Post on 13-Apr-2017
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA
LATENTE
Cristina Conde
R3 Medicina Interna
TUBERCULOSIS EN ESPAÑA
País de baja incidencia: < 20 casos/100.000
habitantes
Evolución de las tasas de incidencia de tuberculosis en
total y por categorías de localización. España, 2007-2013
Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España, 2013
TUBERCULOSIS EN ESPAÑA
Control de la enfermedad:
Tratamiento de TB activa
Identificación y tratamiento de TB latente ↓ ≈90%
el riesgo de desarrollo de enfermedad
Comstock GW. Int J Tuberc Lung Dis 1999
Identificar individuos con riesgo aumentado de
desarrollar TB y que se beneficiarían del
tratamiento
Individuos sanos: 0,1 %
Hemodiálisis/trasplante de órgano sólido: 1-2 %
VIH: 10 %
Evaluación de la inmunidad celular:
Test cutáneo de la tuberculina (TST)
Interferón-gamma (IGRA)
Sólo pruebas diagnósticas a quienes se
beneficien del tratamiento
DIAGNÓSTICO DE TB LATENTE
¿A QUIÉN?
Riesgo ↑ de infección(independientemente de la edad)
Riesgo ↑ de reactivación
- Contactos cercanos de
pacientes con TB activa
pulmonar
- Contactos esporádicos
de pacientes con TB
activa altamente
contagiosa
- Sanitarios y otros
profesionales en riesgo de
exposición a pacientes
con TB activa no tratada
(cárceles, sin techo)
Riesgo alto(independientemente de la
edad)
Riesgo
moderado(≤ 65 años)
Riesgo bajo(≤ 50 años)
- VIH
- Trasplante, QT u otra
condición de
inmunodepresión
- Linfoma, leucemia, Ca
de cabeza y cuello
- Cambios fibróticos en
ápices pulmonares
- Silicosis
- Hemodiálisis
- Tratamiento con
inhibidores de TNF-alfa
- DM
- GC (≥ 15
mg/día
durante ≥ 1
mes)
- IMC ≤ 20
- Fumador (1
paquete/día)
- Granuloma
solitario
Diagnóstico de TB latente
TEST CUTÁNEO DE LA TUBERCULINA
Identificar individuos con sensibilización previa a
antígenos de mycobacterias
Diagnóstico de TB latente
RESULTADOS DE TST
Test positivo
Diagnóstico de TB latente
≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm
- VIH
- Contactos
cercanos
- Cambios fibróticos
- Inmunosupresión
- Personas con riesgo ↑ de
reactivación: silicosis,
hemodiálisis, DM, algunas
neoplasias, bajo peso, bypass
yeyuno-ileal, UDVP
- Niños < 4 años
- Inmigrantes de zonas con
incidencia > 25/100.000 hab
- Trabajadores de alto riesgo:
prisiones, residencias,
laboratorios de Microbiología,
hogares sin techo
- Individuos > 4 años
con baja probabilidad
de infección
RESULTADOS DE TST
Falsos positivos
Mycobacterias no tuberculosas (1-5 %)
Vacuna BCG Antes del 1er año: efecto no perceptible tras ≥ 10 años
Después del 1er año: efecto fuerte y duradero
Falsos negativos
Causa biológica Infecciones
Vacunación reciente con virus vivos
Tratamiento inmunosupresor
Enfermedad metabólica
Enfermedad de órganos linfáticos
Edad: < 6 años, ancianos
Causa técnica
Diagnóstico de TB latente
Farhat M. Int J Tuberc Lung Dis 2006
RESULTADOS DE TST
Si test positivo no repetir
Si test negativo, se puede repetir en 3
circunstancias:
1. Contactos cercanos a paciente con TB pulmonar
activa
2. Individuos con exposición potencial
3. Base adecuada antes de prueba en serie (two-step
testing)
Diagnóstico de TB latente
Menzies D. Am J Respir Crit Care Med 1999
Jensen PA. MMWR Recomm Rep 2005
INTERFERÓN-GAMMA
Test de sangre in vitro de respuesta inmune
celular liberación de interferón–gamma por
células T tras estimulación con Ag de
Mycobacterium tuberculosis
Diagnóstico de TB latente
INTERFERÓN-GAMMA
Ag de Mycobacterium tuberculosis
ESAT -6
CFP-10
TB7.7
BCG intravesical
Diagnóstico de TB latente
No interacciona con vacuna BCG ni con
la mayoría de especies de mycobacterias
no tuberculosas
Silverman MS. Clin Biochem 2007
INTERFERÓN-GAMMA
Guías europeas (2011)
No sustituye los métodos estándares para el
diagnóstico de TB activa
Si negativo no excluye TB activa
Uso para valorar el riesgo global de los individuos
tratamiento preventivo
En países de alta prevalencia de TB, no aporta más
valor que TST
En países de baja prevalencia, puede usarse en el
two-step testing (tras TST positivo)
Pacientes inmunocomprometidos: maximizar la
sensibilidad diagnóstica TST + IGRA
Diagnóstico de TB latente
ECDC, Stockholm, 2011
INTERFERÓN-GAMMA
Limitaciones
Costes, material de laboratorio...
Resultados indeterminados
Inmunosupresión vs. pacientes anérgicos
Repetir para descartar fallos técnicos/de laboratorio
Periodo ventana
Repetir tras 6-8 semanas de la última exposición
Diagnóstico de TB latente
ECDC, Stockholm, 2011
TRATAMIENTO DE TB LATENTE
Regímenes de tratamiento
Insoniazida
Rifampicina
Insoniazida con rifampicina
Isoniazida con rifapentina
ISONIAZIDA
Duración óptima de tratamiento: 6 meses
Si inmunodepresión 9 meses
Efectos secundarios
Hepatitis Consumo de alcohol
Neuropatía periférica Suplementación con Piridoxina (25-50 mg/día)
Factores predisponentes
DM
Uremia
Alcoholismo
Malnutrición
VIH
Epilepsia
Tratamiento de TB latente
ATS, CDC. Am J Respir Crit Care Med 2000
IUAT trial 1982
Comstock GW. Int J Tuberc Lung Dis 1999
Jasmer RM. N Eng J Med 2002
Monitorizar
REGÍMENES ALTERNATIVOS
Rifampicina diaria en monoterapia durante 4
meses
Isoniazida 300 mg/día + Rifampicina 600 mg/día
durante 3 meses
Tratamiento de TB latente
Stagg HR. Ann Intern Med 2014