Post on 23-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Di Indonesia saat ini penyakit ISPA merupakan masalah utama yang dapat dialami
setiap orang dan berbagai tingkat usia. Penyakit ISPA termasuk penyebab kematian bayi dan
balita dan sempat dijuluki sebagai pembunuh utama kematian bayi serta balita di Indonesia.
Tentu saja hasil itu merujuk pada hasil Konfrensi Internasional mengenai ISPA di Canberra.
Australia, pada bulan juli 1997, yang menemukan 4 juata bayi dan balita di negara-negara
berkembang meninggal tiap tahun akibat ISPA. Pada akhir tahun 2000, diperkirakan
kematian akibat pneumonia sebagai penyebab utama ISPA di indonesia mencapai 5 kasus
diantara 1000 bayi/balita. Artinya, pneumonia mengakibatkan 150 ribu bayi atau balita
meninggal tiap tahunnya, atau 12.500 korban perbulan, atau 416 kasus perhari, atau anak /
jam, atau seorang bayi tiap 5 menit. Pada 1995, hasil survey kesehatan rumah tangga
melaporkan, proporsi kematian bayi akibat penyakit sisitem pernafasan mencapai 32,1 %
sementara pada balita 38,8%. Dari fakta itulah, kemudian pemerintah indonesia menargetkan
penurunan kematian akibat pneumonia balita sampai 33%. Pada 1994-1999, sesuai
kesepakatan declaration of the world summit for children pada 30 september 1999di new
york, AS. Sementara itu, berdasarkan program pembangunan nasional (propenas) bidang
kesehatan, angka kematian 5/1000, pada tahun 2000 akan turunkan menjadi 3/1000 pada
akhir 2005.(tempointeraktif.com)
Hal tersebut biasa dikarenakan oleh beberapa factor diantaranya seorang anak atau
bayi yang belum di imunisasi, gizi yang kurang adekuat, factor lingkungan yang tidak sehat,
polusi udara, berat badan saat lahir rendah, tempat tinggal yang padat, rendahnya tingkat
pendidikan orang tua, rendahnya tingkat pelayanan (jangkauan ) pelayanan kesehatan.
(tempointeraktif.com).
Disamping factor-faktor tersebut dapat juga disebabkan oleh pencemaran
lingkungan (udara ). Dimana di kota-kota besar polusi udara merupakan salah satu penyebab
penyalit ISPA, 70% berasal dari kendaraan bermotor.(tempointeraktif.com)
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran dan pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan keluarga dengan masalah kesehatan ISPA.
2. Tujuan Khusus
Dalam tujuan khusus ini mahasiswa mampu :
a. Mampu melakukan pengkajian pada keluarga dengan ISPA.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga dengan ISPA
c. Mampu merenanakan tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada keluarga
dengan ISPA
d. Dapat melakukan tindakan dari perencanaan asuhan keperawatan pada keluarga
dengan ISPA
e. Mampu mengevaluasi perkembangan tindakan keperawtan yang diberikan pada
keluraga dengan ISPA
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup makalah ini membahas tentang konsep dasar secara teoritis mengenai ISPA
yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi,
penatalaksaan. Disamping itu juga membahas tentang konsep dasar keluarga yang meliputi
asuhan keperawatan pada keluarga.
D. METODE PENULISAN
Untuk mendapatkan gambaran yang jelas mengenai asuhan keperawatan pada keluarga
dengan masalah kesehatan ISPA, penulis menggunakan metode kepustakaan dengan
mempelajari buku-buku refrensi yang berhubungan dengan asuhan keperawata keluarga.
E. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistem penulisan dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :
Bab I : Pendahuluan
yang meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan, ruang lingkup, ruang lingkup,
metode penulisan dan sistematika penulisan.
Bab II : Tinjauan Teori
Yang terdiri dari konsep dasar ISPA meliputi pengertian,etiologi, patofisiologi,
komplikasi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan.
Bab III : Pembahasan
Konsep dasar keluarga yang terdiri dari pengertian keluarga, tipe / jenis keluarga,
struktur keluarga, peran keluarga, fungsi keluarga, tahap-tahap dan tugas
perkembangan keluarga serta proses keperawatan keluarga.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) adalah infeksi akut saluran pernafasan
bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah beserta adenaksanya (Depkes RI,
1993).
ISPA adalah infeksi penyakit akut yang melibatkan organ saluran pernafasan,
hidung, sinus, faring, atau laring (www.wikipedia.com)
ISPA adalah penyakit infeksi pada saluran pernafasan atas maupun bawah yang
disebabkan oleh masuknya kuman mikroorganisme (bakteri dan virus) kedalam organ
pernafasan yang berlangsung selama 14 hari.(www.google.com)
Jadi dari pengertian diatas maka penulis menyimpulkan ISPA adalah penyakit
akut saluran pernafasan bagian atas yang melibatkan organ saluran pernafasan
disebabkan mikroorganisme, bakteri dan virus .
2. Klasifikasi
Menurut klasifikasinya terdiridari dua yaitu :
a. Non Pneumonia
Berdasarkan gejala hanya batuk pilek biasayang tidak disertai pernafasan yang cepat.
b. Pneumonia
Biasa berupa napas cepat, napas sesak dan ada tarikan dinding dada.
3. Patofisiologi
a. Etiologi
Penyebab dari infeksi saluran pernafasan akut adalah bakteri, virus, jamur, dan benda-
banda asing lainnya.
b. Proses
Tampak tanda dan gejala influenza : seperti batuk, pilek, demam dan sakit kepala.
c. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang sering muncul pada penyakit ISPA seperti : pilek, badan
pegal-pegal, deman, sakit kepala, batuk, sakit pada tenggorokan,tidak nafsu makan,
gelisah / rewel.
d. Factor Predisposisi
Factor predisposisi pada ;penyakit ISPA hádala imunisasi yang tidak lengkap, kurang
Gizo, lingkungan yang tidak sehat.
e. Komplikasi
Penyebab infeksi yang menurun kesaluran pernafasan bawah dapat melihatkan
bronkus yang menimbulkan bronchitis, penyebaran lebih lanjut ke jaringan paru yang
menyebabkan pneumonia.infeksi dapat juga menyebar ketelinga bagian tangah yang
menyebabkan otitis media, dan sinusitis
f. Test Diagnostik
1. Pemeriksaan darah lengkap : HB, leukosit, hematokrit, trombosis.
2. RO foto : thorax
Virus (streptococcus dan stapylococus
Masuk melalui partikel udara (droplet)
Kemudian ke traktus respiratorius (sel nafas)
Melekat pada sel epitel dihidung
Masuk ke Bronkus
4. Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan pada penyakit ini biasanya pemberian antibiotik walaupun
kebanyakan ISPA disebabkan oleh virus yang dapat sembuh dengan sendirinya tanpa
pemberian obat-obatan terapeutik. Pemberian antibiotik dapat mempercepat
penyembuhan penyakit ini dibandingkan hanya pemberian obat-obatan symtomatik.
Selain itu dengan pemberian antibiotik banyak mencegah terjadinya infeksi lanjutan dari
bakterial pemberian.pemilihan antibiotik pada penyaki ini harus diperhatikan dengan baik
agar tidak terjadi resistenkuman / bakterial kemudian hari. Namun pada penyakit ISPA
yang sudah berlanjut dengan gejala dahak dan ingus yang sudah menjadi hajau,
pemberian antibiotik merupakan keharusan karena dengan gejala tersebut membuktikan
sudah ada bakteri yang terlibat.
Pada pasien anak, ia harus tinggal didalam lingkungan yang selalu hangat selama
2-3 hari, nafsu makan yang memburuk mungkin dapat dicoba diatasi dengan makanan
kesukaannya, harus memperbaiki gizi yang baik seperti :
a. makanan yang mengandung kalori :nasi, jagung, sagu
b. makanan yang mengandung protein :putih telur, tempe, tahu, ikan, makanan
tersebut berguna agar tidak menjadi lemah.
BAB III
PEMBAHASAN
A. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Konsep Dasar Keluarga
a. pengertian
Menurut Friedman (1998), Keluarga adalah dua atau lebih orang bergabung karena
ikatan tertentu untuk membagi pengalaman dan pendekatan emosional dan
mengindentifikasikan diri mereka sebagai bagian dari keluarga.
Menurut G Bailon dan Aracelis Maglaya (1989),keluarga hádala dua orang atau lebih
orang atau lebih individu yang bergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan
atau pengangkatan dan mereka hidup dalam suatu rumah tangga berinteraksi dengan yang
lain dan didalam peranannya masing-masing menciptakan serta mempertahankan
kebudayaan.
Dari pengertian diatas penulis menyimpulkan bahwa keluarga merupakan unit
terkecil masyarakat yang terdiri dari dua orang atau lebih, adanya hubungan dengan
ikatan perkawinan danpertalian darah, hidup dalam suatu rumah tangga.
b. Tipe / Jenis Keluarga
Berdasarkan pengertian-pengertian keluarga, kita dapat mengelompokan tipe keluarga
yaitu :
1) Keluarga Inti (Nuclear Family)
Adalah keluarga yang terbentuk karena ikatan perkawinan yang direncanakan
yang terdiri dari suami istri dan anak-anak, baik dalam kelahiran(natural) atau
adopsi.
2) Keluarga Asal (Family Of Origin)
Adalah suatu unit keluarga dimana seseorang dilahirkan
3) Keluarga Meluas (Extended Family)
Adalah keluarga inti ditambah anggota yang lain (karena hubungan darah),
misalnya kakek, nenek,bibi, paman, keponakan, sepupu, dan sebgainya.
4) Keluarga Berantai (Serial Family)
Adalah keluarga yang terdiri dari wanita dan pria yang menikah dari satu kalidan
meruoakan satu keluarga inti.
5) Keluarga Duda / Janda (Single Family)
Adalah keluarga kecil yang terjadi karena perceraian atau kematian.
6) Keluarga Yang Berkomposisi (Composite)
Adalah keluarga yang perkawinannya berpoligami dan hidup secara bersama.
7) Keluarga Kabitas (Cahabiltation)
Adalah dua orang yang menjadi satu keluraga tanpa pernikahan.
c. Struktur Keluarga
Struktur keluarga teriri dari bermacam-macam, diantaranya adalah :
1) Patrineal, yaitu keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam
beberapa generasi dimana hubungan itu dari garis ayah.
2) Matrilineal, yaitu keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam
beberapa generasi dari jalur ibu.
3) Matrilokal, yaitu pasangan suami istri yang tinggal bersama keluarga sedarah
istri.
4) Patrilokal, yaitu suami istri yang tinggal bersama sedarah suami.
5) Keluarga Kawinan, yaitu hubungan suami istri sebagai dasar bagi pembimbingan
keluarga dan bebrapa sanak saudara yang menjadi bagian keluarga karena adanya
hubungan suami istri.
d. Peran Keluarga
Berbagai perana yang terdapat didalam keluarga adalah sebagai berikut :
1) Peran Ayah
Ayah sebagai suami dari istri dan ayah dari anak-anaknya, berperan sebagai
pencari nafkah, pendidik,pelindung, dan pemberi rasa aman. Sebagai kepala
keluarga, sebagai anggota dari kelompok sosialnya serta sebagai anggota
masyarakat dan lingkungannya.
2) Peran Ibu
Sebagai istri, dan ibu bagi anak-anaknya, ibu mrmpunyai peranan untuk mengurus
rumah tangga, sebagai pengasuh dan pendidik anak-anaknya, pelindung dan
sebagai salah satu kelompok dari lingkungannya, disamping itu dapat berperan
sebagai pencari nafkah tambahan dalam keluarga.
3) Peran Anak
Anak-anak melaksanakan peranan psikososial sesuai dengan tingkat
perkembangan baik fisik,mental, social, dan spiritual.
e. Fungsi Keluarga
Menurut Friedman (1986), ada 5 fungsi keluarga, yaitu :
1) Fungsi Afektif
Fungsi internal dalam keluarga yang berguna untuk pemenuhankebutuhan
psikososial keluarga apabila fungsi afektif ini berjalan baik, dampak keluarga
adalah menjadi gembira.
2) Peran Social
Adalah proses perkembangan dan perubahan individu keluarga adalah tempat
masing-masing individu (sebagai anggota keluarga ) untuk berinteraksi social dan
belajar berperan dilingkungan social. Sosialisasi dilakukan individu sejak lahir
hingga meninggal, didalamnya juga termasuk kemampuan masing-masing
anggota keluarga untuk belajar disiplin menerima norma dan prilaku melalui
hubungan interaksi dengan orang lain.
3) Fungsi Reproduksi
Adalah fungsi masing-masing untuk kelangsungan keturunan dan menambah
sumber daya manusia.
4) Fungsi Ekonomi
Adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seperti sandang, pangan, dan
papan. Bagaimana keluarga mendayagunakan masing-masing sumber daya untuk
mendapatkan sumber-sumber yang menghasilkan untuk menyehatkan keluarga.
5) Fungsi Perawatan Kesehatan.
Adalah kemampuan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan serta keinginan yang kuat dari masing-masing anggota
keluarga untuk menjaga kesehatan.
6) Tahap-tahap dan Tugas Perkembangan Keluarga
Menurut Duvall (1997), daur atau siklus kehidupan keluarga terdiri dari 8 tahap
perkembangan yang mempinyai tugas dan resiko tertentu pada tiap tahap
perkembangan :
a) Tahap 1 Pasangan baru (keluarga baru)
Tugas Perkembangan Keluarga :
Membina hubungan perkawinan yang saling memuaskan. Membina hubungan
saling harmonis dengan saudara dan kerabat. Merencanakan keluarga
(termasuk merencanakan jumlah anak yang direncanakan).
b) Tahap 2 menanti kelahiran (child bearing), atau anak tertua adalah bayi yang
kurang dari 1 tahun.
Tugas Perkembangan Keluarga :
Menyiapkan anggota keluarga yang baru (bayi dalam keluarga). Membagi
waktu individu, pasangan dan keluarga. Mempertahankan hubungan
perkawinan yang memuaskan. Memperkuat hubungan kekeluargaan dalam
keluarga besar. (extended family), dengan tambahan peran sebagai orang tua
dan kakek/nenek.
c) Tahap 3 keluarga dengan anak prasekolah atau anak tertua berusia 2,5 tahun
sampai dengan anak usia 6 tahun
Tugas Perkembangan Keluarga :
Menyatukan kebutuhan masing-masing anggota keluarga meliputi ruangan
atau kamar (privacy) dan keamanan. Mensosialisasikan anak-anak.
Menyatukan keinginan anak-anak yang berbeda. Mempertahankan hubungan
yang sehat dalam keluarga.
d) Tahap 4 keluarga dengan anak-anak yang tertua berusia 7 tahun sampai usia
12 tahun.
Tugas Perkembangan Keluarga :
Mensosialisasikan anak-anak termasuk didalamnya mambantu anak-anak
mencapai prestasi baik disekolah. Membantu anak-anak membinahubungan
per group dengan teman sebay. Mempertahankan hubungan perkawinan yang
memuaskan. Memenuhi kebutuhan kesehatan masing-masing anggota
keluarga.
e) Tahap 5 keluarga dengan remaja atau anak tertua berusia 13 tahun sampai usia
20 tahun.
Tugas Perkembangan Keluarga :
Mengimbangi kebebasan remaja dengan tanggung jawab sejalan dengan
perkembangan anak. Mengimbangi kebebasan remaja dengan tanggung jawab
sejalan dengan maturitas remaja.
f) Tahap 6 keluarga dengan anak dewasa (pelepasan)
Tugas perkembangan :
Menambah anggota keluarga dengan kehadiran anggota keluarga yang baru
dengan pernikahan anak-anak yang telah dewasa. Menanti kembali hubungan
perkawinan. Menyiapkan datangnya proses menua, termasuk timbulnya
masalah-masalah kesehatan.
g) Tahap 7 keluarga dengan usia pertengahan.
Tugas perkembangan :
Mempertahankan kontak dengan anak dan cucu. Memperkuat hubungan
perkawinan. Meningkatkan usaha promosi kesehatan.
h) Tahap 8 keluarga dengan usia lanjut.
Tugas perkembangan :
Merasa kembali kehidupan yang memuaskan. Menyesuaikan kehidupan
dengan penghasilan kurang. Mempertahankan hubungan perkawinan.
Menerima kehilangan perkawinan. Mempertahankan kontak dengan
masyarakat. Menemukan arti hidup.
Friedman (1981), membagi tugas kesehatan yang harus dilakukan oleh
keluarga, yaitu:
(1) Mengenal ganguan perkembangan kesehatan setiap anggotanya.
(2) Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat.
(3) Memberikan keperawatan kepada anggota keluarganya yang sakit dan
yang tidak dapat memenuhi kebutuhan dirinya sendiri.
(4) Mempertahankan suasana rumah yang menguntungkan kesehatan dan
perkembangan kepribadian anggota keluarga.
(5) Mempertahankan hubungan timbale balik antara keluarga, lembaga-
lembaga kesehatan yang menunjukan manfaat fasilitas kesehatan dengan
baik.
2. Konsep Proses Keperawatan Keluarga
a. Pengkajian keluarga
Pengkajian adalah suatu tahap pertama dari proses asuhan keperawatan yang
merupakan daar bagi kegiatan lainnya.
Didalam pengkajian ini, ada beberapa data yang harus dikumpilkan antara lain:
1) Struktur keluarga dan sifat keluarga
Kepala keluarga : identitasa kepala keluarga, nama, jenis kelamin, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, asuhan anggota keluarga, genogram, type
keluarga, pengambil keputusan : pola pengambil keputusan dan yang paling
berpengaruh dalam pengambil keputusan, hubungan dalam keluarga.
2) Kebutuhan dalam hidup sehari-hari
Kebutuhan nutrisi yang harus dikaji pada klien dengan hipertensi yaitu : makanan
yang disukai, mencakup makanan tinggio garam, tinggi lemak dan kolestrol,
kebutuhan eliminasi, istirahat tidur dikaji klien dengan hipertensi akan dapat
mengalami gangguan seperti kelemahan, kebersihan diri, rekreasi dan pola asuh
anak.
3) Faktor Sosial Budaya Ekonomi
Penghasil dan pengeluaran, pendidikan, system nilai, dan hubungan dengan
masyarakat.
4) Faktor Lingkungan
Perumahan, pengolahan sampah, sumber air, jamban keluarga, pembuangan air
limbah, fasilitas social dan fasilitas kesehatan.
5) Riwayat Kesehatan Dan Medis
Data yang perlu dikaji meliputu riwayat kesehatan dari setiap anggota atau
penyakit yang pernah dederita, keadaan sakit sekarang baik yang telah didiagnosa
maupun yang belum, rencana yang diberikan rencana penyuluhan, yaitu status
imunsasi dari anak dan pemanfaatan fasilitas kesehatan atau fasilitas lain untuk
mencegah penyakit, sumber pelayana kesehatan, bagaimana peran keluarga dalam
melihat kesehatan serta pelayanan dari petugas kesehatan yang professional yang
memuaskan atau tidak.
6) Fungsi Pelayanan Kesehatan
Berkaitan dengan masalah keluraga mengenal masalah ISPA yang dikaji dalam
melakukan penentuan tugas perawatan keluarga meliputi:
a) Anak mengetahui kemampuan keluraga mengenai masalah ISPA yang dikaji
adalah pengetahuan keluarga mengenai fakta-fakta dari masalah ISPA yang
meliputi factor-faktor yang mempengaruhi.
b) Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dalam mengambil keputusan
terhadap tindakan kesehatan adalah sejauh mana pengretahuan keluarga
mengetahui besar dan sifat masalah. Besar manfaat yang dirasakan keluarga
adalah apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada,
apakah kurang percaya terhadap tenaga kesehatan dan apakah keluarga
mendapat informasi yang salah terhadap tindakan.
c) Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang perlu dikaji adalah dengan perawatan yang dibutuhkan
sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada didalam keluarga
bagaimana sikap keluarga menghadapi keluarga yang sakit.
d) Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga memelihara lingkungan
yang sehat. Data yang diperlukan adalah sumber-sumber yang dimiliki
keluarga, sejauh mana keluarga melihat keuntungan memelihara lingkungan
dan sanitasi, sejauh mana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit,
sejauh mana sikap keluarga terhadap hygiene dan sanitasi dan sejauh mana
kekompakan antara anggota keluarga.
e) Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas
kesehatan, hal yang perlu dikaji adalah sejauh mana keluarga mengetahui
keberadaan fasilitas kesehatan, hal yang perlu dikaji adalah sejauh mana
keluarga memahami keuntungan fasilitas kesefhatan, sejauh mana tingkat
kepercayaan keluarga terhadap petugas kesehatan. Apakah keluarga
mengalami pengalaman yang kurang baik terhadap petugas pelayanan
kesehatan dan apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau.
7) Analisa Data
Didalam menganalisa data ada 3 norma yang perlu diperhatikan dalam melihat
perkembangan kesehatan keluarga yaitu:
a) Keadaan rumah dan keadaan kesehatan yang normal dari setiap anggota
keluarga.
b) Sanitasi lingkungan.
c) Karakteristik keluarga.
Dalam menyusun masalah kesehatan dan masalah keperawatan keluarga harus
selalu mengacu tipologi masalah kesehatan dan perawatan serta berbagai
alasan keluarga dalam bidang kesehatan dalam tipologi masalah kesehatan
keluarga ada 3 kelompok besar masalah yaitu:
(1) Ancaman kesehatan adalah keadaan yang dapat memungkinkan terjadinya
penyakit, kecelakaan dan kegagalan dalam mencapai potensi kesehatan
yang termasuk kedalam yaitu penyakit menular, sanitasi lingkungan
buruk, imunisasi yang belum lengkap
(2) Kurang atau tidak sehat adalah kegagalan dalam memantapkan kesehatan
yang termasuk dalam keadaan tidak sehat adalah keadaan sakit, kegagalan
dan pertumbuhan dan perkembangan anak
(3) Situasi krisis adalah saat-saat yang dapat menuntun individu atau keluarga
dalam menyesuaikan diri yang termasuk dalam keadaan krisis ini adalah
anggota keluarga
Selain itu juga didalam analisa data harus mengacu pada ketidakmapuan
keluarga dalam melaksanakan tugas-tugas keluarga dalam kesehatan dan
keperawatan yaitu:
(1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan keluarga.
(2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan dalam melakukan
tindakan yang tepat
(3) Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit
(4) Ketidakmampuan keluarga dalam memelihara lingkungna rumah yang
dapat mempengaruhi kesehatan dan perkembangan pribadi anggota
keluarga
(5) Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
dimasyarakat guna memelihara kesehatan
8) Perumusan masalah
Perumusan masalah kesehatan dan keperawatan yang diambil berdasarkan kepada
penganalisaan praktek lapangan yang didasarkan kepada analisa data dan standar
yang didapat dijadikan acuan dalam menganalisa sebelum mengambil keputusan
tentang masalah dan keperawatan keluarga.
Dalam menyusun masalah seorang perawat selalu mengacu pada tipologi
masalah. Dalam tipologi masalah kesehatan keluarga ada tiga kelompok masalah
besar, yaitu:
a) Aktual (terjadi deficit/ gangguan kesehatan)
Dari hasil pengkajian didapatkan dan mengenal tanda dan gejala dari
gangguan kesehatan
b) Resiko (ancaman kesehatan)
Sudah ada data yang menunjang namun belum pernah terjadi gangguan
misalnya lingkungan rumah yang kurang bersih, pola makan yang tidak
adekuat, stimulasi tumbang yang tidak adekuat.
c) Potensial
Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan keluarga dapat saja perawat
yang memenuhi sejahtera, sehingga kesehatan keluarga dapat ditingkatkan.
Dalam suatu keadaan dalam lebih dari satu diagnose keperawatan.
Skala untuk menentukan Prioritas Askep Keluarga
(Bailon dan Maglaya, 1978)
No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah
a. Aktual
b. Resiko
c. Potensial
3
2
1
1
2 Kemungkinan Masalah untuk
diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
2
1
0
2
3 Potensial masalah
a. Tinggi/mudah
b. Cukuo/sedang
c. rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya masalah
a. berat harus segera ditangani
b. tidak perlu segera ditangani
c. tidak dirasakan
2
1
0
1
Skrosing :
i. Tentukan skor untuk setiap criteria
ii. Skor dibagi dengan angka tertinggi kalikan dengan bobot
Skor
--------------------------------------------X bobot
Angka tertinggi
iii. Jumlah skor untuk semua criteria
iv. Skor tertinggi adalah 5 dan sama dengan seluruh bobot
b. Diagnosa keperawatan keluarga
Diagnoas keperawatan keluarga yang digunakan mengacu pada dimensi-dimensi
diagnose dan North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) untuk masalah
atau problem. Sedangkan penyebab atau etiologi terkait dengan lima tugas fungsi
keluarga, sebagai contoh: Resiko tinggi terjadi komplikasi ISPA (bronchitis)
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
dengan ISPA.
Berdasarkan data yang didapat pada pengkajian yang terkait dengan tipologi dan
diagnose keperawatan, yaitu:
1) Aktual (terjadi deficit atau gangguan kesehatan)
Dari hasil pengkajian data mengenai tanda dan gejala dan gangguan kesehatan.
Contoh : tidak efektifnya bersihan jalan nafas padakeluarga berhubungan denan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dengan ISPA.
2) Resiko (ancaman kesehatan)
Sudah ada data yang dapat menunjang namun belum terjadi gangguan. Contoh :
resiko tinggi terjadi komplikasi ISPA (bronchitis) pada keluarga berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dengan ISPA
3) Potensial (Keadaan sejahtera atau “Wellnees)
Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan
keluarga dapat ditingkatkan. Contoh : potensial terjadinya peningkatan kesejahteraan
pada ibu G keluarga bapak X.
c. Perencanaan keperawatan
Perencanaan adalah sekumpilan tindakan yang ditentukan oleh perawat untuk
dilaksanakan dalam memecahkan masalah kesehatan yang telah diidentifikasi dan dibuat
sesuai diagnose keperawatan prioritas yang telah dirumuskan. Rencana tindakan
keperawatan keluarga dapat bersifat dependent, independent dan interdependent antara
keluarga dan pemberi asuhan kepeerawatan.
Perencanaan keluarga terdiri dari penerapan tujuan, yang mencakup tujuan umum
dan khusus dengan criteria SMART (Specific, Meassure, Acceptable, Responsible,
Time). Dan tujuan khusus terkait dengan lima tugas keluarga, serta dilengkapi engan
criteria dan standar. Criteria dan standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil
yang diharapkan dari setiap tindakan keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang
diterapkan.
Tujuan merupakan pernyataan yang bersufat realities sebagai indicator
keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan bila dilihat dari jangka waktu, maka
tujuan perawat dibagi menjadi :
1) Tujuan umum, ditekankan pada teratasi masalah keperawatan dengan criteria
SMART.
2) Tujuan khusus, ditekankan pada keadaan-keadaan yang mengancam kehidupan dan
terkai dengan lima tugas keluarga dibidang kesehatan.
d. Pelaksanaan keperawatan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap keluarga didasrakan kepada rencana
asuhan yang dususun. Hal-hal yang perlu dilakukan dalam pelaksanaan tindakaan
keperawataan keluarga adalah sumber daya keluarga dan keterlibatan keluarga adalah
sumber daya keluarga dan keterlibatan keluarga secara aktif, tingkat pendidikan keluarga
adat istiadat, respon keluarga serta sarana dan prasarana yang ada pada keluarga.
e. Evaluasi
Evaluasi dilakukan berdasarkan rencana tindakan yang telah diberikan
berdasarkan doa subjektif dan objektif yang ditemukan pada keluarga untuk dilakukan
penilaian guna melihat keberhasilan asuhan keperawatan keluarga yang telah diberikan.
Bila tidak atau belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua
tindakan keperawatan kepefrawatan mungkin tidak dapat dilaksanakan dalam satu kali
kunjungan keluarga. Untuk itu dapat dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan waktu
dan kesediaanya.
Evaluasi disusun dengn menggunakan criteria SOAP (subjektif, objektif, analisa
dan planning) secara operasioanal adalah :
S : Adalah hal-hal yang ditemukan oleh keluarga asecara subjektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Keluarga mengatakan bahwa pengertian hipertensi adalah
suatu peningkatan tekanan darah diatas normal.
O : Adalah hal-hal yang ditemukan oleh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan, misalnya keluarga telah mampu menangani pencegahan
terhadap hypertensi.
A : Adalah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan yang
terkait dengan diagnosis.
P : Adalah perencanaan yang akan dating setelah melihat respon dari keluarga pada
tahap evaluasi.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. RESUME
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Maret 2013 pada keluarga Tn A di Jl.
Neman, Anggota keluarga Tn A ada empat orang termasuk Tn. A yaitu Tn. A berumur 42
tahun, tamatan SD sebagai kepala keluarga bekerja sebagai buruh bangunan dengan
pendapatan setiap bulan kurang dari Rp.1.400.000. Istrinya Ny. J berumur 38 tahun, tamatan
SD bekerja sebagai tukang cuci dan ibu rumah tangga. Tn A mempunyai 2 orang anak yaitu
An. N berumur 17 tahun. An. A berumur 9 tahun terlihat kurus dan sedang batuk pilek.
Keadaan rumahnya terlihat permanen dengan dindingnya terbuat dari tembok, lantai terbuat
dari keramik dan atapnya terbuat dari genting. Luas rumah 6X12 m2. Untuk ventilasi cukup,
pencahayaan cukup ada jendela pintu selalu terbuka dan menggunakan listrik sebagai
penerangan dan jumlah kamar ada 2 ruangan ditambah dengan dapur dan kamar mandi
berdekatan ( Tn. A menggunakan WC septitank). Tn. A mengatakan kasurnya jarang dijemur
karena tidak ada tempat untuk menjemur. Rumah Tn. A berdekatan dengan rumah
tetangganya dan harus melalui gang sempit bila kerumah Tn. A. pembuangan sampah dan
limbah dapur dibuang ke tempat sampah dan akan dibawa oleh petugas kebersihan. Jika ada
masalah dilakukan musyawarah untuk menyelesaikan masalah tersebut, dengan pengambilan
keputusan dalam keluarga dilakukan oleh Tn A sendiri. Hubungan keluarga Tn. A dengan
tetangganya baik dan saling membantu.
B. ANALISA DATA
Setelah data dikumpulkan, kemudian akan dianalisa untuk menentukan masalah
kesehatan dan masalah keluarga. Pada tahap jajakan pertama pada keluaraga Tn.A terdapat
2 sifat masalah kesehatan yaitu ancaman kesehatan dan kurang/tidak sehat. Dari sifat
masalah tersebut ditemukan 3 masalah yaitu sebagai berikut:
No Data Fokus Masalah
Kesehatan
Dx. Kep. Keluarga
1 Ds:
Tn. A mengatakan An.
A menderita batuk,
pilek,.
Tn. A mengatakan An.
A tidak dibawa berobat.
Tn. A mengatakan sakit
yang diderita An. A
biasa-biasa saja.
Tn. A mengatakan tidak
tahu tentang penyakit
yang diderita anaknya.
Do:
Tampak kondisi rumah
keluarga Tn. A sedikit
kotor, ventilasinya
kurang, penerangannya
kurang karena luas
rumahnya sempit,
terdapat kandang
Penyakit ISPA KMK mengenal masalah
kesehatan dengan penyakit
ISPA.
2
burung juga.
Tampak An. A batuk-
batuk dan ingusan serta
bersin-bersin.
Ds:
Ny. J mengatakan An. A
baru menyadari anaknya
batuk pilek.
Ny. J mengatakan
anaknya sering
mengalami batuk pilek.
Ny. J mengatakan
tidak tahu penyebab An.
A bisa batuk pilek.
Do:
Tampak An. A
menggigil dan badan
teraba panas dengan
suhunya 38o C.
Tampak Tn. H geleng-
geleng kepala saat
ditanya tentang
penyebab demam An. L.
Ds
Tn. H mengatakan An.L
tidak mau makan.
An. L mengatakan tidak
mau makan.
Penyakit ISPA KMK mengenal masalah
kesehatan dengan penyakit
ISPA.
3
Tn. H mengatakan
kurang memperhatikan
An. L karena sibuk
bekerja.
Do:
Tampak An. L kurus
BB : 9Kg
TB : 100cm
Penyakit
Malnutrisi
KMK mengenal masalah
kesehatan dengan penyakit
malnutrisi.
C. Diagnosa Keperawatan Keluarga :
1. Pola nafas tidak efektif pada keluarga Tn. H khususnya An. L b.d. KMK mengenal
masalah kesehatan dengan penyakit ISPA, ditandai dengan :
Ds:
− Tn. H mengatakan An. L menderita batuk, pilek, demem,.
− Tn. H mengatakan sakit yang diderita An. L sudah 3 kali kejang demam waktu 1
tahun.
− Tn.H mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya.
Do:
− Tampak kondisi rumah keluarga Tn. H sedikit kotor, ventilasinya cukup,
penerangannya cukup karena luas rumahnya sempit.
− Tampak An.L batuk-batuk dan ingusan serta bersin-bersin, selain itu badan An. L
teraba panas.
2. Resiko tinggi peningkatan suhu tubuh pada keluarga Tn. H khususnya An.B b.d KMK
mengenal masalah kesehatan dengan penyakit ISP
3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada keluarga Tn H khususnya
An. L b.d KMK mengenal masalah kesehatan dengan penyakit malnutrisi.
SCORING
Pola nafas tidak efektif pada keluarga Tn. H khususnya An. L
No Kriteria Bobot Score Pembenaran1
2
3
4
Sifat masalah:a. actual : 3b. resiko: 2c. potensial: 1
Kemungkinan masalah untuk diubah: a. mudah :2b. sebagian: 1c. tidak dapat: 0
Potensial masalah untuk dicegah:a. tinggi: 3b. cukup:2c. rendah: 1
Menonjolnya masalah:a. segera diatasi: 2b. tidak segera diatasi:
1c. masalah tidak
dirasakan:0
1
2
1
1
3/3x1=1
1/2x2=1
2/3x1=2/3
0/2x1=0
Sifat masalah sudah actual, hal ini dapat dilihat apabila masalah ini tidak segera diatasi dapat mengakibatkan komplikasi lanjut seperti TBC, pneumonia.
Kemungkinan masalah untuk diubah sebagian, hal ini dapat dilihat dari keluarga lulusan SD dan mau diajak bicara. Setiap anggota keluarga saling mendukung. Saat terjadi masalah, walaupun belum diajak berobat ke dokter dan pengobatan tradisional. Disamping itu masyarakat sekitar membantu keluarga Tn. H.
Potensial masalah untuk dicegah cukup hal ini dapat dilihat dari penghasilan Tn.H yang kurang memadai sedangkan ada anggota keluarga yang sakit dan tidak diajak berobat.
Menonjolnya masalah : tidak dirasakan hal ini dapat dilihat dari, bahwa keluarga mengatakan sakit anaknya biasa-biasa saja.
Total 2 2/3
Resiko tinggi peningkatan suhu tubuh pada keluaraga Tn.H khususnya An. L
No Kriteria Bobot Score Pembenaran1
2
3
4
Sifat masalah:a. actual : 3b. resiko: 2c. potensial: 1
Kemungkinan masalah untuk diubah: a. mudah :2b. sebagian: 1c. tidak dapat: 0
Potensial masalah untuk dicegah:d. tinggi: 3a. cukup:2b. rendah: 1
Menonjolnya masalah:a. segera diatasi: 2b. tidak segera diatasi:
1c. masalah tidak
dirasakan:0
1
2
1
1
2/3x1=2/3
1/2x2=1
2/3x1=2/3
0/2x1=0
Sifat masalah masih risiko hal ini dapat dilihat dari masalah belum terjadi namun terdapat tanda dan gejala yang mendukung seperti demam dengan suhunya 37,80C, dan naik turun. jika tidak segera ditangani akan berlanjut ke actual.
Kemungkinan masalah untuk diubah sebagian hal ini dapat dilihat dari keluarga lulusan SD dan keluarga mau diajak bicara. Setiap anggota keluarga saling mendukung. Saat terjadi masalah, walaupun belum diajak berobat ke dokter dan pengobatan tradisional. Disamping itu masyarakat sekitar mai membantu keluarga Tn. H.
Potensial masalah untuk dicegah: cukup hal ini dapat dilihat dari masalah peningkatan suhu tubuh belum terjadi karena demamnya masih naik turun.
Menonjolnya masalah tidak dirasakan karena keluarga mengatakan sakit yang diderita anaknya biasa-biasa saja.
Total 2 1/3
Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada keluarga Tn.A khususnya An. C
No Kriteria Bobot Score Pembenaran1
2
3
4
Sifat masalah:a. actual : 3b. resiko: 2c. potensial: 1
Kemungkinan masalah untuk diubah: a. mudah :2b. sebagian: 1c. tidak dapat: 0
Potensial masalah untuk dicegah:a. tinggi: 3b. cukup:2c. rendah: 1
Menonjolnya masalah:a. segera diatasi: 2b. tidak segera
diatasi: 1c. masalah tidak
dirasakan:0
1
2
1
1
2/3x1=2/3
1/2x2=1
2/3x1=2/3
0/2x1=0
Sifat masalah masih risiko hal ini dapat dilihat bahwa masalah ini belum terjadi namun terdapat tanda dan gejala yang mendukung dan jika tidak segera diatasi akan berlanjut ke actual seperti marasmus atau kwashiorkor.
Kemungkinan masalah untuk dicegah cukup hal ini dapat dilihat dari, walaupun keluarga terlihat ragu dan kurang memperhatikan An. L, namun masalah masih dapat dirubah dengan tindakan perawatan, penyuluhan tentang cara menyediakan menu seimbang yang keluarga kooperatif untuk menyediakan serta yang mendukung dengan dana .
Potensial masalah untuk dicegah cukup hal ini dapat dilihat dari anaknya hanya makan sedikit dan itupun dipaksa oleh ibunya. Tindakan yang dapat dilakukan keluarga adalah memberikan makanan yang disajikan dengan menarik.
Menonjolnya masalah tidak dirasakan karena keluarga mengatakan sakit anaknya biasa-biasa saja dan keluarga kurang memperhatikan kebutuhan gizi anaknya .
Total 2 1/3
E. Implementasi
Implementasi merupakan aktualisasi dari perencanaan yang telah disusun sebelumnya.
Prinsip yang mendasari implementasi keperawatan keluarga antara lain:
1. Implementasi mengacu kepada rencana keperawatan yang dibuat.
2. Implementasi dilakukan dengan tetap memperhatikan prioritas masalah.
3. Kekuatan-kekuatan keluarga berupa financial motivasi dan sumber-sumber pendukung
lainnya jangan diabaikan.
4. Pendokumentasian implementasi keperawatan keluarga janganlah terlupakan dengan
menyertakan tanda tangan petugas sebagai bentuk tanggung gugat dan tanggung jawab
profesi.
F. Evaluasi
1. Sifat evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan keluaraga. Evaluasi
merupakan tahapan yang menentukan apakah tujuan dapat dicapai sesuai yang
ditetapkan dalam tujuan direncana keperawatan. Apabila setelah dilakukan evaluasi
tujuan tidak tercapai, maka ada beberapa kemungkinan yang perlu ditinjau kembali :
a. Tujuan tidak realistis
b. Tindakan keperawatan tidak tepat
c. Factor-faktor lingkungan yang tidak bias diatasi
2. Kriteria dan standar
a. Criteria
Criteria akan memberikan gambaran tentang factor-faktor tidak tepat yang
memberikan petunjuk bahwa tujuan telah tercapai
b. Standar
Standar menunjukan tingkat pelaksanaan yang diinginkan untuk membandingkan
dengan pelaksanaan yang sebenarnya.
3. Evaluasi kuantitatif dan kualitatif
Dalam evaluasi kuantitatif menekankan pada jumlah pelayanan atau kegiatan yang
telah diberikan, misalnya: jumlah imunisasi, kunjungan ANC pada ibu hamil. Evaluasi
kuantitatif kelemahanya hanya mementingkan jumlah, padahal belum tentu banyaknya
kegiatan yang dilakukan akan berbanding lurus dengan hasil yang memuaskan.
Sedangkan evaluasi kualitatif dapat dilihat pada:
a. Evaluasi struktur: berhubungan dengan tenaga-tenaga atau bahan-bahan yang
diperlukan dalam suatu kegiatan.
b. Evaluasi proses: evaluasi yang dilakukan selama kegiatan berlangsung
c. Evaluasi hasil: hasil yang dilakukan sebagai akibat dari pemberian asuhan
keperawatan
4. Metode-metode evaluasi :
a. Observasi langsung
b. Memeriksa laporan atau dokumentasi
c. Wawancara atau angket
d. Latihan atau simulasi
5. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan perawatan keluarga merupakan indicator keberhasilan tindakan
keperawatan yang diberikan pada keluarga oleh petugas kesehatan. Karakteristik
evaluasi dengan pedoman S, O, A, P memberikan tuntunan pada perawat dengan uraian
sebagai berikut:
a. Subjektif
Pernyataan atau uraian keluarga, atau sumber lain tentang perubahan yang
dirasakan baik kemajuan atau kemunduran setelah diberikan tindakan keperawatan
b. Objektif
Data yang bias diamati dan diukur melalui tehnik observasi, inspeksi, palpasi,
perkusi, atau auskultasi sehingga dapat dilihat kemajuan atau kemunduran pada
sasaran perawatan sebelum dan setelah diberikan tindakan keperawatan.
c. Analisa
Pernyataan yang menunjukan sejauh mana masalah keperawatan dapat
tertanggulangi
d. Planning
Rencana yang ada dalam catatan perkembangan merupakan rencana tindakan hasil
evaluasi tentang dilanjutkan atau tidak rencana tersebut sehingga diperlukan
inovasi dan modifikasi bagi perawat.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penyakit ISPA merupakan infeksi saluran pernafasan bagian acut yang disebabkan oleh
bakteri atau virus. Penyakit ISPA termasuk penyebab kematian bayi dan balita di Indonesia.
Adapun tanda dan gejala penyakit ISPA antara lain pilek, badan pegal-pegal, demam, sakit
kepala, dan lain-lain. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan dengan pemberian antibiotic,
makanan yang bergizi selain itu keluarga sangat berperan penting dalam menjaga kesehatan
anggota keluarga sehingga terhindar dari berbagai macam penyakit seperti ISPA.
B. Saran
1. Perawat : Mampu melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan prosedur dan tanggap
pada keadaan keluarga.
2. Keluarga : Mampu berperanaktif dalam proses penyembuhan anggota keluarga yang sakit
serta mengetahui factor-faktor terjadinya ISPA dan cara menanggulangi penyakit ISPA.
DAFTAR PUSTAKA
Capernito, Linda, Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Bandung : Rizki Pres
Corwin, Elizabet, J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Fridman, Marilynn, M. (1998). Keperawatan Keluaga Teori dan Praktek. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Suprajitno.(2004). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Arjatmo dan Hendra Utama. (2001). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Smelzer and Bare.(2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
KATA PENGANTAR
Puja dan puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan kesehatan karena atas berkat dan rahmat-Nya pada kesempatan ini penulis dapat
menyelesaikan tugas makalah mengenai “Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Penyakit
ISPA” tepat pada waktunya untuk memenuhi tugas keperawatan keluarga.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapakan banyak terima kasih
kepada :
1. Ns Ritanti, M.Kep, Sp.Komunitas dosen Keperawatan Keluarga dan komunitas.
2. Teman-teman yang telah memberikan saran dan ide serta berpartisipasi dalam pembuatan
makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan,
Oleh karena itu penulis berharap kritik dan saran bagi pembaca agar tujuan penulisan ini
tercapai.
Akhir kata penulis berharap makalah ini dapat berguna bagi pembaca dan dapat menambah
wawasan serta informasi yang ada dalam makalah ini.
Jakarta, 25 Februari 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
BAB I: PENDAHULUAN............................................................................... 1
A. Latar belakang...................................................................................... 1
B. Tujuan penulisan................................................................................... 1
C. Ruang lingkup....................................................................................... 2
D. Metode panulisan.................................................................................. 2
E. Sistematika penulisan........................................................................... 2
BAB II: TUMBUH KEMBANG...................................................................... 4
A. Definisi Tumbuh kembang................................................................... 4
B. Factor-faktor yang mempengaruhi tumbang........................................ 7
C. Tahap-tahap tumbuh kembang............................................................. 10
D. Tahap-tahap pertumbuhan ................................................................... 11
E. Tahap-tahap perkembangan.................................................................. 13
F. Teori tumbuh kembang......................................................................... 14
G. Pengkajian pertumbuhan...................................................................... 24
BAB III: BERMAIN......................................................................................... 69
A. Definisi bermain................................................................................... 69
B. Fungsi bermain..................................................................................... 69
C. Tujuan bermain..................................................................................... 72
D. Factor yang mempengaruhi aktivitas bermain ..................................... 73
E. Klasifikasi bermain .............................................................................. 75
BAB IV: KASUS (BERMAIN DI RUMAH SAKIT) ..................................... 83
BAB IV: PENUTUP......................................................................................... 89
A. Kesimpulan .......................................................................................... 89
B. Saran .................................................................................................... 90
DAFTAR PUSTAKA