Indicazioni allamiringoplastica

13° CONGRESSO NAZIONALE A.O.I.C.O.

ATTUALI INDICAZIONI CHIRURGICHE IN O.R.L.Cava de’ Tirreni, 20-21 Gennaio 2012

U.O. di ORL e Ch. Cervico–FacialeDir.: Dr. Ferdinando Raso

Definizione e rapporti

• Miringoplastica : Ricostruzione di una perforazione dellamembrana timpanica (TM) (1/4 to 4/4)

– Presupposti : mucosa dell’orecchio medio (ME) e catena ossiculare normali

• Timpanoplastica : Ricostruzione di TM e di orecchio medio

– Inclusione di patologie dell’orecchio medio

– Può essere limitata a:

- riparazione della sola MT (Miringoplastica o Timpanoplastica di tipo 1 di Wullstein)

- ricostruzione della catena ossiculare (Ossiculoplastica)

- riparazione della MT e ricostruzione della catena ossiculare(Miringo-ossiculoplastica)

Classificazione di Wullstein (1956)

Tipo I: Miringoplastica (Catena intatta)

Tipo II: Martello parzialmente eroso (Grafting della MT sul

complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello)

Tipo III: Distruzione della membrana.Martello e incudineerosi. (La MT viene accoppiata al capitello della staffa)

Tipo IV: Come tipo III, manca sovrastruttura.Platina mobile (Graft o MT su platina mobile)

Tipo V : Come tipo IV, Platina fissa. Va Graft su fenestrazione c.s.l,

Vb Stapedectomia

Schema di lettura

La MPL può differenziarsi sulla base di

• Tipo di approccio

• Tipo di materiali d’innesto (graft material)

• Posizionamento del graft

• Tipo di anestesia

I fallimenti nella MPL sono dovuti a:

• Ri-perforazione della membrana timpanica

• Infezione con necrosi e/o riassorbimento del graft

• Lateralizzazione del graft

Approcci chirurgici all’orecchio medio e tecniche di ricostruzione della MT

Retroauricolare Postauricular approach (PA)

Trans-meatale Transcanalar approach (TC)

Endoaurale di Shambaugh Endaural approach (EA)

Steps chirurgici

• infiltrazione/anestesia• incisione (endaurale, retroauricolare)• ’’bleeding’’ dei margini della perforazione e

rimozione del tessuto fibroso • prelievo del graft (fascia temporalis, cartilagine, etc)• lembo timpano meatale con dissezione dell’anulus

• calibrazione del CUE (solo se necessario)• rimozione delle briglie adesive o della mucosa iperplastica• positionamento del graft• spongostan/gelfoan nell’ orecchio medio e nel CUE• sutura

Approccio all’ orecchio medio

RetroauricolareEndoaurale

Incisione endoaurale

Incisione di Rosen

Incisione di Rosen

Incisione di Rosen

Incisione tangenziale

Cruentazione dei margini della perforazione e rimozione della componente fibrosa

Materiali utilizzabili per il Graft

Fascia temporalis

Cartilagine + o – pericondrio

Periostio/Pericondrio

Lobuli di grasso

Fascia temporalis

Dura mater

Pericardio

Pericardio eterologo

autologhi

omologhi

Pericardio eterologo:

• Bovino (0.4 mm): Tutopatch, Tutogen

• Equino (0.2 mm): Audiomesh, Osteo Biol Evolution

Sottomucosa del piccolo intestino eterologa

• Suino: (Surgisis Cook)

Materiali utilizzabili per il Graft

Audio Mesh Biomembrane(pericardio equino)

Prelievo della Fascia Temporalisnell’EA approach

Prelievo della Fascia Temporalisnell’EA approach

Incisione retroauricolare

Prelievo di pericondrio e cartilagine della ’’auricolar conca’’

Prelievo della fascia temporalis

Prelievo della fascia temporalis

Prelievo della fascia temporalis

Graft materials

TC o EA approach

Tracciato incisione

Cruentazione dei margini della perforazione

Porre grande attenzione ache ci sia una nettaseparazione fra la mucosadell’orecchio medio el’epitelio del CUE

Lembo timpanomeatale (posteriore / anteriore) con dissezione dell' anulus tympani

Elevazione del lembo timpanomeatale

Lembo timpano-meatale

Ispezionare la undersurface della MT per l’eventualepresenza di squame

Ispezionare l’orecchio medio: Ossicles (Erosione, Mobilità)

Riflesso della finestra rotonda

Tuba di Eustachio

Drilling della parete anteriore osseadel condotto uditivo esterno

Drilling dei bulging anteriori e calibrazionedel CUE (se necessario)

(*)

Calibrazione del CUE (se necessario)

(*)

Calibrazione del CUE (se necessario)

(*)

(*)

Lembo timpanomeataleMPL under-lay - perforazione posteriore

Posizionamento della fascia temporalis

Riposizionamento del lembo timpanomeatale

Lembo timpanomeataleMPL under-lay (perforazione anteriore)

MPL overlay (perforazione posteriore)

(*)

MPL overlay(perforazione anteriore)

MPL overlay(perforazione anteriore)

MPL swing door

Grafting laterale (Sheehy, 1967)

Riposizionamento della pelle del CUE

Fat MPL

Underlay Onlay technique

UNDERLAY

Tecnica più facileElevato indice di attecchimento

Meno Blunting o lateralizzazioni

Visualizzazione limitata Difficoltà nelle perforazioniampie o subtotali, anteriori o con CUE stretti

ONLAY

Esposizione ottimaleElevato indice di attecchimentoAvailable in all cases

Cicatrizzazione più lunga.Blunting, lateralizzazioni e perle di colesteatoma più frequenti

MPL transcanalare

MPL transcanalare

MPL transcanalare

Incisione retroauricolare

Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)

Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)

Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)

Approccio retroauricolare - MPL onlay(con fascia temporalis autologa)

Allestimento del graft

MPL onlay con fascia temporalis autologa

• Jansen (1958 – 1963), Dornhoffer (1997)

Riconstruction of MT, prevention of TORPs and PORPs extrusion

• Heermann (1970) Palisade TPL, Poe e Gadre, (1993) For

avoiding post-surgical atelectasia

• Ayache (2001), Myringoplasty, chondro-perichondrium closure/repairing of scutum

Miringoplastica con cartilagine(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)

Miringoplastica con cartilagine(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)

CHONDRO-PERICHONDRAL FLAP

1. Repair of a R.P. or Tensa atelectasis

2. High risk of TM reperforation (ETD)

3. Ossiculoplasty in M- ears

PALISADE TECHNIQUE

1. Tensa Atelectasis2. Recurrent Cholesteatoma

Prelievo del pericondrio e della cartilagine tragale

Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

Grade 4 – OMC adesiva Grade 5-OM atelectasiaGrade 2 of Sadè Grade 3 of Sadè

Tasche di retrazione

Level 1: Pocket begins to constitute, safe and reversibleLevel 2: Pocket formed and stabilizedLevel 3: Pocket destabilized, characterized by adhesion, erosion of

the ossicular chain, bony frame, accumulation of keratine,presence of moist mucous polips

Ars classification

Optimal approach sufficient cartilage to minimize formation of retraction and still maintain reasonable hearing results

Replacing the entire tympanic membrane with cartilage prevents retraction pockets but creates unnecessary

degrees of hearing loss (Dornhoffer, 2003)

MPL Onlay con Ventilation Tube

Tympanic membrane Island small Island large

Plate Palisade1/2 Plate

1 mm0,5 mm0,2 mm

Tecniche di ricostruzione con Cartilagine

Sound transfer ?

Tecnica di Miringoplastica con cartilagine

Heermann “palizade” (1963;1964;1970)

Aidonis et al.( O&N 2005)

Dornhoffer,( 2003)

Glasscock (1982)

Perichondrium-cartilage island flap

Tecnica di Miringoplastica con cartilagine

Timpanoplastica con cartilagine

Timpanoplastica con cartilagine

Timpanoplastica con cartilagine

You must know that:

• La pressione del suono alla soglia del dolore(140 dB)raggiunge 10 milioni µPa (= 1 mm colonna d’acqua);

• L’orecchio medio tollera pressioni atmosferiche di oltre100 mm di acqua;

• Il nostro orecchio è sottoposto a cambi di pressionedurante la deglutizione, all ’ apertura delle tube intimpanometria o in otoscopia pneumatica, durante ilvolo o le immersioni;

• Uno sbalzo pressorio di +/- 400 mm H2O (daPa) sposta il complesso membrana timpanica/martello ’’in and out’’ più di 1 mm

Deflection of cartilage disk of varying thickness compared with thetympanic membrane, fascia and perichondrium exposed to a staticpressure load in the ear canal tympanic membrane model. The thicker thecartilage disk, the lower its deflection and the greater its stability inresponse to pressure loads

Amplitude-frequency curves for tympanic membrane, perichondrium, fascia and cartilage disks of varying thickness stimulated by exposure to white

noise at 70 dB in the ear canal tympanic membrane model.

Amplitude (dB, ref. 1 mm/Pa)

Fig. 2

FIG. 2. Tympanogram curve from the ear after surgery (A) compared with the tympanogram curve from the healthy ear (B) in one of our patients.

Cartilage Palisade Tympanoplasty and Diving

Velepic, Mitja; Bonifacic, Marta; Manestar, Darko; Velepic, Marko; Bonifacic, David

Otology & Neurotology. 22(4):430-432, July 2001.

Copyright © 2009 Otology & Neurotology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 79

Guarigione spontanea (80-90%)

Accurato cleaning in otomicroscopia

Evitare il contatto con l’acqua

Monitorare le possibili infezioni postchirurgiche (otorrea purulenta)

Perforazioni della MT post traumatiche

Temporanea copertura della perforazione con “paper patch”

Otomicroscopia

Nessuna anestesia

Pochi minuti

Aspirazione dei margini della

perforazione

Percentuale di successo:

.100% small perforations

.90% wide perforations

Perforazioni della MT post traumatiche

Laserdrum

IndicationsUsed as graft material to promote and accelerate

the natural process of re-epithelization

Otologic layer obtained from a biomaterial, the ester of hyaluronicacid (HYAFF)

• Promotes the drainage of exudate fromthe lesion

• Allows the colonization of epithelial cellson both surfaces of the layer .

• Acts as a guide for the growth ofepithelial cells, facilitating re-epithelialization:

• Otologic layer costituted by the ester of the hyaluronic acid (HYAFF)

• Shows the thousands of micro-perforations with a diameter of 40μm,

laser-performed

Laserdrum

oAccelera la riepitelizzazione

o Migliora la qualità della MT

o Riduce il rischio d’infezioni

o Migliora il risultato chirurgico

o Diminuisce il numero di controlli

o E’ compatibile con le tecniche chirurgiche classiche

o Non va utilizzato sui materiali da ricostruzione usualmente impiegati

(fascia del temporale, cartilagine, vene, idrossiapatite)

Laserdrum

• Ri-perforazioni della MT per:Rigetto del graft

Infezione con necrosi del graftInsufficiente adattamento anteriore del graft

• Colesteatoma da inclusione

• Blunting

• Lateralizzazione/ispessimento del graft

Fallimenti nelle MPL

Fallimenti nelle MPL

Blunting dell’Anulus – Blunting all’Anulus

THANKS FOR ATTENTION!

Cava de’ Tirreni 20-21 Gennaio 2012