Le choc toxique staphylococcique

Sophie RAGEYDESC réanimation médicale

Grenoble, février 2011

Physiopathologie• Sécrétion de toxines par Staphylocoque Aureus :

• Toxine TSST 1 « star » mais multiplicité des toxines : entérotoxines (A, B …)

Adh

ésin

es

Lowy, NEJM 1998

Exotoxines

Physiopathologie : les super antigènes !

• Activation lymphocytaire polyclonale :

+++++++++CYTOKINES++++++++++

• Liaison directe du CMH 2 à la fraction VB du lymphocyte T• Protéines thermostables, non internalisées, non dégradées• 24 VB différents• Activation non spécifique (5 à 30% de ly T versus 0.01 à 0.1%) avec « consommation » initiale• Production de cytokines (IL1, TNF, IFN…)

McCormick et al. Annu Rev Microbiol 2001;55:77-104

Etiologies• Causes menstruelles

• Souvent liée à des tampons (oxygénation du milieu vaginal) mais aussi en post partum et post opératoire.

• Portage de SA potentiellement producteurs de SAg.

• Absence d’anticorps anti exotoxines.

• Favorisé par les « super absorbants ». Décès, hémocultures, signes neurologiques, toxines, âge, comorbidités.

E. Descloux et al. EJMCID 2008; 27:37-43•Causes non menstruelles : porte d’entrée souvent minime (angine, pharyngite, empyème, absès, sinusite, ostéomyélite…)

Epidémiologie :• Première description évoquant la cause toxique

par TODD en 1978 (Toxic-shock syndrome associated with phage group I staphylococci. Lancet ii: 1116-8 )

• Epidémie américaine (Shands K.N. - Toxic-shock syndrome in menstruating women. NEJM 1980; 303)

Hajjeh et al. Emerg Infect Dis 1999;5:807-10

2008 : 26 TSS

•8 menstruels

- 7 TSST-1

- 0 SAMR

•18 non menstruels

- 8 TSST-1

- 10 entérotoxines

- 5 SAMR

- SR = 9/18

Epidémiologie :

Rapport INVS, CNR staphylocoques 2008

Clinique : critères diagnostiques du cdc

1. Fièvre > 38.8°C2. Eruption maculaire

diffuse

3. Desquamation cutanée

4. Hypotension (TAs < 90mmHg)

5. Atteinte multisystémique

(+ si 3/7)

-Digestive-Musculaire-Hyperhémie muqueuse-Rénale-Hépatique-Hématologique (Pq)-Neurologique

www.cdc.gov

RETARD

10%

50% à l’entrée

Biologie : critères diagnostiques du cdc

• Absence de séroconversion :– Rougeole– Leptospirose – Rickettsiose

• Cultures négatives – Gorge– LCR– Sang SAUF SA

OBLIGATOIRE

Critères biologiques

+Critères cliniques :- 4/5 = probable-5/5 = certain

Sign

e ta

rdif

Sign

e ta

rdif

• 100 fois plus fréquent• 70 à 80% des isolats possèdent au

moins 1 gène de SAg.

• Ceux-ci produisent des SAg in vitro. Angus et al Crit Care 2001;29:1303-10 Ferry et al Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54

Choc septique (hémocs

+)

TSS

• Early diagnosis of staphylococcal toxic shock syndrome by detection of the TSST-1 Vbeta signature in peripheral blood of a 12-year-old boy.

T. Ferry et al ,The Pediatric Infectious Disease Journal 2008;27:274-7

• 9 patients présentant un choc septique à S. aureus (dont 4 MRSA)

• Production d’exotoxine superantigénique in vitro • Aucune signature Vbeta chez ces 9 patients.

T. Ferry et al, Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54

Mise en évidence de l’activité SAg in vitro

• Analysis of superantigenic toxin Vb T-cell signatures produced during cases of staphylococcal toxic shock syndrome and septic shock.

T. Ferry et al CMI 2008; 14: 546-554

Traitement :

ATB conventionnels

Réduction innoculum

ATB antitoxiniques

Ig polyvalentes

+ Traitement symptomatique du choc Cf conférence de consensus SRLF 2005

Immunoglobulines polyvalentes :• Forte dose (2g/Kg), courte durée (2 à 3 jours)

•Etude de cohorte canadienne sur TSS streptococciques.

•Essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, IVIG vs placebo sur les TSS streptococciques. •Inclusion prévue de 120 patients, réelle de 21 patients en 2 ans ! (Ttt par clindamycine associé)•Etude de la mortalité à 28 jours (p=0.3)J. Darenberg et al CID 2003; 37 : 333-340

•Inhibition totale in vitro par IVIG sur des souches de SA issues de sepsis sévères. •Doses plus importantesJ. Darenberg et al CID 2004; 38 : 836-841

ATB anti-toxiniques

• Clindamycine : (Shlievert et al JID 1987, Herbert et al Inf and Imm 2001; 69: 2993-

3003)

Résistance MLSb inducible (erm genes) G. Siberry et al CID 2003; 37 : 1257-1259

• Linézolide (Bernardo et al, AAC 2004; 48:546-555 )

• Quinupristine / dalfopristine (Carmen K., J antimicrob Chemo 2006; 58: 564-74)

Action « anti-ribosomale »

AVENIR?

• Y PENSER +++• Un biomarqueur ? • Traitement précoce• Evaluation des thérapeutiques

anti-toxiniques grâce aux chocs septiques?

• Amélioration de la survie dans le choc septique?

• Case report 2010