İİskemikskemik Stroke Stroke PatofizyolojisiPatofizyolojisi

BeyinBeyin YaYaşşam am ÜçÜçgenigeni

Kan Akımı

ZamanDoku Hassasiyeti

Enfarkt

Zaman

Kan

Akımı

SerebralSerebral İİskemiskemiiskemininiskeminin tipitipi veve şşiddetiiddeti

Global İskemiKan akımının tamamen kesilmesi: 6-8 dakikada kalıcı harabiyet

Kardiyak arrest

Fokal İskemiKan akımının şiddetli azaldığı bölge sınırlı: Core (<10-12 mL/100g/dk)

Akımın daha hafif azaldığı çevresel bölgeler: Penumbra (>12mL/100g/dk)

Core

Penumbra

İİskemininskeminin SSüüresiresi

Core

Penumbra

Kalıcı harabiyet13 mL/100g/dk akım düzeyinde 30 dakikada32 mL/100g/dk akım düzeyinde 12 saatte

İİskemikskemik EEşşiklerikler60 mL/100g/dk

Anaerobik metabolizma

ATP mevcut

Laktat Artar

%50-60

%20-40

< %20

Hafif İskemi

Orta İskemi

Şiddetli İskemi

ATP azalır

Elektriksel aktivite durur

Eksitatör amino asitler salınır

ATP tükenir

Ca influx

Anoksik depolarizasyonlar

0

20

40

60

80

100

0

10

20

30

40

50

reduced protein synthesis

selective gene expression

anaerobic glycolysisEAA secretion

reduced ATPelectrical failureEAA secretion

necrosis

Blood flow%

Blood flowml/100gr/dak

time

necrosis

SerebralSerebral İİskemiskemi

↓↓ SerebralSerebral Kan AkKan Akıımmıı

2 2 dakdak

↓↓ ATPATP

2 2 dakdak

↓↓ NaNa--K K ATPazATPaz AktivitesiAktivitesi

İİskemikskemik HasarHasarmekanizmamekanizma

↓ ATP

↑ EAAİnflamatuar Hücre Aktivasyonu

↑ İntrasellüler Ca↑ Serbest Oksijen Radikalleri

Anoksik Depolarizasyon Dalgaları

Kalsiyum ve HKalsiyum ve Hüücre cre ÖÖllüümmüü

↑ Proteazlar↑ Lipazlar↑ Endonükleazlar↑ Fosfolipaz A2 → Araşidonik a. → serbest oksijen radikalleriMitokondriyal disfonksiyon

FokalFokal İİsskkemiemi ParadoksuParadoksu!!beyinbeyin iskemiyeiskemiye 66--8 8 dakikadakika dayanabilirdayanabilir

İİskemikskemik HasarHasarmekanizmamekanizma

↓ ATP

↑ EAAİnflamatuar Hücre Aktivasyonu

↑ İntrasellüler Ca↑ Serbest Oksijen Radikalleri

Anoksik Depolarizasyon Dalgaları

Serebral Kan AkımıHagen Poiseuille Kanunu

CBF =CPP X r4 X π

η X L X 8

Viskozite (η)HematokritFibrinojenİmmunoglobulins

SerebralSerebral OtoregOtoregüülasyonlasyonK

an A

kımı

Ortalama Kan Basıncı50 150

iskemi otoregülasyon hipertansif ensefalopati

İskemik Strokta HemodinamiCPP

(torr)

100

6080

40200

CBF(ml/100g/min)

50

3040

20100

MTT(sec)

OEF(%)

100

6080

40200

CMRO2(mmol/100g/min)

200

120160

80400

LactateATP, PCr

Electrical Failure“Ischemic Penumbra”

Hemodynamics in Ischemic StrokeCPP

(torr)

100

6080

40200

CBF(ml/100g/min)

50

3040

20100

CBV(%)

OEF(%)

100

6080

40200

CMRO2(mmol/100g/min)

200

120160

80400

LactateATP, PCr

10

68

420

Electrical Failure“Ischemic Penumbra”

BeyinBeyin YaYaşşam am ÜçÜçgenigeni

Enfarkt

Zaman

Kan

Akımı

Kan Akımı

ZamanDoku Hassasiyeti

ZamanZaman = B= BeyineyinNINDS TPA Stroke NINDS TPA Stroke ÇÇalalışışmasmasıı

Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

µ

rt-PA faydalı

rt-PA faydasız

Odd

s R

atio

O

lum

lu S

onuç

60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

Marler et al, Neurology 2004

BeyinBeyin YaYaşşam am ÜçÜçgenigeni

Enfarkt

Zaman

Kan

Akımı

Kan Akımı

ZamanDoku Hassasiyeti

DokuDoku FaktFaktöörrüü

Risk FaktRisk FaktöörlerirleriRisk Faktörleri Relatif risk Prevelans (%)Hipertansiyon 4.0-5.0 25-40 Diabetes Mellitus 1.5-3.0 4-8 Hiperlipidemi 1.0-2.0 6-50 Sigara 1.5-2.9 20-40 Alkol 1.0-4.0 5-30 Atrial Fibrilasyon 5.6-17.6 1 Kalp Hastalığı 2.0-4.0 10-20 Karotid Hastalığı 2.0-3.0 5 TIA veya İnme 1.0-15.0 5

Diğer Risk FaktörleriObezite Polisitemi Yaşİnaktivite Hiperfibrinojenemi CinsiyetMigren Hiperhomosistinemi IrkOral Kontraseptif Pro. C,S, ATIII eks. Aile HikayesiAntifosfolipid Antikor Vaskülit (Lupus, PAN)

Kan BasKan Basııncncıı LimitleriLimitleri7. Joint National 7. Joint National CommitteeCommitteeJAMAJAMA 2003; 289:25602003; 289:2560

Normal < 120/80 mmHg

Pre-hipertansiyon 120–139 / 80–89 mmHg

Hipertansiyon >140/90 mmHg

Tedavi:

Kardiovaskuler hastalık > 130/80 mmHg

YaYaşşam am TarzTarzıı DeDeğğiişşikliikliğğii veve HipertansiyonHipertansiyon

Önlem Sistolik KB da azalma

Kilo kaybı (BMI < 25) Her 10 kg için 5-20 mmHg

Akdeniz diyeti 8-14 mmHg

Tuz kısıtlaması < 6gr/gün 2-8 mmHg

Egzersiz (30 dak/gün) 4-9 mmHg

Alkol (< 3/gün) 2-4 mmHg

MetabolikMetabolik SendromSendromSendromSendrom XX

ObeziteObezite –– DislipidemiDislipidemi SendromuSendromu

İnsulin resistansıAçlık kan şekeri: >110 mg/dl

ObeziteGöbek çevresi >102cm (erkek), >88cm (kadın)

Trigliserid >149 mg/dlHDL< 40 mg/dl (erkek), <50 mgdl (kadın)Kan basıncı > 130/85 mmHg

Kişisel İnme Risk Hesabı

EtyolojikEtyolojik Stroke SStroke Sıınnııflandflandıırmasrmasıı

Büyük-arter aterosklerozu

Kardiyoembolizm

Küçük arter oklüzyonu (lakün)

Diğer nedenler

Nedeni bilinmeyenler

>65 yas>%50 stenoz: 5-7%

Tüm inmelerin %12-20 sinden sorumlu

Risk semptomatiklerde stenoz derecesi ile artar%70-79 stenoz: %11/yıl

>90 stenoz: %35/yıl

Risk zaman ile azalır1.yıl: %11/yıl

>1.yıl: %3/yıl

Komplike OlmamKomplike Olmamışış PlakPlak

AterosklerozAteroskleroz -- AterotrombotikAterotrombotikİİnme Ekseninme Ekseni

Oluşum Lokal Komplikasyon Hastalık

TOF T2 T1 T1 Gd (+)

Hatsukami ve ark, Circulation 2000, Chu ve ark, Circulation 2006

Komplike Komplike AteromAterom PlaPlağığı

Hemodinamik Faktörler

İnflamasyon Anjiotensin II Okside LDL

↑ Plak İçi İnflamasyon↑ Metalloproteinaz Aktivitesi

İskemik Stroke Heterojen Bir Hastalıktır

Varyasyonun Kaynakları

İskemik hasarın mekanizmasındaki dinamizm

Risk faktörlerindeki çeşitlilik

Etyolojik faktörlerdeki çeşitlilik

KaybedilenKaybedilen YYüüzdezde Risk AltRisk Altıındakindaki AlanAlanPercentage Mismatch LostPercentage Mismatch Lost

KrT2-FLAIR - AktDWI

AktMTT - AktDWI DWI

MTT

T2

PML =

ZamanZaman = = BeyinBeyin? ?

Zaman, enfarkt miktarındaki varyasyonun ancak %5 ini açıklar!Ay, Stroke 2005

T Lenfosit

Köpük hücreleri

Intima

Media