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La Imagenología en la Aterosclerosis asintomática
Dr. Mario Ornelas Arrieta
Cardiología Nuclear
U. M. A. E. Cardiología IMSS CMN Siglo XXI
Medicina Nuclear, Centro Medico Dalinde
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¿ Para que un estudio Diagnóstico temprano?
Una Prueba diagnóstica temprana para
EAC tiene grandes beneficios en el
diagnóstico, estratificación de riesgo y
selección del tratamiento 1,2
1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:1551–1559.
2. Cooper S, et al. Clin Diabetes. 1999;17:58–70. 3. Nesto RW. Diabetes Care. 1999;22:1393–1395.
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La presentación inicial en un porcentaje significativo en pacientes diabéticos asintomáticos es el Infarto y la muerte cardiaca súbita
Ann Intern Med 119:1187. 1993
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1. American Diabetes Association. Diabetes: Heart Disease and Stroke. Available at:
http://diabetes.org/diabetes-heart-disease-stroke.jsp. Accessed September 1,
2004.
2. Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229–234.
3. Arterior Thromb Vasc Biol. 2003; 23: 168-!75.
Pacientes con Diabetes / Riesgo significativo para Enfermedad arterial coronaria
>65% de pacientes diabéticos mueren de enfermedad cardiaca o evento
vascular cerebral1
Diabetes es sinónimo de Enfermedad arterial coronaria3
( La Disfunción endotelial) es considerada un elemento clave en el
desarrollo de la aterosclerosis
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Aldons J. Lusis Nature 2000.
Arterior Thromb Vasc Biol.2003;23:168-175
Arteria normal
Sangre
Células
endoteliales
Intima
Lámina elástica
interna
Media
Adventicia
El endotelio vascular es un órgano activo paracrino,
endocrino y autocrino,indispensable para la regulación del
tono vascular y mantener la homeostasis vascular.
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Libby. Circulation 2001;104:365.
Circulation 2005;111:3481-3488
Arteria
Normal
Endotelio
Sano
1 2 3 4
Lesión endotelial
- Moléculas quimioatracción/adhesión
- Leucos,monocitos y linfocitos (Reclutamiento)
- Acumulación lípidos -intíma
Etapa Fibrograsa
-Monocitos – Macrófagos + lípidos
-Células espumosas y leucos
-Citoquinas y factores de crecimiento
-Migración y proliferación/Cels.musculares lisas
Progresión Lesión
-Factor tisular ( potente procoagulante )
- Proteinasas debilitando la Capa fibrosa
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Libby. Circulation 2001;104:365,
5 6
Ruptura Placa ( Contenido lípidico )
-Factores de coagulación /Sangre
-Factor tisular
-Trombosis
-SICA
Reabsorcción Trombo/Respuesta sana
-Incremento colágeno y
-Cels musculares lisas
-Lesiónffibrosa ó calcificada
-Estenosis significativa= Angina
7
Trombo oclusivo
-Crece /No fractura
-Erosión superficial/Endotelio
-Transforma Trombo mural
-INFARTO
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Apical Medio Basal Medio
Eje Corto
Eje largo vertical
Estrés
Reposo
ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA :
Ornelas y cols CMN SXXI ,Cardiología Nuclear
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Técnicas de Imagen no Invasiva
Prueba de esfuerzo Eco Estrés
Tomografía axial
computarizada
Tomografía de emisión
de Positrones
(PET)
Estudio de Perfusión
miocárdica (EPM)
Resonancia Magnética
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Prueba de Esfuerzo
1. Fowler-Brown A, et al. Ann Intern Med. 2004;140:9–24.
2. ADA. Diabetes Care. 1998;21:1551–1559.
Protocolos diversos1
Meta alcanzar una
frecuencia cardiaca >85%
de la máxima esperada2
Isquemia depresión del segmento ST 1
Courtesy of Howard Lewin, MD, of San Vicente Cardiac Imaging Center.
Opciones de Pruebas no Invasivas
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Realizado en el reposo y durante el pico
de estrés
Estrés — ejercicio ó farmacológico
Isquemia definida por alteraciones en la
movilidad.
Dependiente operador
Eco Estrés
Courtesy of Howard Lewin, MD, of San Vicente Cardiac Imaging Center.
Opciones de Pruebas no Invasivas
ADA. Diabetes Care. 1998;21:1551–1559.
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O’Rourke RA, et al. Circulation. 2000;102:126–140.
Angiotac Coronaria
Estudio solamente de reposo
Rápido
Detecta calcificación coronaria
Visualización arteria coronaria
Función y morfología
Courtesy of Howard Lewin, MD, of San Vicente Cardiac Imaging Center.
Opciones de Pruebas no Invasivas
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La presencia de calcio en las
arterias coronarias es
patognomónica de
aterosclerosis.
Agatston diseñó un método
para cuantificar el puntaje de
calcio coronario mediante TC
Score Calcio Coronario
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Angiotac coronaria( 16 cortes ): Stent Coronaria
Derecha
Ornelas M, U.M.A.E Cardiología Nuclear CMN SXXI
Servicio de Radiología e Imagen HGM O.D.
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PET
Reposo y Estrés farmacológico
Flujo y metabolismo
Fracción de expulsión
Isquemia/ Disfunción endotelial
Costo
Courtesy of Howard Lewin, MD, of San Vicente Cardiac Imaging Center.
Opciones de Pruebas no Invasivas
Wackers FJ, et al. Nuclear cardiology. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: Textbook of Cardiovascular
Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:273–316.
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Recomendaciones :
Trazadores radiactivos
a) Dependientes de flujo
b ) Alta energía
- Sensibilidad alta ( 87% )
y sin perder especificidad 73 %
- Tc99M Sestamibi /Tetrofosmina
- Detección isquemia, FEVI y Movilidad
ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA SPECT
( Single Photon Emission Computed Tomography )
UMAE, Cardiología CMN SXXI Medicina Nuclear
Verani M, J Nucl Cardiol 2003;10:529-42.
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Apical Medio Basal
Eje Corto
Estrés
Reposo
ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA : Normal
Eje largo vertical
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Simulación :
Arterias Coronarias
Stents Placas blandas
Placas
calcificadas
Ao
AI AD
VD
CD
DA
Ao
VI
AI
VD
AD
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Escenario 1
Suegra
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Escenario 1 Prueba de esfuerzo submáxima 73% Fcmax esperada asintomática
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Escenario 1 Prueba de esfuerzo submáxima 73% Fcmax esperada asintomática
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Estudio de perfusión miocardica y Score calcio coronario
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Perfusion miocárdica Tc99m Tetrofosmina Esfuerzo/ Gated SPECT
Escenario 1
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Perfusion miocárdica Tc99m Tetrofosmina Dipiridamol Gated SPECT
Caso clínico
Reposo
Reposo
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Diagnóstico por Imagen Cardiovascular
Perfusion miocárdica Tc99m Tetrofosmina Esfuerzo /Score calcio coronario
Escenario 1
Isquemia septal y apical moderada
Isquemia inferior de grado severo
FEVI Conservada
Score calcio TCI 302
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Escenario 2
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Escenario 2
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Escenario 2 Electrocardiograma en reposo
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Estudio de perfusión miocardica Talio 201 Reposo/Reinyección
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Estudio de perfusión miocardica Talio 201 Reposo/Reinyección
Cardiomiopatía dilatada
Infarto anteroseptal y apical
Infarto Lateral bajo
Infarto Inferior con tejido
viable
FEVI 16%
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Imagen Multimodal
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La utilidad de la Fusión de imágenes en el paciente con diabetes tipo 2 Ornelas y cols . En prensa
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Detección de placas
ateroscleorticas en aorta
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Diagnóstico
RMN/ Placa Aorta y
carótida RMN
Ultrasonido/ Carótida IMT y placa
CT /Score de calcio
coronario
Índice Tobillo /Braquial
Vasoreactividad braquial
por USG
Tonometría radial/Compliance
braquial
Tonometría dedo/ Reactividad
microvaascular
Ejemplos de pruebas
funcionamiento arterial
Ejemplos de pruebas morfología
arterial/Metabolismo
Marcadores
- Pérfil lípidos
- Marcadores de Inflamación no específicos
Moléculas adhesión intercelular ( ICAM)
Moléculas adhesión vascular (VCAM
P-selectina
- Marcadores Sx metábolico
-Factor von Willebrand
-Trombomodulina
-Selectina E
-Endotelina-1(ET-1)
-Homocisteína
-Apoptosis
Producción Oxido nítrico
- Niveles séricos nitritos/nitratos
- Urina No3-
- Urina cGMP
Estudio Perfusión
Miocárdica Tl 201/
Tc99mtetrofosmín
Circulation 2003;108:1772-1778
Circulation 2007;116:3-5.
Atherosclerosis 197(2008)1-11
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Conclusiones
Medicina Preventiva ( Educación salud, Deportes )
Importancia de la clínica
Considerar estrategias en la detección preventiva
de enfermedad subclínica en sujetos asintomáticos.
Prueba diagnóstica temprana tiene grandes
beneficios en el diagnóstico, estratificación de
riesgo.
Imagen Cardiovascular/preventiva, bajo costo,
accesible, segura y confiable.
Establecer una terapia para tratar una
aterosclerosis preclínica y presintomática.
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Reflexión
Benedicto XVI …
la ciencia descifrará en algún momento todo
aquello que todavía no entendemos. Es solo
cuestión de tiempo; entonces lo
dominaremos todo.
•Benedicto XVI, Luz del Mundo. 2010.
ma_ornelas@yahoo.com
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¡ Gracias !
Cmario Ornelas Arrieta
Cardiología nuclear
UMAE Cardiología IMSS Siglo XXI
ma_ornelas@yahoo.com