Post on 05-Nov-2015
description
LAPORAN JAGA10 MEI 2015KOAS:
SILVESTRIANDREW PAAGODENIES
IDENTITAS PASIENNama: Tn.WUsia: 29 thRuang rawat: ICU B
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran post- KLL sejak +10 jam SMRS
Keluhan Tambahan: -
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RS POLRI dibawa oleh keluarganya dengan keadaan tidak sadarkan diri pasca kecelakaan motor sejak +10 jam SMRS. Menurut pengakuan saksi di TKP, awalnya os sedang mengendarai sepeda motor, lalu os berniat mendahului mobil yang ada di depannya, mobil tersebut tidak memberikan kesempatan kepada pengendara sepeda motor untuk menyelip dan akhirnya os banting stir, kemudian os menabrak tiang dan os terjatuh ke trotoar. Setelah itu os tidak sadar dan sempat kejang. Os ditemukan terbaring tidak sadarkan diri di aspal oleh orang sekitar, Os sudah tidak bisa berjalan. OS menggunakan helm saat berkendara motor.
PRIMARY SURVEYPrimary Survey A: ClearB: RR = 24 x/menit, pergerakan dada simetris C: N= 100 x/menit, TD= 120/80 mmHgD: GCS= 10 (E3V2M5)E: -
SECONDARY SURVEYSecondary survey A: - M:- P: -L: - E: Post KLL 10 jam SMRS
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaran Umum: Tampak sakit beratKesadaran: Somnolen GCS:10(E1V2M4)Tanda-tanda vital:Tekanan darah : 120 /80 mmHg Nadi: 10x/menit, kuat, regular.Laju Pernafasan : 24x/menitSuhu: 37oC
PEMERIKSAAN FISIKKepala: Normocephal, deformitas (-)Mata: Pupil isokor 3mm/3mm, RCL+/+,RCTL+/+, KA -/-, SI -/-Leher: Perbesaran KGB (-)Thorax:Cor: SI-SII reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: I: Gerak napas statis dan dinamis simetris. A: vesikular breathing (-), wheezing (-), ronki (-)P: Sonor di seluruh lapang paru
PEMERIKSAAN FISIKAbdomen:I: datar, massa (-)P: nyeri tekan (-)P: timpani A: BU (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Neurologis SingkatPemeriksaan GCS : 10
Pemeriksaan PupilPupil bulat, Isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
PEMERIKSAAN FISIKStatus Lokalis :
Regio antebrachii sinistra :Look : tampak lengan telah dibidai, deformitas(-), edema(+) , kemerahan (-)Feel: NT (-)Move: ROM elbow joint terbatas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanHasilNilai RujukanHematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombosit
Glukometer10.215.00032301,000
11813-16 g/dl5,000-10,000 u/l37-43%150,000 400,000 /ul
PEMERIKSAAN PENUNJANGFractur di processus spinosus C2. Facet joint C2-C3 suramJaringan lunak sekitar vertebra cervical baikTak tampak klasifikasi ligamentum nuchae
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANGTerdapat fraktur 1/3 medial os radius & ulna sinistra tipe transverse, komplit
DIAGNOSISCedera kepala sedangFracture processus spinosus C2 Fraktur 1/3 medial os radius & ulna sinistra, tipe transverse, komplit, tertutup
TATALAKSANAKonsul dr. Afrizal, Sp.BSKonsul dr. Rizal, Sp.OTIVFD 24 JamInjeksi Ketesse 3x1Injeksi Ceftriaxone 1x2 grInjeksi Ketorolac 2x1grInjeksi Ranitidine 2x1grRawat ICU
****