae, v. cava sup., plexus thyroideus imparvrstva tepen – oblouk aorty a tepny z něj vystupujícítrachea s bronchy, n. laryngeus recurrens

přední dolní mediastinumsrdce v perikardun. phrenicus

Co je tohle?

A tohle?

B rzlík (thymus )

lymfoepitelový orgánprimární lymfatický orgánlobus dx. et sin.lobuli, cortex, medulla(lobuli thymici accessorii)obalen vazivemrelativně největší při narození (12-14g)podléhá involuci a tukové přeměněpozůstatky jsou patrné i ve stáří

medias tinum s uperius za s ternem

30-40 gnovorozenec

pod š títnou žlázou - až na perikard

16 g

postupná involuce od pubertypo 50. roce náhrada tukovou tkání

Brzlík - vývoj

B rzlík - vývoj◗ ventrální výběžek 3. žaberní výchlipky◗ mediokaudální sestup◗ proliferace endodermu◗ 10. týden - osídlení kmen. buňkami /lymfocyty/ z krevních ostrůvků, jater i kostní dřeně◗ z mesenchymu vrůst vazivových sept

Tkáň

parathyreoidey v medias tinu může být vš ude tam,

kde je thymová tkáň, tedy i v medias tiná lním tuku mimo pouzdro thymu.

Zobrazení reziduální thymové tkáně po standartní thymektomii, vytvořeno na základě 50 chirurgicko – anatomických studií

V E N A C AV A S U PE R IOR

vzniká soutokem vv. brachiocephalicaepřítoky v. thyroidea inf. v. vertebralis- v. intercostalis suprema, intercosalis sup.

sin.v. azygosv. thoracica internaviscerální větve orgánů mezihrudí

Prameny:

Čihák R: Anatomie 2. Praha, Grada, 2002

Grim M; Druga R et al: Základy anatomie 3. Trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém, Praha, Karolinum, Galén, 2005

Naňka O, Elišková M: Přehled anatomie, 2. vyd., Galén - Karolinum, Praha 2009

Adámek Sv., Naňka O.: Primární hyperparathyreóza: Diagnostika a terapie. Galén, Praha, 2006, 1. vydání

Netter F: Atlas of Human Anatomy, 4th ed., Saunders, 2006

Sobotta J: Atlas of Human Anatomy Vol 1 –2 Munich, Urban und Schwarzenberg, 1998

Tillmann BN: Atlas der Anatomie. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005

Wiliams P & Warvick R: Gray´s Anatomy, 37 ed, Churhill Livingstone, 1996