Le disuguaglianze sociali nella salute e laccesso degli immigrati agli screening Pirous...
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Le disuguaglianze sociali nella salute e l’accesso degli
immigrati agli screening
Pirous Fateh-Moghadam (1) Laura Battisti (2)
(1) Servizio educazione alla salute e di riferimento per le attività alcologiche
(2) Servizio Osservatorio Epidemiologico
Trento, 28.9 e 12.10.2010
Indice della presentazione
• Diseguaglianze tra Paesi e all’interno dei Paesi – alcuni esempi
• Le cause delle diseguaglianze: i determinanti della salute
• Come affrontare il problema• Il ruolo della sanità pubblica• La situazione in Trentino
– Dati PASSI su salute, stili di vita e screening per istruzione, reddito e cittadinanza
– Dati programma di screening per cittadinanza
Diseguaglianze nella salute: tra chi?
• tra Paesi ricchi e poveri• tra classi sociali all’interno dello
stesso Paese
Ricchezza, misurato dal PIL (prodotto interno lordo)
http://www.worldmapper.org/
Mortalità nella prima settimana di vita
http://www.worldmapper.org/
Mortalità materna dovuta alla gravidanza
http://www.worldmapper.org/
http://www.worldmapper.org/
http://www.who.int/heli/risks/climate/en/climmap0906.pdf
Nel 2003, 5 Paesi (Stati Uniti, Russia, Francia, Germania, Inghilterra) da soli rappresentano l’80% del volume globale di commercio delle armi
http://www.worldmapper.org/
http://www.worldmapper.org/
Anche all’interno dei Paesi poveri…
Tassi di mortalità infantile e < 5 anni di età e Gruppo socio-economico in Cameroon 1998
0
100200
300
Moltopovero
Povero Medioreddito
Ricco Molto ricco
Gruppo socio-economico
Mortalità < 5 anni
Mortalità infantile
Prevalenza di diarrea e infezioni respiratorie acute in funzione dello stato socio-economico - Mali 1995-96
05
1015202530
Moltopovero
Povero Medio Ricco Moltoricco
%
Diarrea
Infezioni respiratorie acute
Angelo Stefanini, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università Bologna
Ma anche nei Paesi ricchi…Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles,
1997-1999
I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006
“Se la miseria dei nostri poveri non fosse causata dalle leggi della natura ma dalle nostre istituzioni la nostra colpa sarebbe grande”
Charles Darwin, Viaggio di un naturalista intorno al mondo, p.466
Charles Darwin
“Le disuguaglianze sociali nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella struttura di base della società”Rapporto Acheson, 1998
Independent Inquiry into Inequalities in Health Report (Acheson Report)http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/part1b.htm
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
I meccanismi biomedici diretti (determinanti prossimali)
• Fattori di rischio comportamentali – Consumo di alcol– Fumo di sigaretta– Cattiva alimentazione (per eccesso o difetto)– Sedentarietà
• Fattori psico-sociali– Stress socio-economico– Isolamento sociale – scarso capitale sociale– Mancanza di controllo sugli eventi
• Traumi– Violenza– Lavoro
Come affrontare il problema?
• Nazioni Unite: 8 obiettivi• Summit di valutazione a New
York 20-22 settembre 2010– Alcuni progressi per qualche
obiettivo (p.es educazione) ma insufficienti
– Fame è aumentato• Uno dei punti critici: solo un
obiettivo su 8 riguarda modifiche da adottare nei Paesi ricchi…– Debito– Barriere doganali ai prodotti dei
PVS– Protezionismo verso le merci
prodotti nei Paesi ricchi
Reddito pro capite e aspettativa di vita: Paesi poveri e ricchi
Esiste un’associazione tra salute e reddito all’interno dei Paesi ricchi ma non tra Paesi ricchi
Di quante volte più ricco è il 20% più ricco della popolazione rispetto al 20% più povero?
Meno equa è la distribuzione della ricchezza peggiore è la salute e maggiori sono i problemi sociali
Le conclusioni di Wilkinson e Pickett:
• Raggiunto un certo livello di reddito aumentare le ricchezze materiali non comporta un aumento di benessere – anzi…
• Le società ricche hanno raggiunto un punto in cui occorre una svolta:Per aumentare salute e benessere di tutti (anche degli strati privilegiati) occorre ridistribuire la ricchezza esistente e raggiungere un livello maggiore di equità
Il ruolo della sanità pubblica
La promozione della salute• Cambio di paradigma da un modello biomedico
centrato sulla malattia modello ecologico-sociale focalizzato sul rafforzamento delle risorse per la salute (agendo sui determinanti della salute)
• Carta di Ottawa: Requisiti per la salute*– “Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la
pace, un tetto, l’istruzione, il cibo, il reddito, un eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l'equità sociale. Ogni progresso sul piano della salute deve essere necessariamente e saldamente ancorato a questi requisiti”.
• => l’impegno per una maggiore equità sociale fa parte degli obblighi professionali di chi lavora per la promozione della salute
* Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf
Chi è responsabile per la salute?
“la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario…”
Ottawa-Charta (OMS, 1986)
La salute in tutte le politiche– Wilkinson&Picket aggiungerebbero: esiste
anche una politica tutta di salute: distribuire più equamente le ricchezze
* Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf
Quale impatto possono avere i programmi di sanità pubblica sulle diseguaglianze?
• Programmi possono seguire:– Approcio specifico (agentic prevention)
• Dipende dalla capacità dei singoli di fare cambiamenti di stili di vita/aderire a determinanti programmi (tumori, malattie cardiovascolari)
• Spesso indirizzato a gruppi ad alto rischio
– Approccio strutturale• Interviene sul contesto generale • Viene esposta l’intera popolazione• Esempi: riduzione di sale nel pane, divieto
di fumare, divieto pubblicità e aumento prezzo alcolici, obbligo delle cinture, rendere facili le scelte salutari ecc
•Lindsay McLaren, Lynn McIntyre, Sharon Kirkpatrick, Rose's population strategy of prevention need not increase social inequalities in health, Int. J. Epidemiol. (2010) 39(2): 372-377
•Simon Capewell, Hillary Graham, Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?, PLOS Medicine, August 2010, Volume 7, Issue 8,
Diseguaglianze aumentano
Diseguaglianze diminuiscono
Occorre seguire un approccio integrato e prevedere interventi appositi per affrontare il rischio che gli interventi specifici aumentino le diseguaglianze
Il Trentino: un isola felice?
La popolazione (18-69 anni): difficoltà economiche e livello di istruzione
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) e Pool Passi 2009 (n= 39.231)
6
30
64
13
4146
0
10
20
30
40
50
60
70
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%Trentino
Pool
9
31
48
1212
30
44
14
0
10
20
30
40
50
60
elementari medieinferiori
mediesuperiori
laurea
%Trentino
Pool
•Isola relativamente felice dal punto di vista economico, tuttavia oltre un terzo ha almeno qualche difficoltà e il 40% ha un livello basso di istruzione
Non si tratta di gruppi marginali della società trentina
•Ma: le diseguaglianze si ripercuotono anche sulla salute??
Salute percepita come buona/molto buona per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
53
6979
0102030405060708090
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=3,7 (IC95%:2,5-5,5).
Sintomi di depressione per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
18
6
3
02468
101214161820
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,2 (IC95%:0,1-0,3).
Prevalenza di fumatori per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
40
30
22
05
1015202530354045
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,5 (IC95%:0,3-0,7).
Eccesso ponderale per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
4239
28
05
1015202530354045
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,7 (IC95%:0,5-0,9).
Sedentarietà per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
20
14 14
0
5
10
15
20
25
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).
Consumo di frutta e verdura (5 porzioni) per livello di istruzione
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
14
1716
17
02468
1012141618
elementari medieinferiori
mediesuperiori
laurea
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (elementari/tutti gli altri)=1,8 (IC95%:1,04-3,02).
Riferita ipertensione per livello di istruzione
Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269)
40
22
12 12
05
1015202530354045
elementari medieinferiori
mediesuperiori
laurea
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (media superiori/elementari)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).
Eseguito pap-test per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=925)
7075
86
0102030405060708090
100
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=1,9 (IC95%:1,1-3,5).
Eseguito mammografia per livello di difficoltà economiche
Passi Trentino 2007-2009 (n=419)
63
75 79
0102030405060708090
moltedifficoltà
qualchedifficoltà
nessunadifficoltà
%
Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=2,5 (IC95%:1,0-6,1).
Fattori di rischio comportamentali degli stranieri residenti nel nord Italia
I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008
51%
82%
40%
89%
7%
7%
26%
18%
26%
52%
35%
80%
93%
40%
94%
15%
7%
27%
33%
21%
57%
30%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Determinato colesterolo
Misurata pressionearteriosa
Sovrappeso/obeso
Cinture di sicurezzaanteriore
Guida sotto effetto alcol
Consiglio smettere di bere(consum. a rischio)
Consumo a rischio di alcol
Consiglio sanitario diatt.fisica
Sedentari
Consglio di smetterefumo (uomini)
Fumatori (uomini)
Italiani
Stranieri
Confermato dal modello multivariato che include età, istruzione, difficoltà economiche, sesso
Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere l’intervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più “integrata”
Straniere residenti nel nord Italia e Pap-test
I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008
45%
41%
57%
65%
76%
71%
62%
75%
81%
92%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Vista campagnainformativa
Consiglio sanitari
Lettera invito
Pap test ultimi 3anni
Almeno un paptest
Straniere I taliane
Confermato dal modello multivariato
Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere l’intervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più “integrata”
Riassumendo 1/2
• Anche in Trentino esistono diseguaglianze sociali nella salute
• In particolare gli strati sociali con più difficoltà economiche sono più a rischio:– di percepire di avere una cattiva salute– di avere sintomi di depressione– di essere fumatori– di essere sedentari– di essere in sovrappeso o obesi– di accedere meno agli screening
Riassumendo 2/2• Per il consumo di frutta e verdura e
l’ipertensione si registrano differenze solo per livello di istruzione
• Non si registrano invece differenze per:– consumo di alcol– misurazione di pressione e colesterolo– alta colesterolemia– carta del rischio (molto bassa per tutti…)
• Chi non ha la cittadinanza italiana riceve meno misurazioni di pressione e colesterolo e consigli sugli stili di vita ed interventi preventivi (screening)
• Le donne straniere accedono meno al Pap-test
Approfondimento
Tumori della cervice uterina e adesione al Pap-test in provincia
di Trento per cittadinanza
Tassi di incidenza per cervicocarcinoma: confronti internazionali
Stima di tasso di incidenza standardizzato per 100.000 del tumore alla cervice uterina, IARC – 2008
Contesto:popolazione femminile straniera
residente in continua crescita
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
CittadinanzaAnni
1995-1998 1999-2002 2003-2006
Italiana 62 59 52
Straniera 2 4 11
Totale 64 63 63
Casi incidenti per cittadinanza e periodo di incidenza
Fonte: Registro Tumori della provincia di Trento
02
46
81012
1416
1820
1995-1998 1999-2002 2003-2006
%
% sui casi incidenti % sulla popolazione residente
Peso delle donne straniere sui casi incidenti e sulla popolazione residente
Screening di popolazione per il carcinoma della cervice
“È uno strumento in grado di ridurre sia la mortalità per carcinoma,
favorendone la diagnosi in una fase in cui il trattamento può essere
efficace, sia l’incidenza della neoplasia invasiva, attraverso il
trattamento delle forme pre-neoplastiche ”
Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Ministero della Salute, Roma 2006
In Trentino il programma di screening organizzato:
attivo dal 1993
indirizzato a tutte le donne residenti in età 25-65 anni
prevista l’esecuzione del Pap-test ogni tre anni in presenza di test negativo, intervalli più ravvicinati per le donne con patologia
Definizioni
• Popolazione bersaglio: è la popolazione a cui è rivolto lo screening
• Adesione: rapporto tra donne invitate e aderenti
• Aderenti: sono le donne che hanno eseguito il test entro un anno e quattro mesi dall’invito (GISCi)
Popolazione bersaglio
0
10
20
30
40
50
60
70
UE* EstEuropa
Africa Asia SudAmerica
NordAmerica-Oceania
%
Italiane: 132.745 (90,5%)
Straniere: 14.005 (9,5%)
Fonte: Anagrafe sanitaria gennaio 2009
* UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (26 donne)
Adesione per cittadinanzaanni 2007-2009
Cittadinanza Invitate Aderenti%
adesione
Italiana 116.880 56.579 48,3
Straniera 17.087 5.142 30,1
UE* 747 251 33,6
Est Europa 11.437 3.306 28,9
Extra Europa 4.887 1.530 31,3
Fonte: Anatomia Patologica
* UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (31 donne invitate – 11 donne aderenti)
Adesione per cittadinanza
33,628,9
32,9 33,4
23,7 25,5
0
510
15
20
2530
35
40
UE* Est Europa Africa AmericaCentro-Sud
NordAmerica Oceania
Asia
%
* UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne)
Fonte: Anatomia Patologica
Adesione per cittadinanza
33,628,9
32,9 33,4
23,7 25,5
0
510
15
20
2530
35
40
UE* Est Europa Africa AmericaCentro-Sud
NordAmerica Oceania
Asia
%
* UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne)
Fonte: Anatomia Patologica
Riassumendo
• Adesione non ottimale allo screening in generale
• Significativa differenza per cittadinanza nell’adesione
• Livello di adesione tra i più bassi donne dell’Europa dell’Est (che rappresentano
i due terzi delle straniere in Provincia)
Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze:
• approfondimento conoscitivo dei motivi di non adesione attraverso indagini qualitative (focus-group)
• campagna informativa e lettere di invito più mirate
multilingua immagini che “parlano” anche alle immigrate
• sensibilizzazione dei mediatori culturali sugli screening
• orari screening/consultori che vanno incontro alle esigenze delle immigrate
Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze:
• Alcuni suggerimenti emersi dal focus-group con immigrate (mediatori culturali) del 24.9.2010
—Informazione e lettere di invito multilingua (con firma traduttore) con immagini che “parlano” anche alle immigrate; più informazioni per immagini (video?), enfasi maggiore sulla gratuità
—Maggiore capillarità dell’informazione— MMG è un punto di riferimento
— Coinvolgimento rete sociale – inserimento informazione in “eventi” di altra natura (feste)
—Ostacolo importante: mancata percezione dell’utilità della prevenzione sia in generale (“si va dal medico quando si è malati”) ma soprattutto per lo screening (“per le vaccinazioni vengono”)
Approfondimenti:• Kate Pickett, Richard G. Wilkinson:
La misura dell'anima, Perché le diseguaglianze rendono le società più infelici, Feltrinelli, 2009
• WHO Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation, http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html
• Worldmapper: http://www.worldmapper.org/
• Carta di Ottawa per la promozione della salute, http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf
Approfondimenti:
• Millennium Development Goals Report 2010: http://www.un.org/millenniumgoals/
• Salute Internazionale• Salute globale e aiuti allo sviluppo.
Diritti, ideologie, inganni. 3° Rapporto dell'Osservatorio Italiano sulla Salute Globale
• Sito PASSI: http://www.epicentro.iss.it/passi/
Approfondimenti:
• Osservatorio Nazionale Screening: http://win.osservatorionazionalescreening.it/
• Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma: http://www.gisci.it/
• Gruppo Italiano Screening Mammografico: http://www.gisma.it/
• Gruppo Italiano Screening Colorettale: http://www.giscor.it/