2015

Mediastinális betegségek CT

diagnosztikája

Grexa Erzsébet

Pécsi Diagnosztikai Központ

2015

Mediastinum anatómia

2015

Mediastinum - gátorüreg

• A mellüreg középső részén, a két tüdő

által közrefogott üreg.

• Határai:

– Elől: sternum

– Hátul: gerinc

– Alul: diaphragma

– Kétoldalt: a tüdő ( mediastinalis pleura)

2015

Anatómiai felosztás

• A mediastinumot a tüdőgyökerek (hílus) elülső és hátsó részre osztják: elülső és hátsó mediastinum.

• A mediastinum anterius alsó részében található a szív. A szív fölötti rész a mediastinum supracardiacum, ebben találhatók a thymus és a nagyerek.

• A mediastinum posteriusban található a nyelőcső, nervus vagus, azygos vénák, ductus thoracicus és a vegetatív dúclánc.

2015

2015

Mediastinum – radiológiai felosztás

• Elülső mediastinum:

• a pericardium és a trachea előtt.

• Felül a clavicula, alul a diaphragma, elől a sternum, hátul a pericardium határolja:

• Három részre osztjuk:

– I. régió: felső

– II. régió: középső

– III. régió: alsó

I

.

2015

2015

Mediastinum – radiológiai felosztás

• Hátsó mediastinum:

• A pericardium mögött.

• Felül a mellkas bemenet,

alul a diaphragma, hátul a

gerinc, elől a pericardium

határolja.

• Három részre osztjuk:

– I. paravertebrális régió

– II. prevertebralis régió

– III. hiatus környéke

2015

Mediastinum – radiológiai felosztás

• Középső mediastinum: az elülső és a

hátsó mediastinum között foglal helyet.

2015

Mediastinum vizsgáló módszerei

1. Kétirányú mellkas felvétel

2. CT

3. MR

4. UH

5. PET CT

2015

Mediastinum vizsgáló módszerei

Kétirányú mellkas felvétel

• A betegségek akkor láthatók, ha

érintik a kontúrokat vagy nagyon

eltérő szövet, pl. mész van benne

• Megfelelő technikával sokkal több

minden látható, mint mi

radiológusok diagnosztizálunk

általában

2015

2015

CT vizsgálat indikációi

1. Rtg felvételen látható kóros eltérés természetének, lokalizációjának pontosabb tisztázása.

2. Klinikai kórkép (pl. lymphoma), amelyben a mediastinum gyakran érintett, negatív rtg esetén is.

3. Ismert mediastinális folyamat vizsgálata a kezelés megtervezéséhez.

4. Kezelési kontroll.

2015

CT vizsgálati technika

Milyen CT készülékünk van!!!

• Kontrasztanyag adása: mennyiség,

ütemezés, fiziológiás sóval történő

átmosás. (per oralis k. anyag)

• Coronális és egyéb rekonstrukciók

• Ablakolás

• Általában napjainkban a CT-t tartjuk a

mediastinum vizsgálatában az

alapmódszernek.

2015

MR vizsgálat indikációi

• Mellkas bemenet, rekeszkörnyék,

pericardium közeli elváltozások

vizsgálatában jobb, mint a CT.

• Rtg, UH, CT nem tisztázta a folyamatot.

• A beteg kontrasztanyag érzékeny.

2015

MR vizsgálati technika

Milyen MR készülékünk van!!!

• EKG-kapuzás, légzés-kapuzás

• Mindhárom sík

• Különböző mérési technikák – a

lokalizáció és szövet

függvényében

2015

UH

• Gyerekek (mellkas bemenet, rekesz

környéke)

• Mellkasfalhoz közeli elváltozások

• Intervenciók vezérlése

2015

Malignus mesothelioma – UH

vezérelt mintavétel

2015

PET CT

• Ideális vizsgálat

• Első választandó módszer lenne, ha lenne

kapacitás

• Az anatómia mellett az egyedüli módszer,

mely a funkcióról is ad információt.

2015

2015

Teljes test MRI a daganatok

stagingjében és a követésben

2015

Elülső mediastinum – I. régió

• Normális thymus

• Thymus daganatok

• Retrosternális struma

• Kanyargós a. brachiocephalica

• Nyirokcsomók

• Aorta ascendens aneurysma

• Gyerekeknél: cysticus hygroma

I I

.

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Thymus daganatok • Gyerekeknél:

– Germinális sejtes tumor (teratoma): 5-10 % mediastinum. Peak: 2 év. Tartalmaznak zsírt, folyadékot, meszet (fog).

– Thymoma: a mediastinális daganatok 5-8 %-a. 10 éves kor után is előfordulhat. A lineáris meszesedés ritka.

• Felnőtteknél: – Nem gyakori, de myasthenia

gravisban 15 %-ban fordul elő. Kerek, éles konturu terimék, tartalmazhatnak lienáris meszesedést.

– CT

2015

Thymoma

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Retrosternális struma:

– 1-3 % terjed a

mediastinumba

– Mellkas rtg: felfelé

szélesedő árnyékA trachea

dislocalt is komprimált lehet

– Tartalmazhat meszet

– UH vizsgálat

– Izotóp vizsgálat

diagnosztikus

– CT és MR általában nem

emiatt készül, véletlen lelet

2015

Struma mediastinális

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Kanyargós a.

brachiocephalica

– Idősebb korban gyakori

– Duplex UH, CT/MR

angio

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Nyirokcsomók

– Haematológiai

betegségekben,

nyirokrendszer

betegségeiben,

granulomatosisokban

– Metastasis: elsősorban

emlő- mammaria interna

mentén

– CT/MR

2015

a. mammaria interna menti

nyirokcsomó

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Aorta ascendens

aneurysma

– Mellkas rtg: a

középárnyék jobb felső

íve kiszélesedik

– CT/MR

2015

Aorta ascendens aneurysma

2015

Elülső mediastinum – I. régió

I I

.

• Gyerekeknél: cysticus

hygroma

– Az elülső mediastinális

terimék 5 %-a csupán.

– Általában a nyakról terjed

a mediastinumba,

mindössze 1 %-ban

tisztán mediastinális

– UH,RTG, MR

2015

Cysticus hygroma

Google

2015

Elülső mediastinum – II. régió

• Germinális sejtes

daganatok

• Thymus daganatok

• Sternum daganatok

I

.

2015

Elülső mediastinum – II. régió

I

.

• Germinális sejtes daganatok – Dermoid, teratoma, seminoma,

choriocarcinoma, embryonalis carcinoma

– 80 % benignus

– Általában nagyobbak, mint a thymus daganatok

– Oválisak és éles konturuak

– Mindenféle szövetet tartalmazhatnak: zsír, folyadék, csont – diagnosztikus

– RTG: mediastinum valamelyik oldali kiszélesedése

– CT: általában patognomikus

2015

Dermoid – rtg

2015

Dermoid -CT

2015

Elülső mediastinum – II. régió

I

.

• Sternum daganatok – Általában metastasis: emlő,

hörgő, vese és pajzsmirigy

– Ritkán primér daganat: chondrosarcoma,myeloma, lymphoma

– Gyakoribb a malignus, mint a benignus folyamat (aneurysmás csontcysta, chondroma)

– RTG: oldal sternum felvétel

– Izotóp vizsgálat

– CT

2015

Emlő cc. lokál recidíva

2015

Sternum chondrosarcoma

2015

Elülső mediastinum – III. régió

• Pericardiális zsír

• Morgagni hernia

• Pericardiális cysta

• Rekesz alaki

variációi

I

.

2015

Elülső mediastinum – III. régió

I

.

• Pericardiális zsír – Különösen obesitas

esetén

– Háromszög alakú árnyék a szív-rekesz szögletben az rtg felvételen (PA).Kevésbé denz, mint a szívárnyék

– Steroid therapiában nagy kiterjedésű is lehet

– CT - diagnosztikus

2015

Pleuropericardiális zsír

2015

Elülső mediastinum – III. régió

I

.

• Morgagni hernia

– A septum transversum és a a

rekesz bordaközeli része

közötti defectuson keresztül

herniálódik valamilyen szerv:

colon, gyomor, omentum, máj a

mellkasba

– Csaknem mindig jobb oldali

– UH és/vagy Ba vizsgálatok

megerősítik a diagnózist

– Néha CT (főleg multislice-

coronális metszet)

2015

Morgagni hernia

2015

Elülső mediastinum – III. régió

I

.

• Pericardiális cysta

– Vagy igazi pericardiális

cysta, vagy pericardiális

diverticulum

– Általában jobb oldalon

látható és ovális

– Az UH/ CT megerősíti a

folyadék jelenlétét

2015

Pericardiális cysta

2015

Elülső mediastinum – III. régió

I

.

• Rekesz alaki variációi – „kettős konturu rekesz”

vagy lokalizált eventeráció

– Gyakoribb a jobb rekeszfél anteromediális részében

– Általában a máj helyezkedik el benne

– UH és/vagy Ba vizsgálatok megerősíthetik a diagnózist

2015

Hátsó mediastinum

• A pericardium mögött.

• Felül a mellkas bemenet, alul a diaphragma, hátul a gerinc, elől a pericardium határolja.

• Három részre osztjuk:

– I. paravertebrális régió

– II. prevertebralis régió

– III. hiatus környéke

2015

Hátsó mediastinum – I. régió

(paravertebrális)

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Haematológiai

betegségek, myeloma,

metastasis

• Extramedullaris

haemopoesis

• Tályog

• Ganglion sejtes

daganat

• Bochdalek hernia

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Haematológiai betegségek,

myeloma, metastasis

– Általában

csontdestrukcióval jár és a

discus megtartott

– Csont rtg, CT,MR,izotóp

2015

Myeloma multiplex

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Extramedullaris

haemopoesis

– Splenomegalia, és csont

elváltozások, melyek

jellemzők az

alapbetegségre

– Rtg, UH, izotóp

– CT, MR

2015

Extramedullaris haemopoesis

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Tályog

– Discus pathológiával és

csontdestrukcióval járhat

– TBC, egyéb

– Rtg, CT, MR

2015

Gerinc - gyulladás

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Ganglion sejtes daganat – Neuroblastoma

• < 5 éves kor

– Ganglioneuroblastoma

• 5-10 éves kor

– Ganglioneurinoma

• >10 éves kor, benignus

• Rtg: paravertebrális terime meszesedéssel (30 %), a bordák széttoltak

• CT: 90 %-ban mutatja a meszesedést

• CT/MR: mutatja az extraduralis terjedést

2015

Neurogén daganatok

2015

Ganglioneurinoma

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Bochdalek hernia

– Születéskor RDS képével

jelentkezhet

– Jelei:

• Persistáló pleuroperitonealis

csatorna a diaphragma hátsó

részénél

• A costo-lumbaris

háromszögben történik a

herniátió

• Máj, colon – diff. Dg

– UH, CT, néha Ba vizsgálat

2015

Bochdalek hernia újszülöttben

2015

Bochdaleck hernia

2015

Bochdalek hernia

2015

Mediastinum: prevertebrális

• Oesophagus

– Achalasia (kétirányú mellkas

rtg, Ba vizsgálat)

– Tumor – CT staging

– egyéb

• Aorta

– Tág, elongált, ruptura

– Kétirányú mellkas rtg felvétel,

CT, MR

2015

Differenciál diagnosztika

Óriás diverticulumok Colon bypass

2015

Achalasia

2015

Malignus nyelőcső daganatok

stádium

• CT (MRI)

– Mediastinum és aorta érintettsége

– Localis nyirokcsomó metastasis

– Távoli metastasis: máj, tüdő, távoli nyirokcsomó

áttét (gastrohepaticus ligamentum)

• Endoscopos UH

– Fali terjedés

– Nyirokcsomó metastasis

2015

Nyelőcső malignus daganatai -

TNM • 0. stadium:

– In situ

• I. stadium: – Lamina propria és submucosa

• II.A stadium: – Musc. Propria és adventitia

• II.B stadium: – II.A + regionalis ny.cs.

• III. stadium: – Környező szövetek és ny.cs.

• IV. stadium: – + távoli metastasis

EndoUH

UH,CT,MRI

2015

UH – IV. stádiumú daganat

2015

Nyelőcső tumor -staging

2015

Nyelőcső perforáció

2015

Nyelőcső perforació-stent

2015

Mediastinum: III. régió (hiatus

környéke)

• Hiatus hernia

– Axiális és

paraoesphageális

– Mellkas rtg, Ba

vizsgálatok

– CT más betegség miatt

készül

2015

Hiatus herniák

2015

Hiatus hernia

2015

Mediastinum: középső

mediastinum

• Gyerekeknél:

– Duplicatios cysták

– Cysticus hygroma

• Felnőtteknél:

– Non-Hodgkin

lymphoma

– Nyirokcsomók

– Bronchus carcinoma

– Aorta aneurysma

– Nagy ér elváltozások

2015

Középső mediastinum

• Duplicatiós cysták – Gyermekkorban a mediastinális térfoglalások 10-20%-a

– Bronchogén cysták • Homogén, kerek, vízdenzitású terimék

– Paratracheális

– Carinális

– Hiláris

– Paraoesophageális

• Ritkán közlekednek a bronchussal

– Oesophageális duplicatiós cysták • Tartalmazhatnak gyomor mucosát (Techn. Izotóp san), emiatt vérzés,

perforáció is előfordulhat.

• Ritkán közlekednek a nyelőcsővel

– Neuroentericus cysta • A gerinccsatornával van kapcsolata

• Gyakran jobb oldali

• Csigolya fejlődési rendellenességek a cysta fölött

• CT a legfontosabb vizsgáló módszer

2015

Bronchogén cysta

Google

2015

Bronchogén cysták

2015

Hodgkin – és non-Hodgkin

lymphoma

2015

Mediastinális lymphoma recidíva

2015

Középső mediastinum

• Nyirokcsomók

– Paratrachealis, tracheobronchialis,

bronchopulmonalis, subcarinalis

– Metastasis (bronchus),

– haematológiai megbetegedések

(Hodgkin),

– Gyulladás: TBC, histoplasmosis,

sarcoidosis

2015 Chest1997;111:1718-1723

N

s

t

á

d

i

u

m

2015

Nyirokcsomók vizsgálata

• A CT a legfontosabb vizsgáló módszer

• MR kiegészítő vizsgáló módszer

• Értékelhető jelek:

– Alak

– Nagyság

– Lokalizáció

– Kontúr

2015

Hílusi nyirokcsomók

2015

Nyirokcsomó metastasis

2015

Tüdő tumor – ny.cs. met.

2015

Középső mediastinum

• Nagy ér elváltozások

– Pulmonalis embolia

– Fejlődési rendellenességek

– CT diagnosztikus

2015

Pulmonális embolia

• Halálozás: 10.8 %

• A mélyvénás thrombosis 30 %-ban fordul elő PE

• Klinikai csoportosítás:

– Nem masszív: » enyhe: < 20 %

» Közepes: 20-50 %

– Masszív: » >50 %

2015

Pulmonális embolia

• MDCT

– Megfelelő technika: – 2 mm-es szelet

– Megfelelő kontrasztanyag mennyiség és ütemezés

– Koronális rekonstrukció

– Vénás fázisban is

– Segmentális, subsegmentális

– Szenzitivitás: ~ 90 %

– Specificitás: ~ 95 %

2015

Pulmonalis embolia

2015

Persistáló bal oldali V.C.S.

2015

A. pulm. aneurysma

2015

Középső mediastinum

• Aorta aneurysma

– Aortaív főként

– Mellkas rtg

– CT, CT angiografia

2015

Aorta descendens aneurysma

2015

Mellkasi aorta aneurysma

2015

Aorta aneurysma – stent kontroll

2015

Aorta dissectio

2015

Mellkasi aorta ruptura

2015

Végezetül egy kis kvíz!

2015

?

2015

Hátsó mediastinum: paravertebralis

• Haematológiai

betegségek, myeloma,

metastasis

• Extramedullaris

haemopoesis

• Tályog

• Ganglion sejtes

daganat

• Bochdalek hernia

2015

Ez van!

2015

Köszönöm a figyelmet!