Post on 05-Jan-2017
Colique Colique néphrétiquenéphrétique
DiagnosticDiagnostic&&Prise en Prise en chargecharge
A. BITTON, Urologue, Genève
Colique néphrétique: Généralités Colique néphrétique: Généralités Symptôme clé: la douleur « la pire de ma vie « Symptôme clé: la douleur « la pire de ma vie «
L’intensité de la douleur dépend:• du degré d’obstruction de la voie urinaire• de la vitesse de constitution de l’obstacle
NB: Un calcul de même taille peut entraîner une colique néphrétique nécessitant un traitement urgent, ou aboutir à une destruction du rein à bas bruit après des mois d’obstruction asymptomatique
Pas de corrélation entre la taille du calcul et la douleurPas de corrélation entre la taille du calcul et la douleur:
• Les calculs coralliformes sont le plus souvent indolores• Les coliques néphrétiques typiques sont le plus souvent liées à des calculs de quelques mm migrants dans l’uretère
• Les calculs de l’uretère distal s’accompagnent de signes d’irritation vésicale, d’autant plus importants que le calcul est près du méat (pollakiurie) et des douleurs dans le gland
Colique néphrétique: premiers Colique néphrétique: premiers gestesgestes
La plupart des calculs < 5 mm sont expulsés spontanément
Avant tout geste diagnostique ou thérapeutique , traitement de la douleur:
• Péthidine 100 mg i.m si persiste i.v lentPéthidine 100 mg i.m si persiste i.v lent
• AINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.vAINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.v max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques asthmatiques…asthmatiques…
• Novalgine 1 à 2 ml i.m ou i.v lentNovalgine 1 à 2 ml i.m ou i.v lent
• Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent
• Restriction hydriqueRestriction hydrique
AnamnèseAnamnèse
• Antécédents lithiasiques ?Antécédents lithiasiques ?• Durée et intensité de la douleur ?Durée et intensité de la douleur ?• Hématurie macroscopique associée ?Hématurie macroscopique associée ?
Examen clinique Examen clinique
• Fièvre ?Fièvre ?• Abdomen aigü ?Abdomen aigü ?• Sensibilité loge rénale ?Sensibilité loge rénale ?
ParacliniqueParaclinique
• Sédiment urinaire: Infection ? Sédiment urinaire: Infection ? Microhématurie ? pH ?Microhématurie ? pH ?• Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Urée, créat ? Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Urée, créat ?
URGENCE SI URGENCE SI
• Fièvre associéeFièvre associée
• Douleur ou sensibilité à l’ébranlement de la Douleur ou sensibilité à l’ébranlement de la loge loge rénale (pyélonéphrite ?)rénale (pyélonéphrite ?)
• Dilatation pyélo-calicielle (US)Dilatation pyélo-calicielle (US)
• Calcul obstructifCalcul obstructif
• Niveaux hydro-aériques ?• Calcification (s) ? Phlébolithes ? (90% des calculs sont Rx- opaques) • Taille du calcul, localisation ? • Ombre du psoas ?• Ombre rénale ?• Cadre osseux
ASPASP
ASP: lithiase 15x15 mmASP: lithiase 15x15 mm
ASPASP
Lithiase coralliformeLithiase coralliforme
• Dilatation pyélocalicielle, urétérale ?
• Lithiase visible ? (image hyperéchogène associée à un cône d’ombre)
• Masse rénale suspecte ?
• L’échographie peut être normale dans les premières heures d’une obstruction aigüe
• Eventuellement recherche de l’éjaculation urétérale par écho-dopplercouleur
USUS
• Morphologie du système urinaire ?
• Obstruction ?
• Rein controlatéral
• Attention au risque de rupture des calices si système sous pression (lithiase obstructive)
Pas d’UIV dans les 6 premières heures
UIVUIV
UIV: localisation de la lithiaseUIV: localisation de la lithiase
CT hélicoïdal ou spiraléCT hélicoïdal ou spiralé
• Remplacer UIV ?• Lithiases radiotransparentes ? Tumeur urothéliale ?• L’aspect tomodensitométrique ne permet pas d’avoir une vue d’ensemble de l’arbre urinaire ?• Diagnostic différentiel avec pathologie intra- abdominale ?
Diagnostic: CT hélicoïdalDiagnostic: CT hélicoïdal
Dilatation urétérale
Concentrez vous sur l’uretère gauche !
Lithiase ?
Région de l’uretère proximal gauche…
Dilatation pyélocalicielle
Lithiase urétérale droite
Œdème rénal
Et à gauche ?
Diagnostic: CT hélicoïdalDiagnostic: CT hélicoïdal
Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel
1 2
3
4
1: Douleurs lombaires gauches. 2: Douleurs fosse iliaque droite, ganglion calcifié. 3: Douleurs lombaires gauches fébriles. 4: Lombalgies bilatérales
Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel
1 2
3
4
1: Kyste dermoïde hémorragique. 2: Appendicite aigüe3: Diverticulite aigüe. 4: Pancréatite
Douleurs lombairesDouleurs lombairesunilatérales persistantesunilatérales persistantes
Exclure une maladie de la jonction pyélo- urétérale:
• US / UIV
• Scinti rénale & Lasix
Oxalate de calciumOxalate de calcium• 80% des lithiases• Mono ou dihydratés• Radio-opaques
Cystine Cystine •Les plus résistants aux traitements•Troubles du métabolisme• pH alcalin > 8•Fréquents chez l’enfant
StruviteStruvite• Calculs infectieux (Protéus Pseudomonas) ou Amoniaco-magnésiens• Très friables• Ttt chirurgical obligatoire
Acide uriqueAcide urique•Radio-transparents• pH acide • Se traitent par alcalinisation des urines
Calculs les plus fréquents Calculs les plus fréquents
Formation lithiasique et Formation lithiasique et régime alimentaire: régime alimentaire: qui dit vrai ?qui dit vrai ?
A distance d’un épisode lithiasique, il faudra:
• Faire analyser le calcul (spectrophotométrie)
• Bilan phospho-calcique et métabolique (bilan sanguin et urines de 24 h
Cas particulier: grossesse et colique néphrétique Cas particulier: grossesse et colique néphrétique
Changements physiologiques prédisposants à la dilatation urétérale et à la formation lithiasique (hormonal, utérus gravide déplaçant l’uretère…)
La plupart (80%) des calculs durant la grossesse vont être expulsés spontanément
Contrôler l’absence d’infection: toute bactériurie asymptomatique doit être traitée
L’évaluation sonographique d’une dilatation pyélo-calicielle est difficile en raison de la dilatation pré-existante
Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?
Calcification au niveau
de l’uretère proximal: Lithiase
obstructive
UIV limitée durant la grossesse
US abdomino-pelviencomplet
Bilan radiologique ASP / UIV après l’accouchement ?
Si fièvre et calcul obstructif:
Néphrostomie percutanée; éventuellement sonde pigtailsous fluoroscopie limitée
ESWL contrindiquée mais pasd’étude claire sur le potentielléthal de la lithotritie
Bilan radiologique ?Bilan radiologique ?
Prise en charge ?Prise en charge ?
Au terme du bilan diagnostique, on distingueAu terme du bilan diagnostique, on distingue
• Les calculs à traiter immédiatement:
• obstructif• avec fièvre• symptômes malgré antalgie
• Les calculs qui doivent être surveillés:
• petits calculs (< 5mm)• migration spontanée probable
• Les calculs qui nécessitent un traitement médical ou chirurgical
Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)
Faut-il ou non mettre une sonde urétérale ?Faut-il ou non mettre une sonde urétérale ?
• Si « push back » de la lithiase
• Si lithiase > 2 cm
• Si lithiase d’acide urique afin de permettre la dissolution médicamenteuse
• Si rein unique
• Si obstruction
• Si fragments lithiasiques près traitement
Contrôle après ESWLContrôle après ESWL
Fragments lithiasiques résiduelsFragments lithiasiques résiduels
Traitements endo-urologiquesTraitements endo-urologiques
• Si lithiase obstructive• Après échec de l’ESWL• Calcul du bas uretère• Matériel à disposition• Coût / bénéfice• Complications !
Possibilités thérapeutiquesPossibilités thérapeutiquesdu laser en endo-urologiedu laser en endo-urologie
Les lithiases urétérales ou Les lithiases urétérales ou rénales sont aussi unerénales sont aussi uneexcellente indication !excellente indication !
Chirurgie percutanée du rein Chirurgie percutanée du rein
Indication principale: calcul coralliforme Indication principale: calcul coralliforme
Le plus souvent et en raison de lataille: technique « sandwich »: PNL / ESWL
Synthèse et décision thérapeutiqueSynthèse et décision thérapeutique
1. Traitement de la douleur 2. Etape diagnostique
3. Décision thérapeutique en fonction du degré d’urgence quand hospitaliser ? Quand référer au spécialiste ?
4. Traitement du calcul: conservateur ? chirurgical ? médicamenteux ? sonde pigtail ?
5. Analyse spectrophotométrique du calcul
6. Bilan métabolique
7. Contrôle à distance: ASP / US à 3 mois puis 1 an
Bilan métabolique chez les patients ayant des fragments Bilan métabolique chez les patients ayant des fragments résiduels ou des récidives lithiasiquesrésiduels ou des récidives lithiasiques
SangSang
Urines: récolte Urines: récolte 16h 16h 06.00-22.0006.00-22.00
Urines: récolte 8h Urines: récolte 8h 22.00-06.0022.00-06.00
• Repas équilibrés protéines / fibresRepas équilibrés protéines / fibres
• Augmenter la consommation de fruits et légumesAugmenter la consommation de fruits et légumes
• Ne pas réduire la consommation de calciumNe pas réduire la consommation de calcium
• Eviter l’excès de protéines animales (max. Eviter l’excès de protéines animales (max. 5x/sem.)5x/sem.)
• Eviter les produits riches en oxalate (noix, Eviter les produits riches en oxalate (noix, chocolat, chocolat, rhubarbe, thé froid….)rhubarbe, thé froid….)
• Eviter l’excès de selEviter l’excès de sel
• Plusieurs petits repas mieux qu’un grand festin !Plusieurs petits repas mieux qu’un grand festin !
• Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum
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