INTERESTING CASE

จัดท ำโดยExt. สรวิศ บุญญฐี และ Ext. อำนุภำพ พรหมเผ่ำ

คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัยเชียงใหม่

อำจำรยท่ี์ปรึกษำอ.พญ.วรำงค์รัตน์ เอกอนันต์กุล

Case Study

• ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อำยุ 40 ปี• ภูมิล ำเนำ ต.น ำแก่น อ.ภูเพียง จ.น่ำน• อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป • รำยได้ 4,000 บำทต่อเดือน• กำรศึกษำ ไม่ได้เรียนหนังสือ• Admission date: 19 มิ.ย. 2555

Identification Data

• G2 P1001• GA 34+1 wk by U/S• G1 last 10 years

• ANC ที่ จ.ชลบุรี ประวัติฝำกครรภป์กติ

• คลอดทำงช่องคลอด ไม่มีปัญหำระหว่ำงตั งครรภ ์

• เป็นเพศชำย หนัก 2,400 gm• G2 กับสำมีใหม่

• LMP 2 ต.ค. 2554 Duration 5 วัน Interval 25-30 วัน

• EDC 9 ก.ค. 2555 (by date) 31 ก.ค. 2555 (by U/S)

Identification Data

• มีเลือดออกทำงช่องคลอด 4 ชั่วโมงก่อนมำโรงพยำบำล

Chief Complaint

• ผู้ป่วยเคยมีเลือดออกทำงช่องคลอดเช่นนี มำก่อน 2 ครั ง

• ครั งแรก GA 29 wk (26 พ.ค. 2555) มีอำกำรเลือดออกทำงช่องคลอดปริมำณมำก ชุ่มผ้ำถุงและผ้ำอนำมยั เป็นเลือดสด ไม่มีลิ่มเลือดปน มีหน้ำมืด ลูกดิ นดี ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุมำก่อน ไม่มีเพศสัมพันธ์ตั งแต่ตั งครรภ์ได้ 3 เดือน จึงมำท่ี รพ.น่ำน ได้

• Admit observe Vg bleeding no bleeding

• UC: Duration ~30 sec Interval ~2min mild ไม่มีเจ็บท้อง

• U/S : Placenta previa totalis

• Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage

• ได้ Dexamethasone 6 mg IV x 4 doses

Present Illness

• ครั งที่สอง GA 32 wk (11 มิ.ย. 2555) มีอำกำรเลือดออกทำงช่องคลอด ปริมำณไม่มำก เปื้อนผ้ำอนำมัย เลือดออกขณะผู้ป่วยท ำงำนบ้ำน ปวดถ่วงท้องน้อยเล็กน้อย ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ลูกดิ นดี

• Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage 2nd

episode

• Admit observe Vg bleeding

• Adalat(20) 1 tab O OD

Present Illness

• 1 วัน PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดหลังจำกปัสสำวะเสร็จ เป็นเลือดสด ปริมำณไม่มำก มีลิ่มเลือดปน ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีหน้ำมืดใจสั่น ลูกดิ นดี

• 4 ชั่วโมง PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดอีก ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำอนำมัย มีลิ่มเลือดขนำดประมำณนิ วมือปนออกมำด้วย มีปวดถ่วงบริเวณท้องน้อยเล็กน้อย มีหน้ำมืด ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ นดี จึงมำโรงพยำบำล

Present Illness

• ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติโรคประจ ำตัวใดๆ

• ผู้ป่วยไม่ได้กินยำใดเป็นประจ ำ

• ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเลือดออกง่ำย หยุดยำกมำก่อน ไม่มีประวัติมีจ ำเลือดตำมตัว ไม่มีประวัติเลือดออกในข้อ

Past History

• ไม่มีหญิงในครอบครัวมีอำกำรคล้ำยกับผู้ป่วย

• ไม่มีประวัติเรื่องเลือดออกง่ำยหยุดยำกในครอบครัว

• สำมีของผู้ป่วยแข็งแรงดี อำยุ 40 ปี อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป กำรศึกษำระดับชั น ป.6

• มีประวัติพี่สำวคลอดลูกแฝด

Family History

• ฝำกครรภ์ ที่ รพ.น่ำน 5 ครั ง ปฎิเสธกำรท ำ PND• ฝำกครรภ์ครั งแรกเมื่อ GA 12 wk• น ำหนักเพิ่มขึ น 6 kg• Lab

• GCT 92 mg%(20 ธ.ค. 2554) 121 mg%(1 มิ.ย. 2555)

• VDRL –ve

• HIV –ve

• HBsAg –ve• TT1 20 ธ.ค. 2554 TT2 20 ม.ค. 2555

ANC

ANC

ภรรยำ สำมี

Blood group A Rh +

Hb 12.7 12.7

Hct 37.8 40.3

MCV 82.7 79.1

OFT + +

DCIP

Hb typing EA E 30.2% A2A A2 1.6%

Dx E trait A thal trait or normal

• Vital signs:

BP 110/60 mmHg P 80/min RR 20 /min

Temp 36.8 oC B.W. 50 kg Height 151 cm• General appearance

A pregnant woman with normal consciousness, good cooperation

• HEENT

No pale conjunctiva, no icteric slcera

Physical Examination

• Chest & Lungs

Clear and equal breath sound both lungs• Heart

Regular rhythm, no murmur• Abdomen

FH ~3/4 > o

Lie: Longitudinal Presentation: Cephalic

Soft, no tenderness

Physical Examination

• Extremities

No edema

• Uterine contraction

Duration 30 sec

Interval >10 min

Mild intensity

Physical Examination

• หญิงไทยคู่อำยุ 40 ปีG2 P1001 GA 34+1 wk by U/S

• Antepartum hemorrhage (Placenta previa)

• Elderly gravida

• Maternal HbE trait

Problem List

InvestigationCBC

Hb 10.7

Hct 31.8

WBC 8,300

NE 74.3

LY 20.2

Platelet 179,000

MCV 81.9

MCH 27.5

MCHC 33.6

RDW 13.3

• SVF, Male• Vertex• AGA 32+5 wk• EFW 1,880 gm• Placenta• Posterior, previa totalis

• AFI 11.4 cm

InvestigationULTRASOUND

InvestigationNST

• Placenta previa totalis (posterior) with hemorrhage 3rd episode

Definite Diagnosis

• Admit LR• Observe bleeding per vagina• CBC• Nifedipine SR (20) 1 tab O q 12 hr• Observe Uterine Contraction• Monitor FHR

Management

• หลังจำก admit มี bleeding per vagina เป็นเลือดปนลิ่ม ออกมำหลังจำกปัสสำวะเสร็จ ปริมำณ 5 ml เจ็บครรภ์ห่ำง ลูกดิ นดี

• NPO

• LRS 1000 ml IV rate 120 ml/hr

• Set OR for C/S with TR

Management

• C/S with TR under spinal block• EBL 400 ml• ได้ทำรกเพศ ชำย B.W. 2,030 gm• APGAR 9(หักสี)-10-10• ประเมินทำรกเป็น Preterm SGA 36wk(by Ballard

score = 30)• DTX 46mg% Hct 50%• Placenta weight 500 gm

Management

• Placenta previa totalis (posterior)

Post Operative Diagnosis

• Post op day 1• S: ปวดแผลมำก ไม่มีเลือดออกทำงช่องคลอด ไม่มี

หน้ำมืดหรือใจสั่น น ำคำวปลำสีแดง

• O: v/s: BP 105/60 P 80 RR 20 Temp 37.4

FH ~umbilicus Hct 32%

• A: Post op C/S day 1

• P: Step diet + routine post op care

Progress Note

• Post op day 2• S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ ไม่มีหน้ำมืดหรือใจสั่น

กินได้ดี น ำคำวปลำสีแดง ยังไม่ถ่ำย ผำยลมแล้ว

• O: v/s: BP 110/70 P 84 RR 20 Temp 37.3

FH ~umbilicus

• A: Post op C/S day 2

• P: Step diet + routine post op care

Progress Note

• Post op day 3

• S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ น ำคำวปลำสแีดงจำง กินได้ดี

• O: v/s: stable

Abdomen: soft, not tender

มีปัญหำเรื่องลูกตัวเหลือง on phototherapy

• A: Post op C/S day 3

• P: routine post op care

Progress Note

• Post op day 4

• S: ปวดแผลลดลง น ำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี น ำนมไหลดี

• O: v/s: stable

Abdomen: soft, not tender

รอลูกเนื่องจำกลูกมีน ำหนักตัวน้อย

• A: Post op C/S day 4

• P: Discharge ได้ถ้ำลูกพร้อม

Progress Note

Antepartum Hemorrhage

• Bleeding in Pregnancy after 24 weeks gestation

or

• Vaginal bleeding which occurs after fetal viability

Antepartum Hemorrhage : Definition

• Obstetric emergency condition

• Incidence 3 – 5 %

• Perinatal mortality rate about 4 times

• May be the cause of Postpartum Hemorrhage

How important in Antepartum Hemorrhage

Antepartum Hemorrhage : Cause

Obstetric Causes

• Placenta previa

• Abruptio placentae

• Uterine rupture

• Vasa previa

• Excessive bloody show

• Abnormal placental insertion

• Placenta membranacea Placenta

circumvallata

Non - Obstetric Causes

• Varicose veins rupture

• Cervical lesion

• Urogenital tract infection

• Cervical cancer

• Bleeding disorder

Antepartum Hemorrhage : Cause

Detect life threatening condition and resuscitation

Detect cause of antepartum hemorrhage

Assess fetal variability

Antepartum Hemorrhage : Initial Management

• Detect life threatening condition and resuscitation• Estimate blood lost and record V/S, I/O

• Large IV access ; Crystalloid (Ringer lactate Solution or 0.9% Normal saline solution

• Oxygenation

• Investigation ; CBC with platelets, Coagulogram, Cross match

Antepartum Hemorrhage : Initial Management

• Detect cause of antepartum hemorrhage

• Do not PV and PR until exclude placenta previa

• Ultrasound for evaluate placenta previa(may be detect abruptio placenta)

• PV examination for finding other conditions

Antepartum Hemorrhage : Initial Management

• Assess fetal variability

• Ultrasound : Fetal heart assessment

• Fetal Hear rate monitoring : Non stress test (NST)

Antepartum Hemorrhage : Initial Management

Antepartum Hemorrhage : Conclusion

Placenta Previa

• Definition:

• The presence of placental tissue that is implanted over or very near the internal cervical os

• Incidence:

• Complicates approximately 1 in 300 pregnancies.

Placenta Previa

• Increasing parity

• Maternal age

• Number of prior cesarean deliveries

• Number of curettages for spontaneous or induced abortions.

Placenta Previa : Risk factor

Placenta Previa : Risk factor

Total placenta previa

Partial placenta previa

Marginal placenta previa

Low-lying placenta

Classification of Placenta Previa

Classification of Placenta Previa

• Clinical Presentation

• Painless bleeding

• No labor pain

• No uterine contraction

• Normal fetal heart sound

• No engagement• Ultrasound : Transvaginal > Transabdominal• Pervaginal examination : Double setup in OR

Placenta Previa : Diagnosis

Placental Migration

The fetus is preterm and there are no other

indications for delivery

The fetus is reasonably mature

Labor has ensued

Hemorrhage is so severe as to mandate

delivery despite gestational age.

Placenta Previa : Management

Conservative Management of Stable Preterm Patients

• Admit patient

• Bedrest with bathroom privileges.

• Stool softeners and a high-fiber diet

• Periodic assessment of the maternal hematocrit.

• Ferrous gluconate supplements

• Cross match of packed red blood cells.

• Prophylactic transfusions

• A single course of corticosteroid (between GA 24 and 34 wks)

• Rh(D)-negative women -> Rh(D)-immune globulin if they bled.

Conservative Management of Stable Preterm Patients

• Maternal Care• Large bore IV access & administration of crystalloid

• Type and cross-match for PRBC

• Transfuse to maintain a Hct of 30% (if the patient is actively bleeding)

• Maternal pulse and blood pressure

• Monitor vaginal blood loss

Acute Care of Symptomatic Placenta Previa

• Fetal Care

• Monitor FHR

• Ultrasound assess fetal status : Fetal Heart

Acute Care of Symptomatic Placenta Previa

• Hb & Hct.

• Serum electrolytes and indices of renal function.

• Coagulation profile

Investigation

• Tocolysis is not administered to actively bleeding patients.

• Delivery is indicated if

• (1) there is a nonreassuring fetal heart rate.

• (2) life threatening refractory maternal hemorrhage.

Delivery

• Cesarean delivery is the delivery route of choice.

• Vaginal delivery may be considered in the presence of:

• a fetal demise

• previable fetus

• some cases of marginal previa, as long as the mother remains hemodynamically stable.

Mode of Delivery

Thank you