Malign Plevral SıvılarMalign Plevral Sıvılar“PLÖRODEZİS”“PLÖRODEZİS”

Dr. Hüseyin YILDIRIMOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AB

Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

Dr. Hüseyin YILDIRIMOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AB

Çıkar çatışması

Sunu Planı•Malign plevral sıvılar genel yaklaşım•Tedavi seçenekleri•Plöredezis

Etki mekanizmasıAjanlarEtkinlikUygulama

•Tuzak akciğer•Kalıcı plevral kateter uygulaması

MALİGN PLEVRAL SIVILAR

Malign Plevral Sıvılar• Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin

malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin

göstergesidir (~ 3-12 ay).• Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor

edilmiştir; -Akciğer-Meme %80-85 nedeni-Lenfoma

• %7-15 oranında primer odak bulunamaz. ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001Thorax 2000; 55: 981-983

• Plevranın tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tümörün diğer sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile ortaya çıkan sıvılardır.

• Patolojik inceleme ile plevral sıvıda malign hücre gösterilemez.

• Operasyona kontrendikasyon teşkil etmez.

Paramalign plevral sıvı

Nedenler YorumTümörün lokal etkileri -Lenfatik tıkanıklık -Pnömoni ile bronş tıkanıklığı -Atelektazi ile bronş tıkanıklığı -Trapping Akciğer -Şilotoraks -Vena kava superior sendromu

Plevral sıvı oluşumunun en önemli nedeniParapnömonik plevral sıvı

Transüda niteliğindeVisseral plevranın tutulumuna bağlıDuktus torasikusun hasarı sonucuSistemik venöz basınç artışına bağlı

Tümörün sistemik etkileri * Pulmoner emboli *Hipoalbuminemi

Koagülabilitede artışa bağlıSerum albumininin azalmasına bağlı

Tedavi komplikasyonları *Radyasyon tedavisi

*Kemoterapi

Mediasten fibrozisiKonstriktif perikarditVena cava tıkanıklığı

İlaçlara bağlı (Metotreksat, Prokarbazin,Siklofosfamid, Mitomisin, Bleomisin)

Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri

Tedavi Seçenekleri

• Gözlem• Tedavi amaçlı torasentez• Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi• Torakoskopi ile talk uygulaması• Uzun süreli kalıcı kateterler• Plöroperitoneal şant• Kemoterapi• Radyoterapi• Plörektomi

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40.Lung Cancer 2006; 54: 1-9

GÖZLEMAsemptomatik

hastalarda veya başlangıç torasentez sonrası semptomları tekrarlamayan hastalarda önerilmektedir.

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Tedavi amaçlı seri torasentez

MPS’lı hastalarda plevral sıvının tekrarlama hızını ve nefes darlığı üzerine bu işlemin etkisini görebilmek amacıyla tüm hastalara önerilmektedir.

Sıvının hızla tekrarlaması diğer tedavi seçenekleri için endikasyon olarak görülmektedir.

Kötü performans durumu, Düşük plevral sıvı pH değeri,İleri evre hastalıkta

Ayaktan periyodik tedaviamaçlı torasentezler

Tedavi amaçlı seri torasentezPlevral alandan güvenli olarak çıkarılabilecek sıvı

miktarının ne olduğu bilinmemektedir.

İdeal olanı işlem esnasında plevral sıvı basınçlarının monitorizasyonunu yapmaktır.

Plevral basınçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada

dispne, göğüs ağrısı veya şiddetli öksürük gelişmemek şartıyla bir kerede 1-1,5 L plevral sıvı çıkarılması tavsiye edilir.

Plevral sıvı basınçları (--) 20 cm H2O ‘nun altına inmiyorsa sıvı alınması güvenli olarak sürdürülebilir.

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

Tedavi amaçlı seri torasentezTedavi amaçlı seri torasentezler sonrasınefes darlığında azalma meydana gelmiyorise, Lenfanjitis karsinomatoza, Atelektazi, Tromboembolizm,Tümör embolizmi

gibi diğer nedenler akla gelmelidir.

Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi(Kimyasal plöredezis)

Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır.

Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır.

Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.

Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler.

Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir.

Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır.

Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Etki mekanizmaları

Respirology 2004; 9: 428-440

Cevaplanması gereken bazı SORULAR

1. Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ?

2. Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? 3. Akciğer ekspanse olabilecek mi ?4. Yaşam beklentisi ne kadardır ?

Sklerozan Ajanlar Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432

İdeal sklerozan ajan

Yüksek derecede etkili,

Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı

TALK• Genellikle <50m partikül boyutlarındadır • Asbest içermez.

• 2 yöntemle uygulanıyor;-Talk pudraj-Talk slurry (bulamaç)

• Optimal dozu 5 gr

Torakoskopi1. Tanısal amaçlı2. Tedavi amaçlı

Chest 2005; 128: 1431-1435

Chest 2005; 127: 909-915

Chest. 2005; 127: 909-915

Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

Torakoskopik talk plöredezis adayları

Spesifik tedavinin başarısız olması

Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi

Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

Talk komplikasyonlarıHafif

• Ateş• Göğüs ağrısı

Ciddi• Aritmi,• Kardiak arrest, • MI • Hipotansiyon• ARDS• Pulmoner ödem • Ampiyem• SIRS

Komplikasyon Nedenleri

• Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner

ödemi • Talkın aşırı dozajı• Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel

kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki

yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsi

Resp Med 2009; 103: 91-97

TALK YAYILIMITALK YAYILIMI

BleomisinAntineoplastik ajanSistemik absorbsiyonu var ancak buna

bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal

Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61Önerilen doz 60 ÜYan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı

Dezavantajı maliyetiThorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

World J Surg 2004;28: 749-754

TetrasiklinEtkinliği %50-92, ortalama %65Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kgYan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı,

hemotoraks

Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz

Fakat parenteral form üretimi durduruldu!

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Gümüş NitratGöz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde

Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur

%1-10’luk konsantrasyonlarda

Başarı oranları %75-90 arasında

Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı

Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

Chest 2005; 128: 684-689

İodopovidone

İodin bazlı lokal antiseptik%10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılırBaşarı oranları ; %64-96En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve

sistemik hipotansiyon

Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

European Journal of Cardiothoracic Surgery; 2010; Article in press

Ne ile uygulanacak?• Küçük boyutlu kateterler (8-12 F)• Büyük boyutlu kateterler (24-32 F)

• Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir.

• Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar.

Chest 2001;120:19-25Respiration 2004; 71: 559-566.

Sedasyon?Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs

ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40

Lignocain en tercih edilen lokal anestezikSklerozan ajandan hemen önce uygulanır.Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg

Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Ne zaman?• Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse

olduğunun gösterilmesi• Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman

• Tam ekspanse olamamasının nedenleri;1. Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped

lung”2. Plevral lokulasyon3. Proksimal havayolu obstruksiyonu4. Dirençli hava kaçağı

Ne zaman?

İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması

Chest 2003; 123: 1895-98Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22Lung Cancer 2006; 54: 51-55

Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını

takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir.

• Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez

• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir.

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Tüp ne zaman çıkarılacak?

• Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir.

• Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra

hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Klemp? – Negatif Basınç?Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası

göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir.

Göğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta (-)20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Ne zaman başarılı kabul edilecek

Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer

grafisi ile sıvıtoplanması olmaması,

Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar

torasentezgerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı

toplanması,

Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom

oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı

toplanmaları

Plöredezis başarısızlığının nedenleri

• Tuzak akciğer “Trapped lung”• Plevral yaprakların karşılıklı bir araya

gelmemesi• Hastanın genel durumunda

düşkünlük• Yüksek plevral tümör yükü (düşük

pH, düşük glikoz)• Kortikosteroid uygulaması

Plöredezis başarısız olur ise !

Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis

Respirology 2004; 9: 148-156

Tuzak Akciğer “Trapped lung”

Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır.

Zırh gibi akciğerin etrafını saran

kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir.

Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir.

Chest 2004; 126: 1764-1769

Tuzak Akciğer Tuzak Akciğer “Trapped lung”“Trapped lung”

1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)]

Chest 2004; 126: 1764-1769

GEÇİCİ KATETER UYGULAMALARI

GEÇİCİ KATETER UYGULAMALARI

Uzun süreli kalıcı plevral kateterTalk plöredezisin başarısız olduğu

durumlarda, alternatif tedaviTrapped lung varlığındaBeklenen yaşam süresi kısıtlı-uzun süreli

hastane yatışları istenmeyen hastalarda

Kateterin kendisine bağlı spontan plöredezisBaşarı oranı %50-88 arasında

Chest 2006;129:362-368

Single-Center Experience With 250 Tunnelled Pleural Catheter Insertions for Malignant Pleural Effusion

Tam yanıt 97 hasta (%38.8)Kısmi yanıt 125 hasta (%50)Yanıtsız 9 hasta(%3.6)Girişim hatası 10 hasta (%4)Değerlendirilemeyen 9 hasta(%3.6)

Spontan plöredezis 103 hasta (%42.9)Ortalama kateter kalış süresi 56 günOrtalama survey 144 gün

Komplikasyonlar;•Ampiyem•Lokulasyon•Başarısız girişim•Selülit, kanama, tümör yayılımı

Chest 2006; 129: 362-368

Kalıcı plevral kateter

Curr Opin Intern Med; 2005 4(5): 443-447

Respirology 2008; 13: 461-464

Malign Plevral Sıvı

Semptomatik GözlemHayır

Semptom kontrolü için 1000-1500 cc aspirasyon

Evet

Prognoz >1 ay

Gerektikçe aspirasyon

Hayır

Trapped lung ?

Evet

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Trapped Lung ?

Tam trapped

Sıvı drenajı ± plöredezis

Evet Hayır

Hayır

Plöredezis olanaksızKalıcı kateter düşün

İnterkostal tüp

Toraksokopi Talk pudrajTrapped

Lung ?Evet

Talk slurry

Plöredezis

Hayır

Kalıcı kateter düşünPlöredezis tekrarı !!

Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

Başarısız