Post on 09-Apr-2022
Malattie Chirurgiche del Fegato
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE
Simone g
EMBRIOLOGIA
◼ Estroflessione del
pavimento ventrale
dell’endoderma dell’intestino
primitivo (IVa settimana)
◼ L’ammasso di cellule
endodermiche che daranno
origine al parenchima
epatico è circondato da una
fitta rete vascolare
◼ Tale rete capillare è in stretta connessione con le vene vitelline (che
daranno origine alle vene sovra-epatiche e alla porta) e con la vena
ombelicale (che si oblitererà nella vita post-natale e diverrà il legamento
rotondo).
ANATOMIA
Anatomia topografica
◼ Il fegato di un individuo sano pesa in media 1200-1600 gr
◼ Occupa l’ipocondrio di destra e l’epigastrio
◼ Mezzi di fissazione:
◼ Legamento falciforme
◼ Legamento epato-gastrico e epato-duodenale (contiene il peduncolo
epatico)
◼ Legamento coronario
◼ Ligamenti triangolari
◼ Rapporti: diaframma, flessura colica di destra, rene destro, duodeno,
stomaco
ANATOMIA
Anatomia topografica
ANATOMIA
Anatomia funzionale e chirurgica
◼ Conoscenza essenziale alla base delle moderni tecniche resettive
◼ Divisione in base alla ramificazione portale (singole unità) e di deflusso
◼ Proiezioni:
◼ Divisione lobare da parte della vena sovra-epatica media
◼ Scissura portale destra e sinistra
◼ Otto segmenti indipendenti in base
a ramificazioni portali
ANATOMIAAnatomia funzionale e chirurgica
VIIIVs
II
V
VIII
VI
IVi
III
Gallbladder
Falciform
Ligament
FISIOLOGIA
◼ Sintesi ed escrezione biliare
◼ Metabolismo glucidico (gluconeogenesi)
◼ Metabolismo lipidico (lipoproteine)
◼ Metabolismo proteico
◼ Fattori della coagulazione
◼ Sintesi e metabolismo vitaminico (deposito)
◼ Funzione de-tossificante
◼ Ruolo immunitario (cellule del Kuppfer)
QUADRO CLINICO
QUADRO CLINICO
◼ Disappetenza, calo ponderale, flautolenza (disfunzione digestiva)
◼ Ittero, prurito, feci acoliche (disfunzione emocateretica)
◼ Ginecomastia, perdita della peluria (disfunzione metabolica)
◼ Ecchimosi, epistassi (disfunzione coagulatoria)
◼ Epatomegalia
◼ Segni di ipertensione portale (varici esofagee, ascite,…)
◼ Encefalopatia epatica (complesso di alterazioni neuropsichiche legate alla
alterazione epato-cellulare e shunt porto-sistemici)
INDAGINI BIOUMORALI
◼ Transaminasi: enzimi diffusi in molti tessuti cellulari e quindi bassa specificità. Più indicative di danno
epatico quando i valori sono molto elevati (500-1000) e soprattutto a carico della SGPT.
◼ Fosfatasi alcalina: indice di colestasi
◼ γGT: enzima che facilita il trasporto degli aminoacidi attraverso la membrana; indice di danno cellulare,
colestasi e tossicità alcolica
◼ LDH, Aldolasi: altri indici di necrosi
◼ Fibrinogeno, PT, albumina, pseudocolinesterasi
◼ Bilirubinemia: valutazione della funzione escretoria dell’epatocita, colestasi
◼ Test di Bauer: valuta la capacità specifica del fegato nel convertire il galattosio in glucosio
CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA◼ Chirurgia maggiore ad alto rischio da effettuarsi in centri specializzati
◼ Difficoltà tecniche dipendono: tipo di lesione, numero e localizzazione
◼ Valutazione dello stato del fegato rimanente (epatopatia cronica)
◼ Resezioni epatiche “maggiori”
◼ Epatectomia destra (segmenti V, VI, VII e VIII) alla destra della scissura principale
◼ Epatectomia sinistra (segmenti II, III e IV) alla sinistra della scissura principale
◼ Resezioni atipiche: vengono eseguite senza rispetto dei piani scissurali anatomici; sono usualmente
resezioni di piccole lesioni periferiche o superficiali del fegato.
◼ Tecniche resettive
◼ Lortat-Jacob: preparazione preventiva della cava sovra ed infraepatica - legatura delle strutture vascolari
ilari di destra o di sinistra - sezione parenchimale
◼ Bismuth: preparazione delle strutture ilari e clampaggio vascolo-biliare destro o sinistro - sezione
parenchimale - legatura e sezione delle strutture vascolo-biliari - legatura e sezione della vena
sovraepatica
◼ Ton That Tung: sezione parenchimale - legatura intraparenchimale delle strutture vascolo-biliari -
legatura intraparenchimale della vena sovraepatica
CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA
Epatectomia destra Epatectomia sinistra
CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA
CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA
◼ Altri approcci
◼ Epatectomia a più stadi > per ipertrofizzare il fegato rimanente
Embolizzazione della vena porta, ALPSS
◼ Chirurgia con preservazione massimale del parenchima sano
(anche per lesioni maligne; metastasi)
◼ Combinazione trattamenti chirurgici e ablativi
◼ Modalità
◼ Laparotomica (cielo aperto): generalmente accesso sotto-costale
◼ Laparoscopia
◼ Robotica
Fondamentale il ruolo dell’ecotomografia intra-operatoria
Embolizzazione
portale
Epatectomie maggiori
ALPSS - Associating Liver Partition
and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy
Metastasectomia
Chirurgia + terapie ablative
CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA
PRINCIPALI MALATTIE
CHIRURGICHE DEL FEGATO
◼ Ascessi epatici
◼ Lesioni cistiche
◼ Neoplasie benigne e maligne
◼ Traumi
ASCESSINella maggior parte dei casi sono da infezione batterica.
Solo 20% da riferire ad amebiasi nei paesi industrializzati
Ascesso da piogeni• Frequenti nei pazienti defedati età > 40 aa
• Condizioni predisponenti: immunodeficit,
leucemia, diabete
• Patogeni: E.Coli, Streptococchi, S. Aureus, Bacteroides
Klebsiella (in incremento di frequenza)
• Meccanismo eziopatogenetico:
• Via ascendente (colangiti) più frequente
• Ematogena (endocarditi, setticemie)
• Portale (appendicite, peritonite)
• Quadro clinico: febbre, dolore, anoressia (quadri
sfumati), leucocitosi, alterazione della
funzionalità epatica
• Indagini strumentali: Ecografia, TAC
• Terapia: antibiotici, drenaggio percutaneo (con
esame colturale)
Ascesso amebico• Agente patogeno: E. Histolytica (contatto oro-fecale)
• Zone tropicali o subtropicali
• L’ascesso si verifica in circa 4% dei pazienti con colite
amebica
• Istopatologia: capsula fibrosa e contenuto gelatinoso,
marrone dovuto alla presenza di emazie fagocitate dai
trofozoiti.
• Quadro clinico: dolore in ipocondrio destro, febbricola,
diarrea, leucocitosi, ipo-albuminemia, Test sierologici e
coprocolturali
• Indagini strumentali: Ecografia, TAC
• Terapia: farmaci antiamebici, drenaggio dell’ascesso
CISTI
◼ Cisti Sierose◼ Frequenti, circa 2% della popolazione
◼ Delimitate da epitelio cuboide, contenuto generalmente limpido
◼ Ecografia e RMN al fine diagnostico (d/d amartoma biliare)
◼ Terapia: generalmente follow-up, se sintomatiche (dolore, ingombro)
aspirazione e alcolizzazione, solo in casi estremi marsupializzazione
◼ Malattia poli-cistica del fegato◼ Malattia ereditario trasmessa con modalità mendeliana
◼ Associazione con altre malattie: fibrosi epatica,
malattia di Caroli, coledococele
◼ Nel 50% si associa a poli-cistosi renale
◼ Diametro variabile, da pochi mm a diversi centimetri
◼ Terapia: trattamento delle cisti sintomatiche, trapianto di fegato (stati avanzati)
CISTI
◼ Echinococcosi
◼ Comune nei paesi dediti alla pastorizia (dato il ciclo vitale)
◼ Uomo ospite intermedio – trasmissione oro-fecale
◼ Istopatologia: pericistio (membrana fibrosa esterna),
membrana chitinosa (strutture lamellari gelatinose prodotte
dal parassita), strato germinativo (parassitario, vescicole proligene)
◼ Agente patogeno: Echinococco granuloso,
Echinococco multiloculare
(infiltrazione parenchima epatico,
diffusione polmonare)
◼ Diagnosi: dolorabilità, reazioni allergiche,
ittero, veramento pleurico,
test ELISA, ecografia, TC
◼ Terapia: atteggiamento conservativo, farmaci benzimidazolici,
PEI, chirurgia
CISTI
◼ Echinococcosi
◼ Terapia:
1. Atteggiamento conservativo: cisti piccole indovate nel parenchima epatico
cisti calcifiche (non vitali)
2. Trattamento medico con farmaci benzimidazolici: miglioramento clinico e controllo
della proliferazione
3. Alcolizzazione percutanea
4. Chirurgia: necessaria per cisti voluminose, sottocapsulati, esposte a rischio di complicanze
L’intervento più praticato è la peri-cistectomia che consiste nell’asportazione della cisti
seguendo piano di clivaggio con la parete fibrosa
La resezione epatica è raramente necessaria e riservata alle recidive
TUMORI BENIGNIOggigiorno di maggior frequente riscontro dato l’affinamento delle tecniche diagnostiche
Il riscontro casuale và contestualizzato in base al paziente e alla sua storia clinica
TUMORI BENIGNI
◼ Adenoma◼ Neoplasia benigna con incidenza 40 volte inferiore all’epatocarcinoma
◼ Donne in età fertile, anticoncezionali estroprogestinici
◼ Istologia: lesione sferoidale, liscia generalmente sottocapsulare; costituita da epatociti maturi riuniti in
strutture trabecolari,
◼ Diagnosi: asintomatico; in alcuni casi può dare dolore ed emoperitoneo, potenziale maligno
◼ Ecografia, mezzo di contrasto e TAC
◼ Trattamento: follow-up, chirurgia solo per adenomi di grosse dimensioni sintomatici
◼ Iperplasia Nodulare Focale◼ Lesione unica non maligna
colpisce maggiormente le donne mezza età
◼ Istologia: epatociti maturi ben differenziati, assenza di spazi portali,
circondati da capsula fibrosa
◼ Diagnosi: spesso asintomatiche e quindi reperto occasionale, ecografia, RMN (cicatrice centrale)
◼ Trattamento: solo follow up, chirurgia solo se accrescimento, sintomatici
TUMORI BENIGNI◼ Emangioma
◼ Lesione focale epatica più frequente (5-7% di incidenza autoptica)
◼ Generalmente di circa 1-3 cm come dimensioni ma anche più grandi, singoli o multiple
◼ Sei volte più frequente nella donna rispetto all’uomo
◼ Istologia: angioma capillare e angioma cavernoso (ampie lacune vascolari, può raggiungere dimensioni
ragguardevoli)
◼ Quadro clinico: spesso diagnosi incidentale, rara la rottura in caso comunque di angiomi giganti,
sindrome di Kasabach-Merrit ( quadro tromboembolico,
sequestro di elementi figurati)
◼ Diagnosi: Ecografica → lesione iperecogena, rotonda o
ovalare, in adiacenza alle vene sovra-epatiche,
no effetto massa
TUMORI BENIGNI◼ Emangioma
◼ Diagnosi: Esami di II livello - TAC, RMN
Angioma atipico (ipoecogeno, incremento dimensionale)
contesto clinico (paziente oncologico, epatopatia cronica)
NECESSARIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON HCC O METASTASI
Pattern contrastografico tipico: lesione ipodensa, con caratteristico e persistente aumento della densità
dopo iniezione endovenosa del mezzo di contrasto
◼ Trattamento
Solo in una minoranza dei casi, pazienti sintomatici, rapido incremento e rischio di sanguinamento
Resezione epatica con risparmio accurato di parenchima epatico
Embolizzazione arteriosa con infusione di corticosteroidi (incerta efficacia)
TUMORI MALIGNI▪ Le neoplasie primitive rappresentano una dei tumori più frequenti nel mondo
Prima causa di morte per cancro in Africa e Asia
Nei paesi occidentali oggigiorno grazie al progresso tecnologico → diagnosi precoce
Riduzione dei fattori di rischio (vaccinazioni)
▪ Le metastasi epatiche sono le lesioni eteroplasiche più frequenti: diffusione portale da neoplasie
colo-rettali, stomaco e pancreas o diffusione ematogena da tumori polmonari, mammari....
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Epidemiologia
Alta incidenza nei paesi dell’Africa e Asia; nelle statistiche americane circa 24,000 nuovi casi e 18,910
morti estimate
Quinta causa di morte nel mondo nel sesso maschile per cancro
Rapporto maschi / femmina 3:1
◼ Fattori di rischio
1. Epatite HBV correlata (integrazione e instabilità genomica): incremento di 5-15 volte
2. Aflatossina micotossina capace di indurre trasformazione epatocellulare con meccanismo dose
dipendente
3. Epatiopatia cirrotica HCV correlata: 1-3% dei pazienti con
cirrosi HCV sviluppa un HCC
4. Alchool: non effetto diretto, legato alla cirrosi epatica e sinergia
con le infezioni virali
5. Steatoepatite (condizione patologica frequente nei paesi
occidentali)
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Eziopatogenesi
Progressione da nodulo rigenerativo all’interno del quadro di fibrosi cirrotica, a nodulo
displasico (atipie cellulari) fino all’early HCC.
Vascolarizzazione portale verso arterializzazione e neoangiogenesi
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Istologia
Massa unica anche di grosse dimensioni o forma infiltrante multicentrica
Tendenza all’angio-invasine (trombosi portale)
Costituito da epatociti atipici intervallati da tralci fibrosi e strutture vascolari
Aree di necrosi o emorragie nelle lesioni di grosse dimensioni
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Diagnosi
Sintomatologia vaga e in parte legata al quadro di malattia epatica di base
Dolore in ipocondrio destro, anoressia, calo ponderale, stanchezza
Epatopatia cronica: scompenso epatico repentino (ascite, sanguinamento da varici esofagee)
Sindromi paraneoplastiche (eritrocitosi, ipercalcemia, neuropatie periferiche)
Importante lo screening ecografico nei pazienti cirrotici asintomatici insieme all’αFP
Pattern ecografico: HCC < 2 cm nodulo generalmente isoecogeno (75% dei casi)
HCC > 2 cm iso-iperecogeno, pattern disomogeneo con sensibilità ≥ 85%
Studio della vascolarizzazione: Enhancement omogeneo
In fase arteriosa e wash out rapido a partire
già dalla fase portale
Lesione focale
< 1 cm > 1 cm
Ripetere ECO a 3 mesi
Crescita / Modifica
caratteristicheStabile
Ulteriori accertamenti
TAC con m.d.c iodato
Ipervascolarizzazione arteriosa e
wash out portale / fase tardiva
Ulteriore esame
Diagnostico (RMN)
Pattern caratteristico sia morfologico
Che epato-specifico
Si No
Si No
HCCBiopsia
TUMORI MALIGNI
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Terapia
1. Resezione epatica: valutazione della resecabilità (stadiazione oncologica) e della patologia di base
(classificazione di Child) → OS circa 30%
2. Trapianto di fegato: Criteri di Milano (3 noduli sotto i 3 cm; un nodulo sotto i 5 cm)
3. Terapia Intra-arteriosa
indicazioni: Neoplasia non resecabile
Bridging
Assente coinvolgimento neoplastico della vena porta
modalità: TACE (chemioembilizzazione)
SIRT (microsfere di Ittro-90)
TUMORI MALIGNI
◼ Epatocarcinoma (HCC)
◼ Terapia
4. Ablazione percutanea
razionale: guida ecografica o TAC
controllo completo della malattia
preservazione del parenchima sano
modalità: Iniezione di etanolo
Radiofrequenza
Laser
Micro-onde
HIFU
Possibilità di abbinare le tecniche ablative al trattamento chirurgico (approccio combinato) sia durante
interventi a cielo aperto, che in laparoscopia o robotica.
Portal pressure/
bilirubin
HCC
Ablation Sorafenib
Stage 0PST 0, Child–Pugh A
Very early stage (0)1 HCC < 2 cm
Carcinoma in situ
Early stage (A)1 HCC or 3 nodules
< 3 cm, PST 0
End stage (D)
Liver transplantation TACEResection Symptomatic
treatment (20%)
Survival < 3 monthsCurative treatments (30%)
5-year survival 40–70%
Palliative treatments (50%)
Median survival 11–20 months
Associated diseases
YesNo
3 nodules ≤ 3 cm
Increased
Normal
1 HCC
Stage DPST > 2, Child–Pugh C
Intermediate stage (B)Multinodular,
PST 0
Advanced stage (C) Portal invasion,
N1, M1, PST 1–2
Stage A–CPST 0–2, Child–Pugh A–B
TUMORI MALIGNI
TUMORI MALIGNI
◼ Carcinoma Fibro-lamellare
◼ Epidemiologia
Variante peculiare dell’epatocarcinoma con propria istologia e storia naturale
Circa 1% dei tumori primitivi, colpisce il giovane adulto maschio su fegato sano
◼ Istologia
Lesione capsulata, intensa fibrosi e calcificazioni interne, eosinofilia delle cellule neoplastiche
◼ Diagnosi
TAC, RMN: lesione con calcificazioni interne, cicatrice e fibrosi a raggera (d/d iperplasia focale)
◼ Trattamento
Resecabile nel 75% dei casi con ottima prognosi
TUMORI MALIGNI
◼ Colangiocarcinoma intra-epatico
◼ Epidemiologia
Rappresenta il 10-20% dei tumori primitivi maligni del fegato; origina dall’epitelio dei dotti biliari
Più frequente nel soggetto maschile, età di insorgenza medio / avanzata, spesso su fegato sano
Fattori di rischio: diossido di torio, malattia di Caroli, calcolosi intra-epatica, Rettocolite ulcerosa
◼ Istologia
Lesione solida di color rosso-grigiastro per la presenza di stroma fibroso. Suddiviso in forma nodulare,
infiltrante o diffusa. Microscopicamente si distinguono differenti istotipi: papillare, tubulare, mucinosa e
scarsamente differenziata
◼ Diagnosi
Sintomatologia aspecifica, ittero (lesione centro-epatica)
TAC, RMN: lesione con caratteristiche a volte simili all’HCC (per cui avvalersi della biopsia)
◼ Trattamento
Resecabile completamente in meno del 10% dei casi, scarsa risposta alla chemioterapia. Prognosi
peggiore rispetto all’HCC
TUMORI MALIGNI
◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali
◼ Epidemiologia
Circa il 15% dei pazienti con neoplasia colo-rettale presenta metastasi epatiche alla diagnosi (sincrone)
mentre un ulteriore 30% svilupperà metastasi durante il follow-up (metacrone)
Sito più frequente, seguito dal polmone
◼ Istologia / Diagnosi
Lesione di colorito biancastro, duro lignea con area necrotica centrale.
Malattia oligo / multi-metastatica
Dosaggio del CEA post-chirurgia sul primitivo
Valutazione imaging - planning: TAC, RMN epatica
TUMORI MALIGNI
◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali
◼ Trattamento
Differenti strategie terapeutiche in base all’impegno epatico e alla lesione primitiva (lesioni sincrone)
Modifica del concetto di resecabilità delle metastasi epatiche da cr colon nel tempo
Criteri Tradizionali Criteri Attuali
l Non più di 3 metastasi
l Piccolo tumore (<5cm)
l Metastasi metacrone
l Tumore primitivo Dukes A e B
l Margine di resezione >1 cm
l Non metastasi extraepatiche
l No resezione nelle recidive
l Malattia mono-lobare
l Anche più di 3 metastasi
l Anche grandi tumori
l Metastasi sincrone
l Anche Dukes C
l 2 mm di margine di resezione
l Metastasi polmonari
l Resezione iterative
l Malattia bi-lobare (epatectomia in
2 tempi, PVE, ecc..)
TUMORI MALIGNI
◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali
◼ Trattamento (MULTIDISCIPLINARE)
1. Chemioterapia sistemica neoadiuvante (valutazione risposta) seguita da intervento
chirurgico
2. Neoplasia primitiva sintomatica: possibile intervento in prima battuta
3. Strategia Reverse: intervento resettivo epatico “complesso”, radioterapia sul retto
> Diversi approcci chirurgici: resezioni epatiche estreme e “staged” (ALPSS)
preservazione parenchima (enucleazioni, termo-ablazione)
TUMORI MALIGNI
◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali
TUMORI MALIGNI
◼ Metastasi epatiche da neoplasie non colon-rettali
◼ Da adenocarcinoma gastrico, pancreas, mammella
Prognosi nettamente peggiore
Casi selezionati dopo chemioterapia
Trattamenti ablativi percutanei (Radiofrequenza, Micro-onde) → più utilizzati
◼ Da neoplasie neuroendocrine
Chirurgia se fattibile rappresenta gold standard con sopravvivenza 60-80%
Associazione con termo-ablazione di lesioni profonde (preservazione tessuto sano)
Indicazioni: NET G1-G2
Assenza di insufficienza cardiaca destra (da sindrome carcinoide)
Assente diffusione linfatica extra-addominale non resecabile
Tumore primitivo resecabile o gia resecato
Assenza di carcinosi peritoneale diffusa