Osteomielitis tuberculosa
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TUBERCULOSISOSTEOARTICULAR
SERVICIO DE CIRUGíADR. SainzDr. MenachoInt. Vianka AbrahamInt. Valeria Vazquez Int. Abraham Gomez
HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDEZ VERA
Tuberculosis
El 80% es pulmonar
20% extrapulmonar• correspondiendo
a la tuberculosis osteoarticular 7%.
Tuberculosis osteoarticular
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el mycobacterium tuberculoso.Compromete las articulaciones, por lo cual hablamos de tuberculosis osteoarticular.Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente.
Vía de infección
Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado
con bacilo de Koch .
El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena.
A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar.
Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios
(renal, genital, etc.)
Vía de infecciónEl foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa,
También puede tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas, pero bacteriológicamente activas.
Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular.
Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal.
Anatomía PatológicaEl bacilo de Koch se ubica
inicialmente en la articulación, en el tejido
subsinovial linfoideo, constituyéndose una
sinovitis tuberculosa como primera expresión de la
enfermedad tuberculosa.
Niños: es más frecuente la iniciación sinovial y se
mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de
lesionar el resto de la articulación.
Adulto: la fase sinovial es brevísima y el proceso
destruye tempranamente el hueso y el cartílago. En
raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.
•GRANULOSA•CASEOSA
La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas
evolutivas que estarán
determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch,
el estado inmunitario del
paciente, factores agravantes de la
infección (mal estado nutritivo, uso
de la articulación, corticoide), etc.
•Forma granulosa
Formación de tubérculos subsinoviales y exudación
fibrinosa que infiltran el hueso esponjoso subcondral, generando las caries óseas. Estas masas se
desprenden formando los cuerpos riciformes.
Caries óseas: forma muy lenta forman caries en sacabocado en los márgenes de la articulación, con gran reacción fibroblástica.
•Forma caseosa:
Forma agresiva, predominan los procesos
osteolíticos y formación de caseum (caseificación),
destruyéndose la articulación en forma
completa.
Cuadro Clínico
La TBC está constituida por un proceso inflamatorio crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología habitualmente insidiosa, lentamente progresiva y algunas veces asintomática.
Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.
EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero
los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25
años).
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis,
es decir, compromiso de una articulación; más raramente son dos o más las comprometidas.
Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.
Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).
Cadera (coxitis TBC.).
Rodilla.
Sacro ilíaca.
Tarso y carpo.
Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse, las localizaciones más frecuentes son las siguientes:
• La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. 3 ubicaciones son características:• Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa.• La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.• Ostemielitis TBC del calcáneo (rara).
Sintomatología
• Decaimiento• Inapetencia• Discreto
enflaquecimiento• Fiebre, especialmente
vespertina.• Sin embargo, esta
sintomatología general no siempre está presente.
Sintomatología general:
Inicialmente es producido por el proceso inflamatorio, puede ser espontáneo, aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno.
Dolor:• El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; así por ejemplo,
en el Mal de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera; cuando la articulación comprometida es la cadera, el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.
Aumento de
volumen.
• El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cápsula y el derrame articular. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla
Aumento vol.
extraarticulares:
• presentación de un absceso frío, que se drena por gravedad. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos
Fístulas cutáneas
:
• los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. Es un signo tardío, pero puede ser el primer motivo de consulta.
En un niño, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al
examen físico, el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación, especialmente de la abducción y de
las rotaciones.
Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay compromiso de cadera.
Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla.
Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott . La columna está rígida.
EXAMENES DIAGNOSTICOSFrente a un cuadro clínico sospechoso de TBC, deben ser
realizados los siguientes exámenes: • Hemograma, • Velocidad de sedimentación, • El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y
sedimentación elevada• Rx tórax• Rx del segmento comprometido• estudio de líquido sinovial• biopsia ósea y sinovial• baciloscopía• cultivo del bacilo de Koch.• Fistulografía
EXÁMEN RADIOLÓGICOLa evolución radiológica de una TBC osteoarticular a pasando por distintas etapas, las cuales son:
Imagen radiológica osteoarticular normal: especialmente en niños. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días.Disminución del espacio articular: Representa una lesión del cartílago articular (por artritis).
Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular.
Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial, periarticular o derrame articular.
Signos subagudos y crónicos
Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado.
Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las superficies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis TBC.
Mayor destrucción de las epífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa, este destruye la epífisis en diferentes grados.
En la columna, este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el disco intervertebral .
La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo, sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.
La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio
Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC, característico, y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch.
PRONOSTICO• Es una enfermedad grave, de larga duración, que compromete al
paciente en su estado general. • Las articulaciones afectadas, curan con rigidez y anquilosis de la
articulación.• Riesgos de complicaciones: abscesos fríos, fístulas, infecciones
secundarias, diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral.
• El pronóstico pude estar agravado por: mal estado biológico nutricional, compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón, renal, etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hábitos de vida, infecciones secundarias.
• Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.
• Las causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben,a diseminación miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.
TRATAMIENTO
• Reposo• alimentación• inmovilidad de la articulación
comprometida, y• quimioterapia y
antibioterapia específica de larga duración con varias drogas.
Los pilares fundamentale
s del tratamiento
se basan en:
TRATAMIENTOUso de drogas antituberculosas: los esquemas anti
TBC han ido variando con el tiempo. Se ha conseguido acortar su duración, usar drogas más
eficaces, disminuir la recaídas, abandonos de tratamiento y disminuir los costos.
Isoniazida (INH)
rifampicina (RIF)
etambutol (EMB)
pirazinamida (PZA)
estreptomicina
ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH)
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración
diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol.
Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración
diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e
isoniacida
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La participación de la cirugía se realiza en
dos momentos: • método diagnóstico y• terapéutico.
En el proceso de diagnóstico,
• la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica.
En el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía en los siguientes
casos:En lesiones articulares
masivas con grandes focos osteolíticos,
abscesos fríos, fístulas, donde es necesario
practicar unaseo
quirúrgico.
En lesiones destructivas crónicas, que
dejan una articulación
poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis,
dejando una articulación rígida pero indolora.
En pacientes con espondilitis
TBC con compresión
medular, con el objeto de liberar la médula espinal .
En pacientes con anquilosis
de larga evolución
(años), especialmente
en cadera, puede
plantearse la posibilidad de
una artroplastía
total con endoprótesis