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•INCONTINÊNCIA URINÁRIAINCONTINÊNCIA URINÁRIANA MULHERNA MULHER
•Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DefiniçãoDefinição EpidemiologiaEpidemiologia Fatores de riscoFatores de risco ImportânciaImportância Ciclo normal da micçãoCiclo normal da micção TiposTipos AnamnseAnamnse Exame físico objetivoExame físico objetivo Diagnostico laboratorial, imagem, Diagnostico laboratorial, imagem,
urodinâmicourodinâmico Tratamento Tratamento Urge-incontinência Urge-incontinência Incontinência urinária de esforçoIncontinência urinária de esforço
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária
• Queixa de qualquer perda involuntária de urina.• ICS (International Continence Society) define a incontinência como “uma condição em que a perda involuntária de urina é objectivamente demonstrável e se torna um problema social ou higiénico”
O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda involuntária de urinainvoluntária de urina
O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de perda perda involuntária de urinainvoluntária de urina
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaDefiniçãoDefinição
A prevalência da incontinência urinária é de A prevalência da incontinência urinária é de extremaextrema
variabilidade nos estudos disponíveis.variabilidade nos estudos disponíveis. Apesar de frequente, a incontinência urinária é,Apesar de frequente, a incontinência urinária é, sem dúvida, subestimada.sem dúvida, subestimada. De acordo com estimativas atuais , cerca de 5% De acordo com estimativas atuais , cerca de 5%
da populada populaçção brasileira sofre de perda de urina. ão brasileira sofre de perda de urina. A prevalência A prevalência éé maior nas mulheres devido a maior nas mulheres devido a
fatores anatômicos fatores anatômicos No início da vida adulta de 20-30%No início da vida adulta de 20-30% Um pico de 30-40% na meia-idade Um pico de 30-40% na meia-idade Um acréscimo na mulher idosa (30-50%).Um acréscimo na mulher idosa (30-50%).
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaEpidemiologiaEpidemiologia
Prevalência com a idadePrevalência com a idade
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Total 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89
Ages
% o
f W
omen
N=27,936.Hannestad YS, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157.
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaEpidemiologiaEpidemiologia
Sexo feminino Número de partos normais Obesidade Envelhecimento Doença pulmonar obstrutiva
crônica Ingestão hídrica excessiva
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fatores de risco
1) Pequena percentagem procura ajuda médica.
2) Alteram comportamento social (actividades físicas; contactos sociais)
3) Quadros de ansiedade e de perda de auto-confiança
4) Pânico da possibilidade de não ter tempo de chegar ao WC mais próximo sem perda de urina
5) Preocupação com episódios de tosse ou espirros
6) Falta de liberdade de movimentos e de permanecer longos períodos fora de casa
7) Medo de cheirar a urina junto dos outros
8) Imagem e o desconforto perante a necessidade de ir frequentemente ao WC
9) Impossibilidade de ter uma noite seguida de sono
10) Pânico de agravamento com o envelhecimento
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária ImportânciaImportância
12) Repercussão na vida dos familiares
13) Perturbação nas relações sexuais
14) Problema que afecta a qualidade de vida de muitas mulheres
15) Largamente sub-reportada e sub-diagnosticada
16) Mais freqüente entre os idosos
17) Elevado custo sócio-económico (fraldas e custos de enfermagem)
18) Pequena percentagem procura ajuda médica.
Ocultação por vergonha
Sem solução
Estigma social
Pouco valorizada pelo médico
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária ImportânciaImportância
Fase de Enchimento
MicçãoP
ress
ão
Ves
ical
Ciclo normal de micção
DetrusorRelaxa
+Uretra Contraí
+AssoalhoPélvicoContraí
Enchimento
VesicalDesejo Normal
e Micção
Detrusor Contrai +
Uretra Relaxa
+Assoalho Pélvico
Relaxa
MICÇÃO
1o DesejoMiccional
DetrusorRelaxado
+Uretra
Aumenta Contração
+AssoalhoPélvico
Contraído
1o DesejoMiccional
DetrusorRelaxado
+Uretra
Aumenta Contração
+AssoalhoPélvico
Contraído
EnchimentoVesical
DetrusorRelaxa
+Uretra Contraí
+AssoalhoPélvicoContraí
Enchimento
Vesical
DetrusorRelaxa
+Uretra Contraí
+AssoalhoPélvicoContraí
Desejo Normale Micção
Detrusor Contrai +
Uretra Relaxa
+Assoalho Pélvico
Relaxa
MICÇÃO
Fase de Enchimento
Inervação do trato Inervação do trato urinário urinário
Receptores muscarínicos e nicotínicos
Receptores alfa adrenérgicos
Outros
Incontinência urinaria verdadeira ou cIncontinência urinaria verdadeira ou contínua ontínua ou constanteou constante
Incontinência urinária paradoxal ou por Incontinência urinária paradoxal ou por transbordamento ou transbordamento ou Hiperfluxo ou regurgitaçãoHiperfluxo ou regurgitação
Incontinência urinaria por urgência ou urge-Incontinência urinaria por urgência ou urge-incontinência ou por incontinência ou por imperiosidadeimperiosidade
Incontinência urinária de esforço ou stressIncontinência urinária de esforço ou stress Incontinência urinária mista (urgência + Incontinência urinária mista (urgência +
esforço)esforço)
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária TiposTipos
É uma comunicação anômala entre um É uma comunicação anômala entre um órgão do trato urinário (geralmente a órgão do trato urinário (geralmente a bexiga, mas podendo também envolver os bexiga, mas podendo também envolver os ureteres) e a vagina ureteres) e a vagina
Raramente a comunicação pode ser com a Raramente a comunicação pode ser com a uretra, útero ou intestinouretra, útero ou intestino
Estas comunicações anômalas são Estas comunicações anômalas são geralmente resultado de um procedimento geralmente resultado de um procedimento cirúrgico prévio, processos inflamatórios, cirúrgico prévio, processos inflamatórios, traumatismos, tumores ou radioterapia. traumatismos, tumores ou radioterapia.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Verdadeira ou cVerdadeira ou contínua ou constanteontínua ou constante
Ocorre quando a bexiga fica tão cheia por não Ocorre quando a bexiga fica tão cheia por não conseguir se esvaziar que chega a conseguir se esvaziar que chega a transbordar. transbordar.
Pode ser causada pelo enfraquecimento do Pode ser causada pelo enfraquecimento do músculo da bexiga (diabetes, etilistas crônicos músculo da bexiga (diabetes, etilistas crônicos e alguns tipos de distúrbios neurológicos) e alguns tipos de distúrbios neurológicos)
Pode ser causada pela obstrução à saída de Pode ser causada pela obstrução à saída de urina.urina.
Incontinência Urinária Incontinência Urinária
Paradoxal ou por transbordamento Paradoxal ou por transbordamento
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por urgência ou urge-incontinência Por urgência ou urge-incontinência
Ocorre quando o indivíduo sente uma vontade Ocorre quando o indivíduo sente uma vontade intensa e repentina de urinar (imperiosa) e tem de intensa e repentina de urinar (imperiosa) e tem de correr para o banheiro, mas acaba perdendo urina correr para o banheiro, mas acaba perdendo urina e se molhando antes que consiga chegar e urinar e se molhando antes que consiga chegar e urinar normalmente. normalmente.
Isto se deve a uma contração anormal, brusca e Isto se deve a uma contração anormal, brusca e involuntária da bexiga que recebe o nome de involuntária da bexiga que recebe o nome de bexiga hiperativa. bexiga hiperativa.
A bexiga pode tornar-se hiperativa devido:A bexiga pode tornar-se hiperativa devido: Infecção Infecção Distúrbios de sua inervação Distúrbios de sua inervação Deterioração própria da idade Deterioração própria da idade Doenças neurológicas. Doenças neurológicas.
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por urgência ou urge-incontinência Por urgência ou urge-incontinência
Fase de EnchimentoMicção
Pre
ssão
V
esic
al
Ciclo da Bexiga Hiperativa
DetrusorRelaxa
+Uretra Contraí
+AssoalhoPélvicoContraí
Enchimento
VesicalContração
Involuntária
Detrusor Contrai +
Uretra Contraí
+Assoalho Pélvico
Contraí
PERDA +/-
1o DesejoMiccional
DetrusorRelaxado
+Uretra
Aumenta Contração
+AssoalhoPélvico
Contraído
1o Desejo
DetrusorRelaxado
+Uretra
Aumenta Contração
+AssoalhoPélvico
Contraído
Contração
Detrusor Contrai +
Uretra Contraí
+Assoalho Pélvico
Contraí
PERDA +/-
Contrações Involuntárias
Desejo Normale Micção
Detrusor Contrai +
Uretra Relaxa
+Assoalho Pélvico
Relaxa
MICÇÃO
Desejo Normal
Detrusor Contrai +
Uretra Relaxa
+Assoalho Pélvico
Relaxa
MICÇÃO
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço Por esforço
Ocorre vazamento de urina quando o Ocorre vazamento de urina quando o indivíduo faz qualquer atividade que força o indivíduo faz qualquer atividade que força o abdômen, como tossir, espirrar, dar risada, abdômen, como tossir, espirrar, dar risada, carregar peso, correr ou até mesmo andar. carregar peso, correr ou até mesmo andar.
A incontinência de esforço é devidaA incontinência de esforço é devida- Deficiente suporte – hipermobilidade uretral- Deficiente suporte – hipermobilidade uretral
Por fraqueza dos músculos pélvicos que dão Por fraqueza dos músculos pélvicos que dão suportesuporte
à bexigaà bexiga
- “Deficiência intrínseca do esfincter”- “Deficiência intrínseca do esfincter”
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço Por esforço
A incontinência de esforço ocorre frequentemente A incontinência de esforço ocorre frequentemente em mulheres com fraqueza dos músculos do em mulheres com fraqueza dos músculos do assoalho pélvico e frequentemente pode haver assoalho pélvico e frequentemente pode haver prolapso da bexiga, útero ou intestino prolapso da bexiga, útero ou intestino bexiga caída. .
Ocorre em cerca de 30% das mulheres que Ocorre em cerca de 30% das mulheres que tiveram partos vaginais, em 20% das mulheres tiveram partos vaginais, em 20% das mulheres que tiveram seus filhos por cesariana e em 10% que tiveram seus filhos por cesariana e em 10% das mulheres que nunca engravidaram. das mulheres que nunca engravidaram.
Em homens, a incontinência de esforço é Em homens, a incontinência de esforço é geralmente causada por cirurgias ou geralmente causada por cirurgias ou traumatismos da próstata e uretra. traumatismos da próstata e uretra.
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço Por esforço
Fisiopatologia da Incontinência Uretral Hipermobilidade e lesão do esfincterFisiopatologia da Incontinência Uretral Hipermobilidade e lesão do esfincter
Hipermobilidade da uretra- Debilidade das estruturas anatómicas de suporte
– Descida e rotação posterior do colo vesical e uretra proximal da sua posição normal intra-abdominal, altera a transmissão equitativa da pressão abdominal sobre a bexiga e uretra
Deficiência intrínseca do esfíncter uretral– Traumatismo do parto, actos cirúrgicos, radioterapia, processos inflamatórios crónicos e hipoestrogenismo
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço Por esforço
AnatômicaAnatômicaHipermobilidadeHipermobilidade
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da hipermobilidade Por esforço - fisiologia da hipermobilidade
Perda do suporte / hipermobilidade uretralPerda do suporte / hipermobilidade uretral
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da incontinência por Por esforço - fisiologia da incontinência por
hipermobilidadehipermobilidade
Esfíncter urinário interno, Esfíncter urinário interno,
fibras em alça do detrusor ao fibras em alça do detrusor ao
nível do colo vesical.nível do colo vesical.
Fibras musculares Fibras musculares
longitudinais.longitudinais.
Camada circular, esfíncter Camada circular, esfíncter
externo.externo.
Compressor uretral.Compressor uretral.
Esfíncter uretrovaginal.Esfíncter uretrovaginal.
Esfíncter urinário interno, Esfíncter urinário interno,
fibras em alça do detrusor ao fibras em alça do detrusor ao
nível do colo vesical.nível do colo vesical.
Fibras musculares Fibras musculares
longitudinais.longitudinais.
Camada circular, esfíncter Camada circular, esfíncter
externo.externo.
Compressor uretral.Compressor uretral.
Esfíncter uretrovaginal.Esfíncter uretrovaginal.
BEXIGA
TRIGONO
Púbis
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia esfíncteres Por esforço - fisiologia esfíncteres
URETRA A B C A) Uretra normal, B) Uretra com lesão esfincteriana intrínseca e C) Uretra após cirurgia de Sling pubovaginal com
aponeurose, mostrando a compressão e o suporte uretral.
Uretra normal Lesão Uretral Sling com fascia de aponeurose Intrínseca Compressão e suporte uretral Selo mucoso Uretra permanece aberta Plexo submucoso Plexo submucoso Púbis atrofiado
Faixa do Sling
VAGINA
Fisiopatologia da Incontinência UretralFisiopatologia da Incontinência UretralInsuficiência Uretral IntrínsecaInsuficiência Uretral Intrínseca
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da incontinência por Por esforço - fisiologia da incontinência por
insuficiência uretral intrínsecainsuficiência uretral intrínseca
Corresponde à combinação dos dois tipos de incontinência Corresponde à combinação dos dois tipos de incontinência descritos: descritos:
De esforço + urge-incontinênciaDe esforço + urge-incontinência
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Mista Mista
DETRUSORDETRUSORIncontinência Urinária de UrgênciaIncontinência Urinária de Urgência(Bexiga Hiperativa)(Bexiga Hiperativa)
URETRAL URETRAL ee Assoalho PélvicoAssoalho Pélvico
Incontinência Urinária de EsforçoIncontinência Urinária de Esforço(Insuficiência Esfincteriana)(Insuficiência Esfincteriana)
MistaMista
Urge22%
Stress49%
Mixed29%
Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.
Incontinência Urinária Incontinência Urinária Prevalência dos tipos de IUPrevalência dos tipos de IU
Anamnese A anamnese é um componente fundamental do
estudo clínico de uma incontinência, na medida em que facilmente consegue definir em que tipo clínico ela se insere.
Avaliar natureza e duração dos sintomas
Verificar existência de antecedentes de tratamentos prévios
Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnósticoHistória clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Descartar patologia associada ou hábitos que predispõem para a IU (doenças neurológicas – doença de Parkinson, EM, sequelas de AVC; alterações degenerativas da coluna lombo sagrada -; alterações da anatomia do pavimento pélvico – prolapsos, cirurgia prévia ou RT -; história de traumatismos do períneo; diabetes; anomalias do colagénio; diminuição da mobilidade; esforços físicos constantes,…)
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Que quantidade (nº fraldas/dia)?Que quantidade (nº fraldas/dia)? Em que circunstâncias?Em que circunstâncias?
EsforçoEsforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente : tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinartipicamente não acompanhadas de vontade de urinar
Por imperiosidadePor imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade : perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...correr, ...
Não esquecer, no entanto, que podem existir:Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforçoEpisódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Detectar factores desencadeantes (ingestão excessiva de líquidos; hábitos tabágicos; irritantes nas dietas como o álcool, bebidas gasosas, chocolate, café, vinagre; infecção urinária; atrofia urogenital; fármacos que podem provocar IU – diuréticos, tranquilizantes, antidepressivos, hipotensores alfa bloqueantes)
Detectar factores de risco (obesidade; menopausa; doenças pulmonares; causas obstétricas - feto macrossómico, parto instrumentado, episiotomia e lacerações perineais de 3º e 4º grau, TP prolongado e período expulsivo arrastado – são importantes factores de lesão do nervo pudendo)
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Sintomas da fase de enchimento Freqüência miccional aumentada (> 8 xs/ 24h) Urgência (mãos em água fria; chave na porta; ambientes
frios...) Incontinência Urinária Esforço (que tipo de esforço...)
Incontinência Urinária de Urgência Incontinência Urinária Total
Enurese
Quantidade de urina (n.º de fraudas)
Relação com o coito
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Sintomas da fase de esvaziamento e pós-miccionais
Fluxo urinário intermitente
Dificuldade em iniciar a micção
Sensação de esvaziamento incompleto
Gotejamento pós-miccional
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Graduação da Incontinência urinária de esforço Grau I – incontinência para esforços violentos
Tosse Espirro
Grau II – incontinência para médios esforços Mudança de posição Marcha rápida Elevação de pesos
Grau III – incontinência para pequenos esforços Esforços mínimos na posição de pé
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese
Avaliar os reflexos anal e bulbo-cavernoso (integridade do arco reflexo), a sensibilidade perineal (S2-S4), a tonicidade do esfíncter anal (descartar patologia neurológica que afecte a área lombo-sacra) e a capacidade contráctil dos músculos do pavimento pélvico
Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnósticoExame Objectivo Exame Objectivo - - Exame
pélvico/rectal/neurológico
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico Visualização das perdas de urinaVisualização das perdas de urina Q-tip testQ-tip test Percepção visual de hipermobilidade do colo vesicalPercepção visual de hipermobilidade do colo vesical Teste sensível mas não específico Objectivação da hipermobilidade com alteração do Objectivação da hipermobilidade com alteração do
eixo da uretra, através da inserção de uma eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra cotonete na uretra
Se ângulo com a horizontal superior a 30º
Prova de BoneyProva de Boney A perda de urina com o esforço cessa com a A perda de urina com o esforço cessa com a
suspensão do fundo de saco vaginal com dois suspensão do fundo de saco vaginal com dois dedos dedos afastadosafastados (sem comprimir a uretra); (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”“clássica”
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico
Palpação das estruturas pélvicasPalpação das estruturas pélvicas
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico
Exame especularExame especular
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Testes laboratoriais
Urina I e uroculturaUrina I e urocultura Citologia urinária ?? (despiste de cis)Citologia urinária ?? (despiste de cis) GlicemiaGlicemia CreatininaCreatinina
1) Diário miccional (quantificar perdas urinárias)
Mínimo 3 dias, registo micções e intervalos, episódios de urgência e incontinência, número e tipo de pensos higiênicos ou fraldas, quantidade de líquidos ingerida, quantidade urinada
2) Avaliação do resíduo pós-miccional (N < 50 cc)
Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnóstico
Meios auxiliares de diagnóstico
Ecografia Medir resíduo e avaliar trato urinário superior
Urografia excretora
Video-cistouretrografia
RNM
Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnóstico
Imagiologia
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Estudos urodinâmicos
Prova mais fiável para se estabelecer um diagnóstico exacto do tipo de IU; avaliação funcional trato urinário inferior e descartar outras disfunções associadas (esvaziamento vesical) Urofluxometria Cistomanometria Estudo de pressão-fluxo Perfil de pressões uretrais Teste da pressão do ponto de extravasamento
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Estudos urodinâmicos
Antes de efectuar qualquer tratamento cirúrgico
Fracasso terapêutica prévia (cirúrgica ou medicamentosa)
Doenças neurológicas ou suspeita de lesão medular
Clínica confusa e complexa (IU mista)
IU grave ou total
Retenção urinária
IU inexplicada
Prolapso genital (IU oculta): IUO é de 30-60% nos cistoceles
III / IV
Enurese
Idade > 65 anos
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico
Estudos urodinâmicos – quando fazer?
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
Urofluxometria.Urofluxometria.
Registro do Registro do resultado entre resultado entre dois parâmetros dois parâmetros desconhecidos desconhecidos (contração vesical (contração vesical e resistência ao e resistência ao fluxo da urina).fluxo da urina).Normal
Intermitente sugerindo micçãoatravés de Valsalva
Inespecífico
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
Cistometria.Cistometria. Avaliação Avaliação
componente componente passivo durante o passivo durante o enchimento.enchimento.
Valor limitado Valor limitado como como procedimento procedimento isolado.isolado. Estudos miccionais.Estudos miccionais. Vídeo.Vídeo.
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
Detrusor normal.Detrusor normal.
Armazenamento, pressão.Armazenamento, pressão. Ausência de contrações involuntárias.Ausência de contrações involuntárias. Micção, contração adequada.Micção, contração adequada. Supressão voluntária.Supressão voluntária.
Bexiga estávelBexiga estável
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
Detrusor hiper-reativo.Detrusor hiper-reativo.
Contrações Contrações involuntáriasinvoluntárias
Armazenamento, Armazenamento, pressões elevadas.pressões elevadas.
Hiperatividade.Hiperatividade. Baixa Baixa
complacência.complacência.
Contrações não-inibidas
Diminuição da complacênciaDissinergia
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
Detrusor hipo-reativo.Detrusor hipo-reativo. Ausência de atividade não inibida.Ausência de atividade não inibida. Contração inadequada.Contração inadequada.
arreflexia.arreflexia. bexiga não-contrátil.bexiga não-contrátil.
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico
UretraUretra Mecanismo de fechamento normal.Mecanismo de fechamento normal.
Esfíncter competente em qualquer Esfíncter competente em qualquer atividade.atividade.
Relaxamento durante a micção.Relaxamento durante a micção. Deficiência esfincteriana.Deficiência esfincteriana. Dissinergia detrusor-esfincterianaDissinergia detrusor-esfincteriana
tossetosse
tossetosse
perdaperdaperdaperda
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmicoIncontinência Urinária de EsforçoHipermobilidade cervico-uretral
tossetossetossetossePvesPvesPvesPves
PuraPuraPuraPura
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
P det
QVol
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmicoIncontinência por Imperiosidade
Contracções não inibidas do detrusor
Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo diagnósticodiagnóstico Video-urodinâmica
Vídeo-Urodinâmica Pré sling
Vídeo-Urodinâmica Pós sling
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência
Perdas de urina por contracções não Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor)inibidas do músculo vesical (detrusor)
Freqüentemente associada a queixas Freqüentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que de urgência miccional, mesmo que sem incontinênciasem incontinência
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência
Oxibutinina (Retemic) – 5 mg 3 x/diaOxibutinina (Retemic) – 5 mg 3 x/dia ““Padrão”Padrão” Formulação Retard (melhor tolerada) agora Formulação Retard (melhor tolerada) agora
disponível no Brasil (Retemic UD 10 mg) – 1 x por disponível no Brasil (Retemic UD 10 mg) – 1 x por diadia
Frequentemente mal tolerada (xerostomia)Frequentemente mal tolerada (xerostomia)
Redução das contrações Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia.involuntárias de qualquer etiologia.
Redução da sintomatologia.Redução da sintomatologia. Aumento do volumeAumento do volume
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência
Tolterodina Tolterodina Detrusitol de 1 e 2 mg – 1 1 2 mg 2x por Detrusitol de 1 e 2 mg – 1 1 2 mg 2x por
diadia Detrusitol Retard ® – 4 mg/dia 1x por diaDetrusitol Retard ® – 4 mg/dia 1x por dia
inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicosinibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade
significativa (que não é devida a selectividade na ligação significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêuticaabandonos da terapêutica
Boa tolerânciaBoa tolerância Eficácia igual à da oxibutininaEficácia igual à da oxibutinina
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência
Antagonistas específicos dos Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos)Muscarínicos) Darifenacina (Enablex) – 7.5 a 15 mg/dia Darifenacina (Enablex) – 7.5 a 15 mg/dia
1 x por dia1 x por dia
Menor incidência de efeitos colaterais. Boa tolerânciaBoa tolerância Eficácia igual à da oxibutininaEficácia igual à da oxibutinina
Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência
Tratamento não cirúrgico
Tratamento comportamental Exercícios perineais, O biofeedback Eetroestimulação endovaginal Emprego de cones vaginais.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - comportamental
Micções com intervalos programados progressivamente maiores, com o objetivo de reduzir os episódios de perdas urinárias por meio do aumento da capacidade vesical e do restabelecimento da função vesical normal.
Micção de Horário é a modalidade terapêutica na qual a paciente é estimulada a urinar em intervalos determinados, geralmente de 2 a 4 horas.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - comportamental
Na Micção Comandada, pacientes com problemas cognitivos são estimulados verbalmente a urinar de forma sistemática.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - exercícios
Programa de exercícios do assoalho pélvico em mulheres incontinentes obteve índice de cura e melhora que variam de
56% a 70% Os resultados e a manutenção desses efeitos
dependem de adequada seleção em relação ao grau e à gravidade das perdas urinárias, interesse e motivação das pacientes
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Biofeedback
O perineômetro de Kegel é um instrumento de biofeedback
A utilização de aparelhos que informam ao paciente, por meio de sinais visuais ou sonoros (biofeedback), qual músculo ou grupos musculares está sendo utilizado em cada exercício, permite a conscientização desta função muscular.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Eletroestimulação endovaginal
A estimulação endovaginal, na dependência
do tipo de freqüência de corrente utilizada, inibe o músculo detrusor pela estimulação do nervo pudendo, diminuindo, assim, o número de micções, com conseqüente aumento da capacidade vesical
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Cones vaginais
A pressão intra-abdominal, com o cone alojado no interior da vagina, tende a expulsá-lo do canal vaginal, promovendo assim um feedback sensorial. Esta percepção estimula a contração dos músculos ao redor do mesmo na tentativa de mantê-lo no local.
80% de melhora subjetiva
Eficiência similar aos exercícios do assoalho pélvico e eletroestimulação
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - FarmacológicoAgonistas dos receptores α-adrenérgicos
Agonistas dos receptores α-adrenérgicos Fenilpropanolamina 50 mg duas vezes ao dia.
O uso de estrógenos em combinação com fenilpropanolamina resulta em melhores resultados do que os alcançados com o uso das drogas isoladamente.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - FarmacológicoAgonistas dos receptores α-
adrenérgicos
Receptores simpáticos α-adrenérgicos são localizados principalmente no colo vesical e uretra proximal, sendo ativados pelo neurotransmissor norepinefrina. O tratamento com agonistas dos receptores α-adrenérgicos estimula a contração da musculatura uretral, aumentando a pressão de fechamento da uretra.
Nenhuma conclusão em relação à superioridade da associação com fisioterapia do assoalho pélvico pode ser feita à luz das evidências disponíveis.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - FarmacológicoEstrógenos
Tratamento - FarmacológicoEstrógenos
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Antagonistas dos receptores Β–adrenérgicos
A base teórica para a utilização dos β- bloqueadores seria que o bloqueio dos receptores β-adrenérgicos potencializaria a atividade da noradrenalina nos alfa receptores.
O uso do propranolol na incontinência urinária de esforço foi avaliado. Não existem estudos controlados que justifiquem seu uso na incontinência urinária de esforço.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Agonistas dos receptores Β–adrenérgicos
Agonistas dos receptores β2–adrenérgicos poderia aumentar o tônus do esfíncter uretral estriado por potencializar a ação da acetilcolina na junção neuromuscular.
Estes agonistas apresentam também ação relaxante do músculo liso detrusor, durante a fase de enchimento vesical.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Agonistas dos receptores Β–adrenérgicos
Clembuterol 20 mg de clembuterol, duas vezes ao dia.
A melhora subjetiva em qualquer grau ocorreu em 56 das 77 (73%) pacientes.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Antidepressivos tricíclicos
Inibem a recaptação da noradrenalina nas terminações nervosas adrenérgicas da uretra. Isto poderia melhorar os efeitos contráteis da noradrenalina no músculo liso uretral.
Imipramina 75 mg/dia melhora em 60% das pacientes
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Inibidores da recaptação da serotonina e
norepinefrina Serotonina e noradrenalina, estão claramente
envolvidas no funcionamento do músculo liso e estriado da uretra. Diante disto, estes neurotransmissores têm sido investigados como potenciais alvos para o tratamento das disfunções miccionais.
A duloxetina vem sendo empregado em estudos clínicos controlados bem como no tratamento da depressão.
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento - Farmacológico Inibidores da recaptação da serotonina e
norepinefrina
A duloxetina foi mais eficaz na redução de pelo menos 50% dos episódios de perda urinária e na melhora do índice de qualidade de vida quando usada na dose de 80 mg/dia
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento cirúrgico Suspensões trans-vaginaisSuspensões trans-vaginais - Colporrafia anterior com pontos de Kelly
Suspensões retropúbicasSuspensões retropúbicas - Colposuspensão ou uretropexia retropúbica (Burch) - Marshall-Marchetti-Kantz Via abdominal Laparoscopia
““SlingsSlings - Cirurgia minimamente invasiva com fitas sem tensão
Retropúbica (TVT, Sparc)
Trans-obturadora (TOT, TVT-O) TVT secur
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Tratamento cirúrgico
Injecções peri-uretrais
Operações de recurso - Implantação de esfíncter urinário artificial -Derivação urinária
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
Colporrafia anterior com pontos de Kelly-Kennnedy Colporrafia anterior com pontos de Kelly-Kennnedy
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Índice de cura inicial de 90%Índice de cura inicial de 90% Após 6 meses o índice de cura não supera 50%
Índice de cura inicial de 90%Índice de cura inicial de 90% Após 6 meses o índice de cura não supera 50%
Colposuspensão de Burch Colposuspensão de Burch Burch – 1961 (Burch – 1961 (Ainda “Ainda “Gold Gold StandardStandard”)”) 80% a 94,1% de taxa de cura em 5 anos 1 – 3 h intervenção
Burch – 1961 (Burch – 1961 (Ainda “Ainda “Gold Gold StandardStandard”)”) 80% a 94,1% de taxa de cura em 5 anos 1 – 3 h intervenção
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Marshall-Marchetti-Kantz
Marshall-Marchetti-Kantz
Cura em 88,7% dos casos em 5 anosCura em 88,7% dos casos em 5 anos Cura em 88,7% dos casos em 5 anosCura em 88,7% dos casos em 5 anos
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Slings cura 97,5% em 5 anos Slings cura 97,5% em 5 anos
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Procedimentos minimamente invasivos
1- Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto
2 – Slings sintéticos
- Retropúbica (TVT, Sparc) - Trans-obturatório (TOT, TVT-O)
Princípios Básicos• Incisões mínimas na parede vaginal anterior e na pele• Cirurgias livres de tensão• Posicionamento da faixa sob o terço médio da uretra
Procedimentos minimamente invasivos
1- Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto
2 – Slings sintéticos
- Retropúbica (TVT, Sparc) - Trans-obturatório (TOT, TVT-O)
Princípios Básicos• Incisões mínimas na parede vaginal anterior e na pele• Cirurgias livres de tensão• Posicionamento da faixa sob o terço médio da uretra
TVTTVT
Slings Slings
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Cuidados para minimizar complicações• Indicação cirúrgica precisa• Faixa suburetral sem tensão• Cistoscopia intra-operatória
Cuidados para minimizar complicações• Indicação cirúrgica precisa• Faixa suburetral sem tensão• Cistoscopia intra-operatória
TVTTVT
Complicações• Defeitosdecicatrização,deiscênciadesutura• Perfurações,penetrações• Outros–neuropatia,infecção,sangramento• Disfunçãomiccional• Urge-incontinência
Complicações• Defeitosdecicatrização,deiscênciadesutura• Perfurações,penetrações• Outros–neuropatia,infecção,sangramento• Disfunçãomiccional• Urge-incontinência
Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVTObtém-se uma alça de aponeurose do reto abdominal (sling) que é passada das região vaginal para a região pré-púbica que dará apoio a uretra quando da suadescida fisiológica durante o esforço
Obtém-se uma alça de aponeurose do reto abdominal (sling) que é passada das região vaginal para a região pré-púbica que dará apoio a uretra quando da suadescida fisiológica durante o esforço
Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Slings sintéticos Slings sintéticos
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Slings sintético retropúbico - TVT Slings sintético retropúbico - TVT
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Prótese sintética de prolene
Livre de tensão na uretra média
Taxa cura: 85-95%
Procedimento duração 25 minutos
Recuperação 3 – 7 dias
> 1 milhão intervenções
Slings sintético retropúbico - TVT Slings sintético retropúbico - TVT
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Slings sintético retropúbico - SPARC Slings sintético retropúbico - SPARC
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Slings sintético retropúbico - SPARC Slings sintético retropúbico - SPARC
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Slings sintético trans-obturatório - TOT Slings sintético trans-obturatório - TOT
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
• Dispensa cistoscopia
• Evita as raras e graves complicações
Slings sintético trans-obturatório - TOT Slings sintético trans-obturatório - TOT
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
• Mínima dissecção
• Maior segurança
• Ausência de perfuração da
uretra, bexiga ou vagina
• Cirurgia totalmente perineal
Slings sintético trans-obturatório – TVT inside out (TVT-O) Slings sintético trans-obturatório – TVT inside out (TVT-O)
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVTProcedimento duração 7 – 15 min
Ambulatório
3 – 5 dias recuperação
Evita espaço retro-púbico
Não necessita cistoscopia
Complicações:
• Dor na coxa 1-7 dias: 30%
• Hemorragia: 3%
Slings sintético trans-obturatório – TVT secur Slings sintético trans-obturatório – TVT secur
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
• Menor:
Invasão
Dissecção
Anestesia
Dor
• Procedimento mais reprodutivel
Slings sintético trans-obturatório – TVT secur Slings sintético trans-obturatório – TVT secur
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
TVTTVT
Procedimento 3 – 7 min
Ambulatório
2 – 4 dias recuperação
Ausência incisão cutânea
Ausência dor na raiz da coxa
Tratamento cirúrgicoInjecções peri-uretrais
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
via transuretralvia transuretralvia periuretralvia periuretral
Tratamento cirúrgicoEsfincter
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de
esforçoesforço
HomemHomem MulherMulher
SLING FASCIAL x BURCH
Seguimento de 2 anos
Sling fascial –66 %
Burch –49 %
Complicações mais freqüentes com slings (urge-incontinência, disfunção miccional, ITU)
Albo et al. N Engl J Med 356:2143-55, 2007
TVT X Burch
Incontinência urinária de esforço
Seguimento: 24 mesesCura com TVT : 84 %Cura com Burch: 86 %
Diferença não significante
Liapis et al, 2002
TVT X TOT
Incontinência urinária de esforço
Seguimento: 12 mesesCura / melhora com TVT : 94 %Cura / melhora com TOT: 94 %
Tayrac et al, 2004
TVT X TOTTVT – COMPLICAÇÕESPerfuração vesicalDisfunção miccional (obstrução)
TOT –COMPLICAÇÕESPerfuração da parede vaginalErosão da parede vaginalDor na região inguinal / coxa
Latthe et, BJOG 114(10): 1311,2007
Causa nos países mais desenvolvidos - Pós cirurgia e radioterapia Nos países subdesenvolvidos - Complicações obstétricas Outras causas - Tumor do colo do útero, trauma, infecção, corpo estranho
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - distribuição
geográfica
Uretero vaginal Vesico-uterina Vesico-vaginal Uretero-vaginal
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - localização
Estreita relação da artéria uterina com ureter Lesão do ureter na histerectomia
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - localização
Laceração direta - Bexiga, ureter, uretra (raro) Lesão vascular direta - Ureter esqueletizar Lesões por necrose(isquemia) sutura,
cautério, compressão prolongada - Bexiga, ureter e uretra
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - causas
Órgão mais acometido é a bexiga Geralmente as lesões são pequenas e
não reconhecidas- “fístulas” Qualquer lesão reconhecida no
momento da cirurgia - Reparo imediato - Sutura em dois planos - Fio absorvível: Catgut cromado, Vicryl
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - causas
Dificuldade técnica - sangramento, via de aceso, instrumental inadaquados, cirurgia de emergência, tumores
Inobservância da anatomia Inexperiência com procedimentos novos Não reconhecimento da lesões no
momento da cirurgia
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - por que acontece
nas cirurgias
Boa exposição cirúrgica Material cirúrgico adequado Identificação das estruturas
anatômicas Evitar ligadura em blocos e as cegas Revisar integralidade das estruturas Evitar partos sem assistência médica
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - como prevenir
Exame físico Teste com azul de metileno Cistoscopia Uretrocistografia Ultrassom Urografia excretora RNM Tomografia Histerografia Em fístula pequenas o diagnóstico é difícil
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - exames
diagnósticos
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - teste com azul de
metileno
Cesariana é a causa mais comum Trauma obstétrico (forceps) Neoplasia Infecção Placenta percreta invadindo a bexiga
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina
Deve sempre ser suspeitada em mulheres com perdas intermitente de urina pela vagina, com ou sem hematúria cíclica que fizeram cesariana
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina
Lesão direta Mobilização (descolamento)
inadequado durante o parto Suturas aberrantes
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina
mecanismo de lesão
Tipo I (síndrome de Yousself): amenorréia, hematúria cíclica, sem perda urinária
Tipo II: menstruação preservada, hematúria cíclica, episódios constantes ou periódicos de incontinência
Tipo III: menstruação preservada, ausência de hematúria cíclica, episódios constantes ou periódicos de incontinência
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina
Classificação baseada no fluxo de saída menstrual
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina
Pode diminuir o percentual de fertilidade
Após correção cirúrgica alguns estudos mostram bons resultados em relação a fertilidade 30 meses após
Reparo cirúrgico 3 a 4 meses após cesárea devido involução uterina e edema tecidual Abordagem supra-púbica - aberta ou
laparoscópica Isolamento do trajeto fistuloso Fechamento do utero com vicryl 2-0 Fechamento vesical em dois planos Interposição de omentum ou retalho de
peritônio quando necessário
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterinaQuando e como operar?
Lesão vesical não reconhecida no momento da cirurgia
Isquemia devido cautério sou sutura inadivertida
- Controle de sangramento Formação de urinoma - drenagem pela
vagina - 10 a 15 dias após a cirurgia drena a fístula
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Causas
10% da fístulas vesico-vaginais estão associadas com fístula ureteo-vaginal
- Fazer UGE ou pielografia retrógrada se
tiver dúvida
Maioria ocorre após histerectomia - Fístulas acima do trígono
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Investigação de trato urinário superior
Pode ser tentado sondagem por 15 a 60 dias (sucesso em < 10% dos casos)
Pode ser feito se: -A fístula tiver menos que 3 mm de diâmetro - Detectadas precocemente - Boa vascularização - Fazer nestes casos fulguração do trajeto fistuloso para ajudar o fechamento Poucos estudos para saber se realmente é
efetivo
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginaisTratamento conservador
Abdominal x vaginal ? Reparo precoce x tardio ? Excisão do trajeto fistuloso Interposição de tecido
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Tratamento cirúrgico
Resultados similares A melhor cirurgia é a primeira A melhor cirurgia é a que funciona melhor
na mão do cirurgião Abordagem vaginal - Mais fácil. Menos tempo cirúrgico - Alta no mesmo dia. Menor dor no PO - Menor morbidade. Menor tempo de recuperação e menor custo Recomendação do ICS
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Tratamento cirúrgico - abdominal x vaginal
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Tratamento cirúrgico - abdominal
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Tratamento cirúrgico - vaginal
Cateter supra-púbico e uretral Cistografia pelo cateter supra-púbico
após 10 a 14 dias Antibiótico oral Sem restrição de atividade exceto
relação sexual (3 meses0
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais
Tratamento cirúrgico - cuidados pós operatórios
Ligadura , sutura oi clip Angulação devido sutura peri ureteral Laceração parcial Esmagamento Esqueletizacão estenose
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - mecanismos
Lembrar que 10 a 12% dos pacientes com fístula vesico-vaginal apresentam fístula vesico-ureteral associada
As lesões de ureter ocorrem de 0,5 a 2% de lesões em histerectomias radicais e cirurgias de rotina
5 a 30% nas histerectomias radicais Cateterismo prévio não previne lesão,
mais ajuda na identificação da lesão Se possível cateterizar e deixar duplo J Reparo cirúrgico imediato se possivel ou
nefrostomia se não passar duplo j e for identificado tardiamente
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter
Dor lombar Íleo prolongado Febre, sepsis Urinoma Fístula Anúria, oligúria Elevaçãod a uréia e creatinina
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - suspeita de lesão
tardiamente no PO
Correção depende do local da lesão Em geram necessita de reimplante Psoas Hitch, Boari Em casos especiais pode ser tentado
cateter duplo J por 6 a 8 semanas
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - tratamento
Órgão relativamente protegido As lesões são por trauma obstetrico
ou cirúrgico Compressão contra o pubis
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra
Se a lesão é identificada deve ser reparada imediatamente
Quando não identificada geralmente leva a perda de urina logo após reteirada da sonda
Deve ser feita abordagem vaginal com interposição de gordura - retalho de Martius
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra - tratamento
Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra - retalho de Martius