Le disuguaglianze sociali nella salute e l’accesso degli

immigrati agli screening

Pirous Fateh-Moghadam (1) Laura Battisti (2)

(1) Servizio educazione alla salute e di riferimento per le attività alcologiche

(2) Servizio Osservatorio Epidemiologico

Trento, 28.9 e 12.10.2010

Indice della presentazione

• Diseguaglianze tra Paesi e all’interno dei Paesi – alcuni esempi

• Le cause delle diseguaglianze: i determinanti della salute

• Come affrontare il problema• Il ruolo della sanità pubblica• La situazione in Trentino

– Dati PASSI su salute, stili di vita e screening per istruzione, reddito e cittadinanza

– Dati programma di screening per cittadinanza

Diseguaglianze nella salute: tra chi?

• tra Paesi ricchi e poveri• tra classi sociali all’interno dello

stesso Paese

Ricchezza, misurato dal PIL (prodotto interno lordo)

http://www.worldmapper.org/

Mortalità nella prima settimana di vita

http://www.worldmapper.org/

Mortalità materna dovuta alla gravidanza

http://www.worldmapper.org/

http://www.worldmapper.org/

http://www.who.int/heli/risks/climate/en/climmap0906.pdf

Nel 2003, 5 Paesi (Stati Uniti, Russia, Francia, Germania, Inghilterra) da soli rappresentano l’80% del volume globale di commercio delle armi

http://www.worldmapper.org/

http://www.worldmapper.org/

Anche all’interno dei Paesi poveri…

Tassi di mortalità infantile e < 5 anni di età e Gruppo socio-economico in Cameroon 1998

0

100200

300

Moltopovero

Povero Medioreddito

Ricco Molto ricco

Gruppo socio-economico

Mortalità < 5 anni

Mortalità infantile

Prevalenza di diarrea e infezioni respiratorie acute in funzione dello stato socio-economico - Mali 1995-96

05

1015202530

Moltopovero

Povero Medio Ricco Moltoricco

%

Diarrea

Infezioni respiratorie acute

Angelo Stefanini, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università Bologna

Ma anche nei Paesi ricchi…Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles,

1997-1999

I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

“Se la miseria dei nostri poveri non fosse causata dalle leggi della natura ma dalle nostre istituzioni la nostra colpa sarebbe grande”

Charles Darwin, Viaggio di un naturalista intorno al mondo, p.466

Charles Darwin

“Le disuguaglianze sociali nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella struttura di base della società”Rapporto Acheson, 1998

Independent Inquiry into Inequalities in Health Report (Acheson Report)http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/part1b.htm

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I meccanismi biomedici diretti (determinanti prossimali)

• Fattori di rischio comportamentali – Consumo di alcol– Fumo di sigaretta– Cattiva alimentazione (per eccesso o difetto)– Sedentarietà

• Fattori psico-sociali– Stress socio-economico– Isolamento sociale – scarso capitale sociale– Mancanza di controllo sugli eventi

• Traumi– Violenza– Lavoro

Come affrontare il problema?

• Nazioni Unite: 8 obiettivi• Summit di valutazione a New

York 20-22 settembre 2010– Alcuni progressi per qualche

obiettivo (p.es educazione) ma insufficienti

– Fame è aumentato• Uno dei punti critici: solo un

obiettivo su 8 riguarda modifiche da adottare nei Paesi ricchi…– Debito– Barriere doganali ai prodotti dei

PVS– Protezionismo verso le merci

prodotti nei Paesi ricchi

Reddito pro capite e aspettativa di vita: Paesi poveri e ricchi

Esiste un’associazione tra salute e reddito all’interno dei Paesi ricchi ma non tra Paesi ricchi

Di quante volte più ricco è il 20% più ricco della popolazione rispetto al 20% più povero?

Meno equa è la distribuzione della ricchezza peggiore è la salute e maggiori sono i problemi sociali

Le conclusioni di Wilkinson e Pickett:

• Raggiunto un certo livello di reddito aumentare le ricchezze materiali non comporta un aumento di benessere – anzi…

• Le società ricche hanno raggiunto un punto in cui occorre una svolta:Per aumentare salute e benessere di tutti (anche degli strati privilegiati) occorre ridistribuire la ricchezza esistente e raggiungere un livello maggiore di equità

Il ruolo della sanità pubblica

La promozione della salute• Cambio di paradigma da un modello biomedico

centrato sulla malattia modello ecologico-sociale focalizzato sul rafforzamento delle risorse per la salute (agendo sui determinanti della salute)

• Carta di Ottawa: Requisiti per la salute*– “Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la

pace, un tetto, l’istruzione, il cibo, il reddito, un eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l'equità sociale. Ogni progresso sul piano della salute deve essere necessariamente e saldamente ancorato a questi requisiti”.

• => l’impegno per una maggiore equità sociale fa parte degli obblighi professionali di chi lavora per la promozione della salute

* Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf

Chi è responsabile per la salute?

“la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario…”

Ottawa-Charta (OMS, 1986)

La salute in tutte le politiche– Wilkinson&Picket aggiungerebbero: esiste

anche una politica tutta di salute: distribuire più equamente le ricchezze

* Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf

Quale impatto possono avere i programmi di sanità pubblica sulle diseguaglianze?

• Programmi possono seguire:– Approcio specifico (agentic prevention)

• Dipende dalla capacità dei singoli di fare cambiamenti di stili di vita/aderire a determinanti programmi (tumori, malattie cardiovascolari)

• Spesso indirizzato a gruppi ad alto rischio

– Approccio strutturale• Interviene sul contesto generale • Viene esposta l’intera popolazione• Esempi: riduzione di sale nel pane, divieto

di fumare, divieto pubblicità e aumento prezzo alcolici, obbligo delle cinture, rendere facili le scelte salutari ecc

•Lindsay McLaren, Lynn McIntyre, Sharon Kirkpatrick, Rose's population strategy of prevention need not increase social inequalities in health, Int. J. Epidemiol. (2010) 39(2): 372-377

•Simon Capewell, Hillary Graham, Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?, PLOS Medicine, August 2010, Volume 7, Issue 8,

Diseguaglianze aumentano

Diseguaglianze diminuiscono

Occorre seguire un approccio integrato e prevedere interventi appositi per affrontare il rischio che gli interventi specifici aumentino le diseguaglianze

Il Trentino: un isola felice?

La popolazione (18-69 anni): difficoltà economiche e livello di istruzione

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) e Pool Passi 2009 (n= 39.231)

6

30

64

13

4146

0

10

20

30

40

50

60

70

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%Trentino

Pool

9

31

48

1212

30

44

14

0

10

20

30

40

50

60

elementari medieinferiori

mediesuperiori

laurea

%Trentino

Pool

•Isola relativamente felice dal punto di vista economico, tuttavia oltre un terzo ha almeno qualche difficoltà e il 40% ha un livello basso di istruzione

Non si tratta di gruppi marginali della società trentina

•Ma: le diseguaglianze si ripercuotono anche sulla salute??

Salute percepita come buona/molto buona per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

53

6979

0102030405060708090

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=3,7 (IC95%:2,5-5,5).

Sintomi di depressione per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

18

6

3

02468

101214161820

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,2 (IC95%:0,1-0,3).

Prevalenza di fumatori per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

40

30

22

05

1015202530354045

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,5 (IC95%:0,3-0,7).

Eccesso ponderale per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

4239

28

05

1015202530354045

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,7 (IC95%:0,5-0,9).

Sedentarietà per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

20

14 14

0

5

10

15

20

25

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).

Consumo di frutta e verdura (5 porzioni) per livello di istruzione

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

14

1716

17

02468

1012141618

elementari medieinferiori

mediesuperiori

laurea

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (elementari/tutti gli altri)=1,8 (IC95%:1,04-3,02).

Riferita ipertensione per livello di istruzione

Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)

40

22

12 12

05

1015202530354045

elementari medieinferiori

mediesuperiori

laurea

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (media superiori/elementari)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).

Eseguito pap-test per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=925)

7075

86

0102030405060708090

100

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=1,9 (IC95%:1,1-3,5).

Eseguito mammografia per livello di difficoltà economiche

Passi Trentino 2007-2009 (n=419)

63

75 79

0102030405060708090

moltedifficoltà

qualchedifficoltà

nessunadifficoltà

%

Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=2,5 (IC95%:1,0-6,1).

Fattori di rischio comportamentali degli stranieri residenti nel nord Italia

I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008

51%

82%

40%

89%

7%

7%

26%

18%

26%

52%

35%

80%

93%

40%

94%

15%

7%

27%

33%

21%

57%

30%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Determinato colesterolo

Misurata pressionearteriosa

Sovrappeso/obeso

Cinture di sicurezzaanteriore

Guida sotto effetto alcol

Consiglio smettere di bere(consum. a rischio)

Consumo a rischio di alcol

Consiglio sanitario diatt.fisica

Sedentari

Consglio di smetterefumo (uomini)

Fumatori (uomini)

Italiani

Stranieri

Confermato dal modello multivariato che include età, istruzione, difficoltà economiche, sesso

Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere l’intervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più “integrata”

Straniere residenti nel nord Italia e Pap-test

I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008

45%

41%

57%

65%

76%

71%

62%

75%

81%

92%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Vista campagnainformativa

Consiglio sanitari

Lettera invito

Pap test ultimi 3anni

Almeno un paptest

Straniere I taliane

Confermato dal modello multivariato

Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere l’intervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più “integrata”

Riassumendo 1/2

• Anche in Trentino esistono diseguaglianze sociali nella salute

• In particolare gli strati sociali con più difficoltà economiche sono più a rischio:– di percepire di avere una cattiva salute– di avere sintomi di depressione– di essere fumatori– di essere sedentari– di essere in sovrappeso o obesi– di accedere meno agli screening

Riassumendo 2/2• Per il consumo di frutta e verdura e

l’ipertensione si registrano differenze solo per livello di istruzione

• Non si registrano invece differenze per:– consumo di alcol– misurazione di pressione e colesterolo– alta colesterolemia– carta del rischio (molto bassa per tutti…)

• Chi non ha la cittadinanza italiana riceve meno misurazioni di pressione e colesterolo e consigli sugli stili di vita ed interventi preventivi (screening)

• Le donne straniere accedono meno al Pap-test

Approfondimento

Tumori della cervice uterina e adesione al Pap-test in provincia

di Trento per cittadinanza

Tassi di incidenza per cervicocarcinoma: confronti internazionali

Stima di tasso di incidenza standardizzato per 100.000 del tumore alla cervice uterina, IARC – 2008

Contesto:popolazione femminile straniera

residente in continua crescita

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

CittadinanzaAnni

1995-1998 1999-2002 2003-2006

Italiana 62 59 52

Straniera 2 4 11

Totale 64 63 63

Casi incidenti per cittadinanza e periodo di incidenza

Fonte: Registro Tumori della provincia di Trento

02

46

81012

1416

1820

1995-1998 1999-2002 2003-2006

%

% sui casi incidenti % sulla popolazione residente

Peso delle donne straniere sui casi incidenti e sulla popolazione residente

Screening di popolazione per il carcinoma della cervice

“È uno strumento in grado di ridurre sia la mortalità per carcinoma,

favorendone la diagnosi in una fase in cui il trattamento può essere

efficace, sia l’incidenza della neoplasia invasiva, attraverso il

trattamento delle forme pre-neoplastiche ”

Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Ministero della Salute, Roma 2006

In Trentino il programma di screening organizzato:

attivo dal 1993

indirizzato a tutte le donne residenti in età 25-65 anni

prevista l’esecuzione del Pap-test ogni tre anni in presenza di test negativo, intervalli più ravvicinati per le donne con patologia

Definizioni

• Popolazione bersaglio: è la popolazione a cui è rivolto lo screening

• Adesione: rapporto tra donne invitate e aderenti

• Aderenti: sono le donne che hanno eseguito il test entro un anno e quattro mesi dall’invito (GISCi)

Popolazione bersaglio

0

10

20

30

40

50

60

70

UE* EstEuropa

Africa Asia SudAmerica

NordAmerica-Oceania

%

Italiane: 132.745 (90,5%)

Straniere: 14.005 (9,5%)

Fonte: Anagrafe sanitaria gennaio 2009

* UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (26 donne)

Adesione per cittadinanzaanni 2007-2009

Cittadinanza Invitate Aderenti%

adesione

Italiana 116.880 56.579 48,3

Straniera 17.087 5.142 30,1

UE* 747 251 33,6

Est Europa 11.437 3.306 28,9

Extra Europa 4.887 1.530 31,3

Fonte: Anatomia Patologica

* UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (31 donne invitate – 11 donne aderenti)

Adesione per cittadinanza

33,628,9

32,9 33,4

23,7 25,5

0

510

15

20

2530

35

40

UE* Est Europa Africa AmericaCentro-Sud

NordAmerica Oceania

Asia

%

* UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne)

Fonte: Anatomia Patologica

Adesione per cittadinanza

33,628,9

32,9 33,4

23,7 25,5

0

510

15

20

2530

35

40

UE* Est Europa Africa AmericaCentro-Sud

NordAmerica Oceania

Asia

%

* UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne)

Fonte: Anatomia Patologica

Riassumendo

• Adesione non ottimale allo screening in generale

• Significativa differenza per cittadinanza nell’adesione

• Livello di adesione tra i più bassi donne dell’Europa dell’Est (che rappresentano

i due terzi delle straniere in Provincia)

Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze:

• approfondimento conoscitivo dei motivi di non adesione attraverso indagini qualitative (focus-group)

• campagna informativa e lettere di invito più mirate

multilingua immagini che “parlano” anche alle immigrate

• sensibilizzazione dei mediatori culturali sugli screening

• orari screening/consultori che vanno incontro alle esigenze delle immigrate

Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze:

• Alcuni suggerimenti emersi dal focus-group con immigrate (mediatori culturali) del 24.9.2010

—Informazione e lettere di invito multilingua (con firma traduttore) con immagini che “parlano” anche alle immigrate; più informazioni per immagini (video?), enfasi maggiore sulla gratuità

—Maggiore capillarità dell’informazione— MMG è un punto di riferimento

— Coinvolgimento rete sociale – inserimento informazione in “eventi” di altra natura (feste)

—Ostacolo importante: mancata percezione dell’utilità della prevenzione sia in generale (“si va dal medico quando si è malati”) ma soprattutto per lo screening (“per le vaccinazioni vengono”)

Approfondimenti:• Kate Pickett, Richard G. Wilkinson:

La misura dell'anima, Perché le diseguaglianze rendono le società più infelici, Feltrinelli, 2009

• WHO Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation, http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html

• Worldmapper: http://www.worldmapper.org/

• Carta di Ottawa per la promozione della salute, http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf

Approfondimenti:

• Millennium Development Goals Report 2010: http://www.un.org/millenniumgoals/

• Salute Internazionale• Salute globale e aiuti allo sviluppo.

Diritti, ideologie, inganni. 3° Rapporto dell'Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

• Sito PASSI: http://www.epicentro.iss.it/passi/

Approfondimenti:

• Osservatorio Nazionale Screening: http://win.osservatorionazionalescreening.it/

• Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma: http://www.gisci.it/

• Gruppo Italiano Screening Mammografico: http://www.gisma.it/

• Gruppo Italiano Screening Colorettale: http://www.giscor.it/