Post on 01-May-2015
Mauro Marchionni
Direttore Clinica Ginecologica ed Ostetrica 2Università degli Studi di Firenze
Sanguinamenti Uterini Anomali
in menopausa
Sanguinamenti Uterini Anomali
in menopausa
The green dancer – E. Degas
Abnormal Uterine Bleeding (AUB)Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
Cause organiche- Lesioni benigne (polipi, fibromi)- Lesioni maligne- Complicanze della gravidanza- Infezioni (?)
Patologie sistemiche- Coagulopatie- Ipotiroidismo- Cirrosi
Cause Iatrogene- Steroidi- IUD- Farmaci (anticoagulanti, FANS, salicilati, digitalici, fenotiazine)
Dysfunctional Uterine Bleeding
Cause organiche- Lesioni benigne (polipi, fibromi)- Lesioni maligne- Complicanze della gravidanza- Infezioni (?)
Patologie sistemiche- Coagulopatie- Ipotiroidismo- Cirrosi
Cause Iatrogene- Steroidi- IUD- Farmaci (anticoagulanti, FANS, salicilati, digitalici, fenotiazine)
Dysfunctional Uterine Bleeding
Prepubertà Adolescenza Età fertilePerimenopaus
aPostmenopausa
Lesioni genitali
Anovulazione Gravidanza AnovulazioneIperplasie/Tumori
endometrio
Corpo estraneo
Gravidanza Anovulazione FibromiUso di ormoni
esogeni
Pubertà precoce
Uso di ormoni esogeni
Uso di ormoni esogeni
Polipi cervice-endometrio
Atrofia vaginale/endometr.
Tumori Coagulopatia FibromiTumori cervice-
endometrioAltri tumori: vulva,
vagina cervice
Polipi cervice-endometrio
DistiroidismoTumori cervice
Distiroidismo
Cause di sanguinamento in base alla frequenza approssimativa ed al gruppo di età
Cause di sanguinamento in base alla frequenza approssimativa ed al gruppo di età
Modificata da: Novak’s Gynecology, 1999Modificata da: Novak’s Gynecology, 1999
Abnormal Uterine BleedingAbnormal Uterine Bleeding
Diagnosi isteroscopica N. casi %Endometrio funzionale 259 42.0
Endometrio atrofico 75 12.1
Endometrio disfunzionale 11 1.8
Iperplasia a basso rischio 78 12.6
Iperplasia ad alto rischio 8 1.3
Endometrite 1 0.2
Fibromiomi 59 9.6
Polipi 61 9.8
Adenocarcinoma 66 10.6
TOTALE 618 100.0
Risultati isteroscopici in 618 pz di età > 45 aa con sanguinamento uterinoRisultati isteroscopici in 618 pz di età > 45 aa con sanguinamento uterino
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
Età Etnia Pregresse patologie Patologie sistemiche in atto Terapia sostitutiva Farmaci
Età Etnia Pregresse patologie Patologie sistemiche in atto Terapia sostitutiva Farmaci
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
Visita generale
Visita ginecologica
Ispezione con speculum
Visita generale
Visita ginecologica
Ispezione con speculum
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
Esami base (valori Hb)
Assetto coagulativo
Funzionalità tiroidea
Funzionalità epatica
Esami base (valori Hb)
Assetto coagulativo
Funzionalità tiroidea
Funzionalità epatica
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
Pap test
Colposcopia
Biopsia mirata
Microcolpoisteroscopia
Pap test
Colposcopia
Biopsia mirata
Microcolpoisteroscopia
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
ANAMNESI
VISITA
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE
ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE
Eco TV
Citologia endometriale
Biopsia endometriale
Isteroscopia + biopsia orientata
Curettage (?)
Eco TV
Citologia endometriale
Biopsia endometriale
Isteroscopia + biopsia orientata
Curettage (?)
Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnosticoAbnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico
Ecografia TVEcografia TV
Metodica non invasiva
Rapporto costo-beneficio vantaggioso
Una rima < 5 mm riduce il rischio di K endometriale al 2.5%
“Nelle pazienti in post-menopausa sintomatiche uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni di rischio oncologico”
Il problema del tumore su endoemtrio atrofico:
2 casi di adenocarcinoma su 930 [0.2%] con rima < 3.5 mm
Metodica non invasiva
Rapporto costo-beneficio vantaggioso
Una rima < 5 mm riduce il rischio di K endometriale al 2.5%
“Nelle pazienti in post-menopausa sintomatiche uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni di rischio oncologico”
Il problema del tumore su endoemtrio atrofico:
2 casi di adenocarcinoma su 930 [0.2%] con rima < 3.5 mm
Gupta, meta-analisi 2002Gupta, meta-analisi 2002
Linee Guida SIEOG, 2002Linee Guida SIEOG, 2002
Ferrazzi, 1996Ferrazzi, 1996
Metodica Autore Anno %
Aspirazione endocervicale Reagan 1965 75.5
Aspirazione endometriale An-Foraker 1979 96.2
Lavaggio/Aspirazione Morton 1959 87.0
Jet-Washer Underwood 1973 100.0
Brushing Gasparri 1983 96.6
Mi-Mark Ginsberg 1983 100.0
Accuratezza massima dei vari metodi di citologia endometriale tradizionale (su vetrino) nella diagnosi di adenocarcinoma endometrialeAccuratezza massima dei vari metodi di citologia endometriale tradizionale (su vetrino) nella diagnosi di adenocarcinoma endometriale
Citologia endometrialeCitologia endometriale
Citologia endometrialeCitologia endometriale
“La citologia endometriale mediante aspirazione, lavaggio o abrasione non trova indicazione nella
paziente asintomatica per lo sfavorevole rapporto costo-beneficio e per la scarsa sensibilità e specificità
delle metodiche”.
“La citologia endometriale mediante aspirazione, lavaggio o abrasione non trova indicazione nella
paziente asintomatica per lo sfavorevole rapporto costo-beneficio e per la scarsa sensibilità e specificità
delle metodiche”.
SIGO. Linee Guida per l’oncologia.SIGO. Linee Guida per l’oncologia.
pnk
1988
2005
• Sensibilità: • Specificità: • Valore Predittivo Positivo: • Valore Predittivo Negativo:
Citologia Endometriale su Strato Sottile(n = 917)Citologia Endometriale su Strato Sottile(n = 917)
99%86%98%96%
Buccoliero, Fambrini, et al. Int J Gynecol Cancer, in press
Biopsia endometrialeBiopsia endometriale
Dispositivi
- Cannula di Novak- Cannula di Masterson- Vabra- Curette Perma- Cannula di Karmann- Pipelle
Dispositivi
- Cannula di Novak- Cannula di Masterson- Vabra- Curette Perma- Cannula di Karmann- Pipelle
Vantaggi tecnici
- Prelievo ambulatoriale- Fastidio minimo- Costo contenuto- Diagnosi istologica
Vantaggi tecnici
- Prelievo ambulatoriale- Fastidio minimo- Costo contenuto- Diagnosi istologica
Pipelle Perma
Biopsia endometrialeBiopsia endometriale
Accuratezza diagnostica variabile in letteratura con le varie metodiche:
72,7 - 100%
Caroti S, 1987 – Miragoli A, 1980 – Inglis RN, 1987 – Delke I, 1980 – Gusberg SB, 1981
Accuratezza diagnostica variabile in letteratura con le varie metodiche:
72,7 - 100%
Caroti S, 1987 – Miragoli A, 1980 – Inglis RN, 1987 – Delke I, 1980 – Gusberg SB, 1981
LIMITILIMITI
25-36% di prelievi inadeguati (atrofia)(vs 8-12% della citologia)25-36% di prelievi inadeguati (atrofia)(vs 8-12% della citologia)
Ellis RM, 1981Iversen O, 1985Ellis RM, 1981Iversen O, 1985
Falsi Negativi su lesioni focali(prelievo “cieco”)Falsi Negativi su lesioni focali(prelievo “cieco”)