Le choc toxique staphylococcique Sophie RAGEY DESC réanimation médicale Grenoble, février 2011.
-
Upload
benedicte-provost -
Category
Documents
-
view
105 -
download
1
Transcript of Le choc toxique staphylococcique Sophie RAGEY DESC réanimation médicale Grenoble, février 2011.
Le choc toxique staphylococcique
Sophie RAGEYDESC réanimation médicale
Grenoble, février 2011
Physiopathologie• Sécrétion de toxines par Staphylocoque Aureus :
• Toxine TSST 1 « star » mais multiplicité des toxines : entérotoxines (A, B …)
Adh
ésin
es
Lowy, NEJM 1998
Exotoxines
Physiopathologie : les super antigènes !
• Activation lymphocytaire polyclonale :
+++++++++CYTOKINES++++++++++
• Liaison directe du CMH 2 à la fraction VB du lymphocyte T• Protéines thermostables, non internalisées, non dégradées• 24 VB différents• Activation non spécifique (5 à 30% de ly T versus 0.01 à 0.1%) avec « consommation » initiale• Production de cytokines (IL1, TNF, IFN…)
McCormick et al. Annu Rev Microbiol 2001;55:77-104
Etiologies• Causes menstruelles
• Souvent liée à des tampons (oxygénation du milieu vaginal) mais aussi en post partum et post opératoire.
• Portage de SA potentiellement producteurs de SAg.
• Absence d’anticorps anti exotoxines.
• Favorisé par les « super absorbants ». Décès, hémocultures, signes neurologiques, toxines, âge, comorbidités.
E. Descloux et al. EJMCID 2008; 27:37-43•Causes non menstruelles : porte d’entrée souvent minime (angine, pharyngite, empyème, absès, sinusite, ostéomyélite…)
Epidémiologie :• Première description évoquant la cause toxique
par TODD en 1978 (Toxic-shock syndrome associated with phage group I staphylococci. Lancet ii: 1116-8 )
• Epidémie américaine (Shands K.N. - Toxic-shock syndrome in menstruating women. NEJM 1980; 303)
Hajjeh et al. Emerg Infect Dis 1999;5:807-10
2008 : 26 TSS
•8 menstruels
- 7 TSST-1
- 0 SAMR
•18 non menstruels
- 8 TSST-1
- 10 entérotoxines
- 5 SAMR
- SR = 9/18
Epidémiologie :
Rapport INVS, CNR staphylocoques 2008
Clinique : critères diagnostiques du cdc
1. Fièvre > 38.8°C2. Eruption maculaire
diffuse
3. Desquamation cutanée
4. Hypotension (TAs < 90mmHg)
5. Atteinte multisystémique
(+ si 3/7)
-Digestive-Musculaire-Hyperhémie muqueuse-Rénale-Hépatique-Hématologique (Pq)-Neurologique
www.cdc.gov
RETARD
10%
50% à l’entrée
Biologie : critères diagnostiques du cdc
• Absence de séroconversion :– Rougeole– Leptospirose – Rickettsiose
• Cultures négatives – Gorge– LCR– Sang SAUF SA
OBLIGATOIRE
Critères biologiques
+Critères cliniques :- 4/5 = probable-5/5 = certain
Sign
e ta
rdif
Sign
e ta
rdif
• 100 fois plus fréquent• 70 à 80% des isolats possèdent au
moins 1 gène de SAg.
• Ceux-ci produisent des SAg in vitro. Angus et al Crit Care 2001;29:1303-10 Ferry et al Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54
Choc septique (hémocs
+)
TSS
• Early diagnosis of staphylococcal toxic shock syndrome by detection of the TSST-1 Vbeta signature in peripheral blood of a 12-year-old boy.
T. Ferry et al ,The Pediatric Infectious Disease Journal 2008;27:274-7
• 9 patients présentant un choc septique à S. aureus (dont 4 MRSA)
• Production d’exotoxine superantigénique in vitro • Aucune signature Vbeta chez ces 9 patients.
T. Ferry et al, Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54
Mise en évidence de l’activité SAg in vitro
• Analysis of superantigenic toxin Vb T-cell signatures produced during cases of staphylococcal toxic shock syndrome and septic shock.
T. Ferry et al CMI 2008; 14: 546-554
Traitement :
ATB conventionnels
Réduction innoculum
ATB antitoxiniques
Ig polyvalentes
+ Traitement symptomatique du choc Cf conférence de consensus SRLF 2005
Immunoglobulines polyvalentes :• Forte dose (2g/Kg), courte durée (2 à 3 jours)
•Etude de cohorte canadienne sur TSS streptococciques.
•Essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, IVIG vs placebo sur les TSS streptococciques. •Inclusion prévue de 120 patients, réelle de 21 patients en 2 ans ! (Ttt par clindamycine associé)•Etude de la mortalité à 28 jours (p=0.3)J. Darenberg et al CID 2003; 37 : 333-340
•Inhibition totale in vitro par IVIG sur des souches de SA issues de sepsis sévères. •Doses plus importantesJ. Darenberg et al CID 2004; 38 : 836-841
ATB anti-toxiniques
• Clindamycine : (Shlievert et al JID 1987, Herbert et al Inf and Imm 2001; 69: 2993-
3003)
Résistance MLSb inducible (erm genes) G. Siberry et al CID 2003; 37 : 1257-1259
• Linézolide (Bernardo et al, AAC 2004; 48:546-555 )
• Quinupristine / dalfopristine (Carmen K., J antimicrob Chemo 2006; 58: 564-74)
Action « anti-ribosomale »
AVENIR?
• Y PENSER +++• Un biomarqueur ? • Traitement précoce• Evaluation des thérapeutiques
anti-toxiniques grâce aux chocs septiques?
• Amélioration de la survie dans le choc septique?
• Case report 2010