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Incontinência Urinária
J. Palma dos Reis
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Incontinência Urinária
o Tipos de incontinência. Epidemiologiao Incontinência Urinária na Mulher
o De esforçoo Por imperiosidadeo Mista
o Etiologiao Avaliaçãoo Terapêutica
o Médicao Cirúrgica
o Noções sobre prolapsos urogenitaiso Incontinência Urinária no Homem
o Causa principaiso Avaliação e Tratamento
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Problema social e higiénico causador de Problema social e higiénico causador de grande grande perturbação da qualidade de perturbação da qualidade de vidavida
Apresenta múltiplas causas e clínica Apresenta múltiplas causas e clínica diversadiversa
Incontinência Urinária
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Definição
O O sintomasintoma de incontinência urinária de incontinência urináriaé a queixa de perda é a queixa de perda involuntária de urinainvoluntária de urina
O O sinalsinal de incontinência urinária é a constatação de incontinência urinária é a constataçãoclínica de perda clínica de perda involuntária de urinainvoluntária de urina
Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167
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A prevalência da incontinência urinária é de A prevalência da incontinência urinária é de extrema extrema
variabilidade nos estudos disponíveis.variabilidade nos estudos disponíveis.
Apesar de frequente, a incontinência urinária é,Apesar de frequente, a incontinência urinária é,sem dúvida, subestimada.sem dúvida, subestimada.
Epidemiologia
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A incontinência urinária é mais frequente nos A incontinência urinária é mais frequente nos idosos idosos 11
Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária urinária 22
Espera-se assim, um aumento exponencial Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinêncianos custos da incontinência
1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11501 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11502 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 2362 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236
Epidemiologia
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Um problema antigo…Um problema antigo…
Recomendações dietéticas Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C.no Papiro de Eber, 1500 a.C.
Punção vesical Punção vesical (Baker-Brown, 1854)(Baker-Brown, 1854)
Diversas cirurgias correctivas Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXIdurante os sec.s XX e XXI
mas nenhuma é idealmas nenhuma é ideal
Tratamento farmacológico dirigidoTratamento farmacológico dirigido
Incontinência Urinária
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Tipos de Incontinência Urinária Feminina
Causas centrais de esforço (“stress”)
– deficiente suporte – hipermobilidade uretral– “deficiência intrínseca do esfincter”
por imperiosidade (hiperactividade do detrusor)– “de novo”, após cirurgia
MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas ...
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DiagnósticoHistória Clínica
Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? Em que circunstâncias?
– Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar
– Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...
Não esquecer, no entanto, que podem existir:– Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)– Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço
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DiagnósticoExame Objectivo (Exame Ginecológico)
Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test
– Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra
Prova de Boney– A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do
fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”
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DiagnósticoOutros testes
Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo
pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)
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enchimentoenchimento miccionalmiccional
Estudo UrodinâmicoCistomanometria
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repousorepouso ““stress”stress”
Estudo UrodinâmicoPerfilometria Uretral
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tossetosse
tossetosse
perdaperdaperdaperda
Incontinência Urinária de EsforçoHipermobilidade cervico-uretral
tossetossetossetossePvesPvesPvesPves
PuraPuraPuraPura
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
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P det
QVol
Incontinência por ImperiosidadeContracções não inibidas do detrusor
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Tipo de Abordagem
Incontinência de esforço Defeito Anatómico Correcção Cirúrgica
Incontinência por Imperiosidade Tratamento Médico
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Incontinência por imperiosidade
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Incontinência por imperiosidade
Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor)
Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência
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Receptores vesicais
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Distribuição dos receptores muscarínicos
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Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia– “Padrão”– Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em
Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada
– Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia
– Tolerância melhor que a da oxibutinina– Eficácia semelhante à da oxibutinina
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Flavoxato (100-200 mg 3-4 x/dia) (Urispás®)– efeito relaxante directo no músculo liso– propriedades anticolinérgicas muito fracas– menos efeitos colaterais– não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ?
Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia– Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado)– Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina)
Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia– inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos– nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas
salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica– Boa tolerância– Eficácia igual à da oxibutinina
Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
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Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos)– Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia– Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia
Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina
Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
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Incontinência Urinária de Esforço
Fisiopatologia– perda do suporte / hipermobilidade uretral
– +/- Componente de DIE
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Estrogénios e uretra feminina
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Tipos de Tratamento Cirúrgico
Suspensões trans-vaginaisSuspensões retropúbicas“Slings”Injecções periuretraisPrótese esfincteriana
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Suspensão Vaginal
Kelly -1914 Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e
1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes - 1987
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Técnica de Shlomo-Raz
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Suspensão Retropúbica
Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)
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MMK
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Burch
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“Sling” (fita) sub-uretralCom resultados comprovados a Longo Prazo
III
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“Slings” SintéticosProcedimentos Simplificados
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TVT
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SPARC (Suprapubic Arch)
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SPARC (Suprapubic Arch)
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Fita Obturadora – “TOT”
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Fita Obturadora – “TOT”
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Injecção Periuretral
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Prótese esfincteriana - Homem
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Prótese esfincteriana - Mulher
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Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados
Correcção do Prolapso Urogenital– Compartimento Anterior– Compartimento Médio– Compartimento Posterior
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Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)
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Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese
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Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese
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Incontinência Urinária do Homem
Diferente anatomia da continência
IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal),
associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower
Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP
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Obrigado!