KORONER ARTER HASTALIĞIKORONER ARTER HASTALIĞI

Doç. Dr. Cem Nazlıİİzmir Atatürk Eğitim Hastanesi 

Kardiyoloji KliniğiKardiyoloji Kliniği

Epidemiyoloji:

Dü ğl k ö ütü ü 2001

Epidemiyoloji:

Dünya sağlık örgütünün 2001 raporu: Dünya’daki ölüm nedenleri

Dünya sağlık örgütünün 2001 raporu: Dünya’daki ölüm nedenleri

5AIDS

19

14

İ

Akc hast.

24

19

Kanser

İnfeksiyonlar

52KVH

0 10 20 30 40 50 60

Epidemiyoloji:Ülkemizde ölümlerin %55’i kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır

Epidemiyoloji:

%43 %45KoronerSerebrovaskülerDiğer

%43 %45

%12 Diğer%12

Ülkemizde koroner mortalite, Avrupa ülkeleri arasında en yüksek düzeylerdedir

TEKHARF verileri

Patofizyoloji:Patofizyoloji:

Normal Damar Yapısı 

Düz kas hücreleri

Patofizyoloji:

KKV RiskV Risk

y j

Yağlı ÇizgilenmeDDiislipidemislipidemi

FaktörleriFaktörleri

HipertansiyonHipertansiyon

YaşlanmaYaşlanma

İntimal kalınlaşma

YaşlanmaYaşlanma

DiDiyyabetabeta a aş a

SigaraSigara

ObeObezitezite

Aterosklerotik plak

At kl il l i i kli iğ l ?Aterosklerozun ilerleyişi:  kliniğe nasıl yansır ?

Kronik Stabil Anjina

AtreosklerotikAtreosklerotik plakplak•• OksidatifOksidatif LDLLDL•• DMDM•• SigaraSigara

PlakPlak rüptürürüptürü PlakPlak erozeroz yonuyonu

gg•• Yüzey gerilimiYüzey gerilimi•• EnfektifEnfektif ajanlarajanlar

Endotelin‐1

Plak Plak rüptürürüptürü Plak Plak erozeroz yonuyonu

TrombositTrombosit aktivasyonu & aktivasyonu & agregasyonuagregasyonu

TrombüsTrombüs oluşumuoluşumu

VazokonstriksiyonVazokonstriksiyonSerotonin & Tromboksan

TrombüsTrombüs oluşumu oluşumu 

MiyokardiyalMiyokardiyal kan akımında azalma  kan akımında azalma  

Akut Koroner Sendrom Akut Koroner Sendrom 

AKUT KORONER SENDROMLAR• Oklüzif trombüs:

kkAkut STEAkut STE‐‐MIMI

• Non‐Oklüzif trombüs:Non‐Oklüzif trombüs:

AnstabilAnstabil anjinaanjina

NONNON STE MISTE MINONNON‐‐STE  MISTE  MI

Klinik BulgularKlinik Bulgular

Göğü ğGöğü ğGöğüs ağrısıGöğüs ağrısı

KALPKALP

GİSGİS DERİDERİ

Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı KASKASÖZOFAGUSÖZOFAGUS Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı

EKLEMEKLEMAKCİĞERAKCİĞER

MEMEMEMEPSİKOJENİKPSİKOJENİK

Göğüs ağrısı nedenleri

Kalp ‐ damar sistemi.

•Angina pektoris

Solunum sistemi.

•Plörit ya da 

Sindirim sistemi.

•Özöfajit

İskelet‐kas :

•Kosto kondritg p

•Perikardit

•Aort disseksiyonu

ypnömoni

•Trakeobronşit

P l b li

j

•Reflü

•Özöfagus spazmı

•Fibrozit

•Kosta kırığı

•Aort darlığı

•Miyokardit

•Pulmoner emboli

•Pulmoner hipertansiyon

•Peptik ülser

•Pankreatit

S f k liği

•Herpes

Psikiyatrik :•Miyokardit

•Hipertrofikkardiyomiyopati

•Pnomotoraks

•Tümör 

•Safra koliği

•Kolesistit•Anksiyete

•Panik bozukluk

S i•Somatizasyon

%

Kalp 20 60 69 45Kalp 20 60 69 45

İ k l t k 43 6 5 14İ k l t k 43 6 5 14İskelet‐kas 43 6 5 14İskelet‐kas 43 6 5 14

Solunum 4 4 4 5Solunum 4 4 4 5

Sindirim 5 6 3 6Sindirim 5 6 3 6

Psikiyatrik 11 5 5 8Psikiyatrik 11 5 5 8

Öbür 16 19 18 26Öbür 16 19 18 26Öbür   16 19 18 26Öbür   16 19 18 26

Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı

Birinci basamak hekimi Göğüs ağrılı hastayı nasıldeğerlendirmeli?

•Hastanın özellikleriHastanın özellikleri.

•Ağrının niteliği.

•Eşlik eden semptomlar.

•Fizik muayene bulgularıy g

• EKG

•Basit laboratuar incelemeleri

Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı

Kas iskelet sistemi ağrıları

Azaltan‐artıran f k ö l

Azaltan‐artıran f k ö l

Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve 

Genelde interkostal

İğne batar tarzında

Çok kısa süreli (< 1dk)

Solukalmakla

• Vücudun başka yerlerinde eklem

YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler

interkostaladele

bölgesinde

tarzında

Veya

Künt

süreli (< 1dk)

veya

Uzun süreli

almaklaartar

Vücut 

yerlerinde eklem veya kas ağrıları

Tek taraflı veya

Künt Uzun süreli  hareketleri ile artar

veya bilateral

Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı

Solunum sistemi: Plevra ağrıları

Azaltan‐artıran f k ö l

Azaltan‐artıran f k ö l

Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve 

Tutulan alanı yansıtır

Yereldir ve solunum ile

İrritasyon sürdükçe

Soluk almakla

•Dispne

YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler

yansıtır solunum ile ilişkilidir

sürdükçe vardır

almakla artar •Öksürük

•Ateş

•Matite

•Raller

f•Tuber sufl

•Plevra frotmanı

Kalp Kaynaklı Göğüs Ağrısı

Angina pektoris

Azaltan‐artıran Azaltan‐artıran 

Eşlik edenbulgu veb l l

Eşlik edenbulgu veb l l

Retrosternal, kollara

Ağırlık, basınç

Genelde  Egzersiz,  Ağrısırasında

YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler

kollara, boyuna, çeneye, 

epigastriyum

basınç, sıkışma, yanma, ezilme

< 10 dakika soğuk hava, 

emosyonel stres

sırasında

•S4

•Üfürümepigastriyumsırta yayılabilir.

ezilme, hazımsızlık

Ağır yemek

ağrıyı uyarır. 

•Üfürüm

Dinlenme venitratlarla geçer.

Anjinal Göğüs Ağrısının Yayılımıj ğ ğ y

EN SIK YERLEŞİM DAHA NADİR YERLEŞİMLERS Ş

Sağ prekordiyum Çene

Retrosternal, sol prekordiyalSol kol iç yüzü, 

RetrosternalEpigastriyum Retrosternalp g y

TİPİK ANJİNA PEKTORİSTİPİK ANJİNA PEKTORİS

Angina pektorisin klinik sınıflaması

1‐ Tipik angina pektoris1 Tipik angina pektoris.

2‐ Atipik angina pektoris.

3‐ Angina dışı göğüs ağrısı.

1‐ Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?

2 E i d l t il i li ?2‐ Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?

3‐ Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?

3 Evet 2 Evet 1 Evet

i ik i

2 Evet 1 Evet

Tipik angina pektoris

Atipik angina pektoris

Angina dışı göğüs ağrısı

Bu sınıflama neden önemli ?

Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arterhastalığı olma olasılığı kestirilebilir.

Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

Angina dışıAngina dışı Atipik anginaAtipik angina Tipik anginaTipik angina%%

Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

Angina dışı göğüs ağrısıAngina dışı göğüs ağrısı

Atipik angina pektoris

Atipik angina pektoris

Tipik angina pektoris

Tipik angina pektoris

30-39 4 2 34 12 76 26

Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

40-49 12 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

KAH Olasılığı: Yüksek: ≥%90    Orta:%10‐90      Düşük: < %10       Çok düşük: < %5

Koroner Arter Hastaları birinci basamakta karşımıza nasıl gelebilir ?

Asemptomatik Kararlı Anjina Kararsız Anjina Miyokard Enfarktüsü

ST‐YükselmesizMiyokard Enfarktüsü

ST‐YükselmeliMiyokard Enfarktüsü

ACİL DEĞİL 

Akut Koroner Sendrom 

ACİLACİL 

Kararlı AnjinaD ği ik f dü l i il l bili• Değişik efor düzeyleri ile  gelebilir

• Önemli olan hep aynı efor düzeyinde gelip gelmediğidir

• Ağır Eforla gelen anjinao Koşmao 2 3 kat merdiven çıkmao 2‐3 kat merdiven çıkmao Yokuş çıkma

• Olağan aktivite ile gelen anjina• Olağan aktivite ile gelen anjinao Düz yolda yürümeo 1 kat merdiven çıkma

• Hafif eforla bile gelen anjinao Ev içinde gezinme

Ağrı daha hafif düzeyde eforla geliyorsa veya istirahatte oluyorsa buna “KARARSIZ ANJİNA” denirKARARSIZ ANJİNA  denir

Kararsız Anjina Tanımı

• Kötüleşen (kresendo) angina pektoris: anjinanın giderek daha hafif  eforlar ile gelmesi

• İstirahat anginası: > 20 dakika.

• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve olağan aktivite ile çıkan anjina

• İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.

Kararlı Anjina: EKG Bulguları

Normal EKGNormal EKG

T ifliğiT negatifliği

ST çökmesi

Kararsız Anjina: EKG Bulguları

Normal EKGNormal EKG

T ifliğiT negatifliği

ST çökmesi

“KARARLI ANJİNA” ve “KARARSIZ ANJİNA” ayırımı tamamen anamneze dayanarak yapılır

Kararlı Anjina Kararsız Anjina

• Acil bir durum değildir• Birinci basamak hekimi tarafından ayaktan takip ve tedavisi yapılabilir

• Acil bir durumdur• Hastanın İkinci basamak tedavi 

takip ve tedavisi  yapılabilir• Aspirin, Nitrat, Beta Bloker / Ca‐Kanal blokeri, Statin

birimine sevki gerekir

Ali Bey– 53 yaşında erkek– Son 6 aydır merdiven 

çıkınca göğüs ağrısı oluyor, dinlenince geçiyor

Kararlı Anjinaj

Ayaktan tıbbi TedaviAyaktan tıbbi Tedavi

Selim Bey– 53 yaşında erkek– Daha önce hiç göğüs ağrısı  yok– Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş– Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş– Dinlenince ağrı geçmiş, şu anda ağrısı yok 

Kararsız Anjina

HASTANEYE SEVKHASTAN Y S VK

Akut miyokard infarktüsü

Azaltan‐artıran Azaltan‐artıran 

Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve 

Retrosternal, angina

Ağırlık, basınç, sıkışma

Birden başlar, 30 dakikadan

Dinlenmeye ya da

•Dispne

YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler

angina pektorisin 

yayıldığı yerlere yayılır

sıkışma, yanma, ezilme, 

huzursuzluk

30 dakikadan uzun sürer

ya da nitratlara 

yanıt vermez.

•Halsizlik

•Terlemeyayılır. huzursuzluk •Bulantı, 

kusma

•SenkopSenkop

Akut miyokard infarktüsü Tanısı

ST‐YükselmeliMiyokard Enfarktüsü

AMİ ile uyumlu Göğüs AğrısıAMİ ile uyumlu Göğüs Ağrısı

/ ğ d k l dTroponin / Diğer Kardiyak enzimlerde 

ST‐YükselmesizMi k d E f ktü üMiyokard Enfarktüsü

Akut miyokard infarktüsüAkut miyokard infarktüsü

• Acil bir durumdur

•Hastanın IV damar yolu açılarak ve aspirin çiğnetilerek, vakit kaybedilmeden, ambulans ile Koroner Yoğun bakım ÜÜnitesi olan bir hastaneye sevki gerekir

GRACE çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 20,881 hasta

8,4Ağrı dışı

91,6

0 20 40 60 80 100

Gögüsağrısı

19,1Senkop

0 20 40 60 80 100

24,3Kusma

26,2Terleme

49,3

0 10 20 30 40 50

Dispne

TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hastaTÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hasta

7,6Ağrı dışı

92,4Gögüs ağrısı ,

0 20 40 60 80 100

g ğ

11,816,7Kusma

12,416,7

Senkop KadınErkek

1427,8

0 10 20 30

Dispne

0 10 20 30

Akut Koroner Sendromların atipik semptomlarlaAkut Koroner Sendromların atipik semptomlarla ortaya çıktığı hasta grupları

Yaş > 75 43Yaş > 75 43

Atipik

Yaş > 75 43Yaş > 75 43

Kadın cinsiyet 42Kadın cinsiyet 42yy

Hipertansiyon 61.4Hipertansiyon 61.4

Diyabet 32Diyabet 32

KORONER ARTER HASTALIĞIKORONER ARTER HASTALIĞI

Ö• TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER:– Efor Testi– Miyokard Perfüzyon SintigrafisiÇok Kesitli BT– Çok Kesitli BT

– Koroner Anjiyografi

Eforlu EKGEforlu EKG

Koroner Arter hastalığının tanısında kullanılan en sık kulanılan non‐invazif testtirkulanılan non invazif testtir

Birinci Basmak Hekimi olarak kimlere EFO testi isteyelim ?

Teste göndermeden önce:g1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri

– Tipik Anjina:1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna ,kola , epigastriyuma yayılan ; en az 

birkaç dakika sürer2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar3 İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer3. İstirahat veya SL  nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer

– Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2’si var– Anjina dışı göğüs ağrısı

2. Yaş3. Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük)4 İ i h EKG b l l4. İstirahat EKG bulguları5. KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir

Yaş Cinsiyet Tipik Atipik Anjina dışı AsemptomatikYaş y pAnjina

pAnjina

j ş p

30 39erkek orta orta düşük çok düşük

30-39kadın orta çok düşük çok düşük çok düşük

erkek yüksek orta orta düşük40-49

kadın orta düşük çok düşük çok düşük

erkek yüksek orta orta düşük50-59

erkek yüksek orta orta düşük

kadın orta orta düşük çok düşük

erkek yüksek orta orta düşük60-69

erkek yüksek orta orta düşük

kadın yüksek orta orta düşük

Yüksek: ≥%90    Orta:%10‐90      Düşük: < %10       Çok düşük: < %5

Kimlere EFOR testi isteyelim ?

H t S t tik i

Kimlere EFOR testi isteyelim ?

Hasta Semptomatik ise:– KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar– Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar

– KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar– KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar

Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz

Efor testi: kime yapılmamalı?y p

Kesin Kontrendikasyonlar:– AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina– AMİ (son 2 günde) /  kararsız anjina– Kontrolsüz aritmi

Semptomatik ciddi aort darlığı– Semptomatik ciddi aort darlığı– Akut pulmoner emboli 

Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği– Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği– Akut endo/miyo/ perikardit

Akut aort diseksiyon– Akut aort diseksiyon

Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar

S l d l bl ğ• Sol dal bloğu,

• Wolf Parkinson White send• Wolf‐Parkinson White send,

• Pace ritmi• Pace ritmi

Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar

• Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu• Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu

l ’d d• Bazal EKG’de ≥1 mm ST depresyonu

Efor testi isteyeceğimiz hastalarda y ğnelere dikkat edelim ?

• Beta Bloker• Beta‐Bloker• Ca‐ Kanal Blokerleri• Nitratlar

Testten 1 gün önce kesilmeliNitratlar

• Digoksin : 1 hafta önce kesilmelig

• Diuretik• Antiaritmik• Psikomotor ajanlar

• Ortopedik problemi olan hastalar• Çok yaşlı (>75)  hastalar

Efor testinin KAH için tanı kriterleriç

• EKG’de  ≥1 mm ST depresyonu 

• Anjina ile uyumlu şikayetler:  ağrı, göğüste sıkışma

• Anjina + ST depresyonu

Efor testini değerlendirir iken nelere dikkat edelim ?

• Yeterli kalp hızına ulaşmış mı?– Maximal hedef kalp hızı (MHKH): 220 – yaş– MHKH’nın %85’ine ulaşabilmiş ise : Yeterli efor testi

• Yeterli egzersiz yapabilmiş mi?– 2. evreyi tamamlayabilmiş ise: fonksiyonel kapasite ve prognoz iyi– 2. evreyi tamamlayamamış ise: fonksiyonel kapasite düşük, testin tanısal 

değeri yok

• Kan basıncı: – Normal yanıt: SKB    , DKB  ≠ veya

SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH ?– SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH  ?

• Efor sırasında anjina ile uyumlu şikayeti olmuş mu ?• EKG değişiklikleri var mı?

Eforlu EKG’de ST çökme (≥ 1 mm) tipleri

İstirahat Efor

Yukarı eğimli(Normal bulgu)

Yatay(İskemi) !!!!(İskemi) !!!!

Aşağı eğimli(Ciddi İskemi) !!!!!!!!(Ciddi İskemi)

Efor testi; tanı koymada yeterli mi?Efor testi; tanı koymada yeterli mi?

gerçek pozitif

gerçek pozitif + yanlış negatifsensitivite = x 100

gerçek pozitif + yanlış negatif

gerçek negatifspesivite =  x 100 

gerçek negatif

yanlış pozitif + gerçek negatif 

Sensitivite Spesivite

Efor %68 % 77Talyum % 85 % 85y

sintigrafisi

Efor testi; tanı koymada yeterli mi?

52 d k k• 30 yaşında, bayan• Risk faktörü yok

• 52 yaşında, erkek• Sigara içiyor

• Tipik anjina tanımlıyor• Efor testi maximal (‐)

• Hiperlipidemi (+)• Tipik anjina tanımlıyor( )• Efor testi maksimal (‐)

Başka teste gerek yok İleri tetkik iste( )( Talyum sintigrafisi)

Miyokard Perfüzyon SintigrafisiMiyokard Perfüzyon Sintigrafisi

• Tanısal değeri efor testine göre daha yüksektirg y

P h l bi ö di• Pahalı bir yöntemdir

• Yalnızca seçilmiş hastalara i t lidiistenmelidir

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi kimlere istenmeli ?

• Egzersiz EKG’sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek• Egzersiz EKG’sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek kadar egzersiz yapamayacak olgular (ortopedik sorunlu, yaşlı hastalar)

• Bazal EKG’lerinde yorum sorunu oluşturabilecek bozukluları olan olgular (LBBB, KPM, WPW., Sol ventrikül hipertrofisi)

• Efor Testi şüpheli pozitif bulunan hastalar

• Efor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısındanEfor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısından yüksek risk taşıyan hastalar

• Digoksin kullanan hastalarDigoksin kullanan hastalar

• Kadın olgular

Çok Kesitli BTÇok Kesitli BTÇok Kesitli BT:

• Non-invazif bir testtir

• Negatif tanısal değeri: %93-99’

• Koroner arterler normal olarak rapor edilmişse koroner anjiyografi yapmaya

k kgerek yok

Çok Kesitli BT• Tanı koydurucu değeri

Çok Kesitli BTTanı koydurucu değeri oldukça yüksektir:– Duyarlılık:Duyarlılık:

• 16K BT: % 92• 64K BT: % 94

• Koroner arter hastalığı saptananKoroner arter hastalığı saptanan olgularda revaskülarizasyon (Stent‐cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez:– Koroner Anjiyografi gerekir

Çok Kesitli BT:• Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner• Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner 

Anjiyografiden daha başarılıdır

Sağ koroner arter yokluğu S ğ k t i l i t dSağ koroner arter yokluğu. Sağ koroner arterin sol sistemden çıkış anomalisi

Ç k K itli BTÇok Kesitli BT

• DEZAVANTAJLARI:– Pahalı– Radyasyona maruziyetKontrast nefropatisi– Kontrast nefropatisi

– Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir

Çok Kesitli BT’yi hangi hastalarda isteyelim?

• Koroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testiKoroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testi olarak önerilmez

• KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR

• Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi

l f l l k l h l• Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalar

• KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi –MP sintigrafisi ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha doğrudur

TEDAVİTEDAVİ

T bbi T d i• Tıbbi Tedavi

• Revaskülarizasyon Tedavisi:

– Girişimsel Tedavi: ş• Balon Anjiyoplasti• Koroner Stent

– Cerrahi Tedavi: Koroner By‐passCerrahi Tedavi: Koroner By pass

TIBBİ TEDAVİTIBBİ TEDAVİ

• Sigaranın bıraktırılması• Egzersiz• Akdeniz Dieti (Sebze, Meyve, Balık, Kümes Hayvanları)

• Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)• Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)• Kan Şekerinin düzenlenmesi

• İlaç Tedavisi

İLAÇ TEDAVİSİİLAÇ TEDAVİSİ

• Aspirin – tüm koroner arter hastalarına verilmelidir– Optimum doz: 75-150mg/gün’dür

– Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA k ll l id l il bilikullanamıyorsa clopidogrele geçilebilir.

İLAÇ TEDAVİSİİLAÇ TEDAVİSİ• Beta‐Blokerler:

– Anjinal yakınması olan tüm KAH’larında                             (ilk seçenek antianjinal ilaç))İ h l d– Mİ geçirmiş tüm hastalarda

– Kalp yetmezliği olan tüm KAH’larında kullanılmalıdır.

– Metoprolol– Bisoprolol– Carvedilol

Mortaliteyi düşürdükleri gösterilmiştir

– Atenolol

İLAÇ TEDAVİSİÇ• Nitratlar:t at a :

– Beta‐blokerlere rağmen anjinası devam eden hastalarda tedaviye eklenebilirhastalarda  tedaviye eklenebilir

– Beta‐bloker kullanamayan hastalarda ilk seçenek il l k b l biliilaç olarak başlanabilir

– Anjinası olmayan hastalarda kullanım gerekmez– Uzun etkili preparatlar seçilmelidirU u e p epa a a seç e d

İLAÇ TEDAVİSİ• Ca‐Kanal blokerleri:

Anjinal yakınması olan KAH’larında kullanılabilirler– Anjinal yakınması olan KAH larında kullanılabilirler (Üçüncü seçenek antianjinal ilaçlardır)

– Mortaliteyi düşürdükleri gösterilememiştirMortaliteyi düşürdükleri gösterilememiştir

– Kısa etkili nifedipin KAH’larında kullanılmamalıdırKısa etkili nifedipin KAH larında kullanılmamalıdır.

– Dihidropiridin grubu: B-Bloker veya B-bloker + Nitratlara di li ji k bi– Amlodipin, Benidipin

– Uzun etkili Nifedipin

dirençli anjina varsa kombine tedaviye 2. veya 3. ilaç olarak

eklenebilirler

– Diltizem– Verapamil

B-bloker kullanamayan anijinalı hastalarda kullanılabilirlerVerapamil

Anjina

Beta-Bloker

Anjina devam ediyor B-bloker kontrendike veya tolere edemiyor

B-Bloker + Nitrat B-Bloker + Dihidropiridin Nitrat Ditizem / Verapamil

Anjina devam ediyor Anjina devam ediyor

B-Bloker + Nitrat + Dihidropiridin Nitrat + Ditizem / Verapamil

İLAÇ TEDAVİSİ• ACE‐inhibitörleri:

– Hastada KAH ile birlikte ACE‐inh. kullanımını gerektiren eşlik eden bir g şhastalık varsa:

• HT• DM• DM• Kalp yetersizliği (EF >%50)• Geçirilmiş MI  

tedaviye mutlaka ACE‐inhibitörü de eklenmelidir.

Henü yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE inhibitörleri (eşlik eden– Henüz yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE‐inhibitörleri (eşlik eden hastalık olmasa bile) tüm koroner arter hastalarında kullanılabilir:

• Perindopril• Ramipril

ACE i h k ll h t l d AT Bl k l i k ll l bili– ACE‐inh. kullanamayan hastalarda AT‐Blokerleri kullanılabilir

İLAÇ TEDAVİSİ

• Spironolakton (Aldakton):– MI geçirmiş ve kalp yetersizliği olan (EF < %40) g ç ş p y ğ ( )hastalarda tedaviye eklenmelidir

– KBY veya HiperK varsa kullanılmamalıKBY veya HiperK varsa kullanılmamalı– 25mg/gün

İLAÇ TEDAVİSİ• Statin tedavisi:

– Hedef LDL < 100mg/dl olmalıdır  (< 70mg/dl)

– LDL’yi düşürücü etkileri yanında antienlamatuar, antitrombotik ve antiproliferatif etkileri de vardır.

– Bu nedenle, özellikle yüksek risk taşıyan tüm Koroner Arter hastalarında ( LDL düzeyi çok düşük olsa bile) k ll ö ilikullanımı önerilir.

Si i– Simvastatin– Pravastatin

Atorvastatin– Atorvastatin– Rozuvastatin

Hangi hastaları Birinci basamak hekimi olarak ilaç tedavisi ile takip edebiliriz ? 

• Tıbbi tedavi ile semptomların giderildiği hastalarda

• Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek riskGirişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunduğu hastalarda– Örn Çok Yaşlı Debil KBY’li vs– Örn. Çok Yaşlı, Debil, KBY li vs

• Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen• Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen hastalarda

Revaskülarizasyon Tedavisi(Girişimsel veya Cerrahi tedavi)

T bbi d i il l id il diği h l d• Tıbbi tedavi ile semptomların giderilemediği hastalarda

İ• İnvazif olmayan testlerde önemli boyutta miyokardın risk altında olduğu hastalarda

• Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalardabaşka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalarda

• Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda• Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda bilgilendirilme sonrasında bu işlemleri kabul eden hastalarda