Post on 05-Jan-2017
UNIVERSITÉ MOHAMMED V-RABAT
FACULTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
ANNEE : 2016 THÈSE N° : 98
LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement le:………..….…2016
PAR
Mr MOHAMED EL AACHAB Né le 13 février 1991 à Casablanca
Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie
MOTS CLES : thérapies ciblées, anticorps monoclonaux, inhibiteurs de
tyrosine kinase, hémopathies malignes.
MEMBRES DE JURY
Mr. A. MASRAR PRÉSIDENT
Professeur d’Hématologie biologique
Mme. M. NAZIH RAPPORTEUR Professeur d’Hématologie biologique
Mme. S. BENKIRANE
Professeur d’Hématologie biologique
Mme. M. El MARJANY
Professeur de Radiothérapie-oncologie
JUGES
سبحانك ال علم لنا إال ما علمتنا
إنك أنت العليم الحكيم
13: سورة البقرة اآلية
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Dir. HMIMV
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation inspecteur SS
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation directeur ERSSM
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le
Service des Ressources Humaines
Dédicaces
Je dédie cette thèse à…
A mes très chers parents
Abdelkader et Rkia
Aucune expression, ni aucune dédicace ne pourrait exprimer mes
meilleures reconnaissances.
Vous avez guidé mes premiers pas, et vous étiez toujours une source
intarissable d'amour et de sacrifice.
J'espère réaliser en ce jour un de vos rêves, et être digne, toute ma
vie personnelle et professionnelle, de votre éducation et de votre
confiance.
Puisse Dieu vous protéger, vous accorder santé et longue vie.
A mes très Chers Frères et mes soeurs Yassine, Youssef, Hassna
et Meriem
En témoignage des profonds liens fraternels qui nous unissent. Ces
quelques lignes ne sauront exprimer toute l’affection et l’amour que je
vous porte. Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et prospérité
que vous méritiez.
A tous mes oncles et mes cousins
Que ce travail puisse vous exprimer mon profond attachement, mon
amour et mon respect.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.
A Toute la famille EL AACHAB
A mes très chers amis
Karim, Ayoub, Yassine, Fayçal, Mohammed, Hassane,
ABELILAH, Mohammed, Hicham, Amine, Khalid, Nidhal, Ahmed,
Mamoun, Ikhlas , Youssra, ,Sanaa, Fadwa…
A tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur.
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous
exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des
confrères sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous unie et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A tous mes amis et camarades de promotion
A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail
Remerciements
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde.
A
NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AZLARAB MASRAR
CHEF DE SERVICE HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE CHU
Vous nous avez accordé un immense honneur
et un grand privilège en acceptant la présidence de notre jury de
thèse.
Nous vous remercions aussi pour la gentillesse
et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce
travail.
Nous vous prions, cher Maître, d'accepter dans ce travail le
témoignage de notre haute considération,
de notre profonde reconnaissance et de notre sincère respect.
A
NOTRE MAITRE ET DIRECTRICE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR MOUNA NAZIH
PROFESSEUR D'HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
Merci pour m’avoir accueilli dans votre service et pour
m’avoir accepté ce sujet de thèse, pour la confiance que vous
m’avez accordée du début à la fin du travail et pour votre
disponibilité.
Vous n’avez jamais lésiné ni sur votre temps ni sur votre
savoir tout le long de ce travail.
Merci pour votre soutien, votre patience, vos
encouragements et votre optimisme infaillible, merci d’avoir
trouvé les mots qu’il faut aux moments qu’il faut.
Je n’oublie pas enfin votre aide précieuse dans la relecture et
la correction de ma thèse.
Je vous prie de trouver ici, chère Professeur, le témoignage de
ma profonde reconnaissance et de mon immense respect.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MOHAMMED EL MARJANY
PROFESSEUR DE RDIOTHERAPIE-ONCOLOGIE
Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous sommes très sensibles à votre gentillesse, votre accueil
très aimable, votre volonté d’enseigner et à votre profonde
humanité.
Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre
admiration ainsi que notre gratitude.
Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus
respectueux.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR SOUAD BENKIRANE
PROFESSEUR D’HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Votre compétence, votre dynamisme, ainsi que vos qualités
humaines et professionnelles exemplaires ont toujours suscité
notre admiration.
Qu’il soit permis, chère maître, de vous exprimer notre sincère
reconnaissance, notre profond respect et notre plus grande estime
Illustrations
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Inhibiteurs de Métalloprotéases en clinique et sur le marché.
Tableau 2 : Critères clinico-biologiques d’accélération selon le registre international des
greffes de moelle osseuse (IBMTR).
Tableau 3 : La réponse au traitement
Tableau 4 : Bortezomib en traitement de rechute
Tableau 5 : Critères pour la PV de l'OMS (2007).
Liste des figures
Figure 1 : Les mécanismes fondamentaux de l’oncogenèse et leur ciblage potentiel par une thérapie
ciblée (Hanahan, 2011).
Figure 2 : Structure du Glivec® (Imatinib mésylate)
Figure 3 : Schéma historique des enregistrements des traitements ciblés.
Figure 4 : Principales voies de signalisation intracellulaire
Figure 5 : Récepteurs à activité tyrosine kinase
Figure 6 : Activation des RTKs
Figure 7. : Structure schématique d’une immunoglobuline G
Figure 8 : Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques
Figure 9 : Production des anticorps monoclonaux d’après Kôhler et Milstein.
Figure 10. : Méthodes permettant d’obtenir des anticorps humains et humanisés
Figure 11. : Stratégies utilisées pour améliorer les propriétés pharmacologiques des anticorps.
Figure 12 : Structure de base d’un anticorps.
Figure 13 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l'immunothérapie anti¬tumorale :
la CDC.
Figure 14 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l’immunothérapie anti-tumorale:
mécanismes indirects: ADCC.
Figure 15 : Mécanisme de cytotoxicité induit par les anticorps anti-CD20
Figure 16 : Les AcMo sont éliminés par catabolisme non spécifique et en partie protégés par le
récepteur Fc néonatal ou FcRn.
Figure 17 : L’élimination des AcMo après fixation sur leur antigène-cible
Figure 18 : Formules développées des trois classes chimiques des ITKs
Figure 19 : Voies de signalisation dépendantes de BCR-ABL modifié d’après Deninger et al
Figure 20 : Voie de signalisation JAK-STAT dans les myélofibroses
Figure 21 : Voie de signalisation de c-KIT et PDGFRA
Figure 22 : Rôle des voies de signalisation en aval de VEGFR
Figure 23 : Voie de signalisation d'EGFR
Figure 24 : Schéma du récepteur RET avec représentation des principales mutations et sites de
phosphorylation
Figure 25 : Représentation 3D des conformations inactive versus active des proteines kinases d’après
http://www.cellbiol.net/ste/rpimages.php
Figure 26 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I
Figure 27 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I1/2
Figure 28 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type II
Figure 29 : Principaux mécanismes de résistance à l’imatinib : trois partenaires importants.
Figure 30 : Exemples d’inhibiteurs des EGFRs
Figure 31 : Structure d’OSI-906, inhibiteur du RTK IGF-1R
Figure 32 : Structure de XL-880, inhibiteur du RTK c-Met
Figure 33 : Exemples d’inhibiteurs de PI3K
Figure 34 : Exemples d’inhibiteurs d’Akt en phase clinique
Figure 35 : Structure de l’inhibiteur de mTor Temsirolimus (Torisel®)
Figure 36 : Structure du Tipifarnib, inhibiteur de l’activation de Ras
Figure 37 : Principaux inhibiteurs de MEK en phase clinique
Figure 38 : Régulation du cycle cellulaire par les cycline-dependent kinases (CDKs)
Figure 39 : Exemples d’inhibiteurs de CDKs
Figure 40 : Exemples d’inhibiteurs d’Aurora en phase clinique
Figure 41 : Exemples de molécules inhibitrices du VEGFR
Figure 42 : Structure de l’inhibiteur d’intégrines : Cilengitide
Figure 43 : Marimastat
Figure 44 : Batimastat
Figure 45 : AG3340
Figure 46 : CGS 25966
Figure 47 : Chromosome Philadelphie. La translocation réciproque t(9;22)
Figure 48 : Mécanisme d’action de l’imatinib.
Liste des abréviations
AcMo : Anticorps Monoclonaux
ADCC : cytotoxicité cellulaire dépendante d’anticorps
ADN : Acide Désoxyribo-Nucléique
AGP : Alpha 1 Glycoprotéine
ALK : anaplastic lymphoma kinase
AMM : autorisation de mise sur le marché
ATP : Adénosine triphosphate
ATRA : acide tout trans rétinoique
Bcr-Abl : Bcr, Breakpoint cluster region, Abl, Abelson
CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
CDK : Cyclin-dependent kinase
CD : cluster de différentiation
CDC : cytotoxicité dépendante du complément
CDK : Cyclin-dependent kinase
CDR : région déterminante de complémentarité, complementary determining region
CHO : Chinese Hamster Ovary
CHOP : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone
CSH : cellule souche hématopoïétique
CSF : Coloning Stimulating Factor
EGFR : Epidermal growth factor receptor
ELISA : Enzyme-linked Immunosorbent Assay
Epo : Erythropoïétine
ERK : Extracellular signal-regulated kinase
Fab : fragment du site de liaison de l’antigène, fragment antigen-binding
Fc : Fragment cristallisable
FcR : récepteur du fragment cristallisable
FDA : Food and Drug Administration
FLT3 : FMS like tyrosine kinase
GISTs : tumours gastro-intestinales
HAMA : anticorps humain anti-anticorps murin, human anti-mouse antibody
HAHA : Human Anti-Human Antibodie
HER : Human epidermal receptor
HGF : Hepatocyte growth factor
hOCT1 : human organic cation transporteur 1
IGFR : Insulin-like growth factor receptor
IL : Interleukine
IR : Infra rouge ou Insulin Receptor
ITK : inhibiteur de tyrosine kinase
JAK : Janus kinase
JNK : Jun N-terminal Kinase
cKIT : récepteur au SCF
LAL : Leucémie aigue lymphoblastique
LAM : Leucémie aigue myéloblastique
LAP : Leucémie aiguë promyélocytaire
LB : Lymphocyte B
LLC : leucémie lymphoïde chronique
LMC : Leucémie myéloïde chronique
LNH : Lymphome Non Hodgkinien
LMNH : Lymphomes malins non hodgkiniens
LT : Lymphocyte T
MAPK : Mitogen-activated protein kinase
MEK : Mitogen-activated extracellular signal-regulated protein kinase
MMP : Métalloprotéinase matricielle
mTor : Mammalian target of rapamycin
NF-κB : Nuclear factor kappa enhancer binding protein
PDGFR : Platelet-derived growth factor receptor
PI3K : Phosphoinositide 3 kinase
PIP3 : Phosphatidylinositol (3,4,5)-trisphosphate
PK/PD : Pharmacokinetic/Pharmacodynamic
PTEN : Phosphatase and TENsin homolog
PV : polyglobulie de Vaquez
RET : Rearranged during tranfection
RTK : Récepteur tyrosine kinase
SCF : Stem cell factor
SH : Src Homology
Src : Sarcoma
STAT : Signal transducers and activator of transcription
TNF : Tumor Necrosis Factor
VEGF : vascular endothelial growth factor
VEGFR : Vascular endothelial growth factor receptor
VH : Chaîne lourde
VL : Chaîne Légère
TC : Thérapie ciblée
TK : Tyrosine kinase
Sommaire
I- Introduction : ........................................................................................................................ 1
PREMIERE PARTIE : GENERALITES CONCERNANT LA THERAPIE CIBLEE
I- Définition ............................................................................................................................... 3
II- Historique ............................................................................................................................ 4
III- Rappel physiologique ........................................................................................................ 5
1. Les récepteurs à activité tyrosine kinase : .................................................................. 8
2. Voie RAF/MEK/ERK ................................................................................................... 9
3. Voie PI3K/AKT/mTOR .............................................................................................. 10
IV- Classification des thérapies ciblées ................................................................................ 11
IV-A Les différentes classes de la thérapie ciblée et leur mode d’action : ........................ 11
1-Les anticorps monoclonaux : ...................................................................................... 11
1.1 Structure protéique des anticorps : ..................................................................... 11
1.2 Pharmacologie des anticorps monoclonaux : ...................................................... 13
1.2.1 Mécanismes d’action des anticorps ............................................................... 13
1.2.2 Propriétés pharmacocinétiques des anticorps monoclonaux : ................... 17
1.3 Cibles des Ac monoclonaux .................................................................................. 20
1.3.1 Cibles potentielles des anticorps monoclonaux dans les hémopathies
malignes .................................................................................................................... 21
a. CD20 .................................................................................................................. 21
b. CD22 .................................................................................................................. 21
c. CD23 .................................................................................................................. 22
d. CD40 .................................................................................................................. 22
e. CD80 .................................................................................................................. 22
f. CD52 .................................................................................................................. 23
g. CD33 .................................................................................................................. 23
1.4 Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques : ................................. 24
1.4.1 Les anticorps murins : ................................................................................... 24
1.4.2 Les anticorps recombinants chimériques et humanisés : ............................ 26
1.4.3 Les anticorps recombinants entièrement humains : ................................... 28
1.4.4 Les anticorps optimisés : ................................................................................ 32
1.5 Toxicité ................................................................................................................... 37
1.6 Mécanisme de résistance ....................................................................................... 38
2- Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) .................................................................. 39
2.1 Définition ................................................................................................................ 39
2.2 Structure chimique des ITKs : ............................................................................. 39
2.3 Les différents types de cibles : .............................................................................. 41
2.3.1 Exemples de kinases impliquées dans des hémopathies .............................. 41
2.3.2 Quelques exemples de RTKs dérégulés dans les cancers ............................ 46
2.4 Pharmacologies des ITKs ..................................................................................... 55
2.4.1 Mécanisme d’action ........................................................................................ 55
2.4.2 Pharmacocinétique des ITKs ......................................................................... 60
2.5 Toxicité des inhibiteurs de tyrosine kinase : ....................................................... 62
2.6 Principaux Mécanismes de résistances aux inhibiteurs de tyrosine kinase : ... 63
IV-B Classification selon le niveau d’action ........................................................................ 65
1-TC ciblant la cellule tumorale au nivau membranaire ............................................ 65
1.1 Famille HER (voir EGFR P:44) ........................................................................... 65
1.2 Kit et PDGF-R (Exemple imatinib) (voir Kit et PDGF-R P:40) ....................... 66
1.3 ALK (voir ALK P:46) .......................................................................................... 67
1.4 VEGFR (voir VEGFR P:42) ................................................................................ 67
1.5 IGF1-R .................................................................................................................... 68
1.6 HGF et son récepteur MET .................................................................................. 69
2. TC visant les voies de signalisation sous membranaires : ....................................... 70
2.1 voie PI 3K / AKT /mTOR ..................................................................................... 70
2.2 Voie RAF/MEK/ERK ........................................................................................... 72
2.2.1 Les inhibiteurs de Ras .................................................................................... 72
2.2.2 Les inhibiteurs de MEK ................................................................................. 73
2.2.3 Les inhibiteurs de ERK .................................................................................. 74
2.2.4 Les inhibiteurs de Raf .................................................................................... 74
2.3 Inhibiteurs protéasomes ....................................................................................... 74
3. TC agissant au niveau nucléaires : ............................................................................ 76
3.1 Les cyclines ............................................................................................................. 76
3.2 kinases Aurora ....................................................................................................... 77
4-TC agissant sur l’environnement tumoral : .............................................................. 78
4.1 Les antiangiogéniques ........................................................................................... 78
4.2 Les inhibiteurs des métalloprotéases ................................................................... 80
DEUXIEME PARTIES : PLACE DE LA THERAPIE CIBLEE EN HEMATOLOGIE
I- La leucémie myéloïde chronique (LMC) : modèle d’oncogénése ................................... 83
A. Rappel sur la leucémie myéloïde chronique .................................................................... 83
B. Imatinib ciblant la translocation (9 , 22) ......................................................................... 87
C-résultats des essais cliniques .............................................................................................. 89
II- Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) ........................................................ 90
A-rappel sur les lymphomes malins non hodgkiniens ......................................................... 90
B-TC Rituximab et autre ....................................................................................................... 95
C-Résultats des études cliniques (R – CHOP : nouveau standard) [284] ......................... 96
III- Le myélome multiple ....................................................................................................... 98
A-Rappel sur la pathologie .................................................................................................... 98
B-TC Ciblant le protéasome : Bortezomib ........................................................................ 101
C- Résultats ........................................................................................................................... 102
IV- La polyglobulie primitive (ou maladie de Vaquez) .................................................... 105
A-Rappel ............................................................................................................................... 105
B- TC Ciblant JAK2 : .......................................................................................................... 109
PERSPECTIVES D’AVENIR ............................................................................................. 110
CONCLUSION ..................................................................................................................... 117
Bibliographie ......................................................................................................................... 121
1
I- Introduction :
La notion de thérapie ciblée est un concept qui a pris son essor au début des années 1990.
En effet malgré une diminution importante du risque de rechute, les résultats des traitements
classiques, chimiothérapie et hormonothérapie, ne sont pas entièrement satisfaisants. Il était
donc nécessaire de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques et d’identifier de
nouvelles cibles potentielles. Les progrès de la recherche fondamentale ont permis d’établir que
la cellule tumorale interagissait avec son environnement. La recherche académique et
industrielle a développé des molécules dirigées contre ces cibles thérapeutiques. Les
thérapeutiques ciblées, par un mécanisme non directement cytotoxique, visent à contrôler la
maladie sur une longue période. Selon leur nature et leur mode d’action, ces molécules vont
s’intégrer dans une stratégie thérapeutique globale où elles feront partie de schémas utilisant
conjointement la chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie et/ou la radiothérapie. De ce fait, le
nombre de schémas thérapeutiques possibles devient élevé et le profil biologique de chaque
tumeur oriente la décision thérapeutique vers un traitement de plus en plus personnalisé.
Le nombre de gènes et de fonctions cellulaires qui jalonnent la transformation d’une
cellule normale en cellule tumorale fait que le nombre de cibles thérapeutiques potentielles est
extrêmement important. Cependant, il faut trouver des cibles suffisamment spécifiques de la
cellule cancéreuse pour la rendre repérable sans ambigüité et suffisamment importantes dans le
processus tumoral pour que leur blocage ait une activité thérapeutique. A ce titre,
l’hormonothérapie a représenté la première thérapie ciblée même si celle-ci ne s’adressait pas
encore à une cible unique mais à un ensemble d’organes cibles sensibles à une hormone donnée
car pourvus des récepteurs correspondants.
Les anomalies des voies de signalisation cellulaire sont largement impliquées dans la
cancérogenèse. Les progrès technologiques en biologie moléculaire ont permis d’identifier
certains de ces dysfonctionnements, caractérisant les tissus cancéreux et de proposer des
approches thérapeutiques ciblées agissant spécifiquement au niveau de ces anomalies
moléculaires. Les approches thérapeutiques développées visent soit à bloquer la signalisation
au niveau extracellulaire à l’aide d’anticorps monoclonaux dirigés contre le facteur de
croissance ou contre la partie extracellulaire du récepteur membranaire, soit à bloquer la
2
signalisation intracellulaire à l’aide d’inhibiteurs de phosphorylation, agissant sur la partie
intracellulaire du récepteur ou au niveau de protéines intracellulaires intermédiaires impliquées
dans la cascade de signalisation.
Les progrès récents dans la compréhension des mécanismes et l'identification des
signatures immunophénotypiques spécifiques aux hémopathies malignes moléculaires, ont
conduit à la découverte de nombreuses nouvelles stratégies thérapeutiques, dont certains
remplissent tous les critères énumérés ci-dessus pour la thérapie ciblée.
L’objectif de notre travail est de distinguer les différentes classes de la thérapie ciblée,
détailler ses principaux mécanismes et de déterminer leur place dans les hémopathies malignes.
3
PREMIERE PARTIE : GENERALITES CONCERNANT LA
THERAPIE CIBLEE
I- Définition
Toute thérapie anticancéreuse est en pratique une thérapie ciblée sur quelque chose.
La radiothérapie cible l’acide désoxyribonucléique (ADN), l’adriamycine la topo-isomérase
II, le tamoxifène les récepteurs hormonaux tandis que le bistouri du chirurgien cible la
tumeur. Les thérapies moléculaires ciblées représentent une nouvelle classe d’agents
anticancéreux caractérisés non pas uniquement par une notion de ciblage mais surtout
par le fait que leur développement ait été spécifiquement défini par une activité sur un
processus impliqué dans l’oncogenèse, ciblant alors les mécanismes fondamentaux décrits
par Hanahan et Weinberg [1] (Figure 1).
Figure 1 : Les mécanismes fondamentaux de l’oncogenèse et leur ciblage potentiel par une thérapie
ciblée (Hanahan, 2011).
4
Le terme de «thérapie ciblée» est utilisé pour désigner certaines des nouvelles molécules,
disponibles entre autres dans l’arsenal thérapeutique oncologique, qui interfèrent de façon
relativement ciblée avec la biologie cellulaire. Ces molécules, développées grâce à notre
connaissance toujours plus fine de la signalétique cellulaire des tumeurs, se sont ajoutées et
intégrées aux chimiothérapies conventionnelles. Parmi elles, on trouve des substances qui
agissent à l’extérieur de la cellule cancéreuse (des anticorps monoclonaux reconnaissables à
leur suffixe «–mab») et d’autres qui agissent au sein même de la cellule (les petites molécules
en «–inib») Leur mécanisme d’action, de même que leur mode d’administration simplifié et
leur profil d’effets secondaires en fait des thérapies rapidement adoptées.
II- Historique
A la fin des années 80, les progrès en biologie moléculaire et en génétique ont permis
d’obtenir de nouvelles données sur les mécanismes de l’oncogenèse. Ces progrès ont montré
que la prolifération des cellules cancéreuses, l’apoptose, l’angiogenèse, l’invasion et la
formation des métastases sont des processus régulés par un réseau complexe de signaux
cellulaires impliquant un grand nombre de protéines. La recherche a pu mettre en évidence que
de nombreux oncogènes codent pour des protéines kinases. Au début des années 90 commence
alors l’ère de la thérapie ciblée avec l’explosion du nombre de cibles thérapeutiques
découvertes. En 2001, les études de Brian Druker aboutissent à la mise sur le marché du
Glivec® (imatinib mésylate) pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (Figure 2).
Figure 2 : Structure du Glivec® (Imatinib mésylate)
C’est le premier médicament dirigé contre une protéine kinase spécifique des cellules
tumorales. Il marque le début de la thérapie ciblée dans les traitements antinéoplasiques. En
5
2004, la FDA approuve le premier anticorps monoclonal Avastin® (bevacizumab) utilisé en
thérapie ciblée pour le traitement du cancer du côlon. D’autres médicaments de type anticorps
monoclonaux ou petites molécules inhibitrices de protéines kinases, sont utilisés actuellement
en clinique avec succès. Pour éclaircir ce réseau complexe d’interactions cellulaires, la suite de
ce chapitre décrit les principales cibles thérapeutiques anticancéreuses actuellement en cours
d’investigation ou validées par le développement d’un médicament. (Figure 3).
Figure 3 ; Schéma historique des enregistrements des traitements ciblés.
III- Rappel physiologique
Le développement des thérapies moléculaires ciblées s’est en pratique initialement
focalisé, il y a quelques années maintenant, sur les mécanismes de l’oncogenèse
impliquant les systèmes récepteurs membranaires/ligands tels que le récepteur C-KIT ou
la famille HER (human epidermal growth factor receptor). Anticorps monoclonaux et
inhibiteurs de tyrosine kinase dominaient alors les agents thérapeutiques en investigation.
De multiples cibles potentielles ont en parallèle été mises en évidence, permettant aux
thérapies moléculaires ciblées d’entrer dans les voies intra cellulaires (mammalian target
of rapamycin [mTOR], régulation épigénétique, protéasome, etc.)[2] ou d’agir sur les
6
interactions entre cellules cancéreuses et tissu péritumoral, notamment au travers de la
régulation de l’angiogenèse ou de l’immunité antitumorale.
La signalisation cellulaire ou transduction du signal désigne l'intégration d'un message
d'origine extracellulaire par une cellule. Le message passe à travers la membrane plasmique,
arrive dans le cytoplasme, puis passe dans le noyau pour générer la transcription de protéines.
Les cellules émettent des médiateurs ou ligands (hormones, facteurs de croissance,
cytokines, peptides…) qui sont détectés par d'autres cellules au niveau de récepteurs extra ou
intracellulaires spécifiques, ce qui induit une réponse de la cellule réceptrice. La fixation du
ligand sur son récepteur induit un changement de conformation de celui-ci, ce qui active une
cascade de réactions biochimiques conduites par les enzymes à l’intérieur de la cellule (par
exemple une série de phosphorylations pour les protéines kinases).
Les voies de signalisation régulent finement des processus cellulaires clés tels que la
prolifération, la différenciation, la mobilité, la réponse au stress, l’apoptose, le métabolisme et
l’inflammation. La Figure 4 représente les principales voies de signalisation impliquées dans
la régulation de ces processus.
7
Figure 4 : Principales voies de signalisation intracellulaire
Dans les cellules cancéreuses, certaines voies de signalisation sont altérées par la
mutation ou la surexpression d’un oncogène, conduisant à leur dérégulation. En général,
plusieurs voies de signalisation sont impliquées dans la carcinogenèse. [3,4] Selon les protéines
altérées, le phénotype de la cellule cancéreuse sera différent. Parmi les cibles les plus attractives
de la thérapie ciblée anticancéreuse participant à la signalisation intracellulaire, on distingue :
les récepteurs tyrosine kinases (RTKs), la voie MAP kinase Raf/MEK/ERK et la voie
PI3K/Akt/mTor.
.
8
1. Les récepteurs à activité tyrosine kinase :
Les récepteurs à activité tyrosine kinase (RTKs) font partie de la famille des récepteurs à
activité enzymatique qui associe une fonction de liaison et une fonction enzymatique effectrice.
A l'heure actuelle, il existe environ 58 récepteurs à activité tyrosine kinase. Selon leur
organisation structurale, ces récepteurs se regroupent en plusieurs familles. Vingt familles de
RTKs ont été décrites (figure 5) [5]. Ces récepteurs ont une structure et des mécanismes
d'activation assez similaires.
Figure 5 : Récepteurs à activité tyrosine kinase [5]
Ce sont tous des récepteurs transmembranaires monomériques exception faite pour le
récepteur de l'insuline. On retrouve du côté extracellulaire, le domaine d'affinité pour le ligand.
Lorsque le ligand se fixe sur son récepteur, celui-ci s'autodimérise. Du côté intracellulaire, ceci
provoque l'autophosphorylation croisée du récepteur (ou transphosphorylation). Sous forme
homodimérique, le RTK se phosphoryle de part et d'autre sur ses deux sous-unités, par
modifications conformationnelles successives et ce, exclusivement sur ses résidus tyrosine issus
de domaines qui en sont riches (figure 6). Pour chaque résidu tyrosine phosphorylé, il y a une
molécule d'ATP consommée. Cette phosphorylation permet d'une part d'accroître l'activité
9
enzymatique du récepteur sur son site catalytique (qui n'a pas de relation directe avec la
transduction du signal) et d'autre part, de libérer des sites à haute affinité pour des protéines de
signalisation : des enzymes ou bien des protéines adaptatrices. Le signal de transduction
prolifère par l'interaction du site d'affinité du récepteur et des protéines de signalisation : des
enzymes ou bien des protéines adaptatrices. Le signal de transduction prolifère par l'interaction
du site d'affinité du récepteur et des protéines qui s'y associent.
Le récepteur prototype de chaque famille est indiqué au dessus du récepteur et les
membres de la même famille sont listés en dessous. Les RTKs impliqués dans les cancers
apparaissent en italique.
Figure 6 : Activation des RTKs [5]
Les récepteurs à activité tyrosine kinase sont fréquemment surexprimés ou dérégulés
dans les cancers. Les mécanismes correspondent en général à des mutations ponctuelles, des
délétions au niveau du gène codant pour le récepteur, à une amplification génique ou à des
réarrangements chromosomiques. Ces altérations sont le plus souvent activatrices et aboutissent
à une activité kinase augmentée ou constitutive [5].
2. Voie RAF/MEK/ERK
La voie MAPKinase est une voie essentielle de régulation de croissance cellulaire, de
transformation et d’apoptose. Un des principaux composants est la kinase Raf dont le rôle est
10
de transformer le signal provenant de Ras dans une cascade de kinases cytoplasmiques par
phosphorylation et activation [6]. Une fois activée, Ras va concourir au recrutement des kinases
RAF (A-RAF, B-RAF et RAF-1) vers la membrane cellulaire. À leur tour activées, les kinases
RAF vont entraîner une cascade de phosphorylation impliquant les protéines MEK (MEK1 et
MEK2) puis ERK (ERK1 et ERK2) qui portent une activité tyrosine-kinase et une activité
sérine/ thréonine-kinase. L’activation de la voie RAF/MEK/ERK par la liaison aux récepteurs
liés à HIF (VEGFR, EGFR et PDGFR) concourt à la stimulation de la prolifération cellulaire
mais également à la diminution de l’apoptose en interagissant avec des protéines de la famille
Bcl-2 ou ASK-1 [6].
3. Voie PI3K/AKT/mTOR
La protéine mTOR est une sérine/thréonine-kinase dont l’activation peut se faire dans
plusieurs situations :
par activation de la voie PI3K/AKT en réponse :
- à l’activation des récepteurs membranaires à activité tyrosine-kinase (EGFR, HER2, IGF-
1R) [6] ;
- à l’activation de Ras indépendamment de toute stimulation liée à des récepteurs prouvant
des intercommunications entre les 2 voies (Ras/RAF/MEK/ERK et PI3K/AKT/ mTOR) [6] ;
- à des mutations des gènes PI3KCA et PI3KR1 [6].par perte du PTEN qui un suppresseur
de tumeur et qui régule négativement la voie PI3K/AKT [6].
AKT est une kinase stimulant mTOR. En plus de ces activités de régulation de mTOR,
AKT a un rôle anti-apoptotique majeur. Elle est impliquée dans de nombreux cancers [6] et il
a été montré, dans le cancer du sein, que son niveau d’activité peut être associé à une résistance
au traitement hormonal et à un mauvais pronostic [6].
mTOR est particulièrement impliquée dans la coordination des facteurs de croissance et
de nutrition mais également dans l’angiogenèse, les modulations métaboliques et l’apoptose
[6]. Sa découverte en 1995 [6] a fait suite aux travaux d’équipes qui cherchaient à élucider les
mécanismes d’action de la rapamycine comme immunosupresseur [6]. Le nom en a gardé la
trace : mTOR pour mammalian Target of Rapamycin.
11
IV- Classification des thérapies ciblées
IV-A Les différentes classes de la thérapie ciblée et leur mode d’action :
1-Les anticorps monoclonaux :
1.1 Structure protéique des anticorps :
Les anticorps sont des glycoprotéines appartenant à la superfamille des immunoglobulines
(Ig). Toutes les protéines de cette famille, contiennent au moins un motif structural dénommé
« domaine immunoglobuline ». Ce domaine, de 70 à 130 acides aminés (a.a), possède une
structure secondaire caractéristique, formée par deux feuillets béta antiparallèles superposés à
la manière d’un sandwich (Figure 1, structure tridimensionnelle). Cette structure est stabilisée
par des interactions entre des a.a hydrophobes ainsi que par des ponts disulfures formés par des
résidus cystéines très conservés [7], Il existe différents types de domaines Ig : des domaines
constants (IgC) et des domaines variables (IgV). Les anticorps sont formés par un ensemble de
domaines IgC et IgV, eux-mêmes localisés au sein de quatre chaînes polypeptidiques : 2 chaînes
lourdes (notées H pour Heavy) et 2 chaînes légères (notées L pour light) identiques entres elles,
et reliées par des ponts disulfures. Chaque chaîne lourde comprend 3 ou 4 domaines constants
(notés CHI, CH2, CH3 et CH4) et un domaine variable VH, pour une masse totale d’environ 50
kDa ; chaque chaîne légère comprend 1 domaine constant CL et 1 domaine variable VL
aboutissant à une masse de 25 kDa. Ainsi, un anticorps entier monomérique, composé de ses 4
chaînes, présente une masse d’environ 150 kDa. Cette organisation protéique particulière est à
l’origine de la structure de base (monomérique) des anticorps en forme de « Y » (Figure 4) [8],
12
Figure 7 ; Structure schématique d’une immunoglobuline G. La structure tridimensionnelle de la partie variable provient du site suivant : http://xray.bmc.uu.se/lars/Practicals/Immun/antibody.html ; les six CDRs représentés en vert sont localisés par des flèches jaunes ; rouge = VL ; bleu = VH La partie inférieure du schéma présente les fragments obtenus à la suite de digestions enzymatiques à la pepsine ou à la papaïne.
13
1.2 Pharmacologie des anticorps monoclonaux :
1.2.1 Mécanismes d’action des anticorps
Pour qu’un anticorps monoclonal soit efficace, il faut que certaines conditions soient
réunies :
• Ainsi, l’antigène doit être présent sur la totalité des cellules tumorales avec une
densité antigénique élevée.
• Il est aussi nécessaire qu’il joue un rôle important dans la survie et les fonctions des
cellules tumorales.
• et qu’il y ait absence de libération de cet anticorps dans le milieu extracellulaire.
• Enfin, il ne faut pas ou que peu de modulation antigénique (disparition de
l’expression de l’antigène par la cellule tumorale après exposition à l’anticorps
monoclonal spécifique).
Les pathologies malignes, notamment hématologiques, sont pour toutes ces raisons des
cibles de choix à l’utilisation thérapeutique des anticorps monoclonaux.
L’anticorps monoclonal ainsi défini possède trois domaines fonctionnels : deux sites
spécifiques de fixation antigénique dits Fab (antigen binding) et un site effecteur appelé
fragment Fc (cristallisable) (figure 12).
Figure 12 : Structure de base d’un anticorps. [9]
14
Globalement, les anticorps monoclonaux peuvent fonctionner selon trois principaux
modes d’action :
• en bloquant l’action de molécules ou de récepteurs spécifiques,
• en ciblant des cellules spécifiques
• ou en fonctionnant comme des molécules de signalisation.
1.2.1.1 Blocage : [10]
Les anticorps monoclonaux sont utilisés pour bloquer de façon spécifique, la fonction de
facteurs de croissance, cytokines ou autres médiateurs solubles. Ce blocage se fait par liaison
directe au facteur lui-même ou à son récepteur. Exemple : les anticorps monoclonaux peuvent
empêcher l’interaction et l’activation des cellules immunes par blocage de la liaison ligand
récepteur, mécanisme qui permet d’expliquer l’activité thérapeutique de certains anticorps
monoclonaux dans les maladies auto-immunes et inflammatoires. La liaison d’un anticorps peut
aussi suffire pour neutraliser certaines toxines et certains virus.
1.2.1.2 Ciblage : [9,10]
En oncologie, les anticorps monoclonaux sont utilisés pour cibler les cellules tumorales.
Deux mécanismes existent :
a. La cytotoxicité dépendante du complément ou CDC :
La partie constante Fc des anticorps peut aussi activer les protéines du complément C1q,
il en résulte la formation d’un complexe lytique responsable de la lyse cellulaire. La régulation
de ce phénomène est liée aux protéines inhibitrices du complément en particulier CD35 ou CR1
(complement receptor type 1), CD55 ou DAF (decay accelerating factor).
15
Figure 13 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l'immunothérapie antitumorale : la
CDC. [10]
b. La cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps ou ADCC :
Cette cytotoxicité s’effectue par différentes cellules (monocytes, macrophages, cellules
NK) capables de fixer la partie Fc de l’anticorps monoclonal. La fixation du Fc sur son
récepteur induit l’activation des cellules effectrices qui sécrètent dans la cellule cible diverses
molécules cytotoxiques : perforines, granzymes, provoquant sa lyse
Figure 14 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l’immunothérapie antitumorale :
mécanismes indirects : ADCC. [10]
16
Ainsi, l’anticorps représente le lien entre la cellule tumorale et le système immun en activant
les cellules NK, les macrophages et monocytes. Il peut aussi induire directement l’apoptose
[11]. (Figure 15). On peut également l’utiliser en association avec d’autres molécules (toxines,
chimiothérapie) ; on parle alors d’anticorps monoclonaux conjugués ou combinés. L’intérêt est
double :
• cibler directement l’effet recherché sur les cellules tumorales (limitation des effets
secondaires)
• et majorer la toxicité à ce niveau.
Figure 15 : Mécanisme de cytotoxicité induit par les anticorps anti-CD20 [11]
1.2.1.3 Signalisation : [11]
La réponse effectrice cytotoxique ne peut pas, à elle seule, expliquer les résultats obtenus
avec les anticorps monoclonaux en cancérologie, et implique l’existence d’autres mécanisme.
La liaison de récepteurs membranaires par les anticorps monoclonaux de signalisation
génère des signaux transmembranaires permettant de contrôler la croissance et l’apoptose des
cellules tumorales. Alternativement, certains anticorps en se liant au récepteur, miment
17
efficacement le ligand naturel et inhibent les fonctions de transmission de signal associées.
L’utilisation d’anticorps de signalisation peut également induire la dérégulation de l’expression
ciblée, mécanisme associé à la modification de signalisation intracellulaire.
1.2.2 Propriétés pharmacocinétiques des anticorps monoclonaux :
Après administration sous-cutanée, intra-musculaire ou intraveineuse, l’absorption des
AcMo est très lente, avec un temps de pic autour d’une semaine. Les mécanismes d’élimination
des AcMo sont très différents des médicaments « classiques ». D’une part, ils subissent un
catabolisme non spécifique, les IgG étant dégradées comme les autres protéines circulantes par
les cellules endothéliales vasculaires, ce phénomène n’étant pas saturable. D’autre part, les
AcMo sont éliminés après fixation sur leur cible, par internalisation lorsque la cible est un
récepteur membranaire ou par formation de complexes immuns lorsque la cible est circulante.
[12] La quantité de cible étant, par définition, limitée, ce mode d’élimination des AcMo est
saturable. Le troisième mécanisme intervenant dans l’élimination des AcMo est leur protection
contre la dégradation grâce à un récepteur particulier, le récepteur Fc néonatal ou FcRn.[12]
Cette protection explique leur longue demi-vie d’environ 3 semaines (figure 16). Lorsque les
protéines circulantes sont captées de façon passive par les cellules endothéliales vasculaires, les
18
Figure 16 : Les AcMo sont éliminés par catabolisme non spécifique et en partie protégés par le
récepteur Fc néonatal ou FcRn. Ces deux phénoèmes ne sont pas saturables. Ils sont également
éliminés après fixation sur l’antigène-cible. Ce dernier étant, par définition, en quantité limitée, ce
mode d’élimination des AcMo est saturable.
endosomes s’acidifient progressivement et les protéines sont dégradées dans des lysosomes. Le
FcRn, présent dans les vésicules d’endocytose, fixe les anticorps au niveau de leur portion Fc
et les détourne de cette voie de dégradation pour les rediriger vers la membrane apicale de la
cellule. Aux concentrations thérapeutiques des AcMo, ce phénomène n’est pas saturable. En
terme de modélisation pharmacocinétique, l’élimination des AcMo est donc habituellement non
linéaire et doit être décrite à la fois par des phénomènes non saturables et par des phénomènes
saturables. Le FcRn, qui est présent dans de nombreux tissus, est également responsable de la
transcytose des anticorps et donc de leur distribution tissulaire. Les anticorps ne sont donc pas
confinés dans la circulation systémique. Le FcRn est responsable notamment du passage trans-
placentaire des anticorps maternels (anticorps naturels ou AcMo) en fin de grossesse, de
l’expulsion des anticorps du système nerveux central (ce qui explique le faible passage des
AcMo injectés par voie intra-veineuse). [12]
19
Certaines sources de variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique des AcMo
sont différentes de celles des medicaments « classiques ». Puisque la fixation sur l’antigène-
cible entraîne l’élimination de l’anticorps, la « masse antigénique » va influencer la
pharmacocinétique. [12] En effet, la quantité d’antigène-cible est variable selon les patients,
que ce soit dans les maladies tumorales ou dans les maladies inflammatoires. L’activité de la
maladie va donc influencer la clairance des AcMo (figure 17). Cette relation à double sens doit
idéalement être décrite par un modèle de type « élimination liée à la cible » (target-mediated
drug disposition ou TMDD), qui permet de décrire de façon conjointe la pharmacocinétique et
la relation PK-PD. [12]
Comme nous l’avons vu plus haut, l’immunisation des patients va être responsable d’une
diminution des concentrations de l’AcMo. Cette immunisation est elle-même dépendante des
concentrations de l’anticorps thérapeutique. Il a en effet été montré que le risque de développer
des anticorps anti-infliximab est d’autant plus élevé que les concentrations d’infliximab sont
faibles. [12] L’activité de la maladie inflammatoire pourrait donc être indirectement
responsable de l’apparition d’anticorps induits et donc des échappements thérapeutiques
secondaires (figure 17). Par ailleurs, des anticorps anti-AcMo peuvent être présents avant la
première administration du médicament, comme cela a été montré pour les IgE anti-αGAL
dirigés contre le cetuximab [12] et lorsque la portion Fc de l’AcMo a été modifiée. [12]
20
Figure 17 : L’élimination des AcMo après fixation sur leur antigène-cible implique que la quantité
d’antigène-cible va influencer la pharmacocinétique, comme dans l’exemple des AcMo anti-TNF α. Le
risque d’immunisation est d’autant plus important que les concentrations d’AcMo sont faibles.
Lorsqu’une immunisation s’est produite, les anticorps anti-AcMo vont diminuer les concentrations de
l’AcMo. Il existe donc des inter-relations entre AcMo, antigène-cible et anticorps induits. En particulier,
si l’activité de la maladie est importante, avec concentrations élevées d’antigène-cible, les
concentrations d’AcMo seront diminuées et le risque d’immu- nisation et donc d’échappement
thérapeutique sera augmenté.
1.3 Cibles des Ac monoclonaux
En oncologie, les antigènes cibles des Ac monoclonaux sont habituellement soit des
récepteurs portés par la cellule cible (EGFR) (Epidermal Growth Factor Receptor), soit des
messagers stimulant la prolifération de néovaisseaux (VEGF) (Vascular Endothelial Growth
Factor). En hématologie, ce sont principalement des structures membranaires appelées CD
(Cluster of Differentiation), portées par les cellules hématopoïétiques (CD52, CD20…) [13].
21
1.3.1 Cibles potentielles des anticorps monoclonaux dans les hémopathies malignes
a. CD20
Le CD20 est une phosphoprotéine hydrophobe transmembranaire non glycosylée
présente à la surface des précurseurs mais aussi des cellules B matures. Son expression est
retrouvée jusqu’au stade de plasmocyte [14]. Sa fonction précise est inconnue. Néanmoins, elle
semble jouer un rôle important dans la maturation, la différenciation et l’activation des
lymphocytes B [15,16]. Sa partie intracellulaire est enrichie en résidus sérine-thréonine,
contenant de multiples séquences consensus de phosphorylation, et est associée avec des
kinases de la famille Src, suggérant un rôle de CD20 dans la conduction du signal
transmembranaire [17,18].
Un anticorps humanisé chimère contenant une région constante humaine de type IgG1
ainsi qu’une région murine variable dirigée contre le CD20 est actuellement disponible
(rituximab). La fixation s’effectue par la partie murine et les effets de l’anticorps sont médiés
par la partie humaine Fc [19]. Des études in vitro ont montré que le rituximab est capable de
lyser les cellules exprimant le CD20 en induisant une réponse des cellules effectrices contre ces
cellules par l’intermédiaire du fragment Fc de l’anticorps (ADCC) ou par l’activation de la
cascade du complément (CDC) [20,21]. Il peut aussi induire l’apoptose des cellules CD20+
[22]. Certains ont également décrit une cytotoxicité directe [23]. Enfin, il existe actuellement
des anticorps monoclonaux dirigés contre ce marqueur, couplés à un radioélément : l’yttrium
90- ibritumomab tiuxetan (90IT) est l’association d’un anticorps monoclonal dirigé contre le
CD20 (ibritumomab) avec de l’yttrium par l’intermédiaire d’une molécule de tiuxetan.
Il existe aussi l’iode 131-tositumomab (131I-T) qui associe l’iode 131 au même anticorps
dirigé contre le CD20.
b. CD22
Le CD22 est une phosphoglycoprotéine transmembranaire dont la fonction n’est pas
parfaitement connue mais qui jouerait un rôle comme molécule d’adhésion [24], dans la
régulation des cellules B [25] et la modulation de l’activation et la survie des lymphocytes B.
L’épratuzumab est un anticorps humanisé de type IgG1 dirigé contre le CD22.
22
Les Hémopathies malignes à cellules B expriment le CD22 jusqu'à 60% à 80% des cas.
Le CD22 et le seul qui soit intériorisé dans la cellule quand il est lié à l'anticorps. Cette propriété
le rend une cible intéressante pour la Radio immunothérapie [26].
c. CD23
Le CD23, également connu sous le Fc epsilon est une glycoprotéine transmembranaire de
type II, dont l’expression augmente lors de la transition du lymphocyte B du stade quiescent au
stade activé et donc exprimée par toutes les cellules de LLC. Il serait impliqué dans la
présentation antigénique, les phénomènes de Co-stimulation et la production de cytokines pro-
inflammatoires [27]. L’anti-CD23 (lumiliximab, aussi connu comme IDEC152) est un
anticorps humanisé chimère de type IgG1 [28].
d. CD40
Le CD40 est une molécule de surface du lymphocyte B impliquée dans les phénomènes
de Co-stimulation. Il jouerait un rôle dans la survie et la prolifération des cellules leucémiques
B [29]. L’anticorps humanisé anti-CD40 (CHIR-12.12) est bloquant et conduit ainsi à
l’apoptose des cellules leucémiques [30].
e. CD80
Le CD80 (B7.1) est une molécule de Co-stimulation qui est exprimée de façon transitoire
à la surface des cellules B et T activées. Elle est surtout exprimée de façon constitutive par les
cellules de certains lymphomes non hodgkiniens, notamment dans le cadre des lymphomes
folliculaires [31,32]. In vitro, cet anticorps est capable d’inhiber la prolifération cellulaire, de
faire exprimer des molécules pro-apoptotiques et d’induire la cytotoxicité dépendante des
anticorps [33].
Galiximab (IDEC-114) est un anticorps monoclonal qui se lie à CD80 exprimé par les
lymphomes provoque ainsi l'apoptose des cellules surexprimé, et inhibe leurs prolifération et
participe à l'induction de l'ADCC. L'antigène CD80 est fortement exprimé dans les cellules T
des lésions psoriasiques [34], une étude initiale chez des patients psoriasiques traités par
23
Galiximab a montré un profil très sécuritaire sans développement d'anticorps anti-Galiximab
[35].
f. CD52
Le CD52 est exprimé par les cellules B et T ainsi que par les monocytes et les cellules
NK. Cet antigène est une glycoprotéine ancrée à la membrane par un résidu GPI
(glycophosphatidylinositol) [36].
Le CD 52 est fortement exprimé dans la LLC et certains LNH indolents. L’Alemtuzumab
(Campath-IH) est un anticorps humanisé recombinant dirigé contre la molécule CD52. Il s’agit
d’un anticorps chimère de type IgG1 kappa dont la partie la plus variable est d’origine murine
[37] Le mécanisme d’action de cet anticorps a été moins étudié. La littérature suggère une
association d’ADCC, de CDC et d’apoptose de la cellule cible [38,39].
g. CD33
Le CD33 est un marqueur de différenciation myéloïde, membre de la superfamille des
immunoglobulines. Il est exprimé sur les monocytes, promyélocytes, blastes de type myéloïde
et quelquefois dans les leucémies aiguës lymphoïdes [40]. Il n’est pas exprimé par les cellules
souches hématopoïetiques et n’est pas retrouvé dans les tissus non hématopoïetiques. Sa
fonction sur les cellules myéloïdes est encore à définir [41,42], Ce marqueur est d’autant plus
intéressant qu’il est exprimé par les cellules leucémiques avec une densité bien supérieure à
celle des cellules CD33+ normales, notamment dans la moelle [43]. Le gemtuzimab ozogamicin
(GO est un anticorps humanisé IgG de type 4 dirigé contre la molécule CD33. Il est conjugué à
la diméthyl hydrazide N-acétylcalicheamicine (anthracycline) responsable des effets
biologiques [44].Ainsi, l’anticorps se lie au CD33, est internalisé puis hydrolysé. La partie
cytotoxique (calichéamicine) entre dans le noyau, se lie à l’ADN, entraînant des cassures
irréversibles et la mort de la cellule cible par apoptose [45]. D’autres associations sont possibles
avec l’anti-CD33. On dispose notamment d’un anti-CD33 lié à la gélonine (HuM195/rGel) dont
l’effet cytotoxique provient de l’inactivation des sous-unités ribosomales par hydrolyse
enzymatique [46].L’association de l’anti-CD33 avec des radioéléments (surtout avec l’iode 131
et l’yttrium 90) a aussi été évaluée, surtout dans le contexte de greffe de moelle osseuse [47,48].
24
1.4 Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques :
Compte tenu des effets secondaires importants dus à l’utilisation des anticorps
thérapeutiques murins, il a été indispensable de développer rapidement d’autres types
d’anticorps « plus humains » pour pallier ces problèmes. Les progrès des technologies liées à
l’ADN recombinant et à l’ingénierie des protéines ont permis de générer successivement des
anticorps chimériques, humanisés puis totalement humains, redonnant ainsi un nouvel essor à
l’utilisation thérapeutique des anticorps monoclonaux .(Figure 8).
Figure 8 : Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques. En fonction du pourcentage de
séquences humâmes, on parle d’anticorps munns, chimériques, humanisés et humains, et l’immunigénicité est
réduite. Les suffixes appliqués aux noms des anticorps permettent d’identifier les différents types : Omab (murin),
Ximab (chimérique), Zumab (humanisé), Umab (humain). Source du schéma : Joost Bakker, Genmab
1.4.1 Les anticorps murins : [49]
Les anticorps monoclonaux sont capables de reconnaître un unique épitope d’un antigène
contrairement aux anticorps polyclonaux. Pour obtenir des anticorps monoclonaux murins, des
lymphocytes B de souris immunisées contre un antigène cible sont fusionnés in vitro, avec un
agent de fusion membranaire, le polyéthylène glycol (PEG), à des cellules de myélomes murins.
Les souches de myélome murins utilisés sont des mutants n’exprimant pas soit la thymidine
kinase (TKase), soit la hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase (HGPRTase), deux
enzymes nécessaires à la biosynthèse de novo des nucléotides [49]. Sans nucléotides, les
25
cellules de myélome meurent. Ces cellules de myélome ne peuvent se développer et se
multiplier qu'en produisant des nucléotides par les voies métaboliques de récupération des
nucléotides. Ces voies sont inhibées par des antagonistes de l'acide folique comme
l'aminoptérine. En effet, l'aminoptérine bloque la biosynthèse des nucléotides via les voies
métaboliques de récupération ou de secours. Une fois la fusion entre les lymphocytes B et les
cellules de myélome réalisée, la sélection des hybridomes se fera à l’aide d’un milieu sélectif
contenant de l'aminoptérine, de la thymidine et de l'hypoxantine, les deux bases azotées qui sont
les points de départ des voies de récupération.
Le résultat de la fusion aboutit à un mélange contenant alors trois types de cellules. Les
cellules de la rate (lymphocytes B) non fusionnées qui produisent des anticorps, mais incapables
de croitre in vitro, vont mourir après quelques jours. Les cellules de myélome non fusionnées
qui sont capables de se multiplier, sont inhibées par l'aminoptérine. Enfin, il y a des hybridomes,
les cellules résultant de la fusion des cellules de myélome et des lymphocytes B. Les
hybridomes sont capables de se multiplier indéfiniment car ils possèdent le génome des cellules
de myélome. De plus, comme ils possèdent aussi le génome des lymphocytes, les hybridomes
sont capables de biosynthétiser des nucléotides par la voie de récupération en utilisant la
thymine et l'hypoxanthine du milieu. Donc seuls les hybridomes seront capables à la fois de
proliférer dans ce milieu et de produire des anticorps contre l’antigène cible. La plupart des
hybridomes obtenu ne vont pas produire l'anticorps recherché, un criblage pour isoler et cloner
les hybridomes sécréteurs de l’anticorps cible est réalisé.
L’anticorps produit est spécifique et monoclonal pour la cible grâce à des étapes
supplémentaires de dilutions pour atteindre un stade clonal, et de criblage pour vérifier la liaison
spécifique à l’antigène (Figure 9).
26
Figure 9 : Production des anticorps monoclonaux d’après Kôhler et Milstein. Initialement, la fusion a été
réalisée grâce au virus de Sendaï. Depuis, le polyéthylène glycol est classiquement utilisé pour fusionner
les cellules. Le milieu HAT (Hypoxanthine, Aminoptérine, Thymidine) permet d’éliminer les cellules
non hybrides.
Aujourd’hui, ces anticorps sont moins utilisés qu’il y a trente ans, sauf dans certaines
indications ne nécessitant pas de traitement chronique (neutralisation de toxines), en
cancérologie pour des couplages à des toxines ou à des radioisotopes (Ibritumomab,
Tositumomab), ou sous forme de fragment. L’utilisation d’anticorps murins peut se révéler
avantageuse étant donné leur facilité d’obtention comparée aux autres formats décrits ci-après.
1.4.2 Les anticorps recombinants chimériques et humanisés :
Les progrès de la biologie moléculaire dans les années 80-90 ont permis de cloner les
gènes codant pour les immunoglobulines. Ainsi, l’obtention d’anticorps monoclonaux via la
technique des hybridomes donne désormais accès aux séquences des chaînes lourdes et légères
27
mais surtout aux séquences des régions variables et hypervariables des anticorps thérapeutiques,
qui peuvent donc être clonées puis insérées dans des vecteurs d’expression [50]. Par
conséquent, des versions recombinantes des anticorps monoclonaux peuvent être produites par
diverses lignées cellulaires, évitant ainsi les problèmes d’instabilité des hybridomes et
permettant de greffer les régions variables responsables de la spécificité sur d’autres régions
constantes d’immunoglobulines (changement d’isotype, d’espèce).
Dès 1984, des anticorps chimériques comprenant des parties constantes humaines et des
parties variables murines sont obtenus [51,52], Ces anticorps chimériques comportent environ
75% de séquences humaines et un fragment Fc totalement humain. Cette construction permet
de diminuer considérablement l’immunogénicité chez l’homme et assure une bonne interaction
de l’anticorps avec les FcRs humains, améliorant ainsi la demi-vie et les fonctions effectrices.
Le premier anticorps chimérique mis sur le marché fut l’abciximab (Réopro™), en 1994.
Depuis, 7 sept anticorps chimériques ont été approuvés dont un en 2011, le Brintuximab vedotin
(Adcetris™), qui est un anticorps chimérique conjugué à une toxine (l’auristatine) indiqué pour
le traitement des lymphomes. Malgré la proportion réduite de séquences murines, ces anticorps
génèrent encore des réactions immunitaires de type HACA (Human Anti-Chimeric Antibodies),
responsables d’effets indésirables fréquents chez les patients [53], Ainsi, d’autres anticorps dits
humanisés, ne présentant que 10 % de séquences murines, ont vu le jour dès 1986 [54], Ces
anticorps sont construits en greffant les régions hypervariables murines formant le paratope sur
un squelette d’anticorps humain (CDR grafting).
L’humanisation des anticorps est un processus complexe dont la réussite n’est pas
garantie. En effet, le simple greffage des CDRs murins sur un anticorps humain conduit souvent
à des anticorps de mauvaise affinité et de faible spécificité pour la cible. Par conséquent, des
modifications supplémentaires comme des mutations ponctuelles dans les CDRs ou le transfert
d’une ou plusieurs régions Framework murines, sont souvent nécessaires pour restaurer l’affinité
et la spécificité des anticorps humanisés par rapport à leurs analogues murins [55]. Une seconde
stratégie d’humanisation, nommée « resurfacting », consiste à produire tout d’abord un
anticorps chimérique puis à muter certains acides aminés dans les régions Framework murines
(des acides aminés localisés en surface) pour donner à l’anticorps un profil plus humain [56].
Les anticorps chimériques humanisés comportent le double suffixe -Xi et -Zu (e.g.
28
l’Otélixizumab). Actuellement, les anticorps thérapeutiques humanisés sont la classe
d’anticorps la plus présente sur le marché avec 14 molécules et leur tolérance est généralement
satisfaisante.
1.4.3 Les anticorps recombinants entièrement humains :
Aujourd’hui, une grande partie des anticorps entrant en phase clinique sont
complètement humains et 9 anticorps thérapeutiques humains sont actuellement sur le marché
(7 nouvelles approbations depuis 2009). Ces anticorps sont en théorie « transparents » pour le
système immunitaire des patients et évitent les réactions d’hypersensibilité observées avec les
anticorps contenant encore des fragments murins [53]. Plusieurs méthodologies ont été mises
au point pour générer de tels anticorps, totalement humains : une approche cellulaire mettant
directement en jeu des lymphocytes B humains, une approche combinatoire impliquant la
création de banques de fragments variables d’anticorps (phage display) et une approche
génétique avec des souris transgéniques possédant les gènes codant pour les immunoglobulines
humaines (Figure 10).
La première méthode à être utilisée fut celle impliquant les LB humains. Dès 1970, des
essais ont porté sur les possibilités de fusionner des LB humains avec un partenaire cellulaire
de type myélome [57], Néanmoins, à la différence de la technique des hybridomes chez la
souris, des difficultés pour fusionner et stabiliser les LB hybrides sont apparues. De plus, peu
de myélomes humains sont disponibles et adaptés à la fusion avec des LB humains [58], Par
conséquent, d’autres approches d’immortalisation ont été testées. En particulier, l’utilisation du
virus d’Epstein-Barr (EBV) s’est révélée relativement efficace [59] et a permis de générer des
anticorps monoclonaux contre divers antigènes, notamment contre des virus [60, 61],
29
Figure 10 : Méthodes permettant d’obtenir des anticorps humains et humanisés, (a) La technique du phage display est prise comme exemple de toutes les méthodes basées sur l’expression de fragments d’anticorps à la surface de microorganismes (phages, bactéries, levures, cellules mammaliennes) ou de ribosomes. Une banque de fragments d’anticorps (scFv, Fab) est constituée à partir de lymphocytes B humains d’mdividus naïfs ou immunisés, en clonant les régions variables des différents anticorps exprimés par les LB. La banque est ensuite exprimée par des phages qui sont sélectionnés pour leur interaction avec la cible d’intérêt par ELISA. Les phages spécifiques de la cible sont ensuite amplifiés, isolés et les gènes codant pour les régions VH et VL sont insérés dans un vecteur d’expression adapté à la production d’anticorps entiers. L’anticorps totalement humain, spécifique de la cible, est ensuite exprimé par la lignée cellulaire choisie, (b) Les anticorps humains peuvent être produits à partir de souris transgéniques dont les gènes endogènes codant pour les immunoglobulines ont été remplacés par ceux codant pour des immunoglobulines humâmes. Après immunisation de ces souris avec l’antigène, on peut obtenir des anticorps humains en suivant la technique classique des hybridomes déente par Kôhler et Milstein. (c) La dernière méthode permettant l’obtention d’anticorps humains passe par l’immortalisation de lymphocytes B mémoires issus d’mdividus exposés à l’antigène. Les LB mémoires sont isolés à partir des leucocytes du sang périphérique puis immortalisés à l’aide du virus Epstein Baar (EBV) en présence de CpGs, Les cellules transformées sécrétant des anticorps sont ensuite sélectionnées et isolées par dilutions limites, ce qui conduit à la production d’anticorps monoclonaux totalement humains, (d) L’humanisation des anticorps est souvent réalisée par la méthode de « CDRs graftmg », qui consiste à transférer les régions hypervariables d’un anticorps murin sur un squelette d’anticorps humain, possédant si possible des régions Framework homologues à celles de l’anticorps murin d’origine. D’après [62],
30
Les inconvénients majeurs de cette technique résident dans le faible rendement de l’étape
d’immortalisation et dans la difficulté à stabiliser les LB immortalisés. De plus, même si
l’utilisation de LB humains permet de disposer, a priori, de l’ensemble du répertoire
immunologique, l’obtention d’anticorps monoclonaux spécifiques d’une cible est grandement
favorisée lorsque les LB proviennent d’individus immunisés (on peut alors sélectionner des LB
mémoires) [63], ce qui peut se révéler difficile à obtenir dans le cas de pathogènes très virulents
ou peu répandus (Anthrax, Peste, HIV, ricine,...). L’obtention d’anticorps contre des protéines
humaines est elle aussi difficile à cause des mécanismes de tolérance éliminant ou inactivant
une grande partie des clones B auto-réactifs [64], Ainsi, des stratégies d’immunisations in vitro
ont été développées afin d’utiliser des échantillons de LB naïfs et pour tenter de contourner la
tolérance [65]. Cependant, il est extrêmement difficile de reconstituer in vitro, les conditions
optimales retrouvées in vivo dans un centre germinatif, permettant l’obtention d’anticorps
spécifiques de haute affinité. En résumé, malgré d’énormes progrès et des succès dans
l’obtention d’anticorps humains (anti-SARS, anti HIV, anti H1N1) [60, 61, 63], la production
d’anticorps à partir de LB humains reste pour le moment au stade de la recherche et ouvre des
perspectives intéressantes concernant l’ingénierie cellulaire des LB humains.
Les deux stratégies les plus fréquemment utilisées pour produire des anticorps
monoclonaux thérapeutiques entièrement humains sont l’expression de banques combinatoires
de fragments d’anticorps à la surface de microorganismes [66] et l’utilisation de souris
transgéniques [67], Actuellement, il existe 2 anticorps sur le marché obtenus par phage display
et 7 autres grâce aux souris transgéniques. Le phage display nécessite la constitution d’une
banque de fragments variables (VL et VH), à partir de LB de donneurs naïfs ou immunisés, qui
vont être associés au hasard puis exprimés à la surface de phages filamenteux en tant que
protéine de fusion avec des éléments de l’enveloppe du virus. Ces petits fragments, regroupant
seulement les régions variables lourdes et légères, sont appelés scFv pour single-chain variable
fragment et constituent une des plus petites unités capables de liaison avec l’antigène. Les
phages sont ensuite évalués pour leur capacité à lier l’antigène par ELISA : les phages non
réactifs sont éliminés par lavages alors que les phages spécifiques sont retenus par l’antigène,
élués, puis amplifiés via l’infection de bactéries compétentes. Cette étape est répétée plusieurs
fois (éventuellement avec des conditions d’interaction de plus en plus stringentes) pour enrichir
31
le mélange en phages ayant une forte affinité avec la cible (phase de « panning »). Les bactéries
infectées par les phages spécifiques peuvent ensuite être isolées, et les fragments d’anticorps
produits dans leurs surnageants étudiés plus en détail en terme d’affinité pour la cible. Cette
technique permet de faire un lien direct entre le phénotype de l’anticorps et son génotype
contenu dans l’ADN du phage. D’autres microorganismes ont, au fur et à mesure, été employés
pour exposer les fragments d’anticorps (Bactéries, Levures, Cellules mammaliennes) [68, 69],
L’utilisation de plusieurs types d’hôtes pour présenter les fragments d’une même banque permet
de sélectionner des anticorps différents, suggérant un rôle important des modifications post-
traductionnelles, de la renaturation et de la présentation des fragments dans le processus de
sélection [70]. De même, le type de fragment exposé à la surface des cellules (scFv, Fab)
influence la sélection des anticorps et leur capacité à reconnaître leurs cibles. Par ailleurs, les
banques combinatoires ne permettent pas d’atteindre le niveau de diversité observé in vivo et
excluent toute maturation d’affinité. Néanmoins, elles permettent d’obtenir les plus larges
panels d’anticorps pour une même cible (parfois plus de 1000) [71], impossibles à générer avec
les autres approches principalement à cause des rendements faibles des étapes de fusion et
d’immortalisation. De plus, l’association aléatoire des fragments variables humains VL et VH,
sans aucun mécanisme de contrôle, permet de générer des anticorps contre des protéines
humaines d’intérêt pharmacologique, ainsi que des anticorps présentant des propriétés rares
(recombinaisons moins fréquentes, chaînes légères lambda). Cependant, les anticorps
monoclonaux humains obtenus par cette stratégie nécessitent souvent une optimisation de leur
affinité in vitro par mutagenèse dirigée [67], C’est grâce à cette technique de phage display,
initialement décrite en 1990 [72], que le premier anticorps humain, l’adalimumab (Humira™),
a été mis sur le marché en 2002. Depuis, un second anticorps humain sélectionné par phage
display a été approuvé en 2011 (Belimumab / Benlystat™).
Tous les autres anticorps humains actuellement utilisés en clinique proviennent de
l’immunisation de souris transgéniques possédant les gènes codant pour les immunoglobulines
humaines. Depuis la première description de cette approche en 1994 [73, 74], de nombreux
progrès ont été faits, notamment l’insertion d’un nombre plus important de gènes V permettant
ainsi d’avoir un répertoire d’anticorps humains plus vaste [67]. La production d’anticorps
humains à partir de souris transgéniques est une méthode relativement simple consistant à
32
immuniser les souris avec l’antigène puis à fusionner les splénocytes avec un myélome murin,
d’une façon similaire à la technique classique de Kôhler et Milstein employée pour générer des
anticorps monoclonaux murins. Les anticorps humains produits par les souris transgéniques
possèdent de fortes affinités, reflétant une réponse immune secondaire caractérisée par la
maturation d’affinité des anticorps. Ainsi, il n’est en général pas nécessaire d’optimiser
l’affinité in vitro. De plus, les anticorps étant directement produits sous forme
d’immunoglobulines entières (à la différence de l’approche par phage display), ils peuvent être
très rapidement sélectionnés en fonction de leurs activités effectrices. Par conséquent, les
hybridomes sécrétant les anticorps monoclonaux humains peuvent directement servir à la
production de lots utilisables pour des tests précliniques, voire cliniques. Néanmoins, la
production en cellules recombinantes de type CHO, NSO ou Sp2/0 est souvent préférée afin
d’obtenir des concentrations d’anticorps plus fortes [67], Parmi les inconvénients de cette
approche, on notera les réponses immunitaires généralement plus faibles chez les souris
transgéniques par rapport aux souches classiquement utilisées pour produire les anticorps
monoclonaux murins, ce qui implique un nombre d’immunisation plus important. Un autre
défaut lié à l’utilisation de souris est la faible probabilité d’obtenir des anticorps présentant des
réactions croisées avec l’antigène orthologue de souris ou de rat ; ceci peut se révéler très
problématique pour réaliser les tests précliniques de toxicité et d’efficacité dans des modèles
animaux de pathologies, majoritairement disponibles chez la souris et le rat. Enfin, l’utilisation
d’immunogènes toxiques est aussi une limitation pour l’utilisation des souris transgéniques.
Malgré les limitations et les difficultés rencontrées avec chacune des techniques
disponibles, les anticorps humains représentent une part importante des essais cliniques et
pourraient devenir la classe prédominante d’anticorps sur le marché dans un futur proche [75].
1.4.4 Les anticorps optimisés :
Une des préoccupations majeures était d’obtenir des anticorps monoclonaux
thérapeutiques mieux tolérés chez l’homme. Ces efforts ont porté sur l’optimisation des
propriétés fonctionnelles et/ou biochimiques des anticorps afin d’améliorer leur efficacité et
leur sureté clinique (Figure11).
33
1.4.4.1 Amélioration des propriétés de fixation à l’antigène :
L’introduction de mutations dans le domaine variable permet de moduler l’interaction
antigène/anticorps. On peut ainsi modifier la spécificité fine de l’anticorps, augmenter son
affinité ou encore sa stabilité. La modification des paramètres de fixation de l’anticorps à sa
cible s’effectue par mutagénèse dirigée ou aléatoire dans la région des CDRs ou la région
charpente encadrant les CDR. Une équipe a ainsi pu obtenir un anticorps dirigé contre la
progestérone dont les propriétés de reconnaissance ont été améliorées par la création d’anticorps
mutés possédant une plus grande spécificité (évitant des problèmes de réactions croisées), tout
en conservant leur affinité sub-nanomolaire [76]. Par ailleurs, une grande affinité d’un anticorps
pour sa cible implique souvent une faible constante de dissociation, ce qui conduit à une
meilleure efficacité thérapeutique. Cela est vrai pour les anticorps dirigés contre les molécules
solubles comme les cytokines ou les toxines, par exemple la toxine du charbon [77]. D’autres
travaux ont également montré qu’une fixation prolongée de l’anticorps sur sa cible permettait
de recruter plus efficacement le C1q et induisait ainsi une activité plus élevée [78]. Mais cette
logique pourrait être mise en défaut pour le traitement de tumeurs solides en cancérologie, car
les anticorps de forte affinité sembleraient se fixer préférentiellement aux cellules tumorales
périphériques réduisant leur taux de pénétration dans les tumeurs solides [79].
1.4.4.2 Amélioration des propriétés effectrices :
Dans le but d’améliorer l’activité thérapeutique cytotoxique de la région Fc, des études
s’intéressant à l’amélioration du fragment Fc ont été menées. Ces améliorations sont effectuées
de plusieurs façons : choix de l’isotype, introduction de mutations, modification de la
glycosylation, ou encore en greffage de molécules cytotoxiques.
Importance de l’isotype
Compte tenu de leur caractéristiques (forte spécificité, forte affinité, durée de vie la plus
longue), les IgG sont préférées pour les anticorps thérapeutiques par les laboratoires et les
groupes pharmaceutiques. Les fragments Fc des quatre isotypes des IgG présentent des
caractéristiques différentes vis-à-vis des fonctions effectrices. En effet, les IgG1 et IgG3 sont
capables de se lier aux trois types de récepteurs (FcγRI, RIIa/c, et RIII), tandis que les IgG4 se
fixent uniquement aux récepteurs FcγRI et IIb et les IgG2 aux FcγRIIa. L’isotype de
34
l’immunoglobuline conditionne donc le type de réponse cytotoxique et leur choix est de
première importance pour élaborer un anticorps thérapeutique [80].
La plupart des anticorps utilisés en thérapie sont des IgG1 car ils activent le plus
efficacement les fonctions effectrices ADCC et CDC. Ce sont d’ailleurs ceux qui sont
rencontrés le plus fréquemment naturellement (60% des IgG totaux). En ce qui concerne les
IgG3, il n’en existe actuellement aucun sur le marché compte-tenu de leur courte demi-vie
sérique.
Modification de la région Fc
La conception des anticorps utilisés pour leur fonction effectrice doit également prendre
en compte les types de récepteurs sur lesquels le Fc se fixe préférentiellement puisqu’ils peuvent
être activateurs (FcγRI, RIIa/c et RIIIa) ou inhibiteurs (FcγRIIb). De nombreux travaux ont
donc visé à manipuler la région Fc, par l’introduction de mutations, afin de moduler cette
réponse effectrice. Une étude a ainsi cartographié les résidus impliqués dans la liaison aux
différents récepteurs Fc [81]. La mutation de certains acides aminés a permis d’augmenter
spécifiquement l’affinité du Fc pour le récepteur FcγRIIIa (activateur de la fonction effectrice)
et de diminuer l’affinité pour le récepteur FcγRIIb (inhibiteur) [81, 82]. La combinaison de ces
mutations augmente considérablement l’activité effectrice de l’anticorps. Bien que la
modulation de la réponse CDC soit moins étudiée, il est également possible d’augmenter la
cytotoxicité liée au complément. Ainsi, des variants d’un anticorps anti-CD20 ont vu leur
activité CDC augmentée et ceci en corrélation avec une amélioration de l’affinité pour la
molécule C1q [83]. De plus, des substitutions effectuées sur le même variant ont pu être
combinées de façon à améliorer la fixation au récepteur FcγR, optimisant ainsi le répertoire
entier des fonctions effectrices cytotoxiques.
Amélioration de la glycosylation
La glycosylation (N-glycosylation) joue également un rôle dans la fonction effectrice de
l’anticorps en participant au maintien de la structure tertiaire et de la stabilité de l’anticorps. La
composition en glycanes peut donc moduler l’activité thérapeutique de l’anticorps [80].
35
Parmi les différentes glycoformes naturelles, celles qui présentent un faible taux ou sont
dépourvues de fucose possèdent une meilleure activité ADCC [84]. Cette amélioration passe
par une augmentation de l’affinité pour le récepteur FcγRIIIa. Ainsi des équipes ont cherché à
orienter le profil de glycosylation des anticorps en créant des lignées cellulaires (dérivées des
cellules CHO) non productrices de fucose [85,86]. Etant donné que le choix du système
d’expression conditionne le profil de glycosylation, de nombreux travaux visent à modifier des
organismes (levures, cellules de mammifères, cellules d’insectes) afin qu’ils produisent des
anticorps ayant une glycosylation « humanisée» et optimisée pour une meilleure réponse
effectrice.
Couplage chimique à des radioéléments ou molécules cytotoxiques
La cytotoxicité d’un anticorps peut également être augmentée par le couplage chimique
d’éléments toxiques. Il peut s’agir du greffage de radioéléments qui délivre de fortes doses
d’irradiation ciblée par l’anticorps et épargnant ainsi les tissus sains. Parmi les quatre anticorps
radio-conjugués commercialisés, se trouvent deux anticorps anti-CD20 : l’ibritumonab®
(marqué à l’indium 111 pour l’imagerie médicale et à l’yttrium 90 pour la thérapie) et le
tositumomab® (marqué à l’iode 131) qui traitent des lymphomes. Cependant ces technologies
de couplage sont lourdes et compliquées à mettre en oeuvre. Leur succès est pour l’instant limité
et leur utilisation réservée aux cancers relativement peu avancés [87].
Des anticorps « armés » composés d’éléments cytotoxiques moins agressifs pour
l’organisme ont également été développés. Le seul immunoconjugué commercialisé est le
gemtuzumab, indiqué pour le traitement des leucémies myéloïdes aiguës, où l’anticorps est
couplé à la calichéamycine, un antibiotique puissant (provoquant des cassures de l’ADN).
D’autres anticorps de ce type sont actuellement en développement clinique. Ils utilisent comme
agent cytotoxique des dérivés de la maytansine, ou l’auristatine qui sont agents antimitotiques
très puissants [88]. Des toxines peuvent également être fusionnées aux anticorps, par biologie
moléculaire, pour créer des immunotoxines. On retrouve parmi elles la ricine, la toxine
diphtérique, l’exotoxine de pseudomonas (PE38) ou encore la toxine cholérique [89]. Des
anticorps recombinants ont ainsi été produits, dont le BL22, un anti-CD22 fusionné au PE38,
36
qui a permis la rémission totale de patients atteints de leucémie et pour lesquels les traitements
classiques avaient échoués [90].
1.4.4.3 Amélioration de la demi-vie :
Le récepteur FcRn peut moduler la clairance et donc la durée de vie des anticorps dans
le sérum. Une optimisation de la fixation du Fc sur ce récepteur pourrait donc accroître
l’efficacité des anticorps et/ou permettre de diminuer les doses thérapeutiques. La modulation
de la demi-vie de l’anticorps peut s’effectuer par des substitutions d’acides aminés dans la partie
Fc qui modifient son affinité pour le récepteur FcRn (augmentation de la demi-vie de l’anticorps
d’un facteur de deux) [91], mais également par une optimisation des glycosylations qui améliore
l’affinité au récepteur FcRn [81]. Cependant, le gain d’affinité de ces mutants n’est pas
forcément associé à une meilleure pharmacocinétique de ces anticorps [92]. La demi-vie des
anticorps, et en particulier des fragments Fab (de plus faible masse), peut également être
améliorée par un couplage chimique au polyéthylène glycol (PEG). Le principal effet de la «
PEGylation » est d’augmenter la taille de la molécule de sorte qu’elle soit supérieure à la limite
de filtration glomérulaire. Cette modification chimique doit être maîtrisée pour ne pas affecter
les régions CDR et effectrices, sous peine de modifier la fonction de l’anticorps [93]. Cette
réaction de « PEGylation » a pu par exemple prolonger la durée de vie d’un fragment Fab dirigé
contre le TNFα de 14 jours [94] ou de fragment F(ab)2’ dirigés contre la toxine botulique A
[95].
37
Figure 11 : Stratégies utilisées pour améliorer les propriétés pharmacologiques des anticorps. [96]
1.5 Toxicité
Les Ac monoclonaux ont une réactivité croisée avec des antigènes ubiquitaires ou des
protéines structurellement proches, ce qui rend compte de leurs principaux effets secondaires.
Pour ne citer que quelques exemples :
- l’activation du système immunitaire dont les réactions immédiates se traduisent par des
frissons, des nausées, une dyspnée, des céphalées et de la fièvre ; elles s’observent chez 3 à 5%
des patients traités par un Ac chimérique et peuvent être atténuées par la réduction de la vitesse
de perfusion. Des réactions tardives peuvent aussi apparaître. Le développement d’HAMA est
alors de loin le mécanisme le plus fréquent. Ces réactions sont moindres avec les Ac humanisés,
38
voire humains ; ces derniers ne nécessitent même pas de prémédication de type antihistaminique
;
- les toxicités vasculaires, notamment observées avec le bévacizumab : hypertension artérielle
; hémorragies, perforations digestives ou accidents thromboemboliques artériels ;
- les toxicités cardiaques : cardiomyopathies observées avec le trastuzumab ; HER2 est, en effet,
un récepteur de facteurs de croissance, exprimé dans de nombreux tissus, incluant le cœur ;
- les toxicités cutanées : rashes acnéiformes affectant un grand nombre de patients traités par
cétuximab [97].
1.6 Mécanisme de résistance
Ce domaine est encore mal connu. Cependant, quelques mécanismes de résistance ont été
décrits. Sous la pression de sélection exercée par l'anticorps monoclonal, il existe quelques cas
de moindre expression de la molécule CD20 (lymphomes B) dans la population tumorale
résiduelle ou au moment d'une récidive. Chez des patients traités par l'alemtuzumab (ou son
précurseur murin) des populations lymphocytaires CD52 négatives sont apparues.
L'activation du complément peut être bloquée, à différentes étapes, par l'expression de
molécules anti-complémentaires (CD55, CD59), elles aussi fixées dans la membrane cellulaire.
Ce mécanisme a été évoqué pour expliquer la moindre sensibilité des leucémies lymphatiques
chroniques à l'effet du rituximab (anti-CD20). De plus, les leucémies lymphatiques chroniques
à lymphocytes B expriment le CD20 en faible quantité.
Le phénotype de résistance multidrogue peut aussi contribuer à l'expulsion hors de la
cellule d'un agent de chimiothérapie, introduit dans la cellule après ciblage par un vecteur
monoclonal [98].
39
2- Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI)
2.1 Définition
Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) sont des petites molécules de bas poids
moléculaire de diverses familles chimiques. Elles diffusent à travers la membrane cellulaire et
ciblent la partie intracellulaire des RTK (le domaine tyrosine kinase) ou les tyrosines kinases
cytoplasmiques. Elles sont ainsi capables d’inhiber spécifiquement l’activité enzymatique
kinase des RTK en se fixant de façon compétitive sur le site de liaison à l’ATP, qui est le
donneur de phosphate dans la réaction de phosphorylation. La phosphorylation de substrats
protéiques, nécessaire pour conduire aux effets biologiques comme la prolifération, est ainsi
rendue impossible [99,100].
Les ITKs sont des molécules qui présentent l’avantage d’être tous administrés par voie
orale, grâce à une structure chimique caractérisée le plus souvent par une faible solubilité dans
l’eau mais une haute perméabilité. Majoritairement liposolubles, ils sont absorbés au niveau de
l’intestin, où ils sont capables de traverser la membrane intestinale. Les ITKs sont généralement
solubles dans les solutions aqueuses en milieu acide ce qui permet une dissolution du
médicament au niveau de l’estomac.
Cette formulation orale expose néanmoins les patients à des risques potentiels de non
observance, ce d’autant plus que les pathologies pour lesquelles ils sont indiqués sont des
maladies chroniques.
2.2 Structure chimique des ITKs :
Les inhibiteurs de tyrosine kinase, inhibiteurs compétitifs de l’ATP présentent une
structure proche du noyau adenine. Ce sont des composés hétérocycliques azotés, regroupés
selon trois grandes familles chimiques : les benzamides (et dérivés de la 2-
phénylaminopyrimidine), les quinazolinamines, et les dérivés carboxamides (figure 18).
40
41
Figure 18 : Formules développées des trois classes chimiques des ITKs
2.3 Les différents types de cibles :
2.3.1 Exemples de kinases impliquées dans des hémopathies
a. c-ABL et BCR-ABL :
La structure de la proteine cellulaire c-ABL est relativement complexe, avec 2 domaines
d’homologie SH (Src homology) semblables à la protéine Src, un domaine SH1 porteur de
l’activité tyrosine kinase, une séquence de localisation nucléaire ainsi que des domaines lui
42
permettant de se fixer aux filaments d’actine et à l’acide déoxynucléique (ADN). Le domaine
SH3 est un régulateur négatif du domaine SH2 qui lui est un régulateur positif de SH1. L’action
de la proteine cAbl dépend de sa localisation nucléaire ou cytoplasmique Alors que dans le
noyau, elle joue plutôt un rôle de régulateur négatif du cycle cellulaire, elle joue un rôle
important dans la croissance et la prolifération cellulaire dans le cytoplasme.
Dans la LMC, la t(9;22) (q34;q11) aboutit à la juxtaposition du gène ABL situé sur le
bras long du chromosome 9 (9q34) et du gène BCR situé sur le bras long du chromosome 22
(22q11). Le transcrit néoformé, code pour une protéine chimérique BCR-ABL cytoplasmique
qui va s’autodimériser sous l’influence de BCR. La perte de la région N terminale d’ABL
supprimant son auto-inhibition, BCR-ABL s’autoactive par transphosphorylation.
L’autoactivation de la tyrosine kinase va alors entraîner l’activation, directe ou indirecte, des
voies de signalisation impliquées dans les processus de prolifération, apoptose, différenciation
et adhésion cellulaire (figure19) [101,102].
L’expression de BCR-ABL active par ailleurs deux autres tyrosine kinases non couplées
à un récepteur, appartenant à la famille SRC : LYN et HCK. La phosphorylation de HCK par
BCR-ABL active à son tour STAT5 [103,104].
Une dérégulation des SRC kinases n’est pas seulement observée dans la LMC mais
également dans un grand nombre de cancers solides comme les cancers du côlon, du sein….
Les SRC kinases coordonnent plusieurs voies de signalisation impliquées dans la prolifération
de la tumeur telles que la prolifération, la survie, la mobilité, l’angiogénèse, la communication
intercellulaire, l’adhésion et l’invasion [105,106]
Le chromosome Philadelphie et le transcrit BCR-ABL sont également retrouvés dans 3%
des Leucémies Aigues Lymphoblastiques (LAL) de l’enfant et 15% des LAL de l’adulte [107].
Toutefois, dans la majorité des cas, on retrouve un point de cassure au niveau de BCR
différent que celui retrouvé dans la LMC conduisant à une protéine de fusion de 190KDa au
lieu de 230KDa.
43
Figure 19 : Voies de signalisation dépendantes de BCR-ABL [101] modifié d’après Deninger et al
[102]
b. Janus Associated Kinase 2 (JAK2)
JAK2 appartient à la même famille que 3 autres tyrosine kinases qui sont JAK1, JAK3 et
TYK2. Les enzymes JAK interviennent dans la signalisation des récepteurs aux facteurs de
croissance et cytokines qui sont dépourvus d’activité tyrosine kinase intrinsèque.
Alors que JAK1 intervient dans la signalisation des récepteurs aux cytokines pro-
inflammatoires, JAK2 est couplée au domaine intracellulaire des récepteurs aux cytokines et
facteurs de croissance tels que l’IL3, le GM-CSF, l’érythropoïétine (EPO) et la
thrombopoïétine. JAK2 a par ailleurs été trouvée associée de façon constitutive avec le
récepteur de la prolactine et est nécessaire pour la réponse à l’interféron gamma.
JAK2 possède, en plus d’un domaine d’interaction avec son récepteur (domaine FERM),
un domaine d’homologie SH (Src homology) de type 2 et deux domaines C terminaux : un
domaine tyrosine kinase JH1 (aussi appelé PTK ou TyrKc) et un domaine tyrosine kinase like
JH2 (aussi appelé STYKc), régulateur négatif de JH1.
44
Depuis 2005, des études rapportent des mutations JAK2 dans certains syndromes
myéloprolifératifs (SMPs).
Une substitution de nucléotide (G1849T) au niveau de l’exon 14 du gène JAK2, situé sur
le bras court du chromosome 9 (9p24), entraînant le remplacement d’une valine par une
phénylalanine au niveau du codon 617 (V617F) dans le domaine pseudokinase JH2 a été
découverte par 2 équipes en 2005 chez la majorité des patients atteints de polyglobulie de
Vaquez (PV) [108,109]. Cette mutation entraîne la perte de la fonction régulatrice du domaine
JH2 à l’origine d’une activation constitutive de JAK2 elle-même responsable d’une
augmentation de l’activité transcriptionnelle de STAT5 (figure 20) [108]. La mutation V617F
induit une prolifération cellulaire indépendante des facteurs de croissance in vitro et les
expériences chez la souris ont permis d’affirmer le rôle de JAK2 dans la physiopathologie de
la PV [108]. La mutation V617F a également été retrouvée dans 50% des myélofibroses
primitives et thrombocytémies essentielles (TE). Alors qu’elle est le plus souvent présente à
l’état homozygote dans les PV et les myélofibroses primitives, elle est plus fréquemment
retrouvée à l’état hétérozygote dans les TE [110]. Enfin cette mutation a également été retrouvée
dans des anémies réfractaires sidéroblastiques avec thrombocytose [111].
45
Figure 20 : Voie de signalisation JAK-STAT dans les myélofibroses [112]
Des mutations au niveau de l’exon 12 de JAK2 ont par la suite été retrouvées dans les 1-
3% de PV V617F négatives [113].
En 2009, trois équipes, ont identifié un haplotype nommé « 46/1 » prédisposant à la
survenue de la mutation V617F et d’un syndrome myéloprolifératif, ce qui confirme le rôle du
terrain génétique dans le développement des syndromes myéloprolifératifs [114, 115,116].
Les mutations JAK2 ne permettent cependant pas d’expliquer totalement la
physiopathologie des syndromes myéloprolifératifs philadelphie négatifs, souvent complexe.
Des modifications épigénétiques et des mutations additionnelles dans des gènes codant pour
46
des protéines dont la liste ne cesse de s’agrandir (i.e, MPL, EZH2, ASXL1, IDH1/2, TET2,
CBL, IKZF1, et p53) ont été identifiées. L’acquisition de ces mutations pouvant être associée
à la progression ou acutisation de la maladie [117].
2.3.2 Quelques exemples de RTKs dérégulés dans les cancers
a- Stem Cell Factor Receptor et Platelet Derived Growth Factor Receptor (Kit et PDGFR)
c-KIT ou CD117 est le récepteur au Stem Cell factor (SCF). Il appartient à la famille des
RTKs de type III, qui inclue également le PDGFR/, le récepteur au macro Colony Stimulating
Factor (CSF-1R) et au FMS like ligand (FLT3). Il est exprimé à la surface des cellules
hématopoiétiques, des mastocytes, des mélanocytes, des cellules germinales, et cellules
interstitielles de Cajal. L’implication de c-KIT en onco-hématologie est retrouvée notamment
dans les GISTs et les mastocytoses. PDGFR est quant à lui retrouvé dérégulé dans certains
syndromes myéloprolifératifs et « frontières » mais également dans de rares cas de GISTs.
Les GISTs, qui sont les plus fréquentes tumeurs mésenchymateuses du tractus gastro-
intestinales, expriment en effet pour 95% d’entre d’elles, le récepteur c-KIT [118,119]. Une
mutation du gène KIT entraînant une autoactivation du récepteur est retrouvée dans 70 à 80%
d’entre elles [119,120]. Les mutations les plus fréquentes (2/3 des GISTs) surviennent dans
l’exon 11 qui code pour le domaine juxtamembranaire. Il peut s’agir de délétions et/ou
insertions et/ou substitutions. Les délétions, notamment celles survenant dans le codon 557
et/ou 558 sont associées à un plus mauvais pronostic que les autres mutations de l’exon 11
[120]. Sept à dix pour cent des GISTs présentent des mutations dans l’exon 9 qui code pour le
domaine extracellulaire du récepteur.
L’importance de ces mutations dans l’oncogénèse des GISTs est supportée par plusieurs
faits. Tout d’abord c-KIT est presque toujours retrouvé phosphorylé dans les extraits tumoraux
de GISTs même non mutées [121]. L’implication de c-KIT dans le processus tumoral a pu être
mis en évidence tout d’abord dans le modèle murin. La transfection de lignées cellulaires
murines Ba/F3 par des formes KIT mutées entraîne une prolifération maligne [118].
L’introduction de mutation au niveau de l’exon 11 ou 9 du gène KIT chez des souris entraîne
le développement de GISTs [122,123]. De plus la transfection de lignées humaines avec KIT
mutées montrent par ailleurs, une autophosphorylation et activation des voies de signalisation
47
en aval du récepteur, en l’absence de SCF [118, 124,125]. Parmi les voies de signalisation
activées, on retrouve les voies MAPK, PI3K-AKT, et STAT3 (figure 21) [120].
Figure 21 : Voie de signalisation de c-KIT et PDGFRA [120]
Des mutations au niveau de l’exon 12, 14 ou 18 du gène PDGFRA qui codent
respectivement pour le domaine juxtamembranaire, le domaine de liaison à l’ATP et la boucle
d’activation du domaine tyrosine kinase, peuvent également être retrouvées dans de rares GISTs
non mutées sur KIT. L’implication de ces mutations dans l’oncogénèse des GISTs a également
été démontrée comme pour KIT [120].
Une surexpression de KIT ainsi que des mutations activatrices KIT, au niveau du
domaine transmembranaire ou surtout du domaine tyrosine kinase, notamment de l’exon 17
(D816V) sont également retrouvées dans les mastocytoses [126].
Une dérégulation du récepteur PDGFR est observée dans certains syndromes «frontières»
et myéloprolifératifs, notamment dans la leucémie myélomonocytaire chronique avec t(5;12)
48
(q33;p13) et la leucémie chronique à éosinophilie avec délétion cryptique d’une partie du bras
long du chromosome 4 (del4q12) dans lesquelles on retrouve respectivement les transcrits TEL-
PDGFRB et FIP1L1-PDGFRA responsables d’une hyperexpression des gènes PDGFR
correspondants.
Des réarrangements de PDGF sont également retrouvés dans certaines tumeurs solides.
Le dermatofibrosarcome protuberans (DFP) ou tumeur de Darier et Ferrand, se caractérise
notamment dans plus de 90% des cas, par la translocation t(17;22)(q22;q13) entraînant la
juxtaposition du gène codant pour la chaîne alpha 1 du collagène type 1 (COL1A1) avec celui
du PDGFB, responsable d’une stimulation constitutive du récepteur PDGFRB et de la
croissance tumorale [127,128].
b- Vascular Endothélial Growth Factor Receptor (VEGFR)
L’angiogénèse est un processus complexe qui survient dans de nombreux états
physiologiques et physiopahologiques. Elle consiste en un remodelage du réseau vasculaire
primitif [129,120]. La néovascularisation d’une tumeur permet la continuité avec la circulation
systémique et provoque la croissance tumorale. Alors que l’angiogénèse physiologique est
ordonnée et régulée, l’angiogénèse tumorale est irrégulière, désordonnée et immature en raison
d’une prolifération vasculaire rapide et importante. Parmi les facteurs de croissance qui
stimulent les cellules endothéliales et donc l’angiogénèse on retrouve le Vascular Epidermal
Growth Factor (VEGF) surexprimé dans de nombreux cancers. Des taux élevés de VEGF ont
été associés à un risque plus élevé de métastases et de façon générale à un pronostic plus sombre
[131,132].
La famille des récepteurs au VEGF (VEGFR) comprend 3 membres : VEGFR1,
VEGFR2 et VEGFR3 codés respectivement par les gènes FLT1, KDR et FLT4. VEGFR1 et 2
sont localisés au niveau de l’endothélium vasculaire alors que VEGFR3 est localisé au niveau
de l’endothélium lymphatique. Chaque récepteur possède un profil d’affinité différent pour
leurs ligands VEGFA, VEGFB, VEGFC, VEGFD, Placenta growth factor (PlGFl et PlGF2).
Le VEGF reconnaît VEGFR1 et VEGFR2. VEGFR1 est nécessaire pour le recrutement des
précurseurs hématopoïétiques, et la migration des monocytes et macrophages, alors que
VEGFR2 et VEGFR3 sont respectivement impliqués dans les fonctions de l’endothélium
49
vasculaire et des cellules endothéliales lymphatiques [133]. Cependant certaines études ont
montré que VEGFR3 était retrouvé dans les vaisseaux sanguins des tumeurs et représentait un
médiateur clé des facteurs proangiogéniques [134,135]. Des modèles précliniques ont même
suggéré qu’il pourrait jouer un rôle plus important que VEGFR2 dans le développement des
métastases [136].
Figure 22 : Rôle des voies de signalisation en aval de VEGFR [131]
50
L’activation de VEGFR (figure 22) va entraîner l’activation :
- de la voie Ras/MEK/ERK à l’origine d’une prolifération cellulaire.
- de la voie PKC via l’activation de PLC-y et la production de diacyl-glycérol mais aussi être
responsable d’une augmentation de calcium intracellulaire via l’inositol triphosphate. Cette
augmentation de calcium intracellulaire induit alors une perméabilité vasculaire via l’activation
de la nitric oxydase synthase endothéliale (eNOS) et la synthèse de monoxyde d’azote mais aussi
via l’activation de la phospholipase A et la production de prostaglandine.
- de la « focal adhesion kinase » (FAK) responsable d’une migration cellulaire.
- de p38 qui entraîne l’induction de la protéine «heat shock» 27 à l’origine d’une
réorganisation de réseau d’actine et également d’une migration cellulaire.
- et enfin de la voie PI3K/AKT permettant la survie cellulaire via l’inhibition des protéines
proapoptotiques caspase 9 et BAD. AKT, peut également activer la eNOS participant à la
perméabilité vasculaire [131].
c. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
L’EGFR appartient à la famille des récepteurs à l’human epidermal growth factor HER
qui comprend 4 membres : EGFR ou HER1 (ErbBl) ; HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) et HER4
(ErbB4).
EGFR s’autodimérise après liaison avec ses ligands spécifiques incluant l’« epidermal
growth factor receptor » (EGF) et le « transforming growth factor » (TGFa). En plus de former
des homodimères, il est capable de former un hétérodimère avec un autre membre de la famille
HER tel que HER2 ou ErbB2. Les voies de signalisation activées par ce récepteur jouent un rôle
important dans la croissance, la prolifération et la survie cellulaire de façon physiologique et dans
de nombreux cancers « solides » [137, 138,139]. En effet de nombreux cancers surexpriment
EGFR, notamment les cancers bronchiques non à petits cellules (CBNPC), de la prostate,
colorectaux, du sein, de la tête, du cou et de la thyroïde [137, 140,141]. Les voies de signalisation
activées permettent également la production du VEGF [142] et semblent jouer un rôle important
dans la réponse immunitaire innée au niveau de la barrière cutanée [143,144].
Les principales voies d’activation incluent la voie PLC-PKC, Ras-Raf-MEK, PI3K-AKT-
mTOR, et JAK2-STAT3 (figure 23) [145].
51
Parallèlement à une surexpression d’EGFR, des mutations activatrices du domaine tyrosine
kinase sont retrouvées notamment dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC)
mais également dans les cancers ovariens, colorectaux, de la tête et du cou, et
cholangiocarcinomes chez les patients indemnes de tout traitement. Les plus fréquentes
mutations correspondent dans 46% des cas à une délétion dans l’exon 19 qui conserve le cadre
de lecture et dans 40% des cas à une substitution de nucléotide dans l’exon 21 entraînant le
remplacement d’une arginine par une leucine au niveau du codon 858 (L858R) [147]. Ces
mutations entraînent une activation du récepteur et augmentent la sensibilité des cellules aux
ITKs. Elles sont fréquemment retrouvées chez les patients de sexe féminin, d’origine asiatique,
non fumeur, avec une histologie d’adénocarcinome, ceci expliquant probablement que ces
Figure 23 : Voie de signalisation d'EGFR [146]
52
facteurs cliniques et pathologiques aient été retrouvés associés, avant la découverte des
mutations, à la réponse aux inhibteurs d’EGFR [147].
d. Anaplastic lymphoma kinase (ALK)
ALK est un récepteur à activité tyrosine kinase décrit pour la première fois en 1994, dans
les lymphomes anaplasiques caractérisés par la présence d’une translocation t(2;5)(p23;q35)
[148]. Cette dernière entraîne la juxtaposition du gène ALK situé sur le bras court du chromosome
2 (2p23) avec le gène de la « nucleophosmin » NPM situé sur le bras long du chromosome
5(5q35). Par la suite de nouvelles translocations impliquant ALK avec divers partenaires ont été
découvertes dans d’autres cancers notamment dans les tumeurs myofibroblastiques, les CBNPC.
Par exemple, dans ces derniers une inversion à l’intérieur du chromosome 2, inv(2) (p21;p23), à
l’origine de la juxtaposition du gène de la « echinoderm microtubule associatedprotein-like 4 »
(EMLA) avec celui de ALK est retrouvée dans 6% des cas [149]. Les patients atteints de CBNPC
présentant le transcrit de fusion EMLA-ALK sont le plus souvent jeunes, non anciens fumeurs
avec une histologie d’adénocarcinome et ne présentent pas de mutation d’EGFR [150]. Chacun
de ces transcrits de fusion code pour une protéine de fusion comprenant la partie 5’ du partenaire
et le domaine tyrosine kinase de ALK au niveau 3. Ceci entraîne la dimérisation de ALK à
l’origine de l’activation constitutive de cette dernière [151]. La dérégulation de ALK agit comme
un signal oncogénique à l’origine de la transformation cellulaire. Les voies de signalisation
activées dépendent de la localisation nucléaire ou cytoplasmique de ALK, elle-même dépendante
du partenaire de fusion. Les principales voies décrites comportent la voie Ras-ERK impliquée
dans la prolifération cellulaire ; la voie JAK3-STAT3 impliquée dans la prolifération et la voie
PI3K-AKT impliquée dans la survie [151].
ALK peut aussi être amplifié ou muté dans des neuroblastomes pédiatriques à l’origine
d’une activation de la kinase [152,153,154].
Non dérégulée, ALK semble impliquée dans la différenciation neuronale, la régénération
des synapses et la migration des cellules musculaires [151].
53
e. Rearranged during tranfection (RET) protéine
RET est un autre exemple de récepteur à activité tyrosine kinase codé par le rearranged
during tranfection proto-oncogène situé sur le bras long du chromosome 10 (10q11.2). Le gène
a été trouvé fusionné au gène dupapillary thyroid carcinoma (PTC) en 1987 [155].
Les ligands du récepteur sont des facteurs neurotrophes appartenant à la famille des
facteurs dérivés des cellules gliales (GDNF) comprenant le facteur GDNF lui-même, la
neurturine, l’artemine et la persefine.
RET se distingue des autres récepteurs à activité tyrosine kinase par la présence d’un
domaine cadherine dans sa région extracellulaire.
L’activation de RET est médiée par le récepteur aux facteurs de croissance (GRF) al ou
a2 avec lequel il forme un complexe (hétérodimère) sur lequel vient se fixer le ligand, activant
le domaine TK.
RET est exprimé dans plusieurs tissus ou cellules issus des cellules embryonnaires de la
crête neurale notamment la rate, le thymus, les ganglions lymphatiques, les glandes salivaires
et la thyroïde mais également dans les tumeurs originaires de la crête neurale neuroblastome,
phéocromocytome et cancer médullaire de la thyroïde.
Des mutations de RET sont responsables de néoplasies familiales endocrines multiples
de type 2 (NEM2) dont font partie les cancers médullaires de la thyroïde (CMT) Héréditaires
[156,157,158]. Elles sont également retrouvées chez 50% des patients avec un CMT
sporadique. Dans 85% des cas on retrouve une substitution de nucléotide entraînant le
remplacement d’une méthionine par une thréonine M918T [159,160]. La mutation est
responsable d’une activation constitutive de la protéine RET qui active alors plusieurs voies de
signalisation intracellulaire dont les voies PLC-PKC, SRC kinases, RAS/RAF/ERK,
PI3K/AKT and NFkB (figure 24).
54
De façon générale, la mise en évidence des altérations moléculaires impliquées dans la
croissance tumorale a permis d’identifier les protéines à activité tyrosine kinase comme des
protéines-clés dans l’oncogénèse des cancers. Une dérégulation de l’activité kinase a en effet
été observée dans un grand nombre de cancers hématopoïétiques ou solides et offre donc des
possibilités de thérapeutiques ciblées. Ainsi de nombreux inhibiteurs de tyrosine kinases ont été
et continuent à être développés afin d’inhiber la signalisation dérégulée induite par ces
protéines.
Figure 24 : Schéma du récepteur RET avec représentation des principales mutations et sites de
phosphorylation [161]
55
2.4 Pharmacologies des ITKs
2.4.1 Mécanisme d’action
2.4.1.1 Domaine catalytique des kinases
De façon générale, le domaine catalytique des kinases comporte 270 acides aminés
répartis dans 2 lobes (figure 25). Le lobe N terminal, le plus petit, est constitué d’un feuillet
antiparallèle à cinq brins β et d’une hélice nommée « C-hélice » ou αC. La boucle qui relie les
2 premiers brins P est appelée « P loop » ou « Glycin rich loop ». Le lobe C terminal, est
essentiellement constitué d’hélices a, mais également de 2 brins P et de 2 boucles : la boucle
catalytique et la boucle d’activation ou « A-loop » qui constitue le site de reconnaissance du
substrat. Cette dernière est la partie la moins conservée et contribue ainsi à la spécificité de
chaque enzyme. Les 2 lobes sont reliés par une région dite « charnière » qui confère une certaine
flexibilité de l’un par rapport à l’autre [162].
Le site de fixation de l’ATP comprend plusieurs points d’ancrage. La partie adénine de
l’ATP se positionne dans une poche formée de résidus hydrophobes au niveau de l’intersection
des 2 lobes et établit 2 liaisons hydrogènes avec la chaîne principale de la région charnière. Le
ribose est stabilisé par des liaisons hydrogènes avec des résidus du lobe C terminal. Les 3
phosphates de l’ATP sont quant à eux maintenus alignés pour la catalyse par leur interaction
avec la « P-loop » et 4 acides aminés hautement conservés : une lysine située au niveau du brin
P3 (Lysp3), stabilisée par une liaison ionique avec un acide glutamique de la « C-hélice » (GluC-
héHce), un acide aspartique situé dans la « A-loop » au niveau du motif très conservé DFG
(Asp-Phe-Gly) (AspDFG) servant également à la fixation de l’ion métallique, le plus souvent
Mg2+ et un acide aspartique situé dans la boucle catalytique au niveau du motif très conservé
HRD (His-Arg-Asp) (AspHRD). Seule la région où se localise la partie adénine est en général
utilisée par les inhibiteurs de tyrosine kinases.
Adjacente au site ATP, se situe une poche hydrophobe non occupée par l’ATP mais
exploitée par la plupart des inhibiteurs de kinases. La taille et l’accès à cette poche sont
contrôlés par un résidu hydrophobe appelé « gatekeeper ».
56
2.4.1.2 Conformation active ou inactive :
De façon générale, les kinases transitent entre une conformation active et une
conformation inactive (figure 25) sous l’effet de moyens de régulation qui peuvent être
complexes [162] Schématiquement soit la kinase est active mais d’autres paramètres empêchent
la fixation de l’ATP ou du substrat, soit la kinase est rendue inactive par le déplacement
d’éléments clés participant au domaine catalytique, et on parle alors de régulation allostérique
[162]. Ainsi, par exemple l’étude cristallographique en 3D des kinases a permis de caractériser
2 types de conformations inactives allostériques: une conformation inactive « C-helix out » et
une conformation inactive « DFG out » dans lesquelles le déplacement d’éléments au niveau
de ces 2 régions empêche la fixation du substrat et/ou de l’ATP. La conformation « DFG out »
libère une poche hydrophobe (site allostérique) qui peut être ciblée par des inhibiteurs
notamment pour augmenter leur sélectivité.
Les tyrosine kinases adoptent le plus souvent une conformation inactive « DFG out ».
L’activation de la kinase est souvent dépendante de son état de phosphorylation. Bien que non
systématique, cette phosphorylation qui peut être médiée soit par la kinase elle-même soit par
d’autres kinases, stabilise le plus souvent la kinase sans sa forme active « DFG in ».
Figure 25 : Représentation 3D des conformations inactive versus active des proteines kinases
d’après http://www.cellbiol.net/ste/rpimages.php
57
2.4.1.3 Différents types d’inhibiteurs :
On distingue classiquement 3 types d’inhibiteurs ATP compétitifs, selon les poches dans
lesquelles ils s’étendent : les inhibiteurs type I, I1/2 et II, les inhibiteurs non compétitifs étant
classés en type III [163]. Récemment des inhibiteurs dits covalents définissent un nouveau type
d’inhibiteurs de type IV. Ces derniers forment une liaison covalente, irréversible dans le site
actif. La plupart du temps, ils réagissent avec un résidu nucléophile, une cystéine située à
proximité du site de l’ATP [164]. Plusieurs inhibiteurs covalents de l’EGFR sont en cours
d’évaluation clinique dont HKI-272 et CL-387785 [165].
a. Les inhibiteurs de type I
Les inhibiteurs de type I reconnaissent le site de fixation de l’ATP avec lequel ils entrent
en compétition. Ils se lient à l’enzyme le plus souvent dans sa conformation active dite « DFG
in », en établissant 1 à 3 liaisons hydrogènes avec la chaîne principale de la région charnière et
des liaisons hydrophobes avec les résidus de la poche où se localise normalement la partie
adénine [163].
Ces interactions sont classiquement décrites dans le modèle pharmacophorique de type I
(figure 26) qui comprend une liaison hydrogène de type accepteur, deux liaisons hydrogènes
de type « donneur » et une poche hydrophobe.
Les premiers ITKs développés appartiennent à cette classe. En raison d’un site de liaison
à l’ATP hautement conservé entre les différentes kinases, la plupart des ces inhibiteurs ont un
spectre d’inhibition très large responsable en grande partie de nombreux effets indésirables. Le
Sunitinib est un exemple d’inhibiteur de type I.
58
Figure 26 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I [163]. Seule la région charnière
est représentée. Les liaisons hydrogènes sont représentées par des pointillés orange. D/A : site
donneur/accepteur de liaison hydrogène ; HYD : poche hydrophobe
b. Les inhibiteurs de type I1/2 :
Les inhibiteurs de type I1/2, sont de petites molécules qui prennent avantage du motif
«gatekeeper », permettant l’accès à la poche hydrophobe adjacente au site de fixation de l’ATP
ce qui augmente le nombre d’interactions avec la cible kinase et donc la sélectivité.
Une fois dans la cavité, l’acide glutamique de la C-hélice et l’acide aspartique du motif DFG
en position « in » sont accessibles et permettent d’établir deux liaisons hydrogènes en plus de
celles formées avec la région charnière (figure 27). Ce motif « gatekeeper » est très peu
conservé entre les différentes kinases et offre donc des possibilités de sélectivité. Le lapatinib
est un bel exemple d’inhibiteur de type I1/2.
59
Figure 27 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I1/2 [163]
c. Les inhibiteurs de type II :
Contrairement aux inhibiteurs précédents, les inhibiteurs de type II se lient à la forme
catalytiquement inactive de la kinase en position « DFG out ». Ils se lient non seulement à la
région charnière par des ponts hydrogènes mais également à la poche allostérique hydrophobe
formée en position « DFG out ». Deux liaisons hydrogènes relient l’inhibiteur d’une part à
l’acide glutamique de la C-hélice et d’autre part à l’acide aspartique (ou autre acide aminé) du
motif DFG comme pour les inhibiteurs de type I1/2. Des liaisons de van der Waals relient la
partie hydrophobe de l’inhibiteur avec les résidus du site allostérique (figure 28).
Figure 28 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type II [163]
60
Les inhibiteurs de type II sont également dépendants de la taille du « gatekeeper » qui
restreint l’accès au site allostérique formée en conformation « DFG out » [163]. Une variabilité
plus importante étant observée entre les différents sites allostériques des différentes kinases, les
inhibiteurs de type II sont en général, comme les type I1/2, plus sélectifs que ceux de type I
[163]. Par ailleurs, la présence de plusieurs points d’ancrage de l’inhibiteur permet une
constante de dissociation plus faible avec une rétention plus longue de l’inhibiteur dans la poche
allostérique et donc une inhibition plus longue. L’affinité de la kinase pour l’ATP étant plus
faible dans la conformation inactive de la kinase, l’inhibition compétitive des inhibiteurs de
type II s’avère également plus efficace [163]. En revanche, le fait de cibler une zone plus grande
du domaine kinase expose à la survenue plus importante de mutations responsable de
résistances acquises. De plus, les inhibiteurs de type II sont en général de plus grosses
molécules, pouvant être à l’origine d’une pénétration intracellulaire plus faible. L’imatinib, bien
qu’initialement développé pour être un inhibiteur de type I s’est avéré être un inhibiteur de type
II. Le nilotinib et le sorafenib sont également des inhibiteurs de type II.
2.4.2 Pharmacocinétique des ITKs
De façon générale, la plupart des différents ITKs commercialisés ou en cours d’essai sont
très bien distribués, majoritairement métabolisés en premier lieu par le cytochrome P450 3A4,
et éliminés par voie biliaire (à l’exception du ruxolitinib majoritairement éliminé par voie
urinaire). Administrés par voie orale, quotidiennement, la biodisponibilité est variable d’un ITK
à l’autre et dépendante pour certains du bol alimentaire et de la prise ou non d’antiacides.
Les premières études sur la pharmacocinétique des ITKs ont par ailleurs montré une
importante variabilité inter-individuelle dans les concentrations plasmatiques d’ITK, de la
clairance ou des aires sous la courbe (AUC). Des variations entre 40-60% sont en effet
classiquement décrites pour l’imatinib [166,167,168]. Une variabilité similaire a été observée
pour le nilotinib [169], le bosutinib [170], l’erlotinib [171], le sunitinib [172], le sorafenib [173],
l’axitinib [174] et le ruxolitinib [175] Celle du vandetanib semble plus modeste (8 à 26%) [176]
alors qu’elle peut être très importante pour le dasatinib (32-118%) [177], le géfitinib (36-70%)
[178,179,180] et le lapatinib (68%) [181].
61
a. Absorption :
La plupart des ITK atteignent la concentration plasmatique maximale de maniére
relativement rapide (3–6 heures) à l’exception du sunitinib (6–12 heures). La biodisponibilité
absolue n’est connue que pour les trois premiers ITK enregistrés (imatinib, géfitinib et erlotinib)
[182]. Les ITK sont généralement solubles en milieu acide et leur solubilité diminue rapidement
à pH supérieur à 4 à 6. La biodisponibilité du lapatinib et du nilotinib est significativement
augmentée par la nourriture, celle de l’erlotinib a été légèrement augmentée, la biodisponibilité
du géfitinib, le sorafénib et le dasatinib en clinique est non significativement augmentée par la
nourriture, tandis que l’alimentation n’a aucun effet sur la biodisponibilité de l’imatinib et du
sunitinib [182].
b. Distribution :
Les ITK sont largement distribués dans le tissu et fortement lié s aux protéines, vu leur
important volume de distribution et leur longue demi-vie. Le volume de distribution et l’affinité
pour les protéines plasmatiques spécifiques et la pénétration du système nerveux central ne sont
pas encore connus pour tous les ITK. Cependant, puisque les ITK partagent plusieurs
caractéristiques pharmacocinétiques, des parallèles peuvent être établies entre eux, par exemple
l’influence de l’alpha 1 glycoprotéine (AGP) sur la pharmacocinétique et l’efficacité des ITK
qui pourrait être intéressante, car les ITK sont liée préférentiellement à cette protéine
plasmatique et l’AGP est souvent élevée chez les patients cancéreux et pourrait donc interférer
avec l’efficacité du traitement [182].
c. Métabolisme :
Les ITK sont métabolisés d’une manière très semblable. Leur métabolisme est
essentiellement hépatique et principalement effectué par les cytochromes et en particulier par
le CYP3A4 avec d’autres enzymes CYP ce qui peut être source d’interaction médicamenteuse
[182].
62
d. Elimination :
Tous les ITK sont principalement excrétés dans les selles et seulement une fraction
mineure est éliminée dans les urines. La fonction rénale a donc très peu d’influence sur leur
pharmacocinétique [182]. Il n’y a pas de données sur les effets de l’insuffisance rénale et
hépatique légère, modérée ou sévère sur la pharmacocinétique des ITK. Pour les rares ITK ou`
l’effet a été étudié, des résultats inattendus ont été observés. L’insuffisance hépatique légère à
modérée n’affecte pas la pharmacocinétique de l’imatinib et du géfitinib, alors que
l’insuffisance hépatique sévère affecte la pharmacocinétique de l’imatinib et de lapatinib mais
pas celle du géfitinib. Etonnamment, l’insuffisance rénale légère à modérée affecte la
pharmacocinétique de l’imatinib. Les patients traités par ces drogues ont un risque de
développer une insuffisance rénale ou hépatique à tout stade de leur maladie, il est donc
nécessaire que d’avantage de données soient disponibles sur l’éventuelle influence de ces
dysfonctionnement sur la pharmacocinétique de ces médicaments [182].
2.5 Toxicité des inhibiteurs de tyrosine kinase :
Les médicaments inhibiteurs du signal sont caractérisés par la spécificité de leur cible ainsi
les effets secondaires peuvent être largement évités. Cependant, bien que ces agents soient
généralement mieux tolérés que les médicaments de chimiothérapie classique, l’expérience
clinique a clairement démontré qu’ils ne sont pas exempts d’effets toxiques de classe. Cela
devrait être prévisible, puisque les inhibiteurs du signal agissent souvent sur plus d’une cible,
et surtout que la cible des molécules remplit presque toujours des fonctions importantes dans
les cellules normales.
Ces effets secondaires, même mineurs, peuvent retentir sur la qualité de vie des patients
et ainsi provoquer une moindre observance du traitement et nécessiter des réductions de
posologie, voire des arrêts thérapeutiques. Les effets les plus fréquents sont à type de fatigue ;
troubles digestifs (diarrhées, nausées, vomissements) ; réactions cutanées (rash, prurit, éruption
acnéiforme) ; toxicité hématologique (lymphopénie, neutropénie, thrombopénie) ; syndrome
mains-pieds ; troubles cardiaques (allongement de l’espace QT pour le dasatinib, nilotinib et
sunitinib) ; hypertension artérielle, hémorragies gastro-intestinales, protéinurie pour les
inhibiteurs de l’angiogenèse (VEGFR TKI, PlDGF TKI) ; rétention hydrique, œdèmes des
63
membres inférieurs ; alopécie pour l’erlotinib et le sorafénib ; coloration cutanée pour le
sunitinib ; douleurs musculosquelettiques avec le dasatinib, l’imatinib, le nilotinib et le sunitinib
; céphalées avec le dasatinib et le nilotinib ; anorexie avec le lapatinib et le géfitinib et prise de
poids avec l’imatinib [182].
2.6 Principaux Mécanismes de résistances aux inhibiteurs de tyrosine kinase :
Les mécanismes de résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase sont étroitement liés à
leur mode de fonctionnement. Pour des raisons didactiques, il convient de distinguer ceux
dépendants :
- du médicament c’est-à-dire relatifs au domaine de la pharmacocinétique ;
- de la cible oncogénique BCR-ABL ;
- de la cellule leucémique, en rapport ou liés aux différentes voies de transduction du
signal (figure 29). Il est utile aussi de bien distinguer ceux identifiés in vitro à partir de lignées
cellulaires, de ceux observés chez les patients.
Figure 29 : Principaux mécanismes de résistance à l’imatinib : trois partenaires importants.
a. Résistances liées à l‘inhibiteur, C’est-à-dire au médicament lui-même :
Les concentrations plasmatiques chez les patients traités et les données de
pharmacocinétiques ont permis d’identifier ce mécanisme assez récemment. En effet, il existe
64
un lien statistique entre les concentrations plasmatiques et la réponse au traitement retrouvé
dans plusieurs études suggérant qu’il existe chez certains patients de véritables résistances
pharmacologiques [183]. Il est important de rappeler que l’imatinib mais aussi les autres ITK
sont métabolisés par le cytochrome P450. Pour atteindre sa cible, l’imatinib est dépendant de
transporteurs et surtout de pompe à influx telle que hOct-1 qui autorise l’entrée de l’imatinib
dans la cellule [183].
Il semble que cette pompe et son activité modifient la réponse au traitement sans que de
véritable résistance n’ait été mise en évidence chez les patients.
Pour les pompes d’efflux c’est-à-dire capables d’expulser les drogues à l’extérieur des
cellules, les données in vitro avec, par exemple Pgp MDR1, ont bien démontré qu’elles
participent à la résistance à l’imatinib. Chez les patients, les données sont moins évidentes du
fait de la difficulté d’étudier ou d’isoler la cellule-souche leucémique et du fait aussi de la
variabilité de l’expression de Pgp au cours de la différenciation hématopoïétique.
b- Modification de la Cible :
Les mécanismes de résistance liés à la cible oncogénique BCR-ABL elle-même ont été
les plus étudiés. On peut distinguer les modifications quantitatives de la cible dues à une
amplification du gène BCR-ABL, des modifications qualitatives de la cible dues aux mutations
du domaine tyrosine kinase qui font l’objet de cette revue.
Il a été montré initialement que la résistance à l’imatinib pouvait être due à des
phénomènes d’amplification génique du gène BCR-ABL lui-même ou encore du gène
MDR1 (gène de résistance multidrogue) [183]. Par la suite, il a été montré que la résistance à
l’imatinib chez les patients pouvait être due à l’apparition de mutations dans le domaine tyrosine
kinase de BCR-ABL [183]. Enfin, il a été démontré que toutes les mutations n’avaient pas la
même signification sur le plan clinique et que la reproduction de ces mutations in vitro conduit
à des différences qui ne peuvent expliquer la résistance clinique [183].
c- Mécanismes de résistance dépendant de la cellule et autre :
D’autres tyrosines kinases impliquées dans la transduction du signal peuvent prendre le
relais de BCR-ABL. Par exemple, les protéines de la famille des Src kinases ont été
65
particulièrement étudiées et montrées comme pouvant participer à la résistance à l’imatinib et
au nilotinib [183]. D’autres acteurs moléculaires tels les « heat shock » protéines (HSP70) ont
aussi été suggérées comme impliquées [183]. Dans la grande majorité des cas, les mécanismes
impliqués ne sont pas identifiés mais ils semblent étroitement liés à l’instabilité génique des
cellules car leur fréquence d’apparition est corrélée au stade de la maladie.
IV-B Classification selon le niveau d’action
1-TC ciblant la cellule tumorale au nivau membranaire
1.1 Famille HER (voir EGFR P:44)
Deux approches sont développées actuellement pour inhiber les EGFRs : les anticorps
monoclonaux (AcMo) dirigés contre le domaine extracellulaire du récepteur d’une part et les
petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase qui se lient au domaine tyrosine kinase
intracellulaire d’autre part. En bloquant l’interaction ligand-récepteur, les AcMo inhibent
l’homo ou l’hétérodimérisation du récepteur ce qui induit leur internalisation et par conséquent
l’inhibition de la voie de signalisation médiée par le récepteur.
Plusieurs AcMo ont été approuvés par la FDA :
- le Cetuximab (Erbitux®) et le Panitrumumab (Vectibix®) sont dirigés contre HER1 et sont
indiqués pour traiter le cancer colorectal ;
- le Trastuzumab (Herceptin®) est dirigé contre HER2 et indiqué pour traiter les cancers du
sein où HER2 est surexprimé. Beaucoup d’autres mAbs sont en phase clinique II/III
(Matuzumab, Pertuzumab, …).
Concernant les petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase, trois produits sont
actuellement utilisés en clinique :
- Gefitinib (Iressa®), spécifique de HER1 est indiqué dans le traitement du cancer du poumon
non à petites cellules (Figure 30) :
- Erlotinib (Tarceva®), spécifique de HER1 est indiqué dans le traitement des cancers du
poumon non à petites cellules et du pancréas ;
- Lapatinib (Tykerb®) spécifique de HER2 et HER1 est indiqué pour traiter les cancers du
sein où HER2 est surexprimé. [184]
66
D’autres molécules inhibitrices sont actuellement en phase clinique I et II. Comme le
lapatinib, elles ne sont plus spécifiques d’un seul type de récepteur HER. Par exemple XL-647
inhibe HER1, HER2, HER4, VEGFR2 et EPHB4 (récepteur de l’éphrine B4).
Figure 30 : Exemples d’inhibiteurs des EGFRs
1.2 Kit et PDGF-R (Exemple imatinib) (voir Kit et PDGF-R P:40)
L’imatinib possede également des propriétés inhibitrices vis-à-vis de cKIT justifiant son
utilisation dans les tumeurs stromales gastro-intestinales avancées (GISTs) cKIT positives
[185,186], et les mastocytoses sans mutation KIT D816V [187,188].
L’introduction de l’imatinib a également considérablement amélioré le pronostic des
GISTs avancées ou métastatiques dont le pronostic jusque là était plutôt sombre (<5% de
réponse ; survie médiane de 18mois). De façon générale, l’imatinib permet de contrôler la
maladie chez 70 à 85% des patients et la survie médiane sans progression est de 20-24 mois
[190,191].La survie médiane est passée à 5 ans, avec 34% des patients qui vivent jusqu’à 9 ans
[189]. De façon plus récente, une étude en double aveugle, contre placebo a montré l’intérêt de
l’imatinib en traitement adjuvant après une chirurgie ablative en diminuant le risque de rechute
[192].
L’imatinib est également utilisé pour son action inhibitrice vis-à-vis de PDGFRa/p
[193,124,194] dans les néoplasies avec réarrangement des gènes PDGFRa/p [195,196,197] et
dans le dermatofibrosarcome protuberans [198,128,199,200] De même, l’efficacité de
l’imatinib dans certaines maladies non tumorales mais à composante fibrotique, tel la sclérose
systémique, l’hypertension artérielle pulmonaire, et la fibrose pulmonaire idiopathique dans
lesquelles PDGFR a été impliqué, est en cours d’exploration dans des essais de phase II ou III.
67
1.3 ALK (voir ALK P:46)
Le Crizotinib ou PF-02341066 (Xalkori®) est un inhibteur de ALK. C’est aussi un
inhibiteur de l’ « Hepatocyte Growth Factor Receptor » (HGFR, c-MET) pour lequel il a été
initialement synthétisé [150].
Le crizotinib a obtenu l’AMM en octobre 2012 dans le traitement des adultes
préalablement traités pour un CBNPC ALK positifs, devant les résultats de l’étude de phase I
montrant un taux de réponse objective de 56% et une survie sans progression de 10 mois. Des
essais de phase III comparant le crizotinib avec la chimiothérapie conventionnelle sont
actuellement en cours L’étude PROFILE 1014 compare le crizotinib en 1ère ligne avec une
chimiothérapie à base de platine et pemetrexed (Alimta®) chez des patients atteints de CBNPC
avec réarrangements ALK. L’étude PROFILE 1007 compare quant à elle le crizotinib avec une
chimiothérapie à base de pemetrexed ou docetaxel en 2ième ligne [150].
1.4 VEGFR (voir VEGFR P:42)
Les deux approches pharmacologiques actuellement présentes sur le marché pour inhiber
la voie du VEGF sont, d’une part, un anticorps monclonal humanisé dirigé contre le VEGF-A,
le bevacizumab, et d’autre part, des petites molécules inhibitrices de la fonction tyrosine kinase
des récepteurs du VEGF (ITK) telles que le sunitinib et le sorafénib [201].
Le sorafénib est un inhibiteur multicible de tyrosine kinase dont les principales cibles
sont VEGFR-2, VEGFR-3, platelet derived growth factor receptor (PDGFR-b), FLT3
(fmsrelated tyrosine kinase 3) RAF, BRAF, et KIT (stem-cell growth factor receptor) [202]. Il
est actuellement indiqué dans le traitement des cancers avancés du rein et du foie [203,204].
Dans le traitement de seconde ligne du cancer du rein à cellules claires avancé, un bénéfice est
apporté par le sorafénib en monothérapie versus un placebo en termes de survie globale
(médiane de 19,3 mois versus 15,9 mois) et de survie sans progression (médiane de 5,5 mois
versus 2,8 mois) [203]. Le sorafénib est le premier médicament à obtenir une AMM dans le
traitement du carcinome hépatocellulaire avancé, suite aux résultats de l’étude Sharp (médiane
de survie globale de 10,7 mois versus 7,9 mois ; médiane de survie sans progression de 5,5 mois
dans le bras sorafénib versus 2,8 mois) [204].
68
Le sunitinib est également un inhibiteur multicible de tyrosine kinase dont les principales
cibles sont identiques à celles du sorafénib auxquelles s’ajoutent colony-stimulating factor 1
receptor (CSF1R) [201]. Il est indiqué comme traitement du cancer du rein à cellules claires
avancé et après échec ou intolérance de l’imatinib dans les tumeurs stromales digestives
[205,206]. Dans le traitement de premiére ligne du cancer du rein à cellules claires avancé, le
sunitinib comparé à l’interféron-alpha augmente significativement le taux de réponse objective
(31 % versus 6 %) et la survie sans progression (médiane de 11 mois versus 5 mois) et la survie
globale (médiane de 26,4 mois versus 21,8 mois) [205]. Une étude de phase II récente suggéré
une efficacité du sunitinib après échec du bevacizumab dans cette indication [207].
1.5 IGF1-R
Mécanisme d'action
Les récepteurs du facteur de croissance de type insuline (IGFRs) sont des récepteurs
transmembranaires de type tyrosine kinase. Le récepteur IGR de type 1 (IGF-1R) est capable
de lier les ligands IGF-1 (Insulin-like growth factor 1) et IGF-2. Il partage 84 % d’homologie
avec le récepteur à l’insuline (IR). [208] Le récepteur IGR de type 2 lie uniquement l’IGF-2 et
ne possède pas de domaine tyrosine kinase. L’activation des récepteurs IGF-1R et IR conduit à
l’activation en aval des voies Raf/MEK/ERK et PI3K/Akt favorisant la prolifération cellulaire,
la survie et la formation de métastases.
Pathologies
En effet, la suractivation de ces récepteurs est impliquée dans de nombreux cancers
comme le sein, la prostate, le côlon, le pancréas, le foie et les mélanomes. [209] Par conséquent
une stratégie permettant de cibler uniquement les récepteurs IGF-1R ne serait pas suffisante
pour bloquer l’activation des voies médiées par les ligands IGF et le récepteur à l’insuline (IR)
devrait aussi être ciblé. Cependant à cause de son rôle important dans l’homéostasie du glucose,
la stratégie idéale serait de cibler les récepteurs IGFR et IR uniquement dans les cellules
tumorales pour éviter de potentielles complications telles que l’apparition de diabète de type 2.
69
Médicaments
Actuellement, il n’existe que des inhibiteurs dirigés contre l’IGF-1R en phase clinique.
Cinq anticorps monoclonaux sont en cours d’évaluation, le plus avancé est le CP-721, 871 qui
en phase III pour les cancers du poumon non à petites cellules et en phase II pour les cancers
du sein, colorectal, de la prostate et le sarcome d’Ewing. Parmi les molécules inhibitrices, trois
sont en phase I : XL-228, OSI-906 (Figure 31), et l’acide nordihydroguaréacétique.
Figure 31 : Structure d’OSI-906, inhibiteur du RTK IGF-1R
1.6 HGF et son récepteur MET
Mécanisme d'action
c-Met est un récepteur transmembranaire tyrosine kinase impliqué dans la régulation de
la mobilité, la prolifération, la survie et l’invasion cellulaire [210]. Il lie un seul ligand le facteur
de croissance hépatocyte (HGF), ce qui induit le recrutement à la membrane de plusieurs
protéines effectrices, principalement : Gab1, Grb2 et PI3K. c-Met contribue à l’activation de
plusieurs voies de signalisation dont les principales sont les voies Raf/MEK/ERK et PI3K/Akt.
Des mutations génétiques du gène codant pour le récepteur (le proto-oncogène MET), la
surexpression de MET ou une stimulation anormale du récepteur sont à l’origine de sa
suractivation.
Pathologies
Plusieurs mutations oncogéniques ont été identifiées dans plusieurs types de cancers
(estomac, rein, poumon) ce qui fait de c-Met une cible thérapeutique très attractive [211].
70
Médicaments
Plusieurs inhibiteurs sont actuellement en phase clinique dont deux anticorps
monoclonaux anti-HGF (AMG-102, OA-5D5) en phase I et quatre molécules parmi lesquelles
XL-880 (Figure 32) qui est en phase I/II pour les cancers du rein, de l’estomac et du cou. XL-
880 a la particularité d’inhiber plusieurs RTKs : c-Met, VEGFR-2, PDGFR-β, Kit, FLT3, Tie-
2 et Ron.
Figure 32 : Structure de XL-880, inhibiteur du RTK c-Met
2. TC visant les voies de signalisation sous membranaires :
2.1 voie PI 3K / AKT /mTOR
Les inhibiteurs de PI3K (Figure 33) : La Wortmannine (produit naturel) et LY294002
(produit de synthèse) furent les deux premiers inhibiteurs de PI3K découverts mais ils sont trop
toxiques pour être utilisés en clinique. [212] Une dizaine de molécules sont actuellement en
cours d’évaluation clinique. [213] Plusieurs d’entre elles ont une double spécificité envers PI3K
et mTor. C’est le cas pour les produits BEZ235 et BGT226, les plus avancés dans les essais
cliniques [214,215]. Ils sont en phase I/II pour le traitement des tumeurs solides avancées, le
cancer du sein et le syndrome Cowden causé par des mutations de PTEN.
Figure 33 : Exemples d’inhibiteurs de PI3K
71
Les inhibiteurs d’Akt (Figure34) : Plusieurs inhibiteurs ont été développés et ils peuvent
être regroupés en différentes classes : les analogues lipidiques du phosphatidylinositol, les
inhibiteurs ATP compétitifs et les inhibiteurs allostériques.
L’inhibiteur le plus avancé en clinique est la perifosine [216] (analogue lipidique du
phosphatidylinositol) qui prévient la liaison d’Akt au PIP3 empêchant ainsi son activation. Il
est actuellement en phase I/II pour traiter les tumeurs solides avancées, les myélomes multiples,
le cancer des ovaires, les sarcomes des tissus mous et les mélanomes malins. Parmi les autres
inhibiteurs en phase I, on peut citer : GSK-690693 [217] qui est un inhibiteur ATP compétitif
et MK-2206 [218] qui est un inhibiteur allostérique.
Figure 34 : Exemples d’inhibiteurs d’Akt en phase clinique
Les inhibiteurs de mTor : Plusieurs analogues de la Rapamycine ont été approuvés par la
FDA : le Temsirolimus (Torisel®) indiqué dans les cancers du rein avancés (Figure 35) comme
la Rapamycine et l’Everolimus (Afinitor®) pour traiter les sarcomes [219]. Ces produits sont
aussi en phase clinique pour d’autres types de cancers. Deux inhibiteurs ATP compétitifs OSI-
027 et AZD8055 sont actuellement en phase I pour traiter les tumeurs solides avancées et les
lymphomes, leurs structures chimiques ne sont pas encore accessibles [220].
72
Figure 35 : Structure de l’inhibiteur de mTor Temsirolimus (Torisel®)
2.2 Voie RAF/MEK/ERK
2.2.1 Les inhibiteurs de Ras
L’approche consiste à bloquer les modifications post-traductionnelles de Ras, telle que
la farnésylation, qui permettent son association à la membrane et son activation. Ainsi, les
enzymes impliquées dans ces modifications sont des cibles thérapeutiques potentielles.
L’enzyme la plus étudiée est la farnésyltransférase (FTase) dont plusieurs inhibiteurs ont été
développés. Le plus avancé est le Tipifarnib qui est en phase III pour le traitement des leucémies
et en phase II pour d’autres cancers (sein, cerveau, colorectal…) [221]. Cependant le Tipifarnib
a donné des résultats décevants dans des études de phase II et en phase III pour le cancer du
pancréas (Figure 36) [222]. L’efficacité des inhibiteurs de Ras en cancérothérapie reste encore
à prouver. Par conséquent, plus d’efforts ont été investis pour concevoir des inhibiteurs de Raf
et MEK.
73
Figure 36 : Structure du Tipifarnib, inhibiteur de l’activation de Ras
2.2.2 Les inhibiteurs de MEK
MEK est une sérine/thréonine et une tyrosine kinase, elle existe sous deux isoformes
MEK1 et MEK2. Elles sont très spécifiques, à ce jour un seul substrat est connu : la protéine
ERK sous ses deux isoformes ERK1 et ERK2. L’activation constitutive de MEK est due à des
stimuli en amont de la voie de signalisation tels que des mutations au niveau des RTKs, de Ras
ou de B-Raf. Par conséquent le développement d’inhibiteurs de MEK est une approche
prometteuse pour la thérapie anticancéreuse. [223] La plupart des inhibiteurs connus de MEK
sont des inhibiteurs allostériques, ils ne se fixent pas dans la poche ATP ce qui explique leur
fort degré de spécificité vis-à-vis de MEK. CI-1040 fut le premier inhibiteur à être étudié en
phase clinique. [224] Son développement s’arrêta en phase II à cause de sa faible stabilité
métabolique et de sa pauvre biodisponibilité. Du fait des résultats encourageants observés en
phase préclinique [225] et en phase I pour son activité antitumorale, des efforts ont été
poursuivis dans cette voie et plusieurs analogues du CI-1040 ont été développés (Figure 37).
PD0325901 [226] et AZD-6244 [227] (ARRY-142886) sont actuellement les plus avancés, ils
sont en phase II pour le traitement de nombreux types de cancers (sein, poumon, colorectal,
foie…). Les principaux effets secondaires observés pour cette classe d’inhibiteurs sont des
éruptions cutanées, des œdèmes et des troubles de la vision.
74
Figure 37 : Principaux inhibiteurs de MEK en phase clinique
2.2.3 Les inhibiteurs de ERK
Jusqu’à ce jour, il n’y a aucun inhibiteur connu en phase clinique malgré la connaissance
de plusieurs inhibiteurs sélectifs de ERK et la disponibilité de la structure cristallographique de
ERK2 [228,229,230,231]. La question de savoir si un inhibiteur de ERK deviendra un jour un
médicament anticancéreux reste ouverte et les efforts se poursuivent pour mieux comprendre
comment ERK régule la prolifération cellulaire et l’apoptose [232].
2.2.4 Les inhibiteurs de Raf
Les protéines kinases Raf sont des sérine/thréonine kinases, 3 isoformes sont
actuellement connues chez les mammifères : A, B et C-Raf aussi appelée Raf-1[233] Les
protéines Raf-1 et B-Raf sont des cibles thérapeutiques de choix contre le cancer et plusieurs
stratégies sont actuellement développées pour les inhiber telles que : les oligonucléotides
antisens, les petites molécules inhibitrices de l’activité kinase, les inhibiteurs de l’interaction
Raf-Ras et les composés qui déstabilisent la protéine Raf [234,235,236,237].
2.3 Inhibiteurs protéasomes
L’adressage au protéasome est la voie principale, de dégradation des protéines chez les
eucaryotes, elle est indépendante des voies lysosomales. En effet, dans des conditions normales
la voie lysosomale dégrade les protéines extracellulaires importées dans la cellule et le
protéasome contrôle la dégradation des protéines intracellulaires [238]. Le complexe du
protéasome (26S) est constitué d’une partie catalytique (20S) et d’une ou deux parties
75
régulatrices (19S). La partie 20S contient les sites actifs qui hydrolysent les peptides et la partie
19S est responsable de la reconnaissance des peptides et de leur linéarisation. En régulant
l’homéostasie cellulaire par la dégradation les protéines qui ne sont plus nécessaires ou non
fonctionnelles, le protéasome régule de nombreuses voies de signalisation. Ainsi, il régule
l’avancement dans le cycle cellulaire par la dégradation des cyclines et des inhibiteurs des
kinases dépendantes des cyclines, il contrôle l’expression des gènes en dégradant des facteurs
de transcription tels que NF-κB, p53, c-Jun, c-Myc, c-Fos… Il est également impliqué dans la
croissance cellulaire, la présentation des antigènes, l’angiogenèse et l’apoptose. Ces
mécanismes influencés par le protéasome sont pour la plupart des mécanismes dérégulés dans
les cancers. Cibler le protéasome par des thérapies cancéreuses est ainsi une des pistes
innovantes dans le développement de nouveaux médicaments [239].
Le bortezomib est le plus étudié des inhibiteurs du protéasome ; il inhibe de façon
réversible l’activité « chymotrypsine-like » de ce dernier. Les mécanismes d’action de cette
molécule sont très complexes [240] et peu décrites dans les LAM. Cependant, elle montre des
actions anti-cancéreuses par induction de l’apoptose dans une grande variété de types
cellulaires.
Le carfilzomib (KyprolisÆ) est peptide dérivé de l’époxomycine (un inhibiteur naturel
du protéasome) développé par Onyx Pharmaceuticals. Il inhibe de façon irréversible, efficace
et sélective l’activité « chymotrypsine-like » du protéasome [241]. Dans les cellules de
myélomes multiples, le carfilzomib induit une inhibition de prolifération de façon dépendante
de la dose et du temps et entraîne leur apoptose [242]. Cette mort cellulaire est associée avec
l’activation de JNK et des voies extrinsèque et intrinsèque de L’apoptose [242] Il a reçu, en
Juillet 2012, l’autorisation de mise sur le marché en traitement de troisième intention chez les
patients atteints de myélome multiple. Cette molécule est en cours d’évaluation dans un essai
de phase I chez des patients en rechute de LAM (réf : NCT01137747).
76
3. TC agissant au niveau nucléaires :
3.1 Les cyclines
Les mécanismes de la régulation du cycle cellulaire reposent essentiellement sur deux
structures protéiques complémentaires : les protéines appelées CDK pour cycline-dependent
kinase et les cyclines (Figure 38). [243]
Figure 38 : Régulation du cycle cellulaire par les cycline-dependent kinases (CDKs)
La CDK2 régule le passage de la phase G1 à la phase S, CDK4 et CDK6 régulent le
passage de la phase G0 à la phase G1. La CDK1 régule le passage des cellules en mitose (phase
M). CDK7, CDK8 et CDK9 sont impliquées dans la régulation de la transcription. Une dizaine
de cyclines participent à la régulation du cycle, elles appartiennent à 4 classes : les cyclines A,
B, D et E. Dans les cancers, plusieurs évènements génétiques et épigénétiques sont à l’origine
d’une surexpression, de l’absence des cyclines ou d’une diminution du niveau d’expression des
inhibiteurs de CDKs [244]. Plusieurs travaux ont montré que l’expression d’inhibiteurs de
CDKs entraine l’arrêt du cycle cellulaire et l’apoptose des cellules. [245] C’est à partir de ces
observations que le développement pharmacologique des inhibiteurs de CDKs a commencé,
dans le but de favoriser l’apoptose des cellules tumorales. [246] Les inhibiteurs de CDKs de
première génération sont des inhibiteurs ATP compétitifs. Parmi eux, le flavopiridol et la (R)-
roscovitine (CYC-202) sont en phases II et III pour un grand nombre de cancers (Figure 39).
77
Figure 39 : Exemples d’inhibiteurs de CDKs
Du fait de certains résultats décevants obtenus en phase II, une seconde génération
d’inhibiteurs ont été développés. [247] Ils sont actuellement en phase I et II. Parmi eux se trouve
SNS-032 (Figure 39) et AT-7519. D’autres inhibiteurs de type peptidique non ATP compétitifs
et plus spécifiques vis-à-vis des CDKs sont actuellement en phase préclinique (CIP, NBI1).
[246]
3.2 kinases Aurora
Chaque cellule fille doit hériter en sortie de mitose d’un seul centrosome et d’un génome
parfaitement diploïde. Une mitose anormale produit des cellules aneuploïdes contenant un
nombre anormal de centrosomes, deux caractères qui sont devenus des signatures de cellules
tumorales. [248] La famille Aurora, qui compte trois sérine/thréonine kinases (A, B et C) chez
l’homme, est impliquée dans la ségrégation des chromosomes et la cytokinèse. [249] Ces trois
protéines sont surexprimées dans un grand nombre de tumeurs caractérisées par une aneuploïdie
et une amplification des centrosomes. Parmi ces trois kinases, seule Aurora-A possède un réel
potentiel oncogénique en particulier dans les cancers du sein [250] et les cancers colorectaux.
[251] Plusieurs inhibiteurs sont actuellement évalués en phases cliniques (Figure 40). Parmi
eux, AZD-1152 est un inhibiteur sélectif d’Aurora-B, [252] il est en phase II pour le traitement
des leucémies. MK-0457 (VX-680) est un inhibiteur ATP compétitif ciblant les 3 isoformes
d’Aurora, il est actuellement en phase I. [253]
78
Figure 40 : Exemples d’inhibiteurs d’Aurora en phase clinique
4-TC agissant sur l’environnement tumoral :
4.1 Les antiangiogéniques
L'angiogenèse est un processus décrivant la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins
(néovascularisation) à partir de vaisseaux préexistants. L'hypothèse de l'angiogenèse dans le
processus cancéreux a été décrite pour la première fois en 1971 par le biologiste Dr Judah
Folkman. [254] Il observa que les cellules tumorales ont besoin pour grossir au-delà de 2 mm3
de détourner ou de fabriquer de nouveaux vaisseaux. Il formula le concept alors novateur des
médicaments anti-angiogéniques. Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF)
et le récepteur (VEGFR) sont aujourd’hui des cibles thérapeutiques de choix contre le cancer.
[255] Beaucoup d’inhibiteurs ont été développés : des anticorps monoclonaux dirigés contre le
domaine extracellulaire du VEGFR d’une part et des petites molécules inhibitrices de protéines
kinases d’autre part. Parmi les anticorps, le bevacizumab [256] (Avastin®) a été approuvé par
la FDA pour traiter les cancers du sein, du côlon-rectum, du poumon. D’autres anticorps sont
en cours d’évaluation (Aflibercept, IMC-1C11). Parmi les molécules approuvées, le Sorafenib
[257] (Nexavar®) et le Sunitinib [258] (Sutent®) sont des inhibiteurs multi kinases (VEGFRs,
PDGFR, c-kit, Raf). Le Sorafenib est indiqué dans le traitement du cancer du rein avancé, et le
carcinome hépatocellulaire, le Sunitinib est indiqué pour traiter les tumeurs stromales gastro-
intestinales et le cancer du rein. D’autres molécules sont actuellement en phase II : Vatalanib,
AMG-706, Pazopanib. La Figure 41 illustre quelques exemples d’inhibiteurs du VEGFR.
79
Figure 41 : Exemples de molécules inhibitrices du VEGFR
Une nouvelle stratégie pour inhiber l’angiogenèse et la formation de métastases est
actuellement en cours d’évaluation clinique. [259] Elle consiste à bloquer l’interaction entre les
intégrines et les ligands de la matrice extracellulaire (collagène, fibronectine, laminine). Les
intégrines sont des récepteurs d'adhésion cellulaire, elles sont constituées d'une sous-unité α et
d'une sous-unité β. Ce ne sont pas des récepteurs tyrosine kinase mais ces récepteurs sont
capables de transmettre des signaux intracellulaires régulant la prolifération, la survie, la
migration et l’angiogenèse. Plusieurs antagonistes des intégrines proangiogéniques et
prométastatiques : α5β1, αvβ3 et αvβ5 sont en cours d’évaluation. Il s’agit soit d’anticorps
monoclonaux, soit de petites molécules inhibitrices. Parmi les anticorps, le Volociximab [260]
qui est dirigé contre l’intégrine α5β1 est en phase II pour traiter les cancers du pancréas, du
poumon non à petites cellules et les mélanomes. Parmi les molécules en cours d’évaluation, la
plus avancée est le peptide Cilengitide (EMD-121974) inhibiteur des intégrines αvβ3 et αvβ5
(Figure 6). [261] Il est en phase II pour le traitement de plusieurs cancers (cerveau, tête et cou,
leucémies, mélanomes, prostate).
80
Figure 42 : Structure de l’inhibiteur d’intégrines : Cilengitide
4.2 Les inhibiteurs des métalloprotéases
Métalloprotéases
Les enzymes protéolytiques, connus sous le nom de protéases, représentent 2 % du
génome humain. [262] Les protéases sont réparties en 4 grandes familles : les aspartique
protéases, les cystéine protéases, les métalloprotéases et les sérine protéases. [262] Dans les
protéases, il faut aussi distinguer les endopeptidases qui clivent un substrat au centre de la
chaîne d’acide aminé du substrat, et les exopeptidases qui libèrent un acide aminé terminal, ce
sont les aminopeptidases (côté N-terminal) et les carboxypeptidases (côté C-terminal). Un
exemple de carboxypeptidases est l’enzyme de conversion impliquée dans la régulation de la
pression artérielle. [263]
Les cibles thérapeutiques intéressantes
Les métalloprotéases sont nombreuses et réparties en 76 familles dont 24 sont
spécifiquement humaines. [264] Deux grands groupes peuvent être distingués : celui des
protéases impliquées dans le métabolisme et/ou le catabolisme d'effecteurs peptidiques, et celui
des protéases matricielles dont le rôle est de modifier le tissu extracellulaire. Ces
métalloprotéases constituent donc des cibles de choix dans les différentes stratégies
thérapeutiques puisqu'elles sont impliquées dans beaucoup de mécanismes physiologiques
comme la régulation de la pression artérielle avec l'enzyme de conversion de l'angiotensine
81
[265]. Et l’enzyme de conversion à l'endothéline [266], mais aussi dans la régulation de la
coagulation avec la carboxypeptidase U [267] ou encore dans la dégradation de la matrice
cartilagineuse avec l'aggrécanase (ADAMTS-4 et 5). [268] Les métalloprotéases sont impliqués
dans de nombreux processus physiologiques et ont permis le développement de médicaments
dans plusieurs pathologies (Tableau 1). [262]
Tableau 1 : Inhibiteurs de Métalloprotéases en clinique et sur le marché. [262]
Les inhibiteurs des métalloprotéases matricielles
Les nombreux inhibiteurs de métalloprotéases matricielles développés sont répartis en
deux groupes, les hydroxamates et les non-hydroxamates. Le marimastat (Figure 43) et le
82
batimistat (Figure 44) sont deux hydroxamates qui ont été développés par Vernalis® mais ont
été abandonnés en phase III dans le traitement des cancers invasifs et métastatiques.1 Le
marimastat, inhibiteur de la collagénase fibroblastique (MMP-1), possède un acide
hydroxamique terminal ligand du zinc.
Malheureusement, beaucoup de ces produits non pas pu atteindre la phase IV à cause d’un
manque de sélectivité des produits entre les différentes MMPs (Tableau 2). [262] D’autres
inhibiteurs sont en cours de développement.
83
DEUXIEME PARTIES : PLACE DE LA TC EN
HEMATOLOGIE
I- La leucémie myéloïde chronique (LMC) : modèle d’oncogénése
A. Rappel sur la leucémie myéloïde chronique
1. Généralités
La leucémie myéloïde chronique (LMC) est un syndrome myéloprolifératif rare dont
l’incidence annuelle est de 600 nouveaux cas en France. La première description de la maladie
remonte à la première moitié du XIXe siècle sous le terme d’ « hypertrophie de la rate et du
foie, conduisant au décès par suppuration du sang ». [269] Le terme de « leucémie
granulocytique chronique » fut par la suite utilisé pour décrire ces hyperplasies myéloïdes
comprenant une hyperleucocytose et une splénomégalie évoluant vers une leucémie aiguë
d’évolution fatale. Les progrès cytogénétiques ont permis de caractériser précisément cette
hémopathie, puisque Peter C. Nowell et Hungerford ont décrit, dès 1960, un chromosome de
petite taille appelé : chromosome Philadelphie. [269] L’étude par banding a démontré que ce
chromosome correspondait à un chromosome 22 raccourci sur son bras long et qu’il s’y
associait systématiquement un gain sur le bras long du chromosome 9 [269]. Dix ans plus tard,
la découverte du gène ABL, localisé sur le chromosome 9 en 9q34 a défini la nature exacte de
ce chromosome Philadelphie [269]. L’étude de la région surajoutée sur le bras long du
chromosome 9 a conduit à la description d’un nouveau gène partenaire appelé BCR pour
breakpoint cluster region [269]. En réalité, les bras longs des chromosomes 9 et 22 échangent
leur télomère, les points de fusion étant au sein des gènes ABL et BCR. Cette anomalie est
constamment présente dans les cellules des patients atteints de LMC. [269] En effet, il se produit
une translocation chromosomique réciproque entre les chromosomes 9 et 22 [t(9;22)]
aboutissant à un nouveau gène appelé BCR-ABL . Le gène néoformé est fonctionnel, puisqu’il
est transcrit en acides ribonucléiques (ARN) messagers, eux-mêmes traduit sen protéine Bcr-
Abl. Les différentes protéines de fusion Bcr-Abl ont une activité tyrosine kinase plus ou moins
importante. [269] La protéine de fusion de 210 kDa est majoritairement retrouvée chez des
patients atteints de LMC, tandis que la protéine de fusion de 190 kDa est, le plus souvent,
84
présente chez les patients atteints d’une leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome
Philadelphie (LAL Ph+) (Figure 47).
Figure 47 : Chromosome Philadelphie. La translocation réciproque t(9;22) entraîne la formation d’un
chromosome 22 de taille plus petite appelé : chromosome Philadelphie ; ceci conduit à la formation d’un
gène de fusion spécifique BCR-ABL.
La responsabilité directe de la translocation t(9;22) et de la protéine de fusion Bcr-Abl de
210 kDa dans la leucémogenèse de la LMC a été démontrée secondairement par George Daley
et al, qui ont reproduit chez la souris un syndrome myéloprolifératif évoluant vers une leucémie
aiguë. [269] La LMC est une maladie de la cellule souche hématopoïétique : le chromosome
Ph et son équivalent moléculaire sont présents dans toutes les lignées hématopoïétiques.
L’atteinte inconstante des lymphocytes, en particulier T, peut s’expliquer par deux mécanismes
principaux : la translocation peut survenir à un stade plus ou moins précoce de l’évolution de
la cellule souche, incluant ou pas la lignée lymphoïde ; les lymphocytes ont une durée de vie
beaucoup plus longue que les autres lignées sanguines, et les lymphocytes périphériques
présents au moment du diagnostic sont antérieurs à la transformation néoplasique. Il faut
souligner que le réarrangement BCR-ABL peut aussi être détecté chez des sujets sains en
utilisant des techniques très sensibles. La fréquence de détection augmente avec l’âge et pourrait
correspondre à des translocations atteignant des cellules déjà engagées, disparaissant par
85
différenciation terminale. Ceci illustre probablement le rôle joué dans cette maladie par le
système immunitaire, qui participe probablement à l’élimination de ces cellules leucémiques.
[269]
2. Présentation clinique [269]
L’histoire naturelle de la LMC comprend trois phases évolutives : une première phase
dite «chronique», paucisymptomatique, suivie d’une deuxième phase, caractérisée par une
accélération de la maladie, et enfin une troisième phase, appelée « transformation aiguë »,
prenant l’aspect d’une leucémie aiguë secondaire, résistante ou réfractaire au traitement,
conduisant au décès du patient. Il existe donc un passage progressif d’une hyperproduction
chronique d’éléments matures variés à une prolifération rapide de cellules immatures (arrêt de
la différenciation et emballement d’un ou plusieurs sous-clones). Cette évolution est
partiellement expliquée par la physiopathologie de la maladie précédemment décrite. La phase
chronique peut parfois passer inaperçue et les malades se présentent directement en phase
accélérée ou blastique.
Phase chronique
Cette première phase est d’installation progressive ; elle dure en moyenne 4 à 5 ans. Les
signes cliniques sont souvent insidieux et de nombreux patients sont asymptomatiques au
moment du diagnostic, suspecté devant un hémogramme réalisé à titre systématique (40 % des
cas). Cependant, trois grands syndromes peuvent se rencontrer :
• une altération de l’état général, liée à l’hypermétabolisme, associant asthénie,
amaigrissement et plus rarement une fébricule et des sueurs ;
• un syndrome tumoral, largement caractérisé par une splénomégalie (50 %), parfois
responsable d’une symptomatologie digestive ;
• des signes de leucostase, avec en particulier un priapisme, sont aujourd’hui assez
exceptionnels.
86
Phase accélérée
Elle correspond à la transition entre la phase chronique et la phase blastique. Sa durée est
de 12 à 18 mois en moyenne. Elle peut cependant être quasi inexistante, la phase blastique étant
alors «explosive» (environ20%descas).L’International Bone Marrow Transplantation Registry
(IBMTR) a défini des critères cliniques et biologiques de l’accélération, qui précède de peu la
phase blastique réfractaire à tout traitement (Tableau 2).
Tableau 2 : Critères clinico-biologiques d’accélération selon le registre international des
greffes de moelle osseuse (IBMTR).
Phase d’acutisation ou crise blastique
Elle survient avec un délai médian de 4 ans et se définit par la présence de plus de 20 %
de blastes médullaires ou plus de 30 % de blastes et promyélocytes sanguins ou médullaires.
Elle s’accompagne en général d’une majoration des signes cliniques d’accélération (altération
de l’état général, splénomégalie, anémie, thrombopénie, fibrose médullaire) et parfois d’une
symptomatologie propre : fièvre, hépatomégalie, adénopathies et douleurs osseuses. Comme
toute leucémie aiguë, elle est possiblement accompagnée d’un syndrome tumoral et de signes
d’insuffisance médullaire. Des localisations blastiques extramédullaires peuvent également se
voir, notamment une atteinte méningée ou des chloromes des tissus mous. Deux tiers des
acutisations sont de phénotype myéloblastique et un tiers est de phénotype lymphoblastique. La
probabilité d’obtenir une seconde phase chronique est faible et celle-ci est de courte durée. Avec
des chimiothérapies intensives, elle est de 20 à 30% pour les transformations myéloblastiques,
87
avec une durée médiane de deuxième phase chronique de 2 à 3 mois, et 60 à 80 % pour les
transformations lymphoblastiques, avec une médiane de 6 à 9 mois. [269]
3. Diagnostic de la leucémie myéloïde chronique
Le diagnostic est le plus souvent évoqué fortuitement devant un hémogramme montrant
une hyperleucocytose avec polynucléose non expliquée par un état infectieux. Le diagnostic de
LMC peut être évoqué devant une polynucléose neutrophile même très modérée, à peine
supérieure à 7.109 /L. La formule leucocytaire réalisée au microscope est alors très utile pour
constater une discrète myélémie ou un excès de polynucléaires basophiles, très évocateurs de
ce diagnostic.
La mise en évidence d'un transcrit BCR-ABL par PCR & partir d'un prélèvement sanguin
confirme très rapidement le diagnostic. Cet examen, réalise devant toute polynucléose non
expliquée par le contexte clinique, permet en pratique de réaliser des diagnostics de LMC très
précoces. L’étude quantitative par RQ-PCR permet de quantifier le transcrit BCR-ABL avant
la mise en route du traitement.
Le prélèvement médullaire reste utile pour réaliser une étude cytogénétique qui confirme
la présence du chromosome Philadelphie et détecte éventuellement d'autres anomalies
cytogénétiques associées. Il permet aussi de préciser le stade évolutif de la maladie : le
diagnostic de LMC en phase chronique est retenu si le taux de blastes + myéloblastes est
inférieur à 15 % et si le taux de polynucléaires basophiles est inferieur à 20 % [270].
Le score de Sokal, qui doit être calcule avant l‘instauration de tout traitement, est
déterminé en tenant compte de l’âge du patient, de la taille de la rate, du pourcentage de blastes
circulants et du taux de plaquettes. Ce score de Sokal, etabli en 1984, garde encore une valeur
pronostique à l’être de l’imatinib [270].
B. Imatinib ciblant la translocation (9 , 22)
L’imatinib appartient à une nouvelle classe de médicaments : les inhibiteurs de tyrosine
kinase. [269] Les groupements chimiques phénylaminopyrimidines ont servi de base à la
synthèse de très nombreux dérivés capables d’inhiber les protéines kinases. Parmi les différents
dérivés, le CGP57148B (cyba geigy product) a démontré une capacité d’inhibition importante
88
sur l’activité tyrosine kinase d’Abl et sur celle des récepteurs au platelet derived growth factor
(PDGF) et au stem cell factor (SCF). [269] En 1996, Druker et al ont montré que cette molécule
était capable d’inhiber spécifiquement la prolifération de lignées cellulaires murines et
humaines transformées par BCR-ABL. [269] Le CGP57148 B, renommé par la suite STI571
(signal transduction inhibitor 571), agit par inhibition compétitive de l’adénosine triphosphate
(ATP) au niveau du site catalytique de la protéine kinase. L’analyse structurale a permis
d’expliquer sa spécificité. [269] L’étude en cristallographie du complexe ABL-inhibiteur a en
effet montré qu’il existait, au sein du domaine catalytique d’ABL, une poche constituée
d’acides aminés dont certains, relativement conservés, sont impliqués dans les interactions avec
l’ATP, et d’autres, non conservés (mais variant peu au sein d’un même sous-groupe de kinases),
se lient à l’inhibiteur. La formation du complexe kinase-inhibiteur n’est possible que dans une
conformation inactive de la protéine (Figure. 48). [269]
Figure 48 : Mécanisme d’action de l’imatinib. L’imatinib entre en compétition avec l’adénosine
triphosphate (ATP) au niveau du domaine tyrosine kinase d’Abl. Le blocage du site catalytique conduit
à une inhibition de la phosphorylation des substrats cibles.
89
C-résultats des essais cliniques
Les deux premiers essais cliniques de phases I et II ont commencé en 1998 et ont été
publiés en 2001. L’un concernait des patients atteints de LMC en phase chronique, résistants à
l’INF-a (non répondeurs ou échappant secondairement), traités par imatinib avec escalade de
doses, ; 83 patients ont été inclus dans cet essai, 54 d’entre eux ont reçu une dose quotidienne
supérieure ou égale à 300 mg/j et 98 % de ces patients ont présenté une réponse hématologique
complète dès le premier mois de traitement, durable pour 92 % d’entre eux (suivi moyen de 265
jours) ; de plus, 31 % de ces patients ont présenté une réponse cytogénétique majeure. [269] Le
deuxième essai a inclus 58 patients présentant soit une LMC en transformation aiguë (38 de
phénotype myéloïde, dix de phénotype lymphoïde), soit une leucémie aiguë lymphoblastique
avec chromosome Ph+ (dix patients). Si le taux de réponse initiale (hématologique ou
médullaire) était de 70 %, seuls 12 % d’entre eux, de phénotype myéloïde, se sont maintenus
en rémission. [269] Ces résultats ont été confirmés par trois essais de phase II multicentriques.
[269] Ceci a permis de définir les doses de STI571 efficaces pour traiter la LMC en phase
chronique (400 mg/j) et la LMC en phase d’accélération (600 mg/j) et d’enregistrer la molécule
comme médicament sous le nom d’imatinib mésylate en 2001. Pour démontrer l’efficacité de
ce médicament chez les patients de novo, un essai randomisé de phase III (étude Iris), a été mis
en place en 2000 et publié en 2003. [269] Au moment de la publication, le suivi médian était
de 19 mois. Cette étude a permis de démontrer la supériorité de l’imatinib (76,2 % de carcinome
rénal) sur l’association de référence d’interféron et de cytarabine à faible dose (14,5 % de RCC
; p < 0,001). [269] Dans cette étude, la probabilité de survie sans maladie était également plus
élevée chez les patients traités par imatinib que chez les autres (96,7 % versus 91,5 % p <
0,001). Cette étude a été récemment actualisée et le suivi à 24 mois des patients traités par
l’imatinib seul montre que la probabilité de carcinome rénal est de 94 %. [269] De plus, cette
étude a démontré la supériorité de l’imatinib en termes de tolérance et de qualité de vie. [269]
Compte tenu du taux important de réponse cytogénétique obtenue après imatinib, le meilleur
moyen pour apprécier son efficacité est la réponse moléculaire, c’est-à-dire la diminution
quantitative du marqueur Bcr-Abl évaluée par RT-PCR en temps réel. [269] Les essais de phase
II ont également été actualisés, avec pour l’étude concernant les patients en phase chronique
résistants à l’INF, un suivi médian de 40 mois avec 65 % de réponse cytogénétique majeure.
90
La probabilité de survie globale à 36 mois dans le groupe de mauvais pronostic est de 88 %.
[269] En revanche, l’effet du médicament chez les patients en phase blastique est au mieux
transitoire, avec une survie médiane de 6 mois chez 786 patients analysés du programme étendu.
[269] La proportion de patients initialement non répondeurs ou échappant secondairement au
traitement confirme in vivo l’existence de mécanismes de résistance à la molécule.
Face aux résistances et aux échecs de l’imatinib, d’autres ITK plus puissants ou ayant un
spectre kinasique plus large ont été développés. Le dasatinib et le nilotinib ont montré leur
supériorité en termes de RCyC à 12 mois sur l’imatinib et sont maintenant commercialisés dans
la plupart des pays comme traitement de première ligne et au-delà [271]. Le bosutinib vient
d’être approuvé comme nouvelle alternative en deuxième ligne et au-delà. Le ponatinib,
inhibiteur de troisième génération, est actuellement commercialisé aux USA pour les patients
en échec d’imatinib ou d’autres inhibiteurs, et en cas de mutation T315I de la poche kinase
d’ABL1, responsable jusqu’ici d’une totale inactivité de tous les ITK. Ce dernier médicament
est actuellement en cours de développement en première ligne.
II- Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)
A-rappel sur les lymphomes malins non hodgkiniens
1. Définition
Les lymphomes non Hodgkiniens représentent un groupe hétérogène d’hémopathies
caractérisées par une prolifération monoclonale maligne du système lymphoïde (les cellules B
ou T) qui tendent à envahir tout l’organisme. Cette hétérogénéité se traduit par des présentations
cliniques, anatomopathologiques, immunologiques et cytogénétiques variées et de ce fait, par
un pronostic très différent d’une forme à l’autre [273].
2. Epidémiologie |272,273, 274,275]
Incidence
Les lymphomes malins non Hodgkiniens s’observent à tout âge et leur taux augmente de
façon régulière avec l’âge.
91
Les LNH sont plus fréquents chez l’homme que la femme avec un rapport homme/femme
compris entre 1,3 et 2.
L’incidence annuelle moyenne estimée se situe en France entre 8 et 12/100000 habitants.
Facteurs de risque associés
- Facteurs infectieux :
- L’incidence des LNH est augmentée chez les sujets VIH positif, le déficit de l’immunité
à médiation cellulaire réduit les capacités d’immunosurveillance des cellules infectées
par l’EBV (virus d’EpsteinBarr) ce qui favorise l’apparition delymphoproliférations.
L’EBV est retrouvé dans 95% des lymphomes de Burkitt endémique africains et dans
15% des formes non endémiques ; il est présent dans 50 à 70% des lymphomes après
transplantation d’organe ou au cours du SIDA.
- Le HTLV-1 (Human T lymphoma/leukemia virus) est associé à la leucémie/lymphome
de l’adulte à cellules T survenant avec prédilection dans le sud-ouest du Japon, aux
Caraïbes, en Afrique noire et en Amérique centrale. Un à 5% des sujets séropositifs pour
le HLTV-1 développent une leucémie/lymphome de l’adulte à cellules T.
- Les hépatites chroniques à virus C peuvent se compliquer de cryoglobulinémie et de
lymphomes B de faible malignité. Une association avec des lymphomes primitifs du
foie a également été suggérée.
- Le HHV-6 (Human Herpes Virus 6) est un virus lymphotrope. Il a été isolé chez des
patients porteurs de lymphoproliférations variées mais la relation de cause à effet reste
incertaine.
- Certains lymphomes de présentation clinique très particulière (atteinte séreuse) ont été
associés au HHV-8 (Human Herpes Virus 8), le plus souvent au cours du SIDA. Il s’agit
probablement d’une co-infection avec l’EBV et le mécanisme reste inconnu.
- Le lien entre Helicobacter pylori (HP) et lymphome gastrique de MALT (mucosa-
associated lymphoid tissue) est maintenant établi au même titre qu’avec la maladie
ulcéreuse. La bactérie est détectée dans 90% des cas de lymphome gastrique du MALT
sur coupes tissulaires.
92
3- Anatomie pathologie [276, 277]
Histologie et immunophénotypage
Les ganglions lymphatiques sont étudiés par aspiration ou biopsie. Les biopsies
chirurgicales ganglionnaires doivent enlever le ganglion dans son intégralité. L’étude
cytologique est pratiquée après coloration par la méthode de May Grunwald Giemsa.
L’immunophénotypage est un examen essentiel pour le diagnostic précis de la
lymphoprolifération. Les leucocytes portent des antigènes de membrane différents selon leur
lignée d’origine et leur degré de maturation.
La reconnaissance de ces antigènes par utilisation d’anticorps monoclonaux permet une
identification précise des cellules impliquées.
L’étude des LNH B se fait grâce aux antigènes de différenciation Pan B (CD19, CD20,
CD22) et aux immunoglobulines de surface ou cytoplasmiques. La restriction des chaînes
légères, également dénommée« monotypie », est considérée comme un marqueur
immunologique de clonalité dans les cellules B.
Les LNH T sont identifiés par des antigènes de différenciation Pan T (CD2, CD3, CD7),
par des antigènes restreints à certains stades de maturation (CD1) ou de différenciation
fonctionnelle (CD4, CD8). Souvent, les cellules T néoplasiques n’expriment pas un ou plusieurs
anticorps monoclonaux permet une identification précise des cellules impliquées.
Cette absence sélective d’expression (trou phénotypique) est corrélée à la présence d’un
réarrangement clonal du récepteur des cellules T et donc peut servir indirectement, mais de
manière fiable de marqueur de clonalité.
La surexpression des onco-protéines (exemple : bcl-2 dans les lymphomes folliculaires,
cycline D1 dans les lymphomes du manteau) peut être mise en évidence en biologie moléculaire
ou sur coupes par des anticorps et apporte une aide précieuse au diagnostic.
Cytogénétique et biologie moléculaire
Des anomalies cytogénétiques sont retrouvées dans plus de 90% des LNH. Elles
impliquent presque toujours un gène des immunoglobulines dans les lymphomes B ou un gène
des récepteurs des cellules T dans les lymphomes T. Deux d’entre elles méritent, de par leur
fréquence particulière, d’être développées ici :
93
-Translocation réciproque t (8 ; 14) ou plus rarement t(8, 22) ou t(8 ; 2) dans les lymphomes
de Burkitt. Ces translocations font voisiner l’oncogène c-myc situé sur le bras long du
chromosome 8 et soit le gène des chaînes lourdes d’immunoglobulines (chromosome 14) soit
le gène des chaînes légères lambda (chromosome 22) ou kappa (chromosome 2).
-Translocation t(14 ; 18) dans plus de 80% des lymphomes à petites cellules non clivées
mais aussi dans certains cas de lymphomes folliculaires mixtes ou à grandes cellules. Cette
translocation juxtapose l’oncogène bcl-2 provenant du chromosome 18 et le gène des chaînes
lourdes d’immunoglobulines.
L’étude du réarrangement des gènes d’immunoglobulines dans les lymphomes B et des
gènes récepteurs T dans les lymphomes T, technique réservée à des laboratoires spécialisés,
peut permettre de confirmer le caractère clonal d’une prolifération.
La biologie moléculaire peut également détecter les anomalies chromosomiques lorsque
les séquences nucléotidiques réarrangées sont bien caractérisées sur le plan moléculaire
translocation t (2;5) des lymphomes anaplasiques, translocation t (11 ;14) des lymphomes du
manteau, translocation t(14 ;18) des lymphomes folliculaires.
4- Etude clinique [277,278,279,280,281]
4-1- Les circonstances du diagnostic
Le mode de révélation des LNH est ganglionnaire dans 2/3 des cas et extra-ganglionnaire
dans 1/3 des cas.
Les localisations de la sphère oto-rhino-laryngologie consistent en un lymphome de
l’amygdale, volumineux, parfois ulcéré, indolore ou atteinte du cavum avec otalgie,
obstruction nasale, voir paralysie d’un nerf oculomoteur et adénopathie sous
mastoïdiennes. Il s’agit généralement de lymphome à grandes cellules.
Les localisations digestives, avec par ordre de fréquence décroissante :
-La localisation gastrique. Le diagnostic est en général histologique postopératoire ou le
plus souvent endoscopique. Elle est volontiers localisée. Il existe des formes à petites cellules
94
associées volontiers à Helicobacter pylori et pouvant régresser sous antibiotiques (lymphome
dit MALT) et des formes à grandes cellules.
- L’atteinte du grêle, le plus souvent iléale, assez localisée : elles peuvent entraîner des
complications mécaniques (invagination, volvulus) ou se perforer
- L’atteinte colique ou rectale.
Les atteintes digestives peuvent être diffuses avec atteinte hépatique et splénique associée, très
évolutives.
Les localisations osseuses, habituellement révélées par des douleurs osseuses et parfois
associées à une atteinte ganglionnaire, quelquefois isolées et le diagnostic précis peut
être difficile notamment au niveau du rachis.
Les localisations cutanées sont beaucoup plus fréquentes que dans la maladie de
hodgkin : nodulaires souvent tardives elles ont parfois un aspect caractéristique de
papules infiltrantes multiples, rouges violacées. Il existe des formes cutanées primitives.
Les lymphomes cutanées épidermotropes sont généralement de type T. Les autres sont
plus souvent de type B.
Il existe des localisations primitives et isolées de la thyroïde, du cerveau, de la glande
(testicule, ovaire), de l’oeil…
Les atteintes médullaires sont particulièrement fréquentes, dès le diagnostic initial, dans
les lymphomes B de faible malignité (lymphome à petits lymphocytes, lymphomes
folliculaires, lymphome lymphoplasmocytoide) et dans les lymphomes de haute
malignité (lymphome lymphoblastique ou lymphome de Burkitt).
Les atteintes du système nerveux central se rencontrent plus volontiers dans les
lymphomes de haute malignité (lymphome lymphoblastique, lymphome de Burkitt).
Les localisations abdominales sont essentiellement associées à des lymphomes B.
4-2-Les manifestations cliniques [273]
• Signes généraux : anémie, fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes, asthénie, perte progressive de
poids.
95
• Adénopathies superficielles (2/3 des cas) : fermes, indolores, adhérant aux tissus, souvent
cervicales et unilatérales, polyadénopathies.
• Adénopathies médiastinales (20% des cas).on peut observer un syndrome de veine cave
supérieur (distension veineuse du cou et des membres supérieurs, accompagnée d’un oedème
en pélerine).
• Adénopathies retropéritonéales, mésentériques, pelviennes (compression possible des
uretères). Autres localisations : hépatosplénomégalie, lésions osseuses, lésions cutanées,
tumeur de l’amygdale, lésions gastro-intestinales multiples.
4-3- Argument diagnostic [282]
Le diagnostic repose sur l’examen histologique.
- La ponction avec étude cytologique oriente le diagnostic en montrant des cellules plus ou
moins facilement identifiées comme tumorale.
- La biopsie est indispensable au diagnostic. Elle montre la destruction de la structure
histologique normale remplacée par les cellules lymphomateuses. Elle permet de préciser si le
lymphome a une structure diffuse ou nodulaire, ainsi que la taille des cellules qui infiltrent le
ganglion, éléments capitaux de pronostic. L’importance pronostique croissante des études
immunohistologiques, cytogénétiques, moléculaires justifie la réalisation du prélèvement
chirurgical en milieu spécialisé.
B-TC Rituximab et autre
Le chef de file de ces médicaments-anticorps est un agent conduisant à une
immunothérapie spécifique passive, le rituximab. Il s’agit en effet du premier anticorps
monoclonal humanisé qui ait été validé en pathologie humaine au début des années 2000. Il
vise spécifiquement le CD20, présent à la surface des lymphocytes B. En se fixant sur sa cible,
le rituximab va être à l’origine d’une toxicité cellulaire empruntant les mécanismes de
l’immunité suivant : toxicité directe sur la cellule cible dépendante du complément (CDC), une
cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) mobilisant les effecteurs
NK mais aussi l’induction directe de l’apoptose. Le rituximab a ainsi permis l’amélioration des
96
taux de réponse et des données de survie de l’ensemble des pathologies lymphoïdes B
CD20+avec un profil de tolérance remarquable. Son utilisation en combinaison avec le CHOP
en première ligne dans les dans les LNH B diffus à grandes cellules chez le sujet âgé a permis
d’améliorer les taux réponse, la survie médiane sans événement de 1,2 à 4,8 ans et la survie
globale médiane de 3,5 à 8,4 ans [283]. Son efficacité a ensuite été démontrée dans les LNH B
diffus à grandes cellules du sujet jeune, dans les LNH folliculaires. Par ailleurs, le rituximab a
ouvert la voie aux procédures de traitements dits de maintenance, avec une indication déjà
validée dans le lymphome folliculaire en première ligne [283]. Bien plus qu’une arme
antitumorale, le rituximab permet aussi d’améliorer le devenir clinique de patients dans de
nombreuses pathologies inflammatoires ou dysimmunitaires. La voie est maintenant ouverte au
développement de nombreux autres anticorps monoclonaux, ciblant spécifiquement les cellules
tumorales et/ou les différents acteurs de la pathogenèse, ainsi qu’aux anticorps dits conjugués,
associant l’efficacité de l’immunothérapie passive à celle d’agents cytotoxiques délivrés au plus
près de leurs cibles (gemtuzumab ozogamicine, brentuximab védotin) [283].
La dose standard des premières études est de 375 mg/m j1, j8, j15, j22 ; cette dose permet
de saturer les antigènes CD20 présents, le rituximab ayant une demi-vie très longue d’environ
200 heures après la 4e injection.
C-Résultats des études cliniques (R – CHOP : nouveau standard) [284]
Le Lymphome diffus à grandes cellules B représente plus de 30% de tous les diagnostics
de lymphomes non hodgkiniens. La chimiothérapie combinée avec le cyclophosphamide,
doxorubicine, vincristine et prednisolone (CHOP) a été créé comme un traitement standard il y
a près de 40 ans. Les Régimes intensifs n’ont pas toujours améliorer les résultats par rapport à
CHOP toutes les 3 semaines (CHOP-21), y compris l'utilisation d'un traitement à dose élevée,
plus d’une greffe autologue de cellules souches. Cependant, en 2004, les résultats du groupe
allemand d'étude de lymphome, étude de phase 3, a montré la survie globale supérieure avec
six cycles de CHOP tous les 14 jours (CHOP-14) par rapport à six cycles de CHOP-21 chez les
patients âgés de 60 ans et plus. Bien que ces résultats ne sont pas reproduits dans une étude
japonaise plus petite de huit cycles de CHOP-14 par rapport à CHOP-21 chez les patients
atteints d'un lymphome non hodgkinien agressif, seulement 58% d' entre eux avaient un grand
97
lymphome à cellules B diffus. L'incorporation de l'étoposide en CHOP améliorait les taux de
réponse et sans événement sur la survie chez les jeunes patients, mais n'a pas affecté la survie
globale dans tout groupe d'âge. Un autre schéma de traitement à la dose intense de
cyclophosphamide, la vindésine, la bléomycine et la prednisolone suivie par le méthotrexate à
haute dose, l' ifosfamide, et cytarabine (ACVBP) a également amélioré la survie par rapport à
la norme CHOP-21 à la fois une maladie localisée et de mauvais pronostic du lymphome non
hodgkinien agressif , mais les résultats ne changent pas la pratique clinique, probablement en
raison de la toxicité de la combinaison de la poly-consommation .
Parallèlement à ces résultats, le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, combiné
avec CHOP-21 améliore les taux de guérison de 10-15% par rapport à CHOP-21 seul, sans
grave toxicité supplémentaire dans le pivot de phase 3 Groupe d'étude des lymphomes de l'essai
Adulte (GELA). Les résultats ont été confirmés dans une étude ultérieure intergroupe US. Le
rituximab a également ajouté des avantages à CHOP-14 (R-CHOP-14) chez les patients âgés
de plus de 60 ans dans l’étude RICOVER-60]. et chez les patients jeunes (âgés de 18-60 ans)
avec un bon pronostic dans l'étude MiNT. [284]
Cependant, si la survie améliorée rapportée avec CHOP-14 par le groupe allemand était
encore évidente chez les patients recevant rituximab est resté incertain. Par conséquent, en
2005, le Groupe d'étude clinique US National Cancer Research Institute Lymphome a
commencé une vaste étude randomisée de tous les patients âgés de plus de 18 ans avec
lymphome à grandes cellules B diffus non traités précédemment pour comparer CHOP-14 avec
CHOP-21 chez les patients recevant rituximab . Cette phase 3, étude ouverte randomisée a été
conçu pour détecter une survie globale supérieure de la dose-intense schéma R-CHOP-14 par
rapport à la norme R-CHOP-21 chez les patients de tous les groupes d'âge et toutes les couches
de risque.
De Mars 2005 à Novembre 2008, 1080 patients ont été assignés au hasard à un traitement
(540 dans chaque groupe).
La réponse après quatre cycles évaluables était chez 981sur 1080 patients, soit 91%, avec
réponse complète ou réponse complète non confirmée documentée chez 169 sur 490 patients
(34%) dans le groupe R-CHOP-21 et 159 sur 491 (32%) dans le groupe R- CHOP-14. Réponse
en fin de traitement était évaluable chez 1002 patients (93%) ayant reçu au moins un cycle de
98
traitement. Réponse complète ou réponse complète non confirmée à la fin du traitement, tel
qu'évalué par l'utilisation de la tomodensitométrie, a été notée chez 63% des patients dans le
protocole R-CHOP-21 et 58% de ceux qui reçoivent le R-CHOP-14 (p = 0,1830 ; tableau 3).
La différence de taux de réponse global entre les groupes de protocoles n'a pas été significative
(88% des patients en groupe R-CHOP-21 contre 91% en groupe R-CHOP-14 ; p = 0,1223 ;
tableau 3).
Tableau 3 : La réponse au traitement
R-CHOP-21
(n=500)
R-CHOP-14
(n=500)
Difference
(95%CI)
p.value
réponse complète 243 (49%) 207 (41%) _ _
réponse complète non confirmée 70 (14%) 87 (17%)
réponse partielle 126 (25%) 162 (32%)
maladie stable 31(6%) 25 (5%)
maladie progressive ou d'une rechute 30(6%) 21 (4%)
réponse complète non confirmée
réponse complète
313 (63%) 292 (558) 5% (-2à10) 0.1830
taux de réponse global 439 (88%) 456 (91%) -3% (-7à1) 0.1223
NB : R-CHOP-21 = de rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et
prednisolone tous les 21 jours. cycles R-CHOP-14 = de rituximab plus cyclophosphamide,
doxorubicine, vincristine et prednisolone tous les 14 jours.
III- Le myélome multiple
A-Rappel sur la pathologie
Le myélome multiple, ou maladie de Kahler représente 2% de l’ensemble des cancers et
10 % des hémopathies malignes. Après les lymphomes, il représente la deuxième hémopathie
99
maligne. Chaque année, environ 5000 nouveaux cas de myélome sont diagnostiqués en France.
L’incidence s’accroit avec l’âge et l’âge moyen de diagnostic est de 65 ans. Il est légèrement
plus fréquent chez l’homme que chez la femme, le ratio étant de 3/2. En 2005, la survie relative
à 5 ans était environ de 40 %. Aujourd’hui elle est passée à 65% grâce à l'utilisation de
combinaisons de nouvelles molécules (lénalidomide, bortezomib).
1. Physiopathologie
1.1 Définition
Le myélome multiple est une hémopathie maligne due à la prolifération monoclonale B
lymphoïde, s’exprimant par une accumulation de cellules plasmocytaires. Les plasmocytes
malins s’accumulent préférentiellement dans la moelle osseuse mais des localisations extra
médullaires existent. Elles forment ce que l’on appelle des plasmocytomes. Il en résulte :
Une dysplasie médullaire reflétée par l’anémie et/ou une leucopénie et une thrombopénie.
L’invasion et la destruction de l’os
La production et la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale dans le sang et/ou d’un
fragment d’immunoglobuline (chaîne légère libre) dans les urines et à une surproduction de
cytokines pro-inflammatoires, notamment l’interleukine-6 (IL- 6).
Une immunodépression, essentiellement marquée par une baisse des immunoglobulines et
une susceptibilité accrue aux infections. Le type d’Ig produite varie d’un patient à l’autre. Dans
55 % des cas l’Ig monoclonale est de type G, dans 21 % des cas de type A et dans 15 % des cas
une chaine légère, plus rarement une IgD (1% des cas). Les myélomes à IgE ou IgM sont très
rares. Dans 2 % des cas le myélome peut être non secrétant.
1.2 Origine
La nature exacte de la « cellule souche myélomateuse » n’est pas totalement établie. On
peut cependant la définir comme un plasmocyte dérivé de LB ayant été stimulé par un antigène
dans les centres germinatifs. L’analyse des gènes des régions variables des chaînes lourdes et
légères des Ig a montré que le clone malin est caractérisé par un réarrangement VDJ identique,
100
avec les mêmes mutations en VH et VL qui restent stables tout au long de la maladie. Ce profil
démontre l’origine lymphoïde post-folliculaire des cellules de myélome multiple.
1.3 Oncogenèse
Le myélome multiple est précédé par un état « prémyélomateux indolent » (99 % des cas)
nommé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et/ou par un
plasmocytome solitaire osseux. En effet le myélome multiple serait l’étape ultime d’un
processus impliquant des mutations génétiques successives [285]. La première étape serait la
translocation du gène des chaînes lourdes des Ig situé sur le chromosome 14 (locus IgH)
[286,287,288] Au stade MGUS, on s’aperçoit que 50% des patients présente une translocation
du chromosome 14 lors du diagnostic. Dans le cas des MGUS, un pic monoclonal modéré est
constaté sans aucun signe clinique, radiologique ou biologique, il est décelé en général de façon
fortuite, à l’occasion d’une prise de sang, chez 3 à 4 % de la population générale après 50 ans.
L’évolution vers un myélome est de l’ordre de 1 % par an. Ainsi à 25 ans de suivi, 1/4 des
patients développeront un myélome multiple. L’évolution du stade MGUS à celui de myélome
multiple est la conséquence de mutations successives des cellules tumorales. Il s’agit de
phénomènes oncogéniques impliquant plusieurs gènes tels que le gène RAS, Rb, p53 et les
gènes myc ou encore bcl2 dont la mutation, la perte ou la surexpression favorisent l’activation
des plasmocytes. Les anomalies chromosomiques ou mutations génétiques observées au sein
du myélome multiple sont des facteurs pronostiques.
1.4 Interaction des cellules tumorales avec leur environnement
Au sein de la moelle osseuse un réseau complexe d’interactions s’organise. Les cellules
du microenvironnement communiquent entre elles avec des contacts cellulaires et par l’action
de cytokines et de facteurs de croissance, et permettent de recruter les plasmocytes. Ces derniers
influencent à leur tour l’environnement afin de leur assurer une survie et une prolifération
optimale. Cliniquement, cette interaction se manifeste par des lésions osseuses, qui sont un des
signes cliniques majeurs du myélome multiple. Les facteurs de croissance et les cytokines vont
donc permettre la progression du clone tumoral par l’intermédiaire de leur récepteur
membranaire spécifique (récepteurs tyrosine kinases, récepteurs aux cytokines). Ces facteurs
101
sont produits de façon autocrine par les cellules de myélome multiple ou de façon paracrine par
les cellules du microenvironnement. Physiologiquement, L’IL-6 est le facteur de différenciation
des LB en plasmocytes. Lors du myélome multiple cette IL est synthétisée par les cellules
stromales, les ostéoclastes et les ostéoblastes mais aussi par les cellules plasmocytaires elles-
mêmes. Cette IL permet l’activation de plusieurs voies de signalisation impliquées dans la
protection contre l’apoptose et dans l’induction de la prolifération. Le TNF, l’IL-1b, le
TGFle GDF-15 et le VEGF entrent aussi dans ces voies de signalisation. Les cellules
tumorales prolifèrent donc en contact étroit avec les cellules du microenvironnement de la
moelle osseuse, notamment avec les cellules souches mésenchymateuses (CSM). Le GDF 15,
un facteur de croissance de différenciation, est surexprimé par ces CSM. Il augmente
significativement la survie des cellules myélomateuses. Le GDF15 active, par phosphorylation
d’Akt, la voie de signalisation PI-3K/Akt et permet la prolifération des cellules responsables de
la maladie [289]. La survie et la prolifération des cellules de myélome multiple induites par les
différents facteurs de croissance et cytokines passent par 4 voies de signalisation : la voie
JAK/STAT, la voie PI-3K/Akt, la voie des MAPK et la voie NF-Kb [290]. Chacune de ces
voies est une cible thérapeutique potentielle.
B-TC Ciblant le protéasome : Bortezomib
La voie dite « ubiquitine–protéasome » est une cible thérapeutique de choix
particulièrement dans le myélome, mise en évidence depuis peu [291]. Le bortézomib
(Velcade®) premier représentant d’une nouvelle classe thérapeutique, celle des inhibiteurs du
protéasome, réduit la prolifération ainsi que la survie des cellules malignes en bloquant leur
progression dans le cycle et en régulant négativement l’expression d’inhibiteurs d’apoptose
[291]. Il s’agit d’un inhibiteur spécifique réversible d’un seul site catalytique du protéasome.
Cette inhibition entraîne également une diminution des capacités d’adhésion des cellules
myélomateuses, une diminution des capacités de réparation de l’ADN accompagné d’une
potentielle restauration de la sensibilité aux agents dégradant l’ADN ainsi qu’un effet
antiangiogénique [291]. Une étude de phase I permet de définir le schéma j1, j4, j8, j11 avec
reprise à j21, il n’est pas rencontré de toxicité limitante à 1,56 mg/m2 [291]. Deux importantes
études de phase II, SUMMIT [291] et CREST [291], ont été ensuite réalisées chez des patients
102
avec un myélome en rechute ou réfractaire déjà lourdement traités pour la plupart. L’ajout de
dexaméthasone était autorisé en cas de réponse insuffisante avec le bortézomib seul.
C- Résultats
Dans l’étude SUMMIT le taux de réponse globale est de 35 % dont 4 % de réponse
complète, la médiane de survie sans progression est de 14 mois chez les répondeurs et la
médiane de survie globale est de 17 mois [291]. L’étude CREST a comparé deux posologies de
bortézomib (1,3 et 1 mg/m2) administrée selon le schéma habituel. Il est rapporté avec la
posologie réduite une efficacité seulement légèrement inférieure mais assortie d’une diminution
de toxicité confirmant la validité d’une poursuite de traitement avec adaptation de posologie en
cas de mauvaise tolérance [291]. L’étape suivante est la réalisation de l’étude APEX (phase III
internationale) comparant chez 669 patients en rechute le bortézomib en monothérapie à la
dexaméthasone [291]. La supériorité du bortézomib est statistiquement significative tant en
réponse partielle supérieure à 50 % (38 % versus 18 %), qu’en délai sans progression (6,2 versus
3,4 mois). La survie globale à un an est également amélioré dans le bras novateur (80 versus 66
%) ce malgré une possibilité de traitement de rattrapage par bortézomib pour les patients
recevant de la dexaméthasone (Tableau 4).
Tableau 4 Bortezomib en traitement de rechute
Ces résultats ont conduit à l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché dès la
première rechute. Il est à noter que la réponse au bortézomib est de survenue rapide en moyenne
après deux cycles et est indépendante des lignes thérapeutiques antérieurement reçues. Les
effets indésirables [291] les plus fréquents en monothérapie sont les troubles digestifs, la fatigue
et l’anorexie le plus souvent de grade 1–2. Une thrombopénie de grade 3–4 est observée dans
30 % des cas avec classiquement une récupération pour le cycle suivant, elle ne s’accompagne
103
que rarement de neutropénie ou d’anémie (< 10 %). La toxicité la plus invalidante est la
neuropathie périphérique habituellement sensitive et douloureuse avec une incidence évaluée à
37 dont 9 % de grade 3–4. Toutefois, dans deux tiers des cas, il est constaté une récupération à
distance du traitement. Une adaptation rapide du traitement doit être réalisée dès l’apparition
des premiers symptômes évocateurs de neuropathie. Le profil de tolérance du bortézomib
autorise tout à fait une utilisation en association. De surcroît, in vitro un effet synergique est
observé avec la dexaméthasone, la doxorubicine ou le melphalan, et le bortézomib pourrait
également permettre de surmonter les mécanismes de résistance à ces substances [291].
L’adjonction de dexaméthasone secondaire à une réponse insuffisante a permis dans les études
SUMMIT et CREST une amélioration du taux de réponse dans 18 et 33 % des cas
respectivement [291]. Des études pilotes ont montré également chez des patients en rechute une
efficacité de 50 à 76 % lors de prescription du bortézomib en association avec du melphalan
[291], ou du cyclophosphamide plus de la dexaméthasone [291]. Une triple association
bortézomib, thalidomide et dexaméthasone (VTD) évaluée chez 58 patients en rechute post-
intensification amène un taux de réponse de 70 dont 22 % de réponse quasi complète sans
surcroît de toxicité neurologique ou hématologique [291]. La supériorité de l’association
bortézomib plus doxorubicine liposomale pégylée comparativement au bortézomib en
monothérapie vient également d’être confirmée par une large étude de phase III internationale
avec un bénéfice en réponse et survie sans progression [291]. Enfin, une étude pilote italienne
récente de 30 patients en rechute rapporte l’efficacité et la faisabilité d’une quadruple
association bortézomib, thalidomide, melphalan et prednisone avec 67 % de réponse partielle
et une survie sans progression à un an de 61 % [291].
Les résultats probants en situation de rechute ont conduit à une utilisation chez des
patients avec un myélome de novo. Deux études ont testé l’association bortézomib plus
dexaméthasone en stratégie d’induction avec un taux de réponse globale de 75 à 90 % dont 17
à 25 % de réponse complète [291]. Ces deux études ont confirmé la faisabilité du recueil de
cellules souches périphériques puis la réalisation d’une intensification après prescription d’un
schéma d’induction à base de bortézomib. Des résultats similaires ont été rapportés lors d’une
étude anglaise associant bortézomib, adriamycine et dexaméthasone [291] ainsi que par une
équipe américaine avec le schéma VTD [291]. Il paraît très vraisemblable qu’un traitement à
104
base de bortézomib en stratégie d’induction chez le sujet jeune en préparation à une
intensification est supérieur au classique cycle de chimiothérapie de type VAD VAD (poly-
chimiothérapie associant vincristine, adriamycine et dexaméthasone), la question essentielle
reste toutefois de savoir si ce bénéfice initial attendu ne sera pas effacé à l’issue de l’autogreffe.
Les résultats définitifs de l’essai IFM 2005/01 comparant VAD à bortézomib plus
dexaméthasone dans cette situation, permettront de répondre très prochainement à cette
question. Concernant les patients atteints de myélome et ne relevant pas d’une intensification,
l’association du bortézomib au classique melphalan et prednisone, à l’image du schéma
melphalan et prednisone plus thalidomide, a été évaluée par une équipe espagnole à l’occasion
d’une étude pilote de 60 myélomes de novo âgés de plus de 65 ans dont 50 % de plus de 75 ans
[291]. La toxicité est classique essentiellement hématologique, digestive et neurologique
périphérique et au total parfaitement acceptable. L’efficacité est patente avec un taux de réponse
globale de 89 % dont 32 % de réponse complète. La survie sans événement est de 83 % à 16
mois. Une large étude randomisée internationale (VISTA) de phase III est en cours comparant
le classique melphalan et prednisone à l’association melphalan et prednisone plus bortézomib.
Par ailleurs, le bortézomib est parfaitement utilisable en cas d’insuffisance rénale sévère
ou de dialyse avec des taux de réponse et une toxicité équivalente aux situations de fonction
rénale normale [291]. Une efficacité importante est également rapportée en cas de tumeur
plasmocytaire extramédullaire [291].
Plusieurs analogues de la thalidomide ont été testés pour leur activité anti-tumour
necrosis factor a (TNFa) induisant une immunomodulation et un effet anticancéreux le tout
assorti d’une réduction de la toxicité habituelle notamment neurologique. Le lénalidomide (CC-
5013, Revlimid®) est un analogue structural de la thalidomide de troisième génération avec un
profil d’action similaire actuellement développé dans le traite¬ment du myélome multiple et
des syndromes myélodysplasi- ques [291]. Son activité in vitro est rapportée de 10 à 50 000
fois supérieure à celle de la thalidomide tant en toxicité directe proapoptotique sur les cellules
myélomateuses, qu’en réduction de production de cytokines pro-inflammatoires, qu’en
stimulation des lymphocytes T et Natural-killer [291]. À l’instar du thalidomide, le
lénalidomide présente un effet synergique en association avec les glucocorticoïdes, les agents
alkylants ou le bortézomib. Le profil de toxicité de cette nouvelle molécule est lui bien différent
105
de la thalidomide. Il n’est pas tératogène chez l’animal, ne provoque pas de toxicité patente
neurologique centrale ou périphérique ni de constipation. Il possède en revanche une toxicité
hématologique non négligeable.
IV- La polyglobulie primitive (ou maladie de Vaquez)
A-Rappel
1. La maladie de Vaquez (PG primitive)
La PG primitive a été décrite en 1892 par Vaquez H. Osler W, en 1903, décrivait le
tableau clinique de cette pathologie. Depuis, les caractéristiques cliniques et biologiques de
cette maladie ont été bien précisées.
La maladie de Vaquez ou PV, est un syndrome myéloprolifératif prédominant sur la
lignée érythroblastique. Il s'agit d'une hémopathie maligne liée à une anomalie clonale d'une
cellule souche hématopoïétique multipotente. La conséquence hématologique est une PG vraie
avec hyperplasie myéloïde globale.
L'incidence de PV est de 1/100 000 habitants/an. Cette maladie touche essentiellement
les sujets âgés de plus de 60 ans, avec une légère prédominance masculine (1.2 à 1.3). Son
incidence est plus élevée chez les Caucasiens que chez les Asiatiques ou Africains.
1.1 Physiopathologie
Dans la PV on observe une hypersensibilité aux cytokines des progéniteurs
hématopoïétiques. Plusieurs équipes ont étudié la physiopathologie de la PV. Les études
antérieures effectuées sur un autre syndrome myéloprolifératif, la LMC, ont montré une
translocation chromosomique t(9,22), avec comme conséquence la production d'une protéine
de fusion à activité tyrosine kinase bcr-abl. Ces résultats ont suscité la recherche d'anomalies
cytogénétiques dans les cellules de la PV. Des lésions cytogénétiques sont en effet présentes
dans environ 14% des cas de PV lors du diagnostic, mais aucune d'elles n'est spécifique de la
PV.
Les anomalies cytogénétiques les plus communes (présentes dans environ 11% de cas de
PV) sont des délétions partielles [del(20q)], et trisomies 8 et 9 [292]. Les progéniteurs
érythroblastiques de la PV forment in vitro des colonies en absence d'Epo. On parle donc d'une
106
pousse spontanée ou endogène (EEC, pour endogenous erythroid colonies) [293]. Les
progéniteurs hématopoïétiques sont également hypersensibles à de nombreux autres facteurs de
croissance comme IL-3, GM-CSF, SCF, IGF-1 (insulin-like growth factor), et Tpo
(thrombopoïétine). La réponse anormale des progéniteurs de la PV aux cytokines a conduit à
des études concentrées sur les voies de signalisation impliquant les récepteurs de cytokine
(EpoR et le récepteur de la thrombopoïétine). Des anomalies ont été recherchées sur le récepteur
à l'Epo et n'ont pas été retrouvées [294]. Des résultats contradictoires ont été obtenus pour la
phosphatase SHP-1 [295,296]. Il a été aussi montré que la protéine anti-apoptotique bcl-xL était
hyper-exprimée dans les érythroblastes de PV [297].
En 2000, Temerinac S et al ont cloné un gène hyper-exprimé dans les Polynucléaires
neutrophiles de PV, appelé Polycythemia Rubra Vera 1 (PRV-1). Seul l'ARN codant pour PRV-
1, et non la protéine elle-même, est hyper-exprimé.
En 2002, Kralovics R, Guan Y, et Prchal JT, ont mis en évidence une perte
d'hétérozygotie au niveau du bras court du chromosome 9 chez 30% des patients présentant PV.
Au total, compte tenu de l'hypersensibilité des progéniteurs hématopoïétiques, voire
l'indépendance à plusieurs cytokines, et sur le modèle du LMC, l'hypothèse la plus probable
apparaissait être une mutation d'une protéine possédant une activité kinase [298].
En 2005, quatre équipes ont décrit la présence d'une mutation unique dans l'exon 14 du
gène de la Janus Kinase 2 ou Just another kinase JAK2 [c.1849 G>T (p.Val617 Phe)] chez
environ 95% des patients atteints de PV (mais aussi dans environ 50-70% des cas de
thrombocytémie essentielle et dans 50% des cas de splénomégalie myéloïde [299,300,301,302].
Cette mutation est acquise car si elle existe dans les cellules myéloïdes des patients, on la trouve
rarement dans les lymphocytes. Elle est absente des cellules non hématopoïétiques. Elle est
située dans le domaine pseudo-kinase JH2 du JAK2, qui régule négativement le domaine
tyrosine kinase JH1 de la protéine, conduisant à son activation constitutive. Cette mutation peut
être présente sur une copie ou deux copies du gène JAK2 suite à une recombinaison mitotique
expliquant la perte d’hétérozygotie du 9p (JAK2 est situé sur le bras court du chromosome 9).
Cette mutation se produit dans les cellules souches hématopoïétiques. [303,304]. Le rôle de la
mutation JAK2 Val61Phe dans la physiopathologie de la PV est certain, car la transplantation
dans de cellules souches de souris irradiées traitées par greffe et transduites par un rétrovirus
107
codant pour JAK2 V617F induit le développement d'un syndrome myéloprolifératif de type PV
avec une évolution vers une myélofibrose [305]. D'autres études ont suggéré l'existence de
mutations additionnelles ou antérieures à la mutation JAK2 comme cause de la PV [306,307].
En outre, plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer les mécanismes par lesquels une
mutation unique aboutit à des phénotypes différents. [298,308]. Une étude a montré que le
mutant de JAK2 V617F échappe à la régulation négative de SOCS3 (Suppressor of cytokin
signaling 3) [309]. Récemment, des mutations ont été rapportées sur l'exon 12 du gène JAK2
[310,311,312]. Ces mutations mènent à l'activation constitutive de JAK2 et une croissance
indépendante de cytokine de plusieurs types de cellules hématopoïétiques. Il a été démontré que
l'association de JAK2 à un récepteur de cytokine est nécessaire à son activation constitutive
[313], et que cela peut dépendre sur les niveaux de l'expression de JAK2 (Val617Phe) [314].
L'identification de ces mutations représente une avancée majeure dans la compréhension des
syndromes myéloprolifératifs non LMC. De plus, ces études ont conduit à la recherche
d'inhibiteurs de JAK2 [315,316]. Perturber l'interaction (récepteur de cytokine/JAK) pourrait
être une autre manière d'empêcher la transduction de signal, plutôt qu'en utilisant des inhibiteurs
de kinase pour Jaks [317]. Récemment, Il a été montré que l'inhibiteur de JAK2 doit cibler le
compartiment de CSH pour un contrôle optimal des maladies MPD classiques [318].
1.2 Signes cliniques [319]
L’érythrose est le signe clinique le plus fréquent. Elle est d’intensité variable et son
apparition progressive peut retarder sa reconnaissance comme un symptôme et non comme le
témoignage d’une bonne santé. Elle prédomine sur les parties découvertes du corps, le visage,
les mains. L’excès de globules rouges s’exprime particulièrement dans les muqueuses, surtout
buccales, donnant au voile du palais un aspect lie de vin et au fond de l’œil un engorgement
veineux.
Le prurit au contact de l’eau chaude, au décours d’une douche ou d’un bain, est un
symptôme fréquent et caractéristique. Généralement diffus à tout le corps, il peut précéder
l’apparition de l’érythrose et être interprété à tort comme une intolérance ou une allergie. Il doit
être distingué d’un prurit aquagénique idiopathique, qui se produit quelle que soit la température
et peut varier selon la qualité de l’eau.
108
Les érythromélalgies sont un signe plus rare, mais, là encore, de reconnaissance
étiologique souvent retardée. Ces douleurs concernent les extrémités des doigts ou des orteils.
Elles peuvent parfois prédominer sur une partie des extrémités et faire penser à une atteinte
neurologique. Les territoires douloureux sont rouges et chauds, dans un état bien distinct de
celui des troubles vasculaires habituels. L’intensité et la durée de ces douleurs sont très
variables ; elles peuvent aller jusqu’à empê- cher l’usage de souliers fermés.
Des céphalées sont fréquentes ainsi que des vertiges, une impression de lourdeur dans la
tête. Des paresthésies sont fréquentes aux mains ou aux orteils ainsi que des troubles visuels.
Leur variabilité en intensité, en durée et l’absence de localisation préférentielle sont
caractéristiques. Tous ces symptômes ne sont parfois retrouvés que par l’interrogatoire ou
l’examen clinique.
À l’examen, il faut surtout rechercher une splénomégalie, qui n’est présente que dans 60
% des cas environ, de volume modéré et non douloureuse. Une hépatomégalie est rarement
palpée en dehors de complications thrombotiques splanchniques. Une hypertension artérielle
est fréquente.
1.3 Critères de diagnostic [320]
La découverte de la mutation JAK2 comme marqueur moléculaire dans la PV et d'autres
syndromes myéloprolifératifs a amené à réviser les critères du diagnostic de ces maladies, en
imposant la recherche de la mutation JAK2 Val617Phe ou d'autres mutations similaires comme
celles de l'exon 12 de JAK2 (Tableau 5).
109
Tableau 5: Critères pour la PV de l'OMS (2007).
B- TC Ciblant JAK2 :
De nombreux inhibiteurs de JAK2 ont été découverts et sont en cours de développement.
Les premiers essais cliniques ont été menés chez des patients atteints de myélofibrose primitive
en raison de l’absence de médicaments ayant fait leur preuve dans cette pathologie jusque là.
Le ruxolitinib ou INCB018424 (Jakavi®) est le 1er inhibiteur de JAK2 à avoir été testé
dans des essais cliniques en 2007. Il inhibe également JAK1, TYK2 et JAK3 [321].
Il a obtenu une AMM tout récemment en août dernier dans les myélofibroses primitives
ou secondaires à une polyglobulie de Vaquez ou à une thrombocytémie essentielle devant les
résultats des essais de phase I-II et III.
L’essai de phase I-II, a montré une réduction notable de la taille de la rate ainsi qu’une
amélioration des signes généraux chez la majorité des patients, sans tenir compte du statut
mutationnel de JAK2 [322]. Une normalisation de STAT5, une diminution du taux des
cytokines pro-inflamatoires (IL1, IL6, TNF,) et des facteurs angiogéniques et fibrogéniques
(VEGF et FGFR) ont, de plus, été rapportées [322].
Un 1er essai de phase III, CONFORT I (Controlled Myelofibrosis Study with Oral JAK
Inhibitor Treatment), randomisé ruxolitinib (15 ou 20mg deux fois jour) versus plaebo a montré
une réduction de 35% du volume de la rate chez 41,9% des patients sous ruxolitinib versus
110
0,7% des patients sous placebo à la 24ième semaine de même qu’une amélioration des signes
généraux de plus de 50% a été observé chez 45,9% des patients contre 5,3% des patients sous
placebo. Un avantage de survie a même également été montré [323].
L’essai CONFORT II, randomisé ruxolitinib versus meilleur traitement disponible a
montré quant à lui, une réduction de plus de 35% du volume de la rate à 48 semaines, chez
28,5% des patients sous ruxolitinib versus 0% des patients sous meilleur traitement disponible
[324].
Malgré une amélioration des signes cliniques, une réduction seulement modeste de la
charge allélique JAK2V617F est obtenue (13% dans la moelle et 9% dans le sang), suggérant
que l’obtention rapide du bénéfice clinique est plutôt due à l’inhibition de l’activation
constitutive de JAK2 et surtout de JAK1 avec une diminution des taux de cytokines pro-
inflammatoires plus qu’à une diminution du clone malin lui-même [325].
PERSPECTIVES D’AVENIR
Si de nombreuses découvertes thérapeutiques analysées ci-dessus peuvent survenir ou
évoluer pour leur propre compte, ainsi soutenues par l’empirisme, il apparaît bien qu’une réalité
scientifique vient souvent conforter le bien-fondé de cette découverte. On peut ainsi proposer
de se baser sur les concepts fondamentaux émergents de la cancérologie pour identifier les
traitements futurs.
La définition du cancer semble aujourd’hui plus confuse qu’autrefois. Les cellules
cancéreuses sont définies comme monoclonales mais on sait aujourd’hui qu’une organisation
sous-clonale peut expliquer la résistance thérapeutique. Le cancer est aussi pensé à l’échelle
cellulaire en tant que prolifération et/ou une accumulation de cellule monoclonale bloquée dans
leur différenciation. Il est possible que, focalisé sur l'analyse passionnante des anomalies de la
cellule (génétiques, épigénétiques, en rapport avec la signalisation cellulaire), on en oublie que
le cancer correspond à une maladie de l'organisme entier. Ainsi, le rôle des cellules du
microenvironnement cancéreux ou de l'immunité antitumorale est sans aucun doute crucial et
ces protagonistes constituent possiblement des cibles thérapeutiques prometteuses en fonction
de l'importance de leur intervention dans le processus cancéreux. Enfin, l'administration des
111
médicaments anticancéreux ne peut que rarement tenir compte de facteurs pharmacogénétiques
qui conditionnement leur biodisponibilité et donc leur efficacité. Sur ce point, la
pharmacogénomique est appelée à des avancées qui ajouteront des éléments décisifs à la prise
en charge personnalisée des patients.
Les progrès fondamentaux nous orientent aussi vers une dissection nosographique telle
que l'on peut penser que les traitements doivent être imaginés à l'échelle de l'individu et non
plus d'une population d'individu. En outre, l'abondance croissante des connaissances ne peut
être efficace sans une collégialité des décisions. En face d'une maladie comme le cancer, les
oncologues s'autorisent l'utilisation de traitements dont la toxicité est parfois conséquente. Plus
les résultats s'amélioreront en termes d'efficacité, plus le prix de la toxicité sera cher à payer et
seule l'amélioration de la tolérance des traitements constituera alors le vrai progrès
thérapeutique de demain.
Vaincre la résistance thérapeutique
Les progrès effectués en hémato-oncologie ont été marqués certes par une efficacité
croissante des traitements mais également par l'émergence de résistances thérapeutiques aux
mécanismes variées :
- mise à profit par la cellule cancéreuse des acteurs de la détoxification cellulaire (phénotype
« multidrug résistance ») ;
- architecture sous-clonale abritant des cellules tumorales souches ou dormantes et qui sous la
pression thérapeutique favorise l'émergence de clones résistants ;
- d'une facon générale, existence d'une hétérogénéité intratumorale tout à la fois spatiale et
temporelle ;
- influence du microenvironnement protecteur contre l'apoptose induite par les traitements
anticancéreux ;
- échappement au système immunitaire par une diminution de l'expression des acteurs de
l'immunité anti-tumorale ou la migration des cellules malignes dans un sanctuaire
immunologique ;
- variabilité inter-individuelle de la sensibilité aux drogues mesurée par la pharmacogénétique.
112
Nous discutons ici les avancées thérapeutiques attendues à la lumière de chacun de ces
mécanismes.
Combattre l'architecture tumorale
Le cancer n'est pas seulement le siège d'une seule population cellulaire monoclonale mais
présente une véritable architecture possiblement aussi élaborée que celle d'un tissu sain,
comprenant des sous-clones, des cellules souches tumorales et un microenvironnement
« nourricier ». L'objectif de demain est de détruire chacun des piliers de cet édifice.
Comprendre et détourner le microenvironnement tumoral
Nombreuses sont les preuves de l'influence du microenvironnement tumoral sur les
cellules malignes en oncohématologie. L'exemple de la LLC l'illustre. Les cellules leucémiques
y sont soumises, respectivement dans la moelle osseuse et dans le ganglion, à l'influence anti-
apoptotiques des cellules stromales médullaires et de cellules dérivées des monocytes, les «
nurse-like cells », en particulier via l'axe SDF1-CXCR4 [408]. Les lymphocytes T interagissent
aussi avec le clone tumoral qui semble capable de perturber la synapse immunologique résultant
en une immunosuppression induite par les cellules tumorales dans la LLC comme dans d'autres
cancers. D'autres études suggèrent en outre un effet des lymphocytes T4 qui participeraient à la
prolifération des cellules leucémiques dans la LLC dans les pseudofollicules des ganglions
(centres de prolifération). Dans d'autres systèmes tels que la LAM, le microenvironnement joue
également un rôle crucial en particulier dans la régulation des voies de survie,
d'autorenouvellement et d'adhésion des cellules souches leucémiques au sein de la niche
hématopoïétique. Ici aussi, le couple SDF1- CXCR4 a un rôle central [283].
Agir sur le microenvironnement tumoral reste un défi des prochaines années. Nous
disposons cependant de quelques exemples actuels. Le plerixafor est un inhibiteur de CXCR4
et pourrait ainsi libérer les cellules leucémiques de la protection de leur microenvironnement
les rendant ainsi plus prompts à subir l'apoptose chimio-induite. Des essais cliniques l'évaluent
dans les LAM et la LLC [283] Un effet de « vidange ganglionnaire » est observé avec des
inhibiteurs de kinases associées au BCR dans la LLC telles que BTK (ibrutinib) ou PI3KDelta
113
(idélalisib) qui sont responsables d'une majoration de la lymphocytose circulante contempo-
raine de la fonte des ganglions. L'efficacité de ces traitements semble au moins partiellement
passer par un effet de mobilisation des cellules leucémiques. Le lénalidomide est un
immunomodulateur qui serait capable in vitro de restaurer la fonctionnalité de la synapse
immunologique dans la LLC, permettant d'espérer une meilleure immunité antitumorale [283].
Reconnaître et combattre les sous-clones
Les données récentes issues du séquencage haut-débit du génome entier ont permis de
conforter l'idée identifiée par la cytogénétique selon laquelle il existe une hétérogénéité intra-
clonale dans les hémopathies malignes. Un travail récent a utilisé cette technologie dans les
LAM [283] Pour certains patients, s'il existe bien un clone initial caractérisé par des mutations
« fondatrices » (i.e, NPM1, DNMT3A dans les LAM par exemple), il existe aussi des sous-
clones. Certains, initialement majoritaires, vont disparaître sous la pression thérapeutique et
d'autres clones, résistants, vont émerger suivant une évolution clonale lors de la rechute. Ces
derniers clones vont acquérir alors d'autres événements moléculaires absents au diagnostic.
Pour d'autres patients, il s'agit bien du même clone à la rechute qu'au diagnostic mais qui a
acquis des évènements moléculaires à la rechute. Une autre étude a porté sur la LLC [283]. Le
modèle proposé décrit plusieurs phases d'évolution à l'échelle clonale. Initialement apparaissent
des mutations dites « passenger » avant que n'apparaissent des événements moléculaires dits «
spécifiques » des cellules B, favorisant l'expansion clonale (+12, del(13q), mutations de
MYD88). Un article récent confirme l'existence de mutations survenant avant l'apparition de
l'évènement génétique transformant dans les LAP [283]. Dans l'exemple de la LLC, va ensuite
apparaître un équilibre inter-clonal. L'apparition d'événements secondaires peut, d'une part,
rompre cet équilibre au profit d'un clone majoritaire. D'autre part, l'administration d'un
traitement va rajouter une pression sélective, rompant l'équilibre interclonal et favorisant
l'apparition de clones résistants.
On peut imaginer qu'une bonne connaissance de l'architecture sous-clonale permettrait
d'adapter finement au cas par cas la stratégie thérapeutique individualisée, tentant d'être efficace
tout en préservant l'équilibre interclonal.
114
Coopérer avec l'immunité antitumorale
Allogreffe typage HLA et choix des donneurs
L'allogreffe de CSH reste un formidable modèle d'immunothérapie, sans doute celle qui
a le plus démontré de son efficacité en conduisant des malades à la totale guérison. Son
inconvénient majeur reste évidemment la mortalité liée à la procédure. Outre l'amélioration
constante des soins de support, y compris de l'antibiothérapie, l'avenir sera tourné vers trois
objectifs : un meilleur choix des conditionnements nécessaires, une meilleure pertinence du
choix des greffons de CSH et enfin amélioration de l'immunomodulation post-greffe.
Immunothérapie et thérapie cellulaire
Utilisation des lymphocytes T. L'implication des lymphocytes T (LT) cytotoxiques dans
la lutte antitumorale est démontrée par de nombreuses applications historiques, depuis
l'induction non spécifique de leur activité par des injections systémiques d'IL-2 jusqu'à
l'utilisation plus récente d'inhibiteurs du CTLA-4, visant à lever l'inhibition de ces derniers par
les cellules présentatrices d'antigène (CPA) en contexte tumoral [283]. Mais les résultats
probablement les plus attrayants sur un plan conceptuel sont ceux apportés par la manipulation
des LT spécifiques de l'antigène tumoral eux-mêmes. Ainsi, les transferts adoptifs de LT issus
de pools de LT infiltrant les tumeurs ont montré des résultats intéressants en termes de réponse
tumorale, même transitoire. Mais des difficultés techniques, notamment dans les étapes de
stimulation et de manipulation ex vivo ont rapidement mené à la mise au point de LT
recombinants. Deux grands types de manipulations sont à citer :
- le remaniement génique « simple » des chaînes du récepteur des cellules T, permettant
de donner au récepteur T la spécificité d'intérêt ;
- la génération de LT porteurs d'un « chimeric antigen receptor » (CAR), ayant une partie
membranaire mimant la partie variable d'une immunoglobuline spécifique à un antigène
tumoral couplée à une partie cytoplasmique induisant les voies d'aval habituelles des récepteurs
T (notamment des voies d'aval du CD3 et/ou du CD28).
La cellule chimérique ainsi obtenue a alors acquis la capacité d'induire une réponse
cellulaire cytotoxique par l'intermédiaire d'un récepteur du système humoral, et donc de facon
115
indépendante du complexe majeur d'histocompatibilité (permettant ainsi de contourner l'un des
mécanismes d'échappement au système immunitaire qu'ont développé les cellules tumorales,
qui consiste à réprimer leur expression de molécules du complexe majeur d'histocompatibilité).
Les résultats les plus aboutis, à ce jour, font état d'une faisabilité et d'une efficacité anti-tumorale
d'un transfert de LT-CAR, chez un patient atteint d'une LLC de mauvais pronostic [283] .
La vaccination anti-tumorale. De nombreux modèles de vaccination anti-tumorale ont
montré les capacités d'induction de régressions tumorales, parfois chez des patients pourtant
fortement immunodéprimés avec des pathologies évoluées et multitraitées. L'application la plus
pratique publiée à ce jour dans le domaine de l'hématologie est celle de la vaccination
idiotypique, prenant pour épitope cible une partie de la région variable des Ig de surface des LB
tumoraux de patients, qui a montré des résultats intéressants chez des patients présentant un
lymphome folliculaire, en association avec une première ligne de chimiothérapie [283]. La
meilleure définition de l'antigène à cibler et des adjuvants à employer ainsi que l'optimisation
de la réponse thérapeutique pré-vaccinale devraient permettre d'améliorer ces stratégies
vaccinales.
L'utilisation des cellules dendritiques. Ces cellules, au croisement des réponses
immunitaires humorale et cellulaire, sont responsables de la préparation et de la présentation
antigénique qui conduisent à une réaction efficace. Il est possible d'induire la présentation par
ces cellules d'un Ag d'intérêt via plusieurs manipulations (par exemple, en leur intégrant un Ag
sous forme protéique ou en leur transfectant un ARNm qui sera traduit au sein-même de leur
molécule de complexe majeur d'histocompatibilité) [283]. Les premiers résultats cliniques
restent modérés, mais devraient permettre une optimisation des procédures de sélection et de
préparation cellulaire et une amélioration des connaissances théoriques.
Individualisation des traitements et collégialité des décisions
L'histoire de la médecine s'est construite en regroupant les observations avec des
confrontations clinico-biologique de plus en plus pertinentes. Son but était bien de partir du cas
particulier pour s'orienter vers une loi commune. L'émergence des outils biologiques en
hématologie a tout d'abord permis de disséquer la nosographie, définissant des pronostics et des
physiopathologies très différentes au sein d'une même maladie. Aujourd'hui, il semble que l'on
116
assiste à un retour sur des critères individualisant chaque patient. Se pose maintenant la question
de personnaliser le traitement en fonction des particularités décelées chez le patient à traiter.
On peut imaginer que l'enrichissement des thérapeutiques va permettre aux médecins de
proposer au cas par cas selon le profil génétique des cellules tumorales le traitement le plus
ciblé et adapté. L'augmentation quantitative des connaissances est responsable, d'une part d'une
spécialisation médicale alors que pour être optimale les décisions médicales se doivent d'être
collégiales. Les outils et les réseaux informatiques pourraient, à l'avenir, être mis à contribution
pour renforcer cette collégialité.
117
CONCLUSION
Le développement récent et rapide de la thérapie moléculaire ciblée est mieux illustré par
les progrès dans la gestion des hémopathies malignes. Dans les maladies myéloïdes nous avons
vu des améliorations spectaculaires de la survie globale et la qualité de vie des patients atteints
de leucémie myéloïde chronique traités avec des inhibiteurs de la kinase ABL et SRC / ABL et
nous sommes sur le point de savoir si les inhibiteurs de JAK2 peuvent offrir des avantages
similaires en myéloprolifératifs. Pour la leucémie myéloïde aiguë, l'introduction de l'ATRA et
myelotarg ont eu un impact majeur sur la conception des schémas thérapeutiques et de
nombreux agents de nouveaux ciblée, y compris la farnésyl transférase, FLT3 et les inhibiteurs
d'histone désacétylase, sont maintenant en essai clinique. Dans des affections malignes
lymphoïdes le point culminant a été l'introduction de rituximab, avec des améliorations
significatives dans la gestion de lymphome non hodgkinien et la leucémie lymphoïde
chronique. Les 10 dernières années a connu une participation pleine expansion et l'acceptation
que les cellules souches leucémiques, y compris une meilleure capacité à les cibler, peuvent
détenir la clé de l'amélioration de la réponse et les taux de rechute réduits à travers à la fois
myéloïdes et lymphoïdes maladie. Nous attendons avec impatience maintenant une ère dans
laquelle une foule de découvertes précliniques sont progressais à la clinique
118
RESUME
Titre : Les Thérapies ciblées et leur place en onco-hématologie
Auteur : Mohamed El aachab
Mots clés : thérapies ciblées– anticorps monoclonaux– inhibiteurs de tyrosine kinase
– hémopathies malignes.
L’élargissement des connaissances concernant les mécanismes et les altérations
moléculaires conduisant à la cancérogénèse a permis l’élaboration de nombreuses thérapies
ciblées. Plusieurs classes thérapeutiques ont ainsi vu le jour et sont actuellement à l’essai.
Les thérapies ciblées sont des médicaments dont l’action est dirigée plus spécifiquement
sur les cellules tumorales que les chimiothérapies conventionnelles cytotoxiques, Les thérapies
ciblées agissent de façon très différente :
- sur des voies de signalisation comme les inhibiteurs de tyrosine kinase, la première
thérapie ciblée conçue comme telle dans la leucémie myéloïde chronique. L’imatinib en est le
chef de file avec maintenant des inhibiteurs disponibles pour cibler de nombreuses tyrosines
kinases dans les leucémies et les lymphomes.
- sur des antigènes de surfaces comme les anticorps monoclonaux dans les lymphomes
ou les leucémies aigues lymphoblastiques. Le rituximab a été un des premiers anticorps
monoclonaux utilisé dans les lymphomes non hodgkinien en combinaison avec la
chimiothérapie conventionnelle.
La caractérisation cytogénétique, moléculaire et phénotypique des hémopathies malignes
a permis des avancées majeures dans leur prise en charge, d’une part en permettant une
meilleure stratification des patients en fonction de facteurs pronostiques. , et d’autre part en
apportant un rationnel à des traitements ciblés.
119
ABSTRACT
Title: Targeted Therapies and their place in onco-hematology
Author: Mohamed EL aachab
Keywords: Targeted Therapies– Monoclonal Antibodies– tyrosine kinase inhibitors –
Hematologic Malignancies.
Research on molecular alteration process mechanisms leading to cancerogenesis
permitted the elaboration of many targeted therapies. Some therapeutic classes appeared
recently and are currently being tested,
The Targeted therapies are drugs whose action is directed specifically to tumor cells
than cytotoxic conventional chemotherapy, The targeted therapies act very differently, such
as :
- On signaling pathways such as tyrosine kinase inhibitors, the first designed targeted therapy
such as in chronic myeloid leukemia. Imatinib is the leader with inhibitors now available to
target many tyrosine kinases in leukemias and lymphomas.
- On surfaces antigens such as monoclonal antibodies in lymphoma or acute lymphoblastic
leukemia. Rituximab was one of the first monoclonal antibodies used in non-Hodgkin's
lymphoma in combination with conventional chemothera.
Cytogenetic, molecular and phenotyping features of malignant hematologic diseases
succeeded in improving their management by a more accurate stratification of patients
according to several groups of risk, and by providing a rational for targeted therapy.
120
ملخص
ها في علم األورام وأمراض الدمتالعالجات المستهدفة ومكان: العنوان
العشاب محمد :المؤلف
األمراض الدموية –مثبطات التيروزين كيناز –األجسام المضادة أحادية النسيلة –المستهدفة العالجات :الكلمات الرئيسية
.الخبيثة
قد أتاح التوسع في المعارف بشأن اآلليات والتعديالت الجزيئية المؤدية إلى التسرطن إلى تطوير العديد من العالجات
جية والتي يجر حاليا اتتبارها.المستهدفة. وهكذا ظهرت العديد من الفئات العال
العالجات المستهدفة هي األدوية التي توجه تصيصا إلى الخاليا السرطانية عمل العالجات الكيميائية التقليدية السامة
للخاليا، العالجات المستهدفة تتصرف بشكل مختلف:
تططت على هذا النحو في سرطان الدم النخاعي المزمن أول العالج على مسارات إشارات مثل مثبطات التيروزين كيناز، -
هو الزعيم مع المثبطات المتاحة اآلن الستهداف العديد من تحركات )imatinib (أبيضاض الدم النقو المزمن، إيماتينب
.واألورام اللمفاوية ابيضاض الدمالتيروزين في
االبيضاض الل مفاو الحاد، أو األورام اللمفاوية في النسيلةمثل األجسام المضادة وحيدة على المستضدات السطحية-
األورام اللمفاوية ( يعد واحدا من األجسام المضادة وحيدة النسيلة األولى المستخدمة فيRituximabريتوكسيماب )
باالشتراك مع العالج الكيميائي التقليد . الال هودجكنية
من ناحية لتقدم كبير في إدارتها، ي الخلو ، الجزيئية والمظهرية لألورام الدموية الخبيثةالتوصيف الوراث قد مكن
ومن ناحية أترى توفير عالجات هادفة ورشيدة. السماح لتقسيم طبقي أفضل للمرضى وفقا لعوامل تشخيصية،
121
Bibliographie
1. Vignot S, Tossen G, Solub D, Wilkowsky C. Thérapies moléculaires ciblées. EMC Traité de
Médecine Akos 2015;10(4):1-7 [Article 2-0160]..
2. Ma W.W., Adjei A.A.: Novel agents on the horizon for cancer therapy. C.A. Cancer J. Clin., 2009,
59, 111-37.
3. Bianco R., Melisi D., Ciardiello F., Tortora G.: Key cancer cell signal transduction pathways
astherapeutic targets. Eur. J. Cancer, 2006, 42, 290-4.
4. Adjei A.A., Hidalgo M.: Intracellular Signal Transduction Pathway Proteins As Targets for Cancer
Therapy. J. Clin. Oncol., 2005, 23, 5386-403.
5. Blume-Jensen P, Hunter T. Oncogenic kinase signalling. Nature. 2001;411(6835):355– 365.
6. A. Méjean, T. Lebret, Cibles, voies et molécules, Progrès en Urologie (2008), Suppl. 7, S173–S177
7. Williams AF & Barclay AN (1988) The Immunoglobulm Superfamily—Domains for Cell Surface
Récognition. Annu. Rev. Immunol. 6: 381-405
8. Schroeder Jr. HW & Cavacmi L (2010) Structure and function of immunoglobulms. Journal of
Allergy and Clinical Immunology 125: S41-S52
9. Chapuis B. Les anticorps monoclonaux, outil thérapeutique en hématologie. Méd et Hygiène 2004;
62; 798-802.
10. Solal-Céligny P. Mécanismes d’action des anticorps monoclonaux.Applications au traitement des
syndromes lymphoprolifératifs de phénotype B. Hématologie 2000; 6: n°special: 5-10.
11. Bannerji R, Kitada S, Flinn IW, Pearson M, Young D, Reed JC, et al. Apoptotic-regulatory and
complement-protecting protein expression in chronic lymphocytic leukemia: relationship to in vivo
rituximab resistance. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 1466-71.
12. Gilles Paintaud, Marine Diviné, Philippe Lechat, Anticorps monoclonaux à usage thérapeutique :
spécificités du développement clinique, évaluation par les agences, suivi de la tolérance à long terme
Thérapie 2012 Juillet-Août; 67 (4): 319–327
13. Bonnet C, Beguin Y, De Prijck B, et al.— Anticorps monoclonaux en hématologie en 2009. Rev
Med Liège, 2009, 64, 268-273
14. Stashenko P, Nadler LM, Hardy R, Schlossman SF. Characterization of a human B lymphocyte-
specific antigen. J Immunol 1980; 125: 1678-85.
15. Bubien JK, Zhou LJ, Bell PD, Frizzell RA, Tedder TF. Transfection of the CD20 cell surface
molecule into ectopic cell types generates a Ca2+ conductance found constitutively in B lymphocytes.
J Cell Biol 1993; 121: 1121-32.
16. Tedder TF, Engel P. CD20: a regulator of cell-cycle progression of B lymphocytes. Immunol Today
1994; 15: 450-4.
17. Deans JP,Kalt L, Ledbetter JA, Schieven GL, Bolen JB, Johnson P. Association of 75/80-kDa
phosphoproteins and the tyrosine kinases Lyn, Fyn, and Lck with the B cell molecule CD20.Evidence
against involvement of the cytoplasmic regions of CD20. J Biol Chem 1995 ; 270 : 22632-8.
122
18. Hofmeister JK, Cooney D, Coggeshall KM. Clustered CD20 induced apoptosis: src-family kinase,
the proximal regulator of tyrosine phosphorylation, calcium influx, and caspase 3dependent apoptosis.
Blood Cells Mol Dis 2000; 26: 133-43.
19. Reff ME, Carner K, Chambers KS, Chinn PC, Leonard JE, Raab R, et al. Depletion of B cells in
vivo by a chimeric mouse humanmonoclonal antibody to CD20. Blood 1994; 83: 435-45.
20. Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc receptors modulate in vivo cytoxicity
against tumor targets. Nat Med 2000; 6: 443-6.
21. Harjunpaa A, Junnikkala S, Meri S. Rituximab (anti-CD20) therapy of B-cell lymphomas: direct
complement killing is superior to cellular effector mechanisms. Scand J Immunol 2000; 51: 634-41.
22. Shan D, Ledbetter JA, Press OW. Apoptosis of malignant human B cells by ligation of CD20 with
monoclonal antibodies. Blood 1998; 91: 1644-52.
23. Lévêque D. Propriétés pharmacocinetiques des anticorps monoclonaux. J Pharm Clin 2002;21:271-
7.
24. Engel P, Nojima Y, Rothstein D, Zhou LJ, Wilson GL, Kehrl JH, et al. The same epitope on CD22
of B lymphocytes mediates the adhesion of erythrocytes, T and B lymphocytes, neutrophils, and
monocytes. J Immunol 1993; 150: 4719-32.
25. Sato S, Tuscano JM, Inaoki M, Tedder TF. CD22 negatively and positively regulates signal
transduction through the B lymphocyte antigen receptor. Semin Immunol 1998; 10: 287-97.
26. Coleman M, Goldenberg DM, Siegel AB, et al. Epratuzumab: targeting B-cell malignancies through
CD22. Clin Cancer Res. 2003;9(10 Pt 2):3991S–3994S.
27. Rosenwasser LJ, Meng J. Anti-CD23. Clin Rev Allergy Immunol 2005; 29: 61-72.
28. Poole JA, Meng J, Reff M, Spellman MC, Rosenwasser LJ. Anti-CD23 monoclonal antibody,
lumiliximab, inhibited allergeninduced responses in antigen-presenting cells and T cells from atopic
subjects. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 780-8.
29. Crawford DH, Catovsky D. In vitro activation of leukaemic B cells by interleukin-4 and antibodies
to CD40. Immunology 1993; 80: 40-4.
30. Tong X, Long L. In vitro activity of a novel fully human anti-CD40 antibody CHIR12.12 in chronic
lymphocytic leukemia: blockade of CD40 activation and induction of ADCC. Blood 2004: 104.
31. Vyth-Dreese FA, Boot H, Dellemijn TA, Majoor DM, Oomen LC, Laman JD, et al. Localization in
situ of costimulatory molecules and cytokines in B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Immunology 1998;
94: 580-6.
32. Dorfman DM, Schultze JL, Shahsafaei A, Michalak S, Gribben JG, Freeman GJ, et al. In vivo
expression of B7-1 and B7-2 by follicular lymphoma cells can prevent induction of T-cell anergy but is
insufficient to induce significant T-cell proliferation. Blood 1997 ; 90 : 4297-306.
33. Suvas S, Singh V, Sahdev S, Vohra H, Agrewala JN. Distinct role of CD80 and CD86 in the
regulation of the activation of B cell and B cell lymphoma. J Biol Chem 2002; 277: 7766-75.
34. Nickoloff BJ, Nestle FO, Zheng XG, Turka LA. T lymphocytes in skin lesions of psoriasis and
mycosis fungoides express B7-1: a ligand for CD28. Blood. 1994;83:2580–2586.
35. Gottlieb AB, Kang S, Linden KG, et al. Evaluation of safety and clinical activity of multiple doses
of the antiCD80 monoclonal antibody, galiximab, in patients with moderate to severe plaque psoriasis.
Clin Immunol. 2004; 111:28–37.
123
36. Xia MQ, Hale G, Lifely MR, Ferguson MA, Campbell D, Packman L, et al. Structure of the
Campath-1 antigen, a glycosylphosphatidylinositolanchored glycoprotein which is an exceptionally
good target for complement lysis. Biochem J 1993; 293(Pt 3): 633-40.
37. Hale G, Cobbold S, Novitzky N, Bunjes D, Willemze R, Prentice HG, et al. Campath-1 antibodies
in stem-cell transplantation. Cytotherapy 2001; 3: 145-64.
38. Xia MQ, Hale G,Waldmann H. Efficient complement-mediated lysis of cells containing the
CAMPATH-1 (CDw52) antigen. Mol Immunol 1993; 30: 1089-96.
39. Wing MG, Moreau T, Greenwood J, Smith RM, Hale G, Isaacs J, et al. Mechanism of first-dose
cytokine-release syndrome by CAMPATH 1H: involvement of CD16 (FcgammaRIII) and CD11a/CD18
(LFA-1) on NK cells. J Clin Invest 1996; 98: 2819-26.
40. Lucio P, Gaipa G, van Lochem EG, van Wering ER, Porwit- MacDonald A, Faria T, et al. Biomed-
I concerted action report: flow cytometric immunophenotyping of precursor B-ALL with standardized
triplestainings. Biomed-1 concerted action investigation of minimal residual disease in acute leukemia:
International Standardization and Clinical Evaluation. Leukemia 2001; 15: 1185-92.
41. Peiper SC, Ashmun RA, Look AT. Molecular cloning, expression, and chromosomal localization
of a human gene encoding the CD33 myeloid differentiation antigen. Blood 1988; 72: 314-21.
42. Ulyanova T, Blasioli J,Woodford-Thomas TA, Thomas ML. The sialoadhesin CD33 is a myeloid-
specific inhibitory receptor. Eur J Immunol 1999 ; 29 : 3440-9.
43. Jilani I, Estey E, Huh Y, Joe Y, Manshouri T, Yared M, et al. Differences in CD33 intensity between
various myeloid neoplasms. Am J Clin Pathol 2002 ; 118 : 560-6.
44. Linenberger ML. CD33-directed therapy with gemtuzumab ozogamicin in acute myeloid leukemia
: progress in understanding cytotoxicity and potential mechanisms of drug resistance. Leukemia 2005 ;
19 : 176-82.
45. Nicolaou KC, Stabila P, Esmaeli-Azad B, Wrasidlo W, Hiatt A. Cellspecific regulation of apoptosis
by designed enediynes. Proc Natl Acad Sci USA 1993 ; 90 : 3142-6.
46. McGraw KJ, Rosenblum MG, Cheung L, Scheinberg DA. Characterization of murine and
humanized anti-CD33, gelonin immunotoxins reactive against myeloid leukemias. Cancer Immunol
Immunother 1994 ; 39 : 367-74.
47. Zinzani PL, d’Amore F, Bombardieri E, et al. Consensus conference: implementing treatment
recommendations on yttrium-90 immunotherapy in clinical practice - report of a European workshop.
Eur J Cancer 2008; 44:366-73.
48. Kotzerke J, Bunjes D, Scheinberg DA. Radioimmunoconjugates in acute leukemia treatment : the
future is radiant.Bone Marrow Transplant 2005 ; 36 : 1021-6.
49. Köhler, G., and C. Milstein, 1975, Continuous cultures of fused cells secreting antibody of
predefined specificity.: Nature, v. 256, p. 495-7.(ce reference c’est la partie historique ou la première
fois que ces deux chercheurs ont publié leur travail)
50. Orlandi R, Güssow DH, Jones PT & Wmter G (1989) Clonmg immunoglobulm variable domams
for expression by the polymerase cham reaction, Proceedings of the National Academy of Sciences 86:
3833 -3837
51. Boulianne C, Hozumi N & Shulman MJ (1984) Production of funtional chimaenc mouse/human
antibody. Nature 312 : 643-646
124
52. Mousson SL, Johnson MJ, Herzenberg LA & Oi VT (1984) Chimenc human antibody molécules :
mouse antigen-bmdmg domams with human constant domams, Proceedings of the National Academy
of Sciences 81 : 6851-6855,
53. Hwang WYK & Foote J (2005) Immunogemcity of engmeered antibodies, Methods 36: 3-10
54. Jone PT, Dear PH, Foote J, Neuberger MS & Wmter G (1986) Replacmg the complementary-
deteimmmg régions m a human antibody with those from a mouse. Nature 321 : 522-525
55. Wu H, Nie Y, Huse WD & Watkms JD (1999) Humamzation of a murine monoclonal antibody by
sîmultaneous optimization of framework and CDR residues. Journal of Molecular Biology 294: 151-
162
56. Roguska MA, Pedersen JT, Keddy CA, Hemy AH, Searle SJ, Lambert JM, Goldmacher VS, Blattler
WA, Rees AR & Guild BC (1994) Humamzation of murine monoclonal antibodies through variable
domam resurfacing. Proceedings of the National Academy of Sciences 91: 969 -973
57. Schwaber J & Cohen EP (1973) Human X Mouse Somatic Cell Hybnd Clone secretmg
Immunoglobulms of both Parental Types, Nature 244 : 444-447
58. Kozbor D, Dexter D & Roder JC (1983) A comparative analysis of the phenotypic characteristics
of available fusion partners for the construction of human hybndomas, Hybridoma 2: 7-16
59. Stemitz M & Klein E (1981) Human monoclonal antibodies produced by îmmortalization with
Epstem-Barr virus. Immunology Today 2: 38-39
60. Buchacher A, Predl R, Strutzenberger K, Stemfellner W, Trkola A, Purtscher M, Gruber G, Tauer
C, Stemdl F & Jungbauer A (1994) Génération of human monoclonal antibodies agamst HIV-1 proteins;
electrofusion and Epstein-Barr vims transformation for peripheral blood lymphocyte îmmortalization,
AIDS Res. Hum. Retroviruses 10: 359-369
61. Simmons CP, Bemasconi NL, Suguitan AL, Mills K, Ward ,JM, Chau NVV, Hien TT, Sallusto F,
Ha DQ, Farrar J, de Jong MD, Lanzavecchia A & Subbarao K (2007) Prophylactic and Therapeutic
Efficacy of Human Monoclonal Antibodies agamst H5N1 Influenza, PLoSMed 4: el78
62. Marasco WA & Sui J (2007) The growth and potential of human antiviral monoclonal antibody
therapeutics, Nat. Biotechnol 25: 1421-1434
63. Traggiai E, Becker S, Subbarao K, Kolesmkova L, Uematsu Y, Gismondo MR, Murphy BR,
Rappuoli R & Lanzavecchia A (2004) An efficient method to make human monoclonal antibodies from
memoiy B cells: potent neutralization of SARS coronavirus. Nat. Med 10: 871-875
64. Lanzavecchia A, Corti D & Sallusto F (2007) Human monoclonal antibodies by immortalization of
memoiy B cells, Current Opinion in Biotechnology 18: 523-528
65. Borrebaeck CA, Damelsson L & Môller SA (1988) Human monoclonal antibodies produced by
pnmarym vitro immunization of peripheral blood lymphocytes, Proc Natl Acad Sci USA 85: 3995- 3999
66. Hoogenboom HR (2005) Selectmg and screening recombinant antibody libraries. Nat. Biotechnol
23 :1105-1116
67. Lonberg N (2005) Human antibodies from transgenic animais, Nat. Biotechnol 23 : 1117-1125
68. Feldhaus MJ & Siegel RW (2004) Yeast display of antibody fragments: a discoveiy and
characterization platform. J. Immunol. Methods 290: 69-80
125
69. Beerli RR, Bauer M, Buser RB, Gwerder M, Muntwiler S, Maurer P, Saudan P & Bachmann
MF(2008) Isolation of human monoclonal antibodies by mammalian cell display, Proceedings of the
National Academy of Sciences 105: 14336 -14341
70. Bowley DR, Labrijn AF, Zwick MB & Burton DR (2007) Antigen sélection from an HIV-1 immune
antibody library displayed on yeast yields many novel antibodies compared to sélection from the same
library displayed on phage. Protein Eng. Des. Sel 20: 81-90
71. Baker KP, Edwards BM, Main SH, Choi GH, Wager RE, Halpem WG, Lappm PB, Riccobene T,
Abramian D, Sekut L, Sturm B, Poortman C, Minter RR, Dobson CL, Williams E, Carmen S, Smith R,
Roschke V, Hilbert DM, Vaughan TJ, et al. (2003) Génération and characterization of LymphoStat-B,
a human monoclonal antibody that antagomzes the bioactivities of B lymphocyte stimulator. Arthritis
Rheum 48: 3253-3265
72. McCafferty J, Griffiths AD, Winter G & Chiswell DJ (1990) Phage antibodies: filamentous phage
displaymg antibody variable domams. Nature 348: 552-554
73. Green LL, Hardy MC, Maynard-Cume CE, Tsuda H, Louie DM, Mendez MJ, Abderrahim H,
Noguchi M, Smith DH & Zeng Y (1994) Antigen-specific human monoclonal antibodies from mice
engmeered with human Ig heavy and light cham YACs. Nat. Genet 7: 13-21
74. Lonberg N, Taylor LD, Harding FA, Trounstme M, Higgins KM, Schramm SR, Kuo CC,
Mashayekh R, Wymore K & McCabe JG (1994) Antigen-specific human antibodies from mice
comprising four distinct genetic modifications. Nature 368: 856-859
75. Nelson AL, Dhimolea E & Reichert JM (2010) Development trends for human monoclonal antibody
therapeutics. Nat Rev Dru g Discov 9: 161-11A
76. Dubreuil, O., B. Muller, M. Bossus, A. Savatier, and F. Ducancel, 2006, [Directed molecular
evolution of antibodies] J Soc Biol, v. 200, p. 355-63.
77. Maynard, J. A., C. B. Maassen, S. H. Leppla, K. Brasky, J. L. Patterson, B. L. Iverson, and G.
Georgiou, 2002, Protection against anthrax toxin by recombinant antibody fragments correlates with
antigen affinity.: Nat Biotechnol, v. 20, p. 597-601.
78. Teeling, J. L., R. R. French, M. S. Cragg, J. van den Brakel, M. Pluyter, H. Huang, C. Chan, P. W.
Parren, C. E. Hack, M. Dechant, T. Valerius, J. G. van de Winkel, and M. J. Glennie, 2004,
Characterization of new human CD20 monoclonal antibodies with potent cytolytic activity against non-
Hodgkin lymphomas.: Blood, v. 104, p. 1793-800.
79. Adams, G. P., R. Schier, A. M. McCall, H. H. Simmons, E. M. Horak, R. K. Alpaugh, J. D. Marks,
and L. M. Weiner, 2001, High affinity restricts the localization and tumor penetration of single-chain fv
antibody molecules.: Cancer Res, v. 61, p. 4750-5.
80. Jefferis, R., 2007, Antibody therapeutics: isotype and glycoform selection.: Expert Opin Biol Ther,
v.7, p. 1401-13.
81. Shields, R. L., A. K. Namenuk, K. Hong, Y. G. Meng, J. Rae, J. Briggs, D. Xie, J. Lai, A. Stadlen,
B. Li, J. A. Fox, and L. G. Presta, 2001, High resolution mapping of the binding site on human IgG1 for
Fc gamma RI, Fc gamma RII, Fc gamma RIII, and FcRn and design of IgG1 variants with improved
binding to the Fc gamma R.: J Biol Chem, v. 276, p. 6591-604.
82. Lazar, G. A., W. Dang, S. Karki, O. Vafa, J. S. Peng, L. Hyun, C. Chan, H. S. Chung, A. Eivazi, S.
C. Yoder, J. Vielmetter, D. F. Carmichael, R. J. Hayes, and B. I. Dahiyat, 2006, Engineered antibody
Fc variants with enhanced effector function.: Proc Natl Acad Sci U S A, v. 103, p. 4005-10.
126
83. Moore, G. L., H. Chen, S. Karki, and G. A. Lazar, 2010, Engineered Fc variant antibodies with
enhanced ability to recruit complement and mediate effector functions.: MAbs, v. 2, p. 181-9.
84. Shinkawa, T., K. Nakamura, N. Yamane, E. Shoji-Hosaka, Y. Kanda, M. Sakurada, K. Uchida, H.
Anazawa, M. Satoh, M. Yamasaki, N. Hanai, and K. Shitara, 2003, The absence of fucose but not the
presence of galactose or bisecting Nacetylglucosamine of human IgG1 complex-type oligosaccharides
shows the critical role of enhancing antibody-dependent cellular cytotoxicity.: J Biol Chem, v. 278, p.
3466-73.
85. Kanda, Y., N. Yamane-Ohnuki, N. Sakai, K. Yamano, R. Nakano, M. Inoue, H. Misaka, S. Iida,
M. Wakitani, Y. Konno, K. Yano, K. Shitara, S. Hosoi, and M. Satoh, 2006, Comparison of cell lines
for stable production of fucose-negative antibodies with enhanced ADCC.: Biotechnol Bioeng, v. 94,
p. 680-8.
86. van Berkel, P. H., J. Gerritsen, E. van Voskuilen, G. Perdok, T. Vink, J. G. van de Winkel, and P.
W. Parren, 2010, Rapid production of recombinant human IgG With improved ADCC effector
function in a transient expression system.: Biotechnol Bioeng, v. 105, p.350-7.
87. Barbet, J., J. F. Chatal, and F. Kraeber-Bodéré, 2009, [Radiolabeled antibodies for cancer
treatment] Med Sci (Paris), v. 25, p. 1039-45.
88. Haeuw, J. F., V. Caussanel, and A. Beck, 2009, [Immunoconjugates, drug-armed antibodies to
fight against cancer] Med Sci (Paris), v. 25, p. 1046-52.
89. Sarnovsky, R., T. Tendler, M. Makowski, M. Kiley, A. Antignani, R. Traini, J. Zhang, R. Hassan,
and D. J. FitzGerald, 2010, Initial characterization of an immunotoxin constructed from domains II
and III of cholera exotoxin.: Cancer Immunol Immunother, v. 59, p. 737-46.
90. Kreitman, R. J., 2009, Recombinant immunotoxins for the treatment of chemoresistant
hematologic malignancies.: Curr Pharm Des, v. 15, p. 2652-64.
91. Hinton, P. R., M. G. Johlfs, J. M. Xiong, K. Hanestad, K. C. Ong, C. Bullock, S. Keller, M. T.
Tang, J. Y. Tso, M. Vásquez, and N. Tsurushita, 2004, Engineered human IgG antibodies with longer
serum half-lives in primates.: J Biol Chem, v. 279, p. 6213-6.
92. Datta-Mannan, A., D. R. Witcher, Y. Tang, J. Watkins, and V. J. Wroblewski, 2007, Monoclonal
antibody clearance. Impact of modulating the interaction of IgG with the neonatal Fc receptor.: J Biol
Chem, v. 282, p. 1709-17.
93. Dutertre, C. A., and J. L. Teillaud, 2006, [Monoclonal antibodies, act two: new molecules for new
challenges] J Soc Biol, v. 200, p. 377-86.
94. Choy, E. H., B. Hazleman, M. Smith, K. Moss, L. Lisi, D. G. Scott, J. Patel, M. Sopwith, and D.
A. Isenberg, 2002, Efficacy of a novel PEGylated humanized antiTNF fragment (CDP870) in patients
with rheumatoid arthritis: a phase II doubleblinded, randomized, dose-escalating trial.: Rheumatology
(Oxford), v. 41, p. 11337.
95. Mazuet, C., J. Dano, M. R. Popoff, C. Créminon, and H. Volland, 2010, Characterization of
botulinum neurotoxin type A neutralizing monoclonal antibodies and influence of their half-lives on
therapeutic activity: PLoS One, v. 5, p. e12416.
96. Strohl, W. R., 2009, Optimization of Fc-mediated effector functions of monoclonal antibodies.:
Curr Opin Biotechnol, v. 20, p. 685-91.
97. C. GenniGens , J. ColliGnon, G. Jerusalem, a. rorive, B. sautois , anticorps monoclonaux à usage
thérapeutique en hémato-oncologie Rev Med Liège 2009; 64 : 5-6 : 264-26
127
98. Villamor N, Montserrat E, Colomer D. Mechanism of action and resistance to monoclonal
antibody therapy. Semin Oncol 2003 ; 30 : 424-33.
99. Mikalsen T, Gerits N, Moens U. Inhibitors of signal transduction protein kinases as targets for
cancer therapy. Biotechnol Annual Rev 2006;12:153–223.
100. Van Erp NP, Gelderblom H, Guchelaar HJ. Clinical pharmacokinetics of tyrosine kinase
inhibitors. Cancer Treat Rev 2009;35:692–770
101. Deininger MWN, Goldman JM, Melo JV. The molecular biology of chronic myeloid leukemia.
Blood. 2000;96(10):3343–3356.
102. Leguay T, Mahon F-X. Leucémie myéloïde chronique. EMC-Hématologie. 2005;187– 205.
103. Danhauser-Riedl S, Warmuth M, Druker BJ, Emmerich B, Hallek M. Activation of src kinases
p53/56lyn and p59hck by p210bcr/abl in myeloid cells. Cancer Res. 1996;56(15):3589–3596.
104. Ptasznik A, Urbanowska E, Chinta S, et al. Crosstalk between bcr/abl oncoprotein and cxcr4
signaling through a src family kinase in human leukemia cells. J Exp Med. 2002;196(5):667–678.
105. Thomas SM, Brugge JS. Cellular functions regulated by src family kinases. Annu. Rev. Cell Dev.
Biol. 1997;13:513–609.
106. Frame MC. Newest findings on the oldest oncogene; how activated src does it. J Cell Sci.
2004;117(7):989–998.
107. Pui C-H, Relling MV, Downing JR. Acute lymphoblastic leukemia. N. Engl. J. Med.
2004;350(15):1535–1548.
108. James C, Ugo V, Le Couédic J-P, et al. A unique clonal jak2 mutation leading to constitutive
signalling causes polycythaemia vera. Nature. 2005;434(7037):1144–1148.
109. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation of jak2 in
myeloproliferative disorders. N. Engl. J. Med. 2005;352(17):1779–1790.
110. Scott LM, Scott MA, Campbell PJ, Green AR. Progenitors homozygous for the v617f mutation
occur in most patients with polycythemia vera, but not essential thrombocythemia. Blood.
2006;108(7):2435–2437.
111. Szpurka H, Tiu R, Murugesan G, et al. Refractory anemia with ringed sideroblasts associated
with marked thrombocytosis (rars-t), another myeloproliferative condition characterized by jak2 v617f
mutation. Blood. 2006;108(7):2173–2181.
112. Ostojic A, Vrhovac R, Verstovsek S. Ruxolitinib for the treatment of myelofibrosis: its clinical
potential. Ther Clin Risk Manag. 2012;8:95–103.
113. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. Jak2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic
erythrocytosis. N. Engl. J. Med. 2007;356(5):459–468.
114. Olcaydu D, Harutyunyan A, Jäger R, et al. A common jak2 haplotype confers susceptibility to
myeloproliferative neoplasms. Nat. Genet. 2009;41(4):450–454.
115. Kilpivaara O, Mukherjee S, Schram AM, et al. A germline jak2 snp is associated with
predisposition to the development of jak2(v617f)-positive myeloproliferative neoplasms. Nat. Genet.
2009;41(4):455–459.
116. Jones AV, Chase A, Silver RT, et al. Jak2 haplotype is a major risk factor for the development of
myeloproliferative neoplasms. Nat. Genet. 2009;41(4):446–449.
128
117. Mascarenhas J, Hoffman R. Ruxolitinib: the first fda approved therapy for the treatment of
myelofibrosis. Clin. Cancer Res. 2012;18(11):3008–3014.
118. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human
gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998;279(5350):577–580.
119. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell
tumor (gipact): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells
of cajal. Am. J. Pathol. 1998;152(5):1259–1269.
120. Corless CL, Barnett CM, Heinrich MC. Gastrointestinal stromal tumours: origin and molecular
oncology. Nat. Rev. Cancer. 2011;11(12):865–878.
121. Rubin BP, Singer S, Tsao C, et al. Kit activation is a ubiquitous feature of gastrointestinal stromal
tumors. Cancer Res. 2001;61(22):8118–8121.
122. Rubin BP, Antonescu CR, Scott-Browne JP, et al. A knock-in mouse model of gastrointestinal
stromal tumor harboring kit k641e. Cancer Res. 2005;65(15):6631–6639.
123. Sommer G, Agosti V, Ehlers I, et al. Gastrointestinal stromal tumors in a mouse model by
targeted mutation of the kit receptor tyrosine kinase. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(11):6706–
6711.
124. Heinrich MC, Griffith DJ, Druker BJ, et al. Inhibition of c-kit receptor tyrosine kinase activity by
sti 571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood. 2000;96(3):925–932.
125. Tuveson DA, Willis NA, Jacks T, et al. Sti571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor
c-kit oncoprotein: biological and clinical implications. Oncogene. 2001;20(36):5054–5058.
126. Quintás-Cardama A, Jain N, Verstovsek S. Advances and controversies in the diagnosis,
pathogenesis, and treatment of systemic mastocytosis. Cancer. 2011;117(24):5439–5449.
127. Naeem R, Lux ML, Huang SF, et al. Ring chromosomes in dermatofibrosarcoma protuberans are
composed of interspersed sequences from chromosomes 17 and 22. Am. J. Pathol. 1995 ;147(6)
:1553–1558.
128. McArthur G. Molecularly targeted treatment for dermatofibrosarcoma protuberans. Semin.
Oncol. 2004;31(2 Suppl 6):30–36.
129. Alessi P, Ebbinghaus C, Neri D. Molecular targeting of angiogenesis. Biochim. Biophys. Acta.
2004;1654(1):39–49.
130. Keyhani A, Jendiroba DB, Freireich EJ. Angiogenesis and leukemia. Leuk. Res. 2001;25(8):639–
645.
131. Ivy SP, Wick JY, Kaufman BM. An overview of small-molecule inhibitors of vegfr signaling.
Nature Reviews Clinical Oncology. 2009;6(10):569–579.
132. Dvorak HF. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in
tumor angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy. J. Clin. Oncol. 2002;20(21):4368–
4380.
133. Fong GH, Rossant J, Gertsenstein M, Breitman ML. Role of the flt-1 receptor tyrosine kinase in
regulating the assembly of vascular endothelium. Nature. 1995;376(6535):66–70.
129
134. Smith NR, Baker D, James NH, et al. Vascular endothelial growth factor receptors vegfr-2 and
vegfr-3 are localized primarily to the vasculature in human primary solid cancers. Clin. Cancer Res.
2010;16(14):3548–3561.
135. Wang Y, Nakayama M, Pitulescu ME, et al. Ephrin-b2 controls vegf-induced angiogenesis and
lymphangiogenesis. Nature. 2010;465(7297):483–486.
136. Roberts N, Kloos B, Cassella M, et al. Inhibition of vegfr-3 activation with the antagonistic
antibody more potently suppresses lymph node and distant metastases than inactivation of vegfr-2.
Cancer Res. 2006;66(5):2650–2657.
137. Arteaga CL. The epidermal growth factor receptor: from mutant oncogene in nonhuman cancers
to therapeutic target in human neoplasia. J. Clin. Oncol. 2001;19(18 Suppl):32S– 40S.
138. Aaronson SA. Growth factors and cancer. Science. 1991;254(5035):1146–1153.
139. Yarden Y, Shilo B-Z. Snapshot: egfr signaling pathway. Cell. 2007;131(5):1018.
140. Ranson M. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors. Br. J. Cancer.
2004;90(12):2250–2255.
141. Salomon DS, Brandt R, Ciardiello F, Normanno N. Epidermal growth factor-related peptides and
their receptors in human malignancies. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1995;19(3):183–232.
142. Petit AM, Rak J, Hung MC, et al. Neutralizing antibodies against epidermal growth factor and
erbb-2/neu receptor tyrosine kinases down-regulate vascular endothelial growth factor production by
tumor cells in vitro and in vivo: angiogenic implications for signal transduction therapy of solid
tumors. Am. J. Pathol. 1997;151(6):1523–1530.
143. Sørensen OE, Thapa DR, Roupé KM, et al. Injury-induced innate immune response in human
skin mediated by transactivation of the epidermal growth factor receptor. J Clin Invest.
2006;116(7):1878–1885.
144. Roupé KM, Nybo M, Sjöbring U, et al. Injury is a major inducer of epidermal innate immune
responses during wound healing. Journal of Investigative Dermatology. 2010;130(4):1167–1177.
145. Han W, Lo H-W. Landscape of egfr signaling network in human cancers: biology and therapeutic
response in relation to receptor subcellular locations. Cancer Lett. 2012;318(2):124–134.
146. Adamo V, Franchina T, Adamo B, et al. Gefitinib in lung cancer therapy: clinical results,
predictive markers of response and future perspectives. Cancer Biol. Ther. 2009;8(3):206–212.
147. Sequist LV, Bell DW, Lynch TJ, Haber DA. Molecular predictors of response to epidermal
growth factor receptor antagonists in non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2007;25(5):587–595.
148. Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, et al. Fusion of a kinase gene, alk, to a nucleolar protein
gene, npm, in non-hodgkin’s lymphoma. Science. 1994;263(5151):1281– 1284.
149. Soda M, Choi YL, Enomoto M, et al. Identification of the transforming eml4-alk fusion gene in
non-small-cell lung cancer. Nature. 2007;448(7153):561–566.
150. Ou S-HI. Crizotinib: a novel and first-in-class multitargeted tyrosine kinase inhibitor for the
treatment of anaplastic lymphoma kinase rearranged non-small cell lung cancer and beyond. Drug Des
Devel Ther. 2011;5:471–485.
151. Chiarle R, Voena C, Ambrogio C, Piva R, Inghirami G. The anaplastic lymphoma kinase in the
pathogenesis of cancer. Nat. Rev. Cancer. 2008;8(1):11–23.
130
152. Janoueix-Lerosey I, Lequin D, Brugières L, et al. Somatic and germline activating mutations of
the alk kinase receptor in neuroblastoma. Nature. 2008;455(7215):967–970.
153. George RE, Sanda T, Hanna M, et al. Activating mutations in alk provide a therapeutic target in
neuroblastoma. Nature. 2008;455(7215):975–978.
154. Chen Y, Takita J, Choi YL, et al. Oncogenic mutations of alk kinase in neuroblastoma. Nature.
2008;455(7215):971–974.
155. Fusco A, Grieco M, Santoro M, et al. A new oncogene in human thyroid papillary carcinomas
and their lymph-nodal metastases. Nature. 1987;328(6126):170–172.
156. Carlson KM, Dou S, Chi D, et al. Single missense mutation in the tyrosine kinase catalytic
domain of the ret protooncogene is associated with multiple endocrine neoplasia type 2b. Proc. Natl.
Acad. Sci. U.S.A. 1994;91(4):1579–1583.
157. Donis-Keller H, Dou S, Chi D, et al. Mutations in the ret proto-oncogene are associated with men
2a and fmtc. Hum. Mol. Genet. 1993;2(7):851–856.
158. Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, et al. Germ-line mutations of the ret protooncogene in
multiple endocrine neoplasia type 2a. Nature. 1993;363(6428):458–460.
159. Elisei R, Cosci B, Romei C, et al. Prognostic significance of somatic ret oncogene mutations in
sporadic medullary thyroid cancer: a 10-year follow-up study. JCEM. 2008;93(3):682–687.
160. Marsh DJ, Andrew SD, Eng C, et al. Germline and somatic mutations in an oncogene: ret
mutations in inherited medullary thyroid carcinoma. Cancer Res. 1996;56(6):1241– 1243.
161. Phay JE, Shah MH. Targeting ret receptor tyrosine kinase activation in cancer. Clin Cancer Res.
2010;16(24):5936–5941.
162. Johnson LN, Noble ME, Owen DJ. Active and inactive protein kinases: structural basis for
regulation. Cell. 1996;85(2):149–158.
163. Zuccotto F, Ardini E, Casale E, Angiolini M. Through the “gatekeeper door”: exploiting the
active kinase conformation. J. Med. Chem. 2010;53(7):2681–2694.
164. Cohen MS, Zhang C, Shokat KM, Taunton J. Structural bioinformatics-based design of selective,
irreversible kinase inhibitors. Science. 2005;308(5726):1318–1321.
165. Kwak EL, Sordella R, Bell DW, et al. Irreversible inhibitors of the egf receptor may circumvent
acquired resistance to gefitinib. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2005;102(21):7665–7670.
166. le Coutre P, Kreuzer K-A, Pursche S, et al. Pharmacokinetics and cellular uptake of imatinib and
its main metabolite cgp74588. Cancer Chemother. Pharmacol. 2004;53(4):313–323.
167. Peng B, Hayes M, Resta D, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of imatinib in a phase
i trial with chronic myeloid leukemia patients. JCO. 2004;22(5):935–942.
168. Cohen MH, Williams G, Johnson JR, et al. Approval summary for imatinib mesylate capsules in
the treatment of chronic myelogenous leukemia. Clin. Cancer Res. 2002;8(5):935–942.
169. Larson RA, Yin OQP, Hochhaus A, et al. Population pharmacokinetic and exposureresponse
analysis of nilotinib in patients with newly diagnosed ph+ chronic myeloid leukemia in chronic phase.
Eur. J. Clin. Pharmacol. 2012;68(5):723–733.
131
170. Abbas R, Hug BA, Leister C, et al. A phase i ascending single-dose study of the safety,
tolerability, and pharmacokinetics of bosutinib (ski-606) in healthy adult subjects. Cancer Chemother.
Pharmacol. 2012;69(1):221–227
171. Tan AR, Yang X, Hewitt SM, et al. Evaluation of biologic end points and pharmacokinetics in
patients with metastatic breast cancer after treatment with erlotinib, an epidermal growth factor
receptor tyrosine kinase inhibitor. J. Clin. Oncol. 2004;22(15):3080–3090.
172. Goodman VL, Rock EP, Dagher R, et al. Approval summary: sunitinib for the treatment of
imatinib refractory or intolerant gastrointestinal stromal tumors and advanced renal cell carcinoma.
Clin. Cancer Res. 2007;13(5):1367–1373.
173. Moore M, Hirte HW, Siu L, et al. Phase i study to determine the safety and pharmacokinetics of
the novel raf kinase and vegfr inhibitor bay 43-9006, administered for 28 days on/7 days off in patients
with advanced, refractory solid tumors. Ann. Oncol. 2005;16(10):1688–1694.
174. Pithavala YK, Chen Y, Toh M, et al. Evaluation of the effect of food on the pharmacokinetics of
axitinib in healthy volunteers. Cancer Chemother. Pharmacol. 2012;70(1):103–112.
175. Shi JG, Chen X, McGee RF, et al. The pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of
orally dosed incb018424 phosphate in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2011;51(12):1644–1654.
176. Martin P, Oliver S, Kennedy S-J, et al. Pharmacokinetics of vandetanib: three phase i studies in
healthy subjects. Clin Ther. 2012;34(1):221–237.
177. Demetri GD, Russo PL, MacPherson IRJ, et al. Phase i dose-escalation and pharmacokinetic
study of dasatinib in patients with advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2009;15(19):6232–6240.
178. Cantarini MV, McFarquhar T, Smith RP, Bailey C, Marshall AL. Relative bioavailability and
safety profile of gefitinib administered as a tablet or as a dispersion preparation via drink or
nasogastric tube: results of a randomized, open-label, three-period crossover study in healthy
volunteers. Clin Ther. 2004;26(10):1630–1636.
179. Swaisland H, Laight A, Stafford L, et al. Pharmacokinetics and tolerability of the orally active
selective epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor zd1839 in healthy volunteers. Clin
Pharmacokinet. 2001;40(4):297–306.
180. Swaisland HC, Smith RP, Laight A, et al. Single-dose clinical pharmacokinetic studies of
gefitinib. Clin Pharmacokinet. 2005;44(11):1165–1177.
181. Koch KM, Reddy NJ, Cohen RB, et al. Effects of food on the relative bioavailability of lapatinib
in cancer patients. J. Clin. Oncol. 2009;27(8):1191–1196.
182. S. Boutayeb, F.Z. Zakkouri, M. Aitelhaj, M. Mesmoudi, A. Boutayeb, W. Boutayeb, H. Mrabti,
H. Errihani. Bilan des inhibiteurs de protéine tyrosine kinase dans le traitement des cancers,
Cancérologie : cibles et traitements ciblés, Pathologie Biologie 60 (2012) 229–233
183. Claude Preudhomme, Jean-Michel Cayuela, Jean-Claude Chomel, Sélim Corm, Sandrine
Hayette, François-Xavier Mahon,Franck Emmanuel Nicolini, Delphine Réa, Catherine Roche-
Lestienne, François Guilhot, Recommandations du groupe FI-LMC pour la prise en charge des
patients présentant des mutations du domaine tyrosine kinase de BCR-ABL dans les hémopathies
malignes à chromosome Philadel, Hématologie 2010 ; 16 (1) : 65-79
184. Moy B., Kirkpatrick P., Kar S., Goss P.: Lapatinib. Nat. Rev. Drug Discov., 2007, 6, 431–32.
132
185. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al. Safety and efficacy of imatinib (sti571) in metastatic
gastrointestinal stromal tumours: a phase i study. Lancet. 2001;358(9291):1421– 1423.
186. van Oosterom AT, Judson IR, Verweij J, et al. Update of phase i study of imatinib (sti571) in
advanced soft tissue sarcomas and gastrointestinal stromal tumors: a report of the eortc soft tissue and
bone sarcoma group. Eur. J. Cancer. 2002;38 Suppl 5:S83–87.
187. Droogendijk HJ, Kluin-Nelemans HJC, van Doormaal JJ, et al. Imatinib mesylate in the treatment
of systemic mastocytosis. Cancer. 2006;107(2):345–351.
188. Pardanani A, Tefferi A. Systemic mastocytosis in adults: a review on prognosis and treatment
based on 342 mayo clinic patients and current literature. Curr. Opin. Hematol. 2010;17(2):125–132.
189. Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic
gastrointestinal stromal tumors: a meta-analysis of 1,640 patients. J Clin Oncol. 2010;28(7):1247–
1253.
190. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in
advanced gastrointestinal stromal tumors. N. Engl. J. Med. 2002;347(7):472–480.
191. Rutkowski P, Van Glabbeke M, Rankin CJ, et al. Imatinib mesylate in advanced
dermatofibrosarcoma protuberans: pooled analysis of two phase ii clinical trials. J. Clin. Oncol.
2010;28(10):1772–1779.
192. DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Placebo-controlled randomized trial of
adjuvant imatinib mesylate following the resection of localized, primary gastrointestinal stromal tumor
(gist). Lancet. 2009;373(9669):1097–1104.
193. Buchdunger E, Cioffi CL, Law N, et al. Abl protein-tyrosine kinase inhibitor sti571 inhibits in
vitro signal transduction mediated by c-kit and platelet-derived growth factor receptors. J. Pharmacol.
Exp. Ther. 2000;295(1):139–145.
194. Ostman A, Heldin CH. Involvement of platelet-derived growth factor in disease: development of
specific antagonists. Adv. Cancer Res. 2001;80:1–38.
195. Sjöblom T, Shimizu A, O’Brien KP, et al. Growth inhibition of dermatofibrosarcoma protuberans
tumors by the platelet-derived growth factor receptor antagonist sti571 through induction of apoptosis.
Cancer Res. 2001;61(15):5778–5783.
196. Tomasson MH, Williams IR, Hasserjian R, et al. Tel/pdgfr induces hematologic malignancies in
mice that respond to a specific tyrosine kinase inhibitor. Blood. 1999;93(5):1707–1714.
197. Cools J, Stover EH, Wlodarska I, Marynen P, Gilliland DG. The fip1l1-pdgfralpha kinase in
hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia. Curr. Opin. Hematol. 2004;11(1):51–
57.
198. McArthur GA, Demetri GD, Oosterom A van, et al. Molecular and clinical analysis of locally
advanced dermatofibrosarcoma protuberans treated with imatinib: imatinib target exploration
consortium study b2225. JCO. 2005;23(4):866–873.
199. Rubin BP, Schuetze SM, Eary JF, et al. Molecular targeting of platelet-derived growth factor b by
imatinib mesylate in a patient with metastatic dermatofibrosarcoma protuberans. J. Clin. Oncol.
2002;20(17):3586–3591.
200. Labropoulos SV, Fletcher JA, Oliveira AM, Papadopoulos S, Razis ED. Sustained complete
remission of metastatic dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate. Anticancer Drugs.
2005;16(4):461–466.
133
201. Rini BI, Rathmell WK. Biological aspects and binding strategies of vascular endothelial growth
factor in renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2007;13:741s—6s.
202. Le Tourneau C, Faivre S, Raymond E. New developments in multitargeted therapy for patients
with solid tumours. Cancer Treat Rev 2008;34:37—48.
203. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N
Engl J Med 2007;356: 125—34.
204. Results of a Phase III randomized placebo-controlled trial (SHARP study), Llovet JM, Ricci S,
Mazzaferro V, et al. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol
2007;25:LBA1.
205. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alpha in metastatic renal-cell
carcinoma. N Engl J Med 2007;356:115—24.
206. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al. Efficacy and safety of sunitinib in patients
with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial.
Lancet 2006;368:1329—38.
207. George DJ, Michaelson MD, Rosenberg JE, et al. Phase II trial of sunitinib in bevacizumab-
refractory metastatic renal cell carcinoma (mRCC): Updated results and analysis of circulating
biomarkers. Proc Am Soc Clin Oncol 2007;25:243s.
208. Sachdev D., Yee D.: Disrupting insulin-like growth factor signaling as a potential cancer therapy.
Mol. Cancer Ther., 2007, 6, 1-12.
209. Pollak M. Insulin-like growth factor related signaling and cancer development.: Recent Results
Cancer Res., 2007, 174, 49-53.
210. Rosario M., Birchmeier W.: How to make tubes: signaling by the Met receptor tyrosine kinase.
Trends Cell. Biol., 2003, 13, 328–35.
211. Christensen J.G., Burrows J., Salgia R.: c-Met as a target for human cancer and characterization
of inhibitors for therapeutic intervention. Cancer Lett., 2005, 225, 1-26.
212. Knight Z.A., Shokat K.M.: Chemically targeting the PI3K family. Biochem. Soc. Trans., 2007,
35, 245–49.
213. Sundstrom T.J., Anderson A.C., Wright D.L.: Inhibitors of phosphoinositide-3-kinase: a
structure-based approach to understanding potency and selectivity. Org. Biomol. Chem., 2009, 7, 840-
50.
214. Garcia-Echeverria C., Sellers W.R.: Drug discovery approaches targeting the PI3K/Akt pathway
in cancer. Oncogene, 2008, 27, 5511–26.
215. Marone R., Cmiljanovic V., Giese B., Wymann M.P.: Targeting phosphoinositide 3-kinase:
moving towards therapy. Biochim. Biophys. Acta., 2008, 1784, 159–85.
216. Hilgard P., Klenner T., Stekar J., Nössner G., Kutscher B., Engel J.: D-21266, a new heterocyclic
alkylphospholipid with antitumour activity. Eur. J. Cancer, 1997, 33, 442–6.
217. Rhodes N., Heerding D.A., Duckett D.R., Eberwein D.J., Knick V.B., Lansing T.J., McConnell
R.T., Gilmer T.M., Zhang S.Y., Robell K., Kahana J.A., Geske R.S., Kleymenova E.V., Choudhry
A.E., Lai Z., Leber J.D., Minthorn E.A., Strum S.L., Wood E.R., Huang P.S., Copeland R.A., Kumar
R.: Characterization of an Akt kinase inhibitor with potent pharmacodynamic and antitumor activity.
Cancer Res., 2008, 68, 2366–74.
134
218. Lindsley C.W., Barnett S.F., Yaroschak M., Bilodeau M.T., Layton M.E.: Recent progress in the
development of ATP-competitive and allosteric Akt kinase inhibitors. Curr. Top. Med. Chem., 2007,
7, 1349–63.
219. Faivre S., Kroemer G., Raymond E.: Current development of mTOR inhibitors as anticancer
agents. Nature Rev. Drug Discov., 2006, 5, 671–88.
220. Feldman M.E., Apsel B., Uotila A., Loewith R., Knight Z.A., Ruggero D., Shokat K.M.: Active-
site inhibitors of mTOR target rapamycin-resistant outputs of mTORC1 and mTORC2. PLoS Biol.,
2009, 7, e38.
221. Zhu K., Hamilton A.D., Sebti S.M.: Farnesyltransferase inhibitors as anticancer agents: current
status. Curr. Opin. Investig. Drugs., 2003, 4, 1428–35.
222. Van Cutsem E., van de Velde H., Karasek P., Oettle H., Vervenne W.L., Szawlowski A., Schoffski
P., Post S., Verslype C., Neumann H., Safran H., Humblet Y., Perez Ruixo J., Ma Y., Von Hoff D.:
Phase III trial of gemcitabine plus tipifarnib compared with gemcitabine plusplacebo in advanced
pancreatic cancer. J. Clin. Oncol., 2004, 22, 1430–38.
223. Friday B.B., Adjei A.A.: Advances in targeting the ras/Raf/MEK/ERK mitogen-activated protein
kinase cascade with MEK inhibitors for cancer therapy. Clin. Cancer Res., 2008, 14, 342–46.
224. Allen L.F., Sebolt-Leopold J., Meyer M.B.: CI-1040 (PD184352), a targeted signal transduction
inhibitor of MEK (MAPKK). Semin. Oncol., 2003, 30, 105–16.
225. Sebolt-Leopold J.S., Dudley D.T., Herrera R., Van Becelaere K., Wiland A., Gowan R.C., Tecle
H., Barrett S.D., Bridges A., Przybranowski S., Leopold W.R., Saltiel A.R.: Blockade of the MAP kinase
pathway suppresses growth of colon tumors in vivo. Nat. Med., 1999, 5, 810–16.
226. Messersmith W.A., Hidalgo M., Carducci M., Eckhardt S.G.: Novel targets in solid tumors: MEK
inhibitors. Clin. Adv. Hematol. Oncol., 2006, 4, 831–36.
227. Yeh T.C., Marsh V., Bernat B.A., Ballard J., Colwell H., Evans R.J., Parry J., Smith D., Brandhuber
B.J., Gross S., Marlow A., Hurley B., Lyssikatos J., Lee P.A., Winkler J.D., Koch K., Wallace E.:
Biological characterization of ARRY-142886 (AZD6244), a potent, highly selective mitogen-activated
protein kinase kinase 1/2 inhibitor. Clin. Cancer Res., 2007, 13, 1576–83.
228 Ohori M., Kinoshita T., Okubo M., Sato K., Yamazaki A., Arakawa H., Nishimura S., Inamura N.,
Nakajima H., Neya M., Miyake H., Fujii T.: Identification of a selective ERK inhibitor and structural
determination of the inhibitor-ERK2 complex. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2005, 336-57.
229. Kinoshita T., Warizaya M., Ohori M., Sato K., Neya M., Fujii T.: Crystal structure of human ERK2
complexed with a pyrazolo[3,4-c]pyridazine derivative. Bioorg. Med. Chem. Lett., 2006, 16, 55.
230. Aronov A.M., Baker C., Bemis G.W., Cao J., Chen G., Ford P.J., Germann U.A., Green J., Hale
M.R., Jacobs M., Janetka J.W., Maltais F., Martinez-Botella G., Namchuk M.N., Straub J., Tang Q., Xie
X.: Flipped Out: Structure-Guided Design of Selective Pyrazolylpyrrole ERK Inhibitors. J. Med. Chem.,
2007, 50, 1280-87.
231. Park H., Bahn Y.J., Jeong D.G., Woo E.J., Kwon J.S., Ryu S.E.: Identification of novel inhibitors
of extracellular signal-regulated kinase 2 based on the structure-based virtual screening. Bioorg. Med.
Chem. Lett., 2008, 18, 5372–76.
232. Mebratu Y., Tesfaigzi Y.: How ERK1/2 activation controls cell proliferation and cell death: Is
subcellular localization the answer? Cell Cycle, 2009, 8, 1168-75.
135
233. Hagemann C., Rapp U.R.: Isotype-specific functions of Raf kinases. Exp. Cell. Res., 1999, 253,
34–46.
234. Khazak V., Astsaturov I., Serebriiskii I.G., Golemis E.A.: Selective Raf inhibition in cancer
therapy. Expert Opin. Ther. Targets, 2007, 11, 1587-609.
235. Beeram M., Patnaik A., Rowinsky E.K.: Raf: a strategic target for therapeutic development against
cancer. J. Clin. Oncol., 2005, 23, 6771-90.
236. Wellbrock C., Karasarides M., Marais R.: The RAF proteins take centre stage. Nat. Rev. Mol. Cell
Biol., 2004, 5, 875-85.
237. Gollob J.A., Wilhelm S., Carter C., Kelley S.L.: Rôle of Raf kinase in cancer: therapeutic
potential of targeting the Raf/MEK/ERK signal transduction pathway. Semin. Oncol., 2006, 33, 392-
406.
238. Almond, J.B. & Cohen, G.M., 2002. The proteasome: a novel target for cancer chemotherapy.
Leukemia: official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, U.K, 16(4),
p.433-443.
239. Frankland-Searby, S. & Bhaumik, S.R., 2012. The 26S proteasome complex: An attractive target
for cancer therapy. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Reviews on Cancer, 1825(1), p.64-76.
240. Di Raimondo, F. & Conticello, C., 2010. Captivating bortezomib: an active but still mysterious
drug. Leukemia research, 34(4), p.411-412.
241. Ruschak, A.M. et al., 2011. Novel Proteasome Inhibitors to Overcome Bortezomib Resistance.
Journal of the National Cancer Institute, 103(13), p.1007-1017.
242. Fuchs, O. et al., 2009. Antiproliferative and proapoptotic effects of proteasome inhibitors and their
combination with histone deacetylase inhibitors on leukemia cells. Cardiovascular & hematological
disorders drug targets, 9(1), p.62-77.
243. Meyerson M., Enders G.H., Wu C.L., Su L.K., Gorka C., Nelson C., Harlow E., Tsai L.H.: A
family of human cdc2-related protein kinases. Embo J., 1992, 11, 2909–17.
244. Sherr C.J.: Cancer and cell cycles. Science, 1996, 274, 1672–7.
245. Shapiro G.I., Harper J.W.: Anticancer drug targets: cell cycle and checkpoint control. J. Clin.
Invest., 1999, 104, 1645–53.
246. Orzáez M., Gortat A., Mondragón L., Bachs O., Pérez-Payá E.: ATP-noncompetitive inhibitors of
CDK-cyclin complexes. ChemMedChem., 2009, 4, 19–24.
247. Malumbres M., Pevarello P., Barbacid M., Bischoff J.R.: CDK inhibitors in cancer therapy: what
is next? Trends Pharmacol. Sci., 2008, 29, 16–21.
248. Descamps S., Prigent C.: Aurora-A, -B et -C : à l’aube d’une nouvelle connexion entre
l’amplification des centrosomes, l’aneuploïdie et le cancer ? Médecine/sciences, 2002, 18, 474–80.
249. Carvajal R.D., Tse A., Schwartz G.K.: Aurora kinases: new targets for cancer therapy. Clin.
Cancer Res., 2006, 12, 6869–75.
250 Zhou H., Kuang J., Zhong L., Kuo W.L., Gray J.W., Sahin A., Brinkley B.R., Sen S.: Tumour
amplified kinase STK15/BTAK induces centrosome amplification, aneuploidy and transformation.
Nat. Genet., 1998, 20, 189–93.
136
251. Bischoff J.R., Anderson L., Zhu Y., Mossie K., Ng L., Souza B., Schryver B., Flanagan P.,
Clairvoyant F., Ginther C., Chan C.S., Novotny M., Slamon D.J., Plowman G.D.: A homologue of
Drosophila aurora kinase is oncogenic and amplified in human colorectal cancers. EMBO J., 1998, 17,
3052–65.
252. Wilkinson R.W., Odedra R., Heaton S.P., Wedge S.R., Keen N.J., Crafter C., Foster J.R., Brady
M.C., Bigley A., Brown E., Byth K.F., Barrass N.C., Mundt K.E., Foote K.M., Heron N.M., Jung
F.H., Mortlock A.A., Boyle F.T., Green S.: AZD1152, a selective inhibitor of Aurora B kinase,
inhibits human tumor xenograft growth by inducing apoptosis. Clin. Cancer Res., 2007, 13, 3682–88.
253. Tyler R.K., Shpiro N., Marquez R., Eyers P.A.: VX-680 inhibits Aurora A and Aurora B kinase
activity in human cells. Cell Cycle, 2007, 6, 2846–54.
254. Folkman J.: Tumor angiogenesis: therapeutic implications, N. Engl. J. Med., 1971, 285, 1182-86.
255. Soltau J., Drevs J.: Mode of action and clinical impact of VEGF signaling inhibitors. Expert Rev.
Anticancer. Ther., 2009, 9, 649-62.
256. Ranieri G., Patruno R., Ruggieri E., Montemurro S., Valerio P., Ribatti D.: Vascular endothelial
growth factor (VEGF) as a target of bevacizumab in cancer: from the biology to the clinic. Curr. Med.
Chem., 2006, 13, 1845– 57.
257. Wilhelm S.M., Carter C., Tang L., Wilkie D., McNabola A., Rong H., Chen C., Zhang X.,
Vincent P., McHugh M., Cao Y., Shujath J., Gawlak S., Eveleigh D., Rowley B., Liu L., Adnane L.,
Lynch M., Auclair D., Taylor I., Gedrich R., Voznesensky A., Riedl B., Post L.E., Bollag G., Trail
P.A.: BAY43-9006 exhibits broad spectrum oral antitumor activity and targets the RAF/MEK/ERK
pathway and receptor tyrosine kinases involved in tumor progression and angiogenesis. Cancer Res.,
2004, 64, 7099–7109.
258. Osusky K.L., Hallahan D.E., Fu A., Ye F., Shyr Y., Geng L.: The receptor tyrosine kinase
inhibitor SU11248 impedes endothelial cell migration, tubule formation, and blood vessel formation in
vivo, but has little effect on existing tumor vessels. Angiogenesis, 2004, 7, 225–33.
259 Jin H., Varner J.: Integrins: roles in cancer development and as treatment targets. Br. J. Cancer,
2004, 90, 561–65.
260. Ramakrishnan V., Bhaskar V., Law D.A., Wong M.H., DuBridge R.B., Breinberg D., O'Hara C.,
Powers D.B., Liu G., Grove J., Hevezi P., Cass K.M., Watson S., Evangelista F., Powers R.A., Finck
B., Wills M., Caras I., Fang Y., McDonald D., Johnson D., Murray R., Jeffry U.: Preclinical
evaluation of an antialpha5beta1 integrin antibody as a novel anti-angiogenic agent. J. Exp. Ther.
Oncol., 2006, 5, 273–86.
261. Hariharan S., Gustafson D., Holden S., McConkey D., Davis D., Morrow M., Basche M., Gore
L., Zang C., O'Bryant C.L., Baron A., Gallemann D., Colevas D., Eckhardt S.G.: Assessment of the
biological and pharmacological effects of the alpha nu beta3 and alpha nu beta5 integrin receptor
antagonist, cilengitide (EMD 121974), in patients with advanced solid tumors. Ann. Oncol., 2007, 18,
1400–07.
262. Abbenante, G.; Fairlie, D. P., Protease inhibitors in the clinic. Med Chem 2005, 1, (1), 71-104.
263. Acharya, K. R.; Sturrock, E. D.; Riordan, J. F.; Ehlers, M. R., Ace revisited: a new target for
structurebased drug design. Nat Rev Drug Discov 2003, 2, (11), 891-902.
264. http://merops.sanger.ac.uk/, Merops, The Peptide Database. 2008.
137
265. Gavras, H.; Brunner, H. R.; Laragh, J. H.; Sealey, J. E.; Gavras, I.; Vukovich, R. A., An
angiotensin converting-enzyme inhibitor to identify and treat vasoconstrictor and volume factors in
hypertensive patients. N Engl J Med 1974, 291, (16), 817-21.
266. Roques, B. P., Le rôle de la chimie dans l’élucidation de mécanismes biologiques et le
développement des médicaments. l’actualité chimique 2003, 85-90.
267. Barrow, J. C.; Nantermet, P. G.; Stauffer, S. R.; Ngo, P. L.; Steinbeiser, M. A.; Mao, S. S.;
Carroll, S. S.; Bailey, C.; Colussi, D.; Bosserman, M.; Burlein, C.; Cook, J. J.; Sitko, G.; Tiller, P. R.;
Miller-Stein, C. M.; Rose, M.; McMasters, D. R.; Vacca, J. P.; Selnick, H. G., Synthesis and
evaluation of imidazole acetic acid inhibitors of activated thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor as
novel antithrombotics. J Med Chem 2003, 46, (25), 5294-7.
268. Nagase, H.; Kashiwagi, M., Aggrecanases and cartilage matrix degradation. Arthritis Res Ther
2003, 5, (2), 94-103
269. T. Leguay, F.-X. Mahon, Leucémie myéloïde chronique, EMC-Hématologie 2 (2005) 187–205
270. Michel Tulliez , Traitement de la leucémie myéloïde chronique en 2007, Revue Francophone des
Laboratoires Issue 395, September–October 2007, Pages 25-29
271. Gonon-Demoulian R, Goldman J, Nicolini F. Historique de la leucémie myéloïde chronique : un
paradigme de traitement du cancer. Bull Cancer 2014; 101: 56-67.
272. Chassagne-Clément C., Philip T. Epidémiologie des lymphomes malins non hodgkiniens : données
actualisées. Rev.Med.Int 1998 ; 19 (suppl 1) :9-11
273. Fattorusso V., Ritter O Hématologie : Lymphomes malins non hodgkiniens. Vademecum clinique
du diagnostic au traitement, p.565-568. Masson, 2004.
274. L. S., Cissoko Y., Diallo Y., Baby M.,Mouhaha J., Diop C.T., Dembélé M., Sidibé A. T., NDjinga
NDjinga V., SalissouG.M., Dicko M.S., Traoré H. A. Epidémiologie actuelle des hémopathies malignes
dans les services d’hématologie oncologie médicale et de médecine interne de l’hôpital du Point G,
Bamako, Mali. Diallo D. A, Cissoko Mali Médical 2005, p. 1-8, Tome XX, N° 4.
275. Stefano Parodia, Irene Santib, Enza Maranic, Claudia Casellac, Infectious diseases and risk of
leukemia and non-Hodgkin’s lymphoma:A case-control study Leukemia Research 36 (2012) 1354–
1358
276. Solal-Celigny Ph., Brousse N., Fermé Ch., Gisselbrecht Ch,Reyes F., Coiffier B. Epidémiologie
des lymphomes. Lymphomes p.22-28, Paris 1997, édition Frison-Roche
Lymphomes non hodgkiniens.Hématologie : précis des
277. Solal-Celigny J.-Ph., Gérard Ganem Lymphomes non hodgkiniens.Hématologie : précis des
maladies du sang. Chap.x, p.106-127,tome II.
278. Derbel M., Ben Zina Z., Sellami D., Ben Ayed H., Haabouni M.,Daoud J., Frikha M., Abdelmoula
M. Exophtalmie et cécité révélant un lymphome malin non hodgkinienethmoido-maxillaire à cellules T.
J.Fr.Ophtalmol., 1999 ; 22, 5, 566-570 © Masson, Paris.
279. Ba Huy P. Adénopathies cervicales métastatiques : Les lymphomes nonhodgkiniens. O.R.L
collection universités francophones, 1996,p.61, AUPELF/UREF, Ellipses.
138
280.. Sawadogo D., Koffi K. G., Apie J., Hien F.,Etude de quelques facteurs pronostics des lymphomes
malins non Hodgkiniens non Burkitt en milieu tropical urbain en Côte d’Ivoire ; Sangaré A Médecine
d’Afrique Noire 2001 - 48 (7), p. 296-299.
281. Coiffer B. Lymphomes malins non hodgkiniens. Manuel pratique d’hémato-cancérologie et de
chimiothérapie. Chap.27, p.535-549. Editions Frisson-Roche, Paris 1996.
282. Bernard J.,Lévy J.P,Varet B.,Clauvel J-P.,Rain J.D.,Sultan Y. Les hémopathies malignes du tissu
lymphoïde : Lymphomes non hodgkiniens. Abrégé Hématologie, p.288-292, 9ème édition Masson
283. Bay JO, Guièze R, Ravinet A, Lemal R, Xhaard A, Bailly S, Moluc¸on-Chabrot C, Hermet É, Biau
J, Verrelle P, Latour RPd, Tournilhac O. Avancées thérapeutiques majeures et nouvelles perspectives
en onco-hématologie. Bull Cancer 2013; 100: 587-99.
284. David Cunningham, Eliza A Hawkes, Andrew Jack, Wendi Qian, Paul Smith, Paul Mouncey,
Christopher Pocock, Kirit M Ardeshna, John A Radford, Andrew McMillan, John Davies, Deborah
Turner, Anton Kruger, Peter Johnson, Joanna Gambell, David Linch Rituximab plus cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diff use large B-cell non-
Hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensifi cation with 14-day versus 21-day cycles
Lancet 2013; 381: 1817–26
285. Hallek, M, P L Bergsagel, and K C Anderson. 1998. “Multiple Myeloma: Increasing Evidence for
a Multistep Transformation Process.” Blood 91 (1): 3–21.
286. Bergsagel, et al. 1996. “Promiscuous Translocations into Immunoglobulin Heavy Chain Switch
Regions in Multiple Myeloma.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States
of America 93 (24): 13931–36.
287. Kuipers, et al. 1999. “Fluorescence in Situ Hybridization Analysis Shows the Frequent Occurrence
of 14q32.3 Rearrangements with Involvement of Immunoglobulin Switch Regions in Myeloma Cell
Lines.” Cancer Genetics and Cytogenetics 109 (2): 99–107.
288. Avet-Loiseau, et al. 2002. “Oncogenesis of Multiple Myeloma: 14q32 and 13q Chromosomal
Abnormalities Are Not Randomly Distributed, but Correlate with Natural History,
289. Corre, J. et al. 2012. “Bioactivity and Prognostic Significance of Growth Differentiation Factor
GDF15 Secreted by Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells in Multiple Myeloma.” Cancer Research
72 (6): 1395–1406.
290. Bruno, et al. 2005. “Novel Targeted Drugs for the Treatment of Multiple Myeloma: From Bench
to Bedside.” Leukemia 19 (10): 1729–38.
291. C. Hulin, Les nouveaux médicaments du myélome, La Revue de Médecine Interne 28, 2007, 682–
688
292. Gangat N, Strand J, Lasho TL, Finke CM, Knudson RA, Pardanani A, Li CY, Ketterling RP,
Tefferi A. Cytogenetic studies at diagnosis in polycythemia vera: clinical and JAK2V617F allele burden
correlates. Eur J Haematol 2008;80:197-200.
293. Prchal JF, Axelrad AA. Letter: Bone-marrow responses in polycythemia vera. N Engl J Med.
1974;290:1382.
294. Hess G, Rose P, Gamm H, Papadileris S, Huber C, Seliger B. Molecular analysis of the
erythropoietin receptor system in patients with polycythaemia vera. Br J Haematol 1994;88:794-802.
139
295. Asimakopoulos FA, Hinshelwood S, Gilbert JG, Delibrias CC, Göttgens B, Fearon DT, Green AR.
The gene encoding hematopoietic cell phosphatase (SHP-1) is structurally and transcriptionally intact
in polycythemia vera. Oncogene. 1997;14:1215-22.
296. Wickrema A, Uddin S, Sharma A, Chen F, Alsayed Y, Ahmad S, Sawyer ST, Krystal G, Yi T,
Nishada K, Hibi M, Hirano T, Platanias LC. Engagement of Gab1 and Gab2 in erythropoietin signaling.
J Biol Chem 1999;274:24469-74.
297. Silva M, Richard C, Benito A, Sanz C, Olalla I, Fernández-Luna JL. Expression of Bcl-x in
erythroid precursors from patients with polycythemia vera. N Engl J Med. 1998;338:564-71.
298. Vainchenker W, Casadevall N. «JAK» a dit : c'est un syndrome myéloprolifératif=JAK2 V617F
mutation and the myeloproliferative disorders. Hématologie 2006; 12:3-7.
299. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, East C, Fourouclas N, Swanton S, Vassiliou GS, Bench AJ,
Boyd EM, Curtin N, Scott MA, Erber WN, Green AR; Cancer Genome Project. Acquired mutation of
the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005; 365:1054-61
300. James C, Ugo V, Le Couédic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, Garçon L, Raslova H, Berger
R, Bennaceur-Griscelli A, Villeval JL, Constantinescu SN, Casadevall N, Vainchenker W. A unique
clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature
2005;434:1144-8.
301. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo SS, Tiedt R, Passweg JR, Tichelli A, Cazzola M, Skoda
RC. A gainof-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352:1779-
90.
302. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Wernig G, Huntly BJ, Boggon TJ, Wlodarska I, Clark
JJ, Moore S, Adelsperger J, Koo S, Lee JC, Gabriel S, Mercher T, D'Andrea A, Fröhling S, Döhner K,
Marynen P, Vandenberghe P, Mesa RA, Tefferi A, Griffin JD, Eck MJ, Sellers WR, Meyerson M, Golub
TR, Lee SJ, Gilliland DG. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera,
essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell. 2005;7:387-97.
303. Jamieson CH, Gotlib J, Durocher JA, Chao MP, Mariappan MR, Lay M, Jones C, Zehnder JL,
Lilleberg SL, Weissman IL. The JAK2 V617F mutation occurs in hematopoietic stem cells in
polycythemia vera and predisposes toward erythroid differentiation. Proc Natl Acad Sci U S A
2006;103:6224-9.
304. Delhommeau F, Dupont S, Tonetti C, Massé A, Godin I, Le Couedic JP, Debili N, Saulnier P,
Casadevall N, Vainchenker W, Giraudier S. Evidence that the JAK2 G1849T (V617F) mutation occurs
in a lymphomyeloid progenitor in polycythemia vera and idiopathic myelofibrosis. Blood 2007;109:71-
7.
305. Lacout C, Pisani DF, Tulliez M, Gachelin FM, Vainchenker W and Villeval JL. JAK2V617F
expression in murine hematopoietic cells leads to MPD mimicking human PV with secondary
myelofibrosis. Blood 2006, 108: 1652-60
306. Prchal J. Does JAK2 1849G>T initiate polycythemia vera? Blood 2006;108: 8-9.
307. Nussenzveig RH, Swierczek SI, Jelinek J, Gaikwad A, Liu E, Verstovsek S, Prchal JF, Prchal JT.
Polycythemia vera is not initiated by JAK2V617F mutation. Exp Hematol 2007;35:32-8.
308. Morgan KJ, Gilliland DG. A role for JAK2 mutations in myeloproliferative diseases. Annu Rev
Med. 2008;59:213-22.
140
309. Hookham MB, Elliott J, Suessmuth Y, Staerk J, Ward AC, Vainchenker W, Percy MJ, McMullin
MF, Constantinescu SN, Johnston JA. The myeloproliferative disorder-associated JAK2 V617F mutant
escapes negative regulation by suppressor of cytokine signaling 3. Blood 2007;109:4924-9.
310. Scott LM, Tong W, Levine RL, Scott MA, Beer PA, Stratton MR, Futreal PA, Erber WN,
McMullin MF, Harrison CN, Warren AJ, Gilliland DG, Lodish HF, Green AR. JAK2 exon 12 mutations
in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 2007; 356:459-68.
311. Cazzola M. Somatic mutations of JAK2 exon 12 as a molecular basis of erythrocytosis.
Haematologica. 2007; 92:1585-9
312. Pietra D, Li S, Brisci A, Passamonti F, Rumi E, Theocharides A, Ferrari M, Gisslinger H, Kralovics
R, Cremonesi L, Skoda R, Cazzola M Somatic mutations of JAK2 exon 12 in patients with JAK2
(V617F)-negative myeloproliferative disorders. Blood 2008;111:1686-9.
313. Lu X, Levine R, Tong W, Wernig G, Pikman Y, Zarnegar S, Gilliland DG, Lodish H. Expression
of a homodimeric type I cytokine receptor is required for JAK2V617F-mediated transformation. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2005;102:18962-7.
314. Lu X, Huang LJ, Lodish HF. Dimerization by a cytokine receptor is necessary for constitutive
activation of JAK2V617F. J Biol Chem. 2008;283:5258-66.
315. Gaikwad A, Verstovsekb S, Yoonc D, Changd KT, Manshourib T, Nussenzveigb R, Cortesb J,
Vainchenkere W, and. Prchal JT. Imatinib effect on growth and signal transduction in polycythemia
vera Experimental Hematology 2007; 35:931–938.
316. Manshouri T, Quintás-Cardama A, Nussenzveig RH, Gaikwad A, Estrov Z, Prchal J, Cortes JE,
Kantarjian HM, Verstovsek S. The JAK kinase inhibitor CP-690,550 supresses the growth of human
polycythemia vera cells carrying the JAK2(V617F) mutation. Cancer Sci 2008;99:1265-73.
317. Haan C, Kreis S, Margue C, Behrmann I. Jaks and cytokine receptors--an intimate relationship.
Biochem Pharmacol 2006;72:1538-46.
318. James C, Mazurier F, Dupont S, Chaligne R, Lamrissi-Garcia I, Tulliez M, Lippert E, Mahon FX,
Pasquet JM, Etienne G, Delhommeau F, Giraudier S, Vainchenker W, de Verneuil H. The hematopoietic
stem cell compartment of JAK2V617F positive myeloproliferative disorders is a reflection of disease
heterogeneity. Blood. 2008 Jul 8 (In presse).
319. A. Najman, Maladie de Vaquez,Hématologie 2010 :13-000-V-10
320. Tefferi A, Thiele J, Orazi A, Kvasnicka HM, Barbui T, Hanson CA, Barosi G, Verstovsek S,
Birgegard G, Mesa R,. Reilly JT, Gisslinger H, Vannucchi AM, Cervantes F, Finazzi G, Hoffman R,
Gilliland DG,. Bloomfield CD and Vardiman JW. Proposals and rationale for revision of the World
Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary
myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel 2007;110: 1092-1097
321. Quintás-Cardama A, Vaddi K, Liu P, et al. Preclinical characterization of the selective jak1/2
inhibitor incb018424 : therapeutic implications for the treatment of myeloproliferative neoplasms.
Blood. 2010;115(15):3109–3117.
322. Verstovsek S, Kantarjian H, Mesa RA, et al. Safety and efficacy of incb018424, a jak1 and jak2
inhibitor, in myelofibrosis. N. Engl. J. Med. 2010;363(12):1117–1127.
323. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for
myelofibrosis. N. Engl. J. Med. 2012;366(9):799–807.
141
324. Harrison C, Kiladjian J-J, Al-Ali HK, et al. Jak inhibition with ruxolitinib versus best available
therapy for myelofibrosis. N. Engl. J. Med. 2012;366(9):787–798.
325. Verstovsek S. Therapeutic potential of jak2 inhibitors. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2009;636–642.
142
Serment de Galien Je jure en présence des maîtres de cette faculté :
- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à leur renseignement.
- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain.
- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à la législation en vigueur, aux règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.
- De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.
- Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois méprisé de mes confrères si je manquais à mes engagements.
143
أن أراقب هللا في مهنتي -
أن أبجل أساتذتي الذين تعلمت على أيديهم مبادئ مهنتي -
وأعترف لهم بالجميل وأبقى دوما وفيا لتعاليمهم.
الصحة أن أزاول مهنتي بوازع من ضميري لما فيه صالح -
ال أقصر أبدا في مسؤوليتي وواجباتي تجاه العمومية، وأن
المريض وكرامته اإلنسانية.
أن ألتزم أثناء ممارستي للصيدلة بالقوانين المعمول بها -
وبأدب السلوك والشرف، وكذا باالستقامة والترفع.
أن ال أفشي األسرار التي قد تعهد إلى أو التي قد أطلع -
عليها أثناء القيام بمهامي، وأن ال أوافق على استعمال
معلوماتي إلفساد األخالق أو تشجيع األعمال اإلجرامية.
ألحضى بتقدير الناس إن أنا تقيدت بعهودي، أو أحتقر من -
طرف زمالئي إن أنا لم أف بالتزاماتي.
"شهيد "وهللا على ما أقول
144
الرباط- الخامس محمد جامعة
بالرباط والصيدلة الطب كلية
98 :أطروحة رقم 2016 سنـة:
رام ها في علم األو تالعالجات المستهدفة ومكان وأمراض الدم
:أطروحة
.......................................... عالنية يومقدمت ونوقشت
طرفمن محمد العشاب السيد:
الدار البيضاءب 1991 فبراير 13في المزداد
صيدلةلـنـيـل شـهـادة الـدكـتـوراه فــي ال –مثبطات التيروزين كيناز –األجسام المضادة أحادية النسيلة –العالج المستهدفة األساسية:الكلمات
األمراض الدموية الخبيثة
األساتذة:تحت إشراف اللجنة المكونة من
رئيس مسرار العرب عز : السيد
البيولوجي الدم علم أستاذ في
مشرفة نزيه مونة : السيدة
أستاذة في علم الدم البيولوجي
: سعاد بنكيران السيدة
علم الدم البيولوجي أستاذة في
محمد المرجني: السيد
األورام والمعاجة باإلشعاععلم أستاذ في
أعضاء