Post on 20-Feb-2020
Dr. Szabó István
Semmelweis Egyetem
Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Baross utcai részleg
Magzati intrauterin retardatio.
Uteroplacentáris insuffitientia.
Intrauterin hypoxia, asphyxia, acidosis.
Intrauterin elhalás
Oktatás, kutatás, gyógyítás: 250 éve
az egészség szolgálatában
Definiciók, élettani
mechanizmusok, diagnosztika
• Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis,
intrauterin elhalás
• Fenyegető intrauterin asphyxia ( fetalis distressz)
• Magzati intrauterin retardatio
• Diagnosztika:
- színkódolt és pulzus Doppler ultrahang-vizsgálat
- cardiotocographia
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia,
acidózis
• Az élettani terhesség során és a szülés alatt a magzati szövetek
oxigénellátása elegendő az aerob anyagcsere folyamatok
fenntartásához. (rezerv kapacitás)
• Az oxigéntranszport zavara esetén, a szöveti oxigén hány
(hypoxia) hypoxaemiához és hypercapniához vezet, ami
respiratoricus acidosist eredményez.
• Ezzel egyidejűleg a szöveti hypoxia anaerob energianyerő
folyamatokat indít meg (anaerob glycolysis), amelynek tejsav és
egyéb retineálódott savak felszaporodása lesz a következménye
(metabolicus acidosis)
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia,
acidózis, intrauterin elhalás
• A kezdeti (fokozatosan kialakuló – chronicus) hypoxiát
kompenzációs mechanizmusok kísérik. Keringés átrendeződés,
bélperistaltica fokozódás (meconium űrítés).
• A hypoxia mélyülése esetén a szívműködés frekvenciája lelassul
(bradycardia), amelyet gyakran „rebound” tachycardia
követhet.
• Mindezen folyamatokat együttesen (hypoxia + hypercapnia +
acidosis) ashyxiának nevezzük, amely végül a mgzat halálához
vezet.
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Fenyegető intrauterin asphyxia
( fetalis distressz)
• A túlélhető ashyxiás időtartam az agysejtek egyéni érzékenységétől és a
myocardium glikogénkészletétől függ.
• Súlyos asphyxia átélése után hypoxiás/ischaemiás encephalopathia alakulhat
ki a neurológiai károsodás minden szövődményével.
• Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin asphyxiának
(fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban van (pH 7,21-7,25).
Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat nem károsodik.
• Amennyiben a metabolikus acidosis fokozódik (pH<7,21), definitív magzati
ashyxia alakul ki. További szövődményként meconiumos nagzatvizet
inhalálhat (meconium aspiratio).
• Ha ilyenkor gyorsan sikerül is a magzatot világra segíteni, akkor is számítani
lehet különböző súlyosságú károsodásra az esetek döntő többségében!!
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Szülés
• A szöveti oxygénellátás
szempontjából kritikus életszakasz.
• A fájástevékenység során, minden
méh összehúzódás során visszaesik
az uterinalis perfusio.
• Élettani terhesség során a lepényi
és magzati rezerv kapacitás a
szülés alatt is képes fenntartani a
magzati szövetek kielégítő
oxigénellátását az aerob anyagcsere
folyamatok fenntartásához.
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Fenyegető intrauterin asphyxia
( fetalis distressz)
• Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin
asphyxiának (fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban
van (pH 7,21-7,25). Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat
nem károsodik.
• Hirtelen kialakuló: köldökzsinór előesés, abruptio placentae, uterus
ruptura, stb.
• Fokozatosan kialakuló: (a magzati és lepényi rezerv kapacitás szülés
alatti kimerülése következtében) köldökzsinór szövődmények,
fájásgyengeség, intrauterin retardatio, stb.
• Lassan kialakuló: intrauterin retardatiót eredményező uteroplacentáris
insuffitientia, amelyhez a magzati szervezet bizonyos határig képes
alkalmazkodni.
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Diagnosztika
• Ultrahangvizsgálat- 2D, 3D, 4D képalkotás- morfológia, biometria- színkódolt, power, pulzus Doppler- érhálózat, véráramlás, keringés dinamika- morfológiai és funkcionális vizsgálat
• Cardiotocographia (CTG)- magzati szívműködés és fájástevékenység
együttes észlelés- nyugalmi /terhesség alatti/ CTG- folyamatos szülés alatti CTG
monitorizálás
Diagnosztika - Cardiotocographia
• A vér eloszlását a magzat különböző testrészeibe az egyes szervek megfelelő vérellátásának érdekében a vasomotor központ, vasodilatatio –vasoconstrictio révén irányítja.
• A keringő vérmennyiség a jelentős rezervkapacitással rendelkezdő lepény esetén gyorsan és nagymértékben változhat.
• A magzati keringés egyik jellegzetessége, hogy a visszaáramló vérmennyiség nem a szívizom összehúzódásának erejét, hanem a frekvenciáját növeli. (nagyobb vérkínálat esetén magasabb frekvencia, kisebb vérkínálat esetén alacsonyabb frekvencia)
• Oxigén ellátás csökkenés (pl. lepényi elégtelenség) → keringés átrendeződés → a véráramlás az életfontos szervek felé stabil vérmennyiséggel zajlik, így a vérkínálat a szív felé állandó → oscillatio beszűkül, vagy megszűnik.
• A beszűkült variabilitas /oscillatio/ tehát a magzat oxigénellátottságának zavarára utal!
Nyugalmi cardiotocographia
Cardiotocographia
• Alapfrekvencia (120-160/min)
- bradycardia, tachycardia
• Variabilitás /oszcillatio/
• Frekvencia változás
- acceleratio /sporadicus, periodicus/
- deceleratio /sporadicus, periodicus/
Normális cardiotocogram:
alapfrekvencia 120-160/min között,
kielégítő ostillatio,
magzatmozgást kísérő acceleratiók
36. héttől ismétlés hetente
Szülés alatti intenzív észlelés
Cardiotocographia
• Alapfrekvencia (120-160/min)
- bradycardia, tachycardia
• Variabilitás /oszcillatio/
• Frekvencia változás
- acceleratio /sporadicus, periodicus/
- deceleratio /sporadicus, periodicus/
Cardipotocographia - leletek
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Nyugalmi CTG
Szülés alatti intenzív észlelés
DIP I. DIP II Variabilis DIP
Beszűkült oszcillatio, DIP IBeszűkült oszcillatio, DIP II
Diagnosztika -Színkódolt Doppler képalkotás
• A 2D képben térben és időben
pontosan elhelyezve, színekkel
kódoltan jeleníti meg a
véráramlást.
• A transducer felé történő áramlás
piros, az elfelé történő áramlás
kék színnel kódoltan.
• A szín intenzitás a véráramlási
sebességgel arányos.
• A lamináris áramlás homogén
piros vagy kék színnel jelenik
meg.
• A turbulens áramlás sokszínű
mozaik formájában ábrázolódik.
• Érhálózat megjelenítése a 2D
ultrahangképben.
Színkódolt Doppler képalkotás előnyei
• Ereződés megítélése mellett a
véráramlás jellegzetességeinek
meghatározása.
• 2D módszerrel nem azonosítható
érképletek is vizsgálhatók.
• Gyorsabb és pontosabb pulzus
Doppler vizsgálat.
• Egységesített mérési pontok.
• Információ tartalom nő, vizsgálati
terhelés csökken.
Power Doppler képalkotás
Doppler-alapelv
Doppler-alapelv
Keringést befolyásoló tényezők
• szív
„pumpafunkció”
• vér viszkozitás
• érátmérő
• érelágazódás
• érfal rugalmasság
• erek belfelszíne
Color és pulzus Doppler technika alkalmazása a
szülészeti ultrahang-diagnosztikában
• Kiegészítő információk a 2D gray-scale
ultrahangvizsgálathoz (malformatiók, placenta increta)
• I. trimeszteri szűrés - kromoszóma rendellenességekre
utaló ultrahang markerek (ductus venosus flow,
tricuspidalis regurgitatio)
• Szívfejlődési rendellenességek praenatalis diagnosztikája
• Uteroplacentalis keringés vizsgálata
• A chronicus intrauterin hypoxia kiváltotta haemodinamikai
változások
• Magzati anaemia vérkeringésre gyakorolt hatása
Köldökzsinór szövődmények
Hosszmetszet
Harántmetszet
Magzati intrauterin retardatio
• Méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélünk, ha a magzat
becsült súlya a nemének és a gestatiós kornak megfelelő standard 10
percentilise alá esik.
• A kórkép számos okból kialakulhat, ugyanakkor az esetek nem kis
részében a méhlepény működési zavarára vezethető vissza, melynek oka
gyakran ismeretlen.
• A 10 percentilis alatti születési súllyal világra jövő újszülöttek kb. 50% a
méhen belül megfelelő energiaellátásban részesült, ugyanakkor számos
újszülött –noha születési súlya meghaladta a 10 percentilis határértéket -,
a nem megfelelő placentafunctio következtében nem éri el a növekedési
potenciálja alapján elérhető születési súlyt.
• Súlyos méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélhetünk, ha
a születési súly 5 percentilis (egyes tudományos állaspontok szerint 3
percentilis) érték alatt van
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Magzati intrauterin retardatio
• Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin retardatioAz összes magzati biometrikus paraméter (koponya, törzs, hosszú csöves
csontok mérete) a számított terhességi korhoz képest kisebb, (10 th percentil
alatti.)
• Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin retardatio:A magzat törzs fejlődése elmarad. A koponya a terhességi kornak megfelelő
méretű, de a törzs sorvadt. A növekedési sebesség leggyakrabban a III.
trimeszterben lassul le. Ez a típus az intrauterin retardatio leggyakoribb
formája (~ 70% –80%).
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Intrauterine growth restriction (IUGR)
Small for gestational age (SGA)
Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin
retardatio
• Előfordulási gyakoriság: 20-30 %
• Első vagy második trimeszterben kezdődik
• A számított terhességi korhoz képest kisebb koponya és törzs
• Kórélettani háttér:
- károsodott embryonális sejmegoszlás
- károsodott sejtfejlődés (hypeplasia ± hypertrophia)
- csökkent sejtszám ± méret
• Etiológia:
- kromoszóma eltérések és fejlődési rendellenességek
- droghatás
- fertőzések
- korai kezdetű súlyos praeeclampsia
- paeeclampsia 30. hét előtt, amely krónikus hypertoniára rakódik
• Magasabb morbiditas és mortalitás
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin
retardatio
• Előfordulási gyakoriság: 70-80 %
• A harmadik trimeszterben kezdődik
• A számított terhességi korhoz képest kisebb törzs, de a koponya mérete a
számított terhességi kornak megfelelő
• Kórélettani háttér:
- károsodott sejtfejlődés
- csökkent sejtméret
• Etiológia:
- döntően külső hatások eredménye
- lepényi elégteleneség, hypertonia, praeeclampsia
- anyai szívbetegség, anyai anaemia
- egyéb anyai krónikus megbetegedés
• Alacsonyabb morbiditas és mortalitás
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Magzati intrauterin retardatio
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterine growth restriction (IUGR)
Small for gestational age (SGA)
Az Odds Ratio (OR) alapján)
• Legmagasabb
• Magas
• Mérsékelt
kockázat különíthető el.
Magzati intrauterin retardatio
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterine growth restriction (IUGR)
Small for gestational age (SGA)
Legmagasabb kockázat (OR > 3)
• Előző terhesség koraszüléssel végződött
• Antifoszfolipid szindróma
• Diabetes mellitus vagy egyéb érrendszert érintő megbetegedés
• Vesekárosodás
• Alacsony anyai testtömeg
• Apai SGA
• Kábítószer és/vagy alkohol abusus
• Anyai életkor > 40 év
• Előző terhességben intrauterin retardatio
• Naponta megerőltető testmozgás(OR: Odds Ratio)
Magzati intrauterin retardatio
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterine growth restriction (IUGR)
Small for gestational age (SGA)
Magas kockázat (OR > 2)
• Anyai SGA
• Anyai hypertonia
• Terhességi hypertonia
• Praeeclampsia (jelen terhességben jelentkező)
• Dohányzás (> 10 cigaretta/nap)
• Pregnancy associated plasma protein PAPP-A < 0,4 MoM
• Vérzéssel járó fenyegető vetélés
• Emelkedett szérum AFP és β-hCG szint
• Echodens magzati belek (ultrahangvizsgálattal kimutatható)
(OR: Odds Ratio)
Magzati intrauterin retardatio
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Intrauterine growth restriction (IUGR)
Small for gestational age (SGA)
Mérsékelt kockázat (OR > 1)
• Anyai életkor > 35 év
• Első terhesség és első szülés (nulliparitas)
• BMI < 20 vagy > 25
• Előző terhességben praeeclampsia
• Dohányzás (< 10 cigaretta/nap)
• IVF (in vitro fertilizáció útján fogant) terhesség
• Terhességek között eltelt idő < 6 hónap vagy > 60 hónap
• Coffein abusus > 300 mg/nap
(OR: Odds Ratio)
Diagnosztikus lehetőségek az intrauterin
retardatio és/vagy a fenygető intaruterin
asphyxia felismerésére
• Ultrahang diagnosztika
- 2D morfológia és biometria
- color, power és puzus Doppler technika
- keringés dinamikai változások
• Cardiotocographia
- az aktuális magzati állapot megítélésére
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Magzati biometria, súlybecslés
AD 1-2
HC AC FL
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Magzati biometria, súlybecslés
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Arteria uterina ágrendszere
• arteria uterina
• arcualt arteria
• radier arteria
• spiralis arteriola
A lepény kialakulása, Placentáció
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Az intervillosus terek
vérellátása 36. héten:
500-600 ml/perc.!
Transvaginalis color és pulzus
Doppler ultrahangvizsgálat
Arteria uterina és a kísérő venás
fonat
Arteria uterina
pulzushullám
Az arteria uterina véráramlásának
transabdominalis color és pulzus Doppler
ultrahangvizsgálata
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Az arteria uterina véráramlási jellemzői
normális terhesség második felében
• A fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást
mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül
követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben
egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség
26. hetéig mindkét oldalon eltűnik.
• A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott
véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában
szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség
mérhető, mint az ellenoldalon. Az uterinális véráramlás megítélésekor a
lepény elhelyezkedésének figyelembe vétele javasolt. Az értékeléshez mindkét
oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő.
Rendellenes uterinális véráramlás
• Trophoblast invázió zavara
• Rendellenes placentatió
• Preeclampsia és/vagy
• Intrauterin retardatio
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Uterinalis véráramlás, praeeclampsia, IUGR
• Markáns eltérések azonosíthatók preeclampsiában a normális terhességekhez
képest.
• A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM) különösen, ha mindkét oldalon
észlelhető jobb független indikátora a preeclampsiának, mint bármely más
Doppler mutató.
• Ha az emelkedett rezisztencia értékekhez (RI, PI) perzisztáló KDM társul,
akkor korábban kialakuló, súlyosabb szövődmények várhatók.
• Jelentős különbség lehet az uterinális keringésben a korán (32-34. hét előtt) és
a későn (32-34-hét után) kialakuló praeeclampsia és/vagy IUGR esetén
• IUGR, praeeclampsia – multifaktoriális kóreredet. Számos egyéb kockázati
tényező (életkor, anyai testtömeg /body-mass index/, etnikum, dohányzás,
drog, stb.) befolyásolhatja a kialakulását.
• Alacsony kockázatú /low risk/ és magas kockázatú /high risk/ csoportok
• Szűrés lehetősége – veszélyeztetett csoport azonosítása és kiemelt gondozása.
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Praeeclampsia kialakulása szempontjából
magas kockázatú terhesség
• Essentialis hypertonia vagy másodlagos hypertonia
• Kórelőzményében szereplő vagy jelenleg is fennálló vesebetegség
• Juvenilis diabetes mellitus
• SLE syndroma vagy egyéb autoimmun megbetegedés
• Antiphospholipid syndroma
• Megelőző terhességben praeeclapsia, különösen ha a terhesség
befejezését tette szükségessé a 32. hét előtt
• Szülészeti kórelőzményben abruptio placentae
• Többes terhesség
• Obesitas
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
85%
PET
&
FGR
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0.5 1 1.5 2 2.5 3
Mean uterine artery PI
Ris
k (
%)
Yu et al 2004
Normális
diastoles
áramlás
Csökkent
diastoles
áramlás
Early
diastolic
notch
Normális és rendellenes véráramlás az arteria uterinákban
Rendellenes uterinális véráramlás
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 Felismerési arány (%)
85%
70%
PET és
FGR
PET nincsFGR
45%
FGR nincsPET
10%Késői IUGR, PET nélkül
15%Késői PET, IUGR nélkül
45%Késői PET és IUGR
30%Összes késői PET
45%Korai IUGR, PET nélkül
70%Korai PET, IUGR nélkül
85%Korai PET és IUGR
80%Összes korai PET
Felismerési arány
Betegség
Praeeclampsia (PET) előjelzése
Az arteria uterinák Doppler szűrővizsgálatával
The Fetal Medicine Fundation
Preeclampsia kockázat becslés
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Risk for preeclampsia: Report date 04-10-2019 Examination date 04-10-2019 Gestational age 12+1 weeks
Maternal characteristics: Age in years 25, Height in cm 172, Weight in kg 68, Racial origin White
Smoking during pregnancy No, Family history of preeclampsia No, Method of conception Spontaneous
Singleton or twins Singleton
Medical history: Chronic hypertension No, Diabetes type I No, Diabetes type II No, Systemic lupus erytheromatosus No
Anti-phospholipid syndrome No,
Obstetric history: Parity Nulliparous
Biophysical measurements: Mean arterial pressure 87 mmHg (1.012 MoM)
Uterine artery PI 2.1 (1.229 MoM)
Preeclampsia risk from history only : weeks < 37: 1 in 263
Preeclampsia risk from history plus MAP, UTPI: weeks < 37: 1 in 263
On the basis of this assessment the patient has been classified as being at low risk for
developing PE before 37 weeks.
Nevertheless, it is recommended that the risk is reassessed at 20 and 36 weeks.
http://www.fetalmedicine.org
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Praeeclampsia és/vagy intrauterin
retardáció előfordulási gyakorisága
Alacsony kockázatú terhesség:
0,8 – 2,8 %
Magas kockázatú terhesség:
7,5 - 28 %
Arteria uterina szűrővizsgálata
11-13 és/vagy a 22-24. terhességi
héten??
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
A magzati keringés
jellegzetességeinek vizsgálata
• Arteria umbilicalis
• Aorta descendens
• Arteria cerebri media
• Arteria renalis
• Vena umbilicalis
• Vena cava inferior
• Ductus venosus
A,E B,F
C
DG
Aorta descendens
Normális terhességben a
16. hét után véráramlás a
diastole egész tartama alatt
kimutatható !
Arteria cerebri media
Ductus venosus
Folyamatos előremutató áramlás
Hármas hullámforma
Vena cava inferior
Hármas hullámforma
Rewerse áramlás
a pitvar-contractio alatt
Magzati vérkeringés
• „egykamrájú” szív
• KZS-ban két artéria és egy
véna
Chronicus magzati hypoxiaÁltalános keringési hatás
- adaptáció az elégtelen gázcseréhez
- életfontosságú szervek (agy, szív, mellékvesék) kielégítő
oxigén ellátásának fenntartása
- vérkeringés központi szabályozással történő átrendeződése
- “brain-sparing” vagy “heart-sparing” effect
- vasodilatatio - agy, mellékvese, coronariák
- vasoconstrictio - perifériás és zsigeri
(béltraktus, vesék, vázizomzat, bőr)
Chronicus magzati hypoxiaCardialis hatás
- perifériás ellenállás szelektív változása
- emelkedett placentáris impedancia
- nehezített coronariakeringés (polcytaemia, vér
viszkozitás)
- gyengült szívizom kontraktilitás
- kamrai percvolumen átrendeződése, fokozott
jobbszívfél terhelés
- elégtelen kamratelődés, jobb kamra percvolumen
csökken
- a megemelkedett jobb pitvari nyomás áttevődik a
ductus venosus, vena cava inferior, vena umbilicalis
ágrendszerére (pangás)
- cardialis decompensatio
A chronicus hypoxiát eredményező folyamat
progressziója valamint a cardiális
kompenzációs mechanizmus kimerülése
együttesen eredményezi a magzati keringés
összeomlását.
Az intrauterin állapot romlásában a szív funkcionális
állapotának meggyengülése, a percvolumen
csökkenése és végül a túlterhelés következtében
kialakuló szívizom kimerülés játssza a döntő
szerepet.
Kezdődő keringés centralizáció
A.U.
A.D.
A.R. A.C.M.
Diastolés block
A.Uterina A. Umbilicalis
Aorta descendens Arteria cerebri media
CTG
Reverse diastolés áramlás
A.U. A.D.
A.R. A.C.M.
CTG
Reverse diastolés áramlás
Arteria umbilicalis
Ductus venosus
Vena cava inferior
A.U. D.V.
A.D. V.C.I-
IUGR < 32. hét - Terminálás
Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004
Devi
atio
n fr
om n
orm
al (
SD
’s)
-2
-4
-6
6
4
2
0
Days to delivery <32 wks
35 2530 20 15 10 5 0
AFI
MCA PI
UA PI
FHR variation
Ductus venosus
Doppler görbék
arteria umb. Ductus venosus
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
A magzati keringés jellemzése a Doppler-
vizsgálattal meghatározott paraméterek alapján
• Normális magzati véráramlási értékek, nem centralizált
keringés.
• Normális tartományon kívül eső véráramlási értékek, kezdődő
keringés centralizáció. A szív funkcionális állapota normális.
• Kóros véráramlás (diastolés block - aorta descendens, arteria
umbilicalis). Centralizált keringés. Romló cardialis fukció.
• Súlyosan kóros véráramlás (reverse diastolés áramlás - aorta
descendens, arteria umbilicalis). Centralizált keringés.
Cardialis decompensatio.
Algorithm for clinical use of Doppler ultrasound
in management of suspected IUGR
Suspected IUGR
Weekly UA Doppler
Normal
UA Doppler
Consider delivery at
38-39 weeks
Abnormal
UA Doppler
Decreased diastolic
flow
Increase frequency of
testing
Consider delivery at
>37 weeks
Absent end diastolic
flow
Corticosteroids
Consider delivery at
>34 weeks
Reversed end diastolic
flow
Corticosteroids
Consider delivery at
>32 weeks
(Society for Maternal-Fetal Medicine /SMFM/, Clinical Guideline, Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction,
American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012)
Összefoglalva
• Napjainkban rendelkezünk megfelelő
diagnosztikus eszközökkel a magzati
intrauterin retardatio és az uteroplacentáris
insuffitientia időben történő felismerésére, a
veszélyeztetettek kiszűrésére és fokozott
gondozásukhoz.
• Szintén rendelkezünk megfelelő
diagnosztikus eszközökkel a fenyegető
intrauterin hypoxia felismerésére és
megfelelő terápiával a maradandó magzati
károsodások elkerülésére az esetek döntő
többségében, de nem mindig!
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar
http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika