(% de pacientes con HbAc1<7%)

Turner R. JAMA 1999

Func

ión

de la

cél

ula

Beta

(%

)

Años desde el diagnóstico

Func

ión

de la

cél

ula

Beta

(%

)

Grupo Reducción HbA1c

Aumento de peso (Kg) Dosis Insulina

Incremento insulinemia

basal

FO + Insulina

N: 153, 51% mujeresedad: 60 añosduración: 3 meses

FO + Insulina matinal 1,7 2,2 19 29%

FO + Insulina nocturna 1,9 1,2 20 14%

2 dosis NPH + Regular 70/30 1,8 1,8 43 39%

3 dosis regular + 1 nocturna NPH 1,6 2,9 45 36%

YkiYki--Jarvinen et al , New Eng J Med 1992Jarvinen et al , New Eng J Med 1992

↓↓↓↓

9,7 9,6

7,6 7,6

Ins+ Met Triple

Añadir insulina basalLo más efectivo

Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%

No

Diagnóstico*

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir sulfonilurea

*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos

Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Intensificar insulina

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Añadir glitazonaHb A1c 8%

Añadir insulina basal

Añadir sulfonilurea

Hb A1c 8%

Añadir insulina basal o intensificar insulina

Añadir insulina basalLo más efectivo

Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%

No

Diagnóstico*

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir sulfonilurea

*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos

Añadir sulfonilurea

Hb A1c 8%

Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Intensificar insulina

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Añadir glitazonaHb A1c 8%

Añadir insulina basal

Añadir insulina basal o intensificar insulina

Tratamiento de la DM2Intervención estilo de vida + Metformina

+ Insulina basal(más eficaz)

+ SU(más barato)

+ Glitazona(no hipoglucemia)

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

+ Intensificarinsulina

+ Insulina basalo Glitazona

+ Insulina basalo SU

+ Intensificarinsulina

Insulina intensiva + metformina ± glitazona

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

05

101520253035404550

-2

-1

0

F.Orales +

Insulinamultidosis

Dieta

F.Oralesmonoterapia

F.Oralescombinados

F.Orales +Insulina

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico

9(%)

10

Monoterapia con ADO

+ dosificaciónDieta Aumento de

la dosis de lacombinación

de ADO

ADO + insulinaCombinación

de ADO

Sintomática

Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.

9

HbA 1

c(%

)

7

6

8

Duración de la diabetes

Sintomática

Objetivo de la HbA1c

Hiperglucemia

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico

9

(%)

8

Monoterapia con ADO

+ dosificaciónDieta Aumento de

la dosis de lacombinación

de ADO

ADO + insulinaCombinación

de ADO

Hiperglucemia

Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.

HbA 1

c(%

)

7

6

Duración de la diabetes

Objetivo de la HbA1c

Inercia Terapéutica en el tratamiento de la DM

2

5

4

3

Años con HbA1c >7%

2

5

4

3

Años con HbA1c >7%

Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 1535–1540.

*Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación

0

2

1

Tratamiento tradicional*

Dieta yejercicio

Sulfonilureamonoterapia

Metforminamonoterapia

Terapia decombinación

con metforminaY sulfonilurea

0

2

1

Añadir insulina basalLo más efectivo

Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%

No

Diagnóstico*

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir sulfonilurea

*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos

Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Intensificar insulina

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Añadir glitazonaHb A1c 8%

Añadir insulina basal

Añadir sulfonilurea

Hb A1c 8%

Añadir insulina basal o intensificar insulina

α

α

160180200220240260280300

mg/

dl

NPHOBJETIVO

020406080

100120140160

Perfil glucémico 24 horas

mg/

dl

160180200220240260280300

mg/

dl

GLARGINA

OBJETIVO

020406080

100120140

Perfil glucémico 24 horas

mg/

dl

Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006

Hb A1c ≥ 7%No

Diagnóstico

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir insulina basal Añadir glitazonaAñadir sulfonilureaAñadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No

Intensificar insulina

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No

Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

NoSi Si

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir insulina basal o intensificar insulina

Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia

En el diagnóstico

Estilos de vida (E/V)+

Metformina

Estilos de vida + Metformina

+Insulina basal

Estilos de vida + Metformina

+Sulfonilureas

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008

1er escalón 2º escalón 3er escalón

Nivel 2: Tratamientos con menor evidenciaEstilos de vida +

Metformina+

Pioglitazona

Estilos de vida + Metformina

+GLP-1 agonistas

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona

+Sulfonilurea

Estilos de vida + Metformina

+Insulina Basal

Sulfonilureas

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008

Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,

o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.

Añadir tercer fármaco oral o insulina basal

Dieta + ejercicio

A1 6,5%*

A1c 7,5%*

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Metformina+Sulfonilurea•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos

A1 6,5%*

Metformina

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen

A1c 7,5%*

* O bien objetivo acordado individualmente

Añadir glitazona o insulina

Insulina+metformina+Sulfonilurea

A1c 7,5%*

•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.

potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina

•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

A1c 7,5%*

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008

INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

METFORMINA 1

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

HbA1c ≥ 7%

HbA1c ≥ 7% *

HbA1c ≥ 7% *

3-6 meses

Monoterapia

Dobleterapia

Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

Rechazo a Insulina

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA SULFONILUREAS 5

(METFORMINA SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

HbA1c ≥ 7% *

Tto combinadoADO + Insulina

a Insulina

ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008

ESTILO

Intervenciones sobre estilos de vida(dieta y actividad física)

Metformina Insulina MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otros F• Insulina

HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

↓↓ á

Si no se alcanza objetivo Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes

OS

de

VIDA

↓

↓ ↓↓

↓↓↓

↓ ↓↓ í

↓↓ í

↓ é

•Añadir otro F de diferente clase•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina