I.Патогенезтуберкулёза

II.Первичныйтуберкулез

Патогенез туберкулёза На уровне восприимчивого

организма заканчиваетсяэпидемический процесс иначинается непосредственноинфекционный процесс

Инфекционный процесс протекает ворганизме конкретного человека ипредставляет собой модельсложных взаимоотношений макро-и микроорганизма, зависящих отмногочисленных факторов,которые определяются какпатогенез туберкулёза

Варианты взаимоотношениймакро- и микроорганизма

50% происходит инфицирование 50 % не происходит инфицирование Из всех инфицированных M.tuberculosis: У 90% инфицированных лиц туберкулез

не развивается только 10% – заболеют ТБ: 5% в первые два года после

инфицирования 5% позже двух лет после инфицирования,

на протяжении жизни

Возможность развитияактивного туберкулёза

определяется массивность инфекции длительность контакта с

источником инфекции входными путями инфекции состояние резистентности

организма человекаИз четырех указанных факторовнаибольшее значение имеет уровеньрезистентности

Важную роль в повышениирезистентности играет

Рост естественной сопротивляемости,наблюдаемый в условиях улучшениясостояния здоровья населения

Иммунитет, приобретенный в результатезаживления первичной туберкулезнойинфекции или после вакцинации БЦЖ

Решающее значение в общемповышении уровня здоровья населенияи его естественной резистентности ктуберкулёзу имеют социально-экономические факторы, а именноповышение материальногоблагосостояния и санитарной культуры

Патогенез туберкулёза

Определенную роль играетнаследственнаяпредрасположенность

В научных исследованияхпоследних лет показано, чтовероятность риска развитиятуберкулеза увеличивается в 1,5—3,5 раза у людей, имеющих в кровичеловеческий лейкоцитарныйантиген (HLA) тип A3, В8, В15 и Cw2

Патогенез туберкулёза

Наиболее опасно заражениетуберкулёзом в детском возрасте

Особенно при отсутствиивакцинации БЦЖ

В этот период естественнаярезистентность ещё несовершеннаввиду недостаточного развитияиммунных механизмов защиты

Патогенез туберкулёза В развитии туберкулёза можно проследить

два периода, когда клеточные реакцииорганизма на внедрение МБТ носят четкоразграниченные иммунологические,морфологические и клиническиепроявления

Эти периоды связаны с реакциейорганизма на:

первичное экзогенное заражение,определяемое как первичный туберкулез

вызванную вторичным заражением(экзогенная суперинфекция) илиреактивацией уже зажившихпостпервичных изменений (эндогеннаяинфекция), носящих название вторичный

Механизмы защиты Действуют на уровне проводящих и

респираторных отделов Осуществляются за счет: конденсирования воздуха механической очистки эндоцитоза бронхиальным эндотелием Путем клеточной неспецифической защиты В трахее и крупных бронхах МБТ не

задерживаются Оседают в нижних дыхательных путях и

альвеолах Некоторая часть микобактерий остается на месте

проникновения Часть микобактерий с током лимфы и крови

переносится к месту внедрения — в региональныелимфатические узлы

Механизмы защиты В зависимости от локализации входных ворот

инфекции могут поражаться: подчелюстные шейные над- и подключичные подмышечные внутригрудные другие региональные лимфатические узлы В лимфатических узлах МБТ взаимодействуют с

клетками иммунной системы, вызывая целыйкаскад реакций, ведущих к иммунологическойперестройке организма к туберкулезной инфекциии формированию специфического клеточногоиммунитета

Локальные изменения в месте внедрения МБТобусловлены прежде всего неспецифическойреакцией полинуклеарных клеток (нейтрофилы),которые фагоцитируют возбудитель

Патогенез туберкулёза Под влиянием токсинов МБТ нейтрофилы разрушаются,

вызывая воспалительную реакцию, которая сменяетсяболее совершенной защитной реакцией с участиеммакрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушениевозбудителя

От активности фагоцитоза во многом зависитэффективность всей системы противотуберкулезнойзащиты организма

Макрофаги в очаге воспаления принимают формуэпителиоидных клеток, которые сливаются вместе,образуют гигантские клетки, однако при туберкулезесамостоятельно макрофаги уничтожить МВТ не могут

Необходимо активирующее воздействие на нихсенсибилизированных Т-лимфоцитов, в частностисубпопуляции Т-хелперов (CD4+ клетки) и Т-супрессоров (CD8+ клетки)

При аэрогенном заражении МВТ, достигшие альвеол,подвергаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами

Макрофаги фиксируют микобактерии на клеточноймембране, затем погружают их в цитоплазму клетки

Патогенез туберкулёза Механизмы, с помощью которых эти макрофаги

уничтожают МБТ, еще не вполне расшифрованы Тем не менее уже хорошо известны

антимикобактериальные эффекторные функциимакрофагов:

формирование фагосомолизосомных комплексов генерация активных форм кислорода (АФК) при так

называемом респираторном взрыве и образование свободнорадикальных посредников,

осуществляющиеся по L-аргинин зависимомуцитотоксическому пути

Первый из этих механизмов связан с неспецифическойфункцией макрофагов

Два вторых осуществляются при воздействиисенсибилизированных Т-лимфоцитов

Патогенез туберкулёза Образование фагосомолизосомальных комплексов

происходит в результате слияния фагосомы, содержащейМБТ, с лизосомами

Лизосомы представляют собой весьма сложныйкомплекс органелл, содержащих в своих мембранахбольшое число ферментов, способных разрушать самыеразличные макромолекулы

Оптимальные условия для функционирования этихферментных систем обеспечиваются благодаря слабойкислотности среды внутри лизосом (рН около 5)

В поддержании рН важная роль принадлежит АТФ-зависимому ионному насосу

МБТ, фагоцитированные макрофагами, разрушаются вфагосоме этих клеток под воздействием различныхлизосомальных ферментов в результате слиянияфагосомолизосомного комплекса.

Патогенез туберкулёза МБТ, попадая в макрофаги, могут сохраняться

в фагосомах и даже продолжать размножение;при этом фагоцитоз носит незавершенныйхарактер

Установлено, что МБТ могут продуцироватьаммиак, который, с одной стороны, способенингибировать слияние фагосомы с лизосомой,а с другой — путем защелачиваниясодержимого лизосомы снижать егоферментативную активность

В случаях когда процесс переваривания МБТблокируется, макрофаги разрушаются, ивозбудители выходят из поглотивших ихклеток

Это связано с токсическими веществами,освобождающимися при разрушении МБТ; этов первую очередь относится к корд-фактору(фактор вирулентности МБТ)

Патогенез туберкулёза Корд-фактор играет ключевую роль в развитии

вторичного иммунодефицита и острого воспалительногопроцесса в органах и тканях организма:

разрушительно действует на энергетический метаболизмклеток макроорганизма, вызывая поражениемитохондрий и нарушение переноса электронов подыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом С

тормозит синтез лизосомальных ферментов, чтопредохраняет внутриклеточно расположенные МБТ отразрушения

угнетает синтез CD4+ лимфоцитами интерферона-у(ИНФ-у), который относится к важному факторуактивации макрофагов в их способности усиливатьпродукцию Н202

Это оказывает токсическое действие на макрофаги прифагоцитозе МБТ

Патогенез туберкулёза Повышенная вирулентность МБТ также связана

с активностью каталазы/пероксидазы,которая повышает внутриклеточнуювыживаемость возбудителя, защищая его отмеханизмов лизиса в макрофаге

Важный антимикробный механизмактивированных макрофагов, направленныйпротив внутриклеточных возбудителей, связанс цитотоксическим действием L-аргинина

Цитотоксический эффект этого механизмаопосредован оксидом азота (N0) и связан сАФК, которые генерируются с участием £-аргинина и с помощью действия факторанекроза опухоли, синтезируемогоактивированными макрофагами

Патогенез туберкулёза Макрофаги играют двоякую роль: обеспечивая не только защиту от туберкулеза, но и создавая благоприятные условия для выживания МБТ При этом фагоцитоз является единственным

естественным механизмом уничтожения МБТ в организмечеловека

В течении туберкулезной инфекции макрофагииграют ключевую роль в представлении Т-лимфоцитам МБТ, формировании специфическогоиммунитета с последующим уничтожениемвозбудителя

Вопрос заключается в том, насколько макрофаги вданный конкретный момент являются функциональнополноценными для уничтожения фагоцитированных имивозбудителей

Патогенез туберкулёза Организм старается локализовать инфекцию, в

результате чего формируется так называемаяГЗТ, являющаяся непременным механизмом вформировании клеточногопротивотуберкулезного иммунитета

ГЗТ опосредует развитие клеточногоиммунитета, направленного на локализациютуберкулезного воспаления в инфицированноморганизме, и создание приобретенногоиммунитета, направленного на уничтожениеМБТ

При первичном инфицировании формированиеиммунитета происходит параллельноразмножению МБТ в клетках и тканяхорганизма

Специфическая гранулема Морфологическим эквивалентом защитных

клеточных реакций организма противтуберкулезной инфекции являетсяспецифическая гранулема

В гранулеме имеются три вида клеточныхэлементов:

центр и главную массу ее составляютэпителиоидные клетки

по периферии располагаются лимфоциты иплазматические клетки, а такженейтрофильные лейкоциты

в качестве третьего элемента присутствуютгигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса

Специфическая гранулема

Патогенез туберкулёза Именно от состояния функциональной системы

клеточного иммунитета в конечном счете зависитрезультат взаимодействия макро- и микроорганизма,который может закончиться формированиемотносительного иммунитета, или же при егонесостоятельности ведет к развитию заболевания ипрогрессированию туберкулеза

В этих случаях тканевые клеточные реакции не всостоянии отграничить и локализовать специфическоевоспаление и его распространение в пораженном органеи тогда развивается заболевание

В естественных условиях заражения ГЗТразвивается через 2—3 нед. после инфицирования,а достаточно выраженный иммунитет формируетсяпримерно через 6—8 нед

Патогенез туберкулёза Ведущая роль в сопротивляемости организма

туберкулезной инфекции отводитсяприобретенному клеточному иммунитету

В его основе лежит активация макрофагов иэффекторное воздействие их на Т-лимфоциты

При этом макрофаги представляют собойсобственно эффекторы, а Т-лимфоцитывыполняют роль индукторов ГЗТ

Точно так же как макрофаги, Т-лимфоцитыявляются не только необходимым компонентомпротивотуберкулезного иммунитета, но иявляются фактором, определяющим патогенеззаболевания

Координацию взаимодействия междумакрофагами и Т-клетками рассматривают какцентральное звено в формированиипротивотуберкулезного иммунитета

Патогенез туберкулёза Формирование противотуберкулезного

иммунитета обеспечивается всемипопуляциями Т-лимфоцитов, но основная рольпринадлежит CD4+ (Т-лимфоциты хелперы) иCD8+ клеткам (Т-лимфоциты супрессоры)

CD4+ клетки способны распознавать антигеныМБТ, фагоцитированных макрофагами, и играютважную роль в противотуберкулезномиммунитете

CD4+ лимфоциты в значительном количествепродуцируют ИНФ-у

Этот же интерферон выделяютсенсибилизированные МБТ CD8+ лимфоциты

ИФН-у является главным медиаторомрезистентности к туберкулезу, повышающимпереваривающие способности макрофагов

Патогенез туберкулёза Туберкулез чаще всего поражает легкие — орган, являющийся

основными воротами инфекции Возбудители, попавшие в альвеолы, фагоцитируются

альвеолярными макрофагами, явно недостаточноподготовленными к уничтожению МБТ

Вместе с макрофагами эти возбудители переносятся влегочную паренхиму и далее в регионарные лимфатическиеузлы, где и происходит их размножение

Инфицированные макрофаги, фагоцитировавшие МБТ иосуществляющие их переваривание, выделяют вовнеклеточное пространство фрагменты разрушенныхмикобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы, в томчисле интерлейкин-1 (ИЛ-1), которые активируют Т-лимфоциты, в частности CD4+клетки.

Последние выделяют лимфокины, в частности ИЛ-2 и ИФН-у,под влиянием которых происходит миграция новых макрофаговк месту локализации возбудителя и их активация

Активированные макрофаги дополнительно секретируютфактор некроза опухоли-а (ФНО-а), инициирующийформирование продуктивной гранулемы, что ограничиваетраспространение МБТ и препятствует их размножению

Патогенез туберкулёза Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью

устранить возбудитель В частности, гигантские многоядерные клетки Пирогова-

Лангханса становятся хранилищем МБТ и не в состоянииуничтожить своих внутриклеточных обитателей

Полное устранение возбудителя при туберкулезе недостигается даже при хорошо скоординированномвзаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результатечего организм остается инфицированным, хотя активныйпатологический процесс развивается далеко не во всехслучаях

Любое нарушение иммунного баланса в последующие годысоздает условия для реактивации сохранившейся популяцииМБТ и развития клинически выраженных форм заболевания

В последующем продуктивная гранулема окружается плотнойфиброзной капсулой, а ее центр некротизируется

Важную роль в инкапсуляции гранулемы и в развитиицентрального ее некроза играет ФНО-а

Отграничение зоны пребывания МБТ и центральный некрозснижают Р02 и создают неблагоприятные условия для ростаМБТ

Патогенез туберкулёза При интенсивном размножении МБТ в организме

человека вследствие малоэффективного фагоцитозавыделяется большое число токсичных веществ,вызывающих нарушения внутриклеточного метаболизмамакрофагов и Т-лимфоцитов:

угнетения энергетического метаболизма,проявляющегося в глубокой депрессии активностиферментов митохондриального окисления и анаэробногогликолиза

нарушений синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка Это ведет за собой агрегацию и лабилизацию лизосом,

выходу их содержимого в цитозоль и повреждениювнутриклеточных структур и самой клетки; особенно этиизменения выражены в субпопуляции CD4+ клеток

При этом возникает не только их количественноеуменьшение, но и снижение ими уровня синтеза ИЛ-2 иИФН-у

Такие клетки являются маложизнеспособными ималоактивными и при активации в значительномколичестве подвергаются апоптозу(запрограммированная гибель), что ведет к

Патогенез туберкулёза Такие клетки являются маложизнеспособными и

малоактивными и при активации в значительном количествеподвергаются апоптозу (запрограммированная гибель),что ведет к формированию вторичного иммунодефицита

Это способствует развитию экссудативного компонентавоспаления с развитием казеозного некроза и может привестик расплавлению тканей и прорыву некротических масс впросвет бронхов или сосудов

Присутствие клеточного распада и высокие величины РО., вэтой среде создают оптимальные условия для размноженияМБТ

Прорыв казеозного содержимого в просвет бронха приводит кдиссеминации процесса в прилежащие участки легкого, апрорыв в сосуд — к генерализации и распространениюпроцесса в отдаленных органах

Образуется порочный круг: токсины МБТ вызываютметаболические нарушения в макрофагах и клетках Т-клеточного звена иммунитета, которые ведут ксистемному мембраноповреждающему эффекту иповышенному их апоптозу

Это, в свою очередь, создает крайне отрицательное влияниена кооперацию иммунокомпетентных клеток в системе«макрофаг — CD4+ лимфоцит — макрофаг».

Патогенез туберкулёза Формируется выраженный иммунодефицит, когда

иммунокомпетентные клетки не в состоянии оказыватьдолжного сопротивления инфекции и гибнут в большомколичестве (апоптоз), что, в свою очередь, ведет кбурному и массивному размножению популяции МБТ ипрогрессированию туберкулезного процесса

Наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами апоптозу притуберкулезе подвержены и нейтрофилы

Повышенный апоптоз, ведущий к уменьшению количестваиммунокомпетентных клеток, сопровождаетсязначительным снижением синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у

Адекватная специфическая химиотерапия, ведущая куничтожению популяции МБТ в пораженном органе,существенно снижает интенсивность апоптоза и ведет кувеличению синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у

Патогенез туберкулёза Таким образом, у больных туберкулезом легких с

иммунодефицитом нарушения метаболизма смембраноповреждающим эффектом носят системныйхарактер и наблюдаются в клетках различных органови систем, что в значительной степени определяетмногообразие клинических проявлений при даннойпатологии

Эти изменения носят параспецифический токсико-аллергический характер и их морфологическимэквивалентом является нарушение функции конкретныхорганов и систем организма

Это накладывает существенный отпечаток наклинические проявления заболевания

У таких больных имеются относительнаянедостаточность функции коры надпочечников,снижение синтетической и де- токсической функциипечени, дистрофические и функциональные изменениямиокарда, почек, периферической и центральнойнервной системы (ЦНС) и др.

Патогенез туберкулёза В основе туберкулезного воспаления лежат три

классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз) экссудация (приток клеток и жидкостей из

сосудов) пролиферация (размножение клеток в

очаге воспаления) В зависимости от иммунологического состояния

организма и степени патогенности МБТпреобладает та или другая реакция, на этомосновано все многообразие форм туберкулезалегких и их течения

Патогенез туберкулёза Различные сочетания патоморфологических проявлений

создают предпосылки для чрезвычайно большогоразнообразия туберкулезных изменений, особенно прихроническом течении заболевания со сменой периодовобострения и затихания процесса

К этому необходимо добавить и различные осложнения,связанные с особенностями специфического процесса:

распространение МБТ с током лимфы или крови разрушение пораженного органа с образованием каверны поражение сосудов с развитием кровохарканий и легочных

кровотечений нарушение обменных процессов с развитием амилоидоза

внутренних органов и др. Разнообразие морфологических реакций в органах и тканях

при туберкулезе зависит от патогенеза, формы, стадии,локализации и распространенности патологического процессаи в первую очередь связано с состоянием и функциональнойактивностью иммунной системы организма человека в моментразвития специфического воспаления

Феномен Коха Различия в морфологических реакциях

специфического воспаления при первичном ивторичном туберкулезе в экспериментепоказал еще Р. Кох

После первичной подкожной прививкиздоровой морской свинке МБТ в этом местечерез 10—14 сут возникает незаживающаяязва и обязательно поражаются регионарныелимфатические узлы

Повторное введение МБТ также приводит кобразованию язвы, но при этом ненаблюдается поражения регионарныхлимфатических узлов (феномен Коха)

Патогенез туберкулёза Общими для большинства форм туберкулеза являются

специфические изменения в сочетании снеспецифическими или параспецифическими реакциями

К специфическим изменениям относится туберкулезноевоспаление, которое выражается в трех основныхформах воспалительных реакций:

преимущественно продуктивное (с развитием гранулем) преимущественно экссудативное (с развитием экссудата) некротическое, или творожистое (с развитием

первичных некрозов ткани) Развитие продуктивного воспаления и формирование

гранулемы характерно для высокого уровнянеспецифической и иммунологической реактивностиорганизма

Туберкулезная гранулема Название «гранулема» происходит от латинского слова

«зерно» - впервые оно было использовано РудольфомВирховом (1818) для описания опухолей, которыеспособны изъязвляться и давать рост грануляционнойткани

В гранулеме имеются три вида морфологическихэлементов:

центр представлен участком казеозного некроза окруженного клеточными элементами, в основном

эпителиоидными клетками и гигантскими многоядернымиклетками Пирогова-Лангханса

по периферии располагаются лимфоциты иплазматические клетки, а также нейтрофильныелейкоциты

При этом казеозные изменения весьма ограничены иподвергаются медленному рассасыванию с последующимсклерозом, фиброзом и инкапсуляцией по периферии самогонекроза

В дальнейшем при специфическом лечении гранулема

Туберкулезная гранулема

Патогенез туберкулёза• Первичный ТБ в результате экзогенного

заражения развивается - 7-10%инфицированных лиц, остальные переносятпервичную туберкулезную инфекцию безклинических проявлений и спонтанноизлечиваются

• Наступившее заражение проявляется лишь впереходе отрицательных туберкулиновыхреакций в положительные (виражтуберкулиновой чувствительности)

• Отсутствие клинических проявлений первичнойтуберкулезной инфекции может бытьобъяснено:

высоким уровнем естественной резистентностиорганизма человека к туберкулезу

следствием приобретенного в результатевакцинации БЦЖ искусственного иммунитета

Параспецифические реакции Иммуные реакции взаимодействия и сенсибилизации макрофагов

и активированных T-лимфоцитов, также их скопление доразвития логического конца (формирование гранулёмы)способствует развитию ряда реакций в разные органы,названные A. Strucov параспецифическими

параспецифические реакции имеют токсико-аллергический,полиморфный, мононуклеарный генэз

A.Strucov описывает 5 типов параспецифических реакций: Дифузная макрофагальная, Очаговая макрофагальная Лимфо-гистеоцитарная инфильтрация Неспецифический васкулит Фибриноидный некроз параспецифические реакции развиваються

в разных органах и тканях, вызываяполиморфную клиническую картину подназванием «маски туберкулёза»

Параспецифические реакции Эти параспецифические реакции являются

морфологически- неспецифичны, имеют в основутуберкулёзную этиологию

Множество параспецифических изменений иклеточные реакций являются результатомиммунологических процессов

Эти реакции представляют собой проявлениеаллергических состояний макроорганизма,характерны для первичного туберкулёза у детейи подростков и для диссеминированноготуберкулёза

Эти реакции имеют гиперергический характер По характеру клеточных реакций – первые три

представляют собой РГЗТ, 4-я – немедленноготипа а 5-я – смешенного типа

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

Pathogenesis of infectionwith Mycobacterium tuberculosis

The human tuberculous granuloma

The human tuberculous granuloma

Persistence of M. tuberculosis in vivo

slow growing, metabolically inactive,antimicrobial tolerant

No eradication possible!

intact granuloma

fast growing, metabolically active

Development of resistance

active tuberculous lesion

The human tuberculous granuloma

Скрытая инфекция

Заражение туберкулезными микобактериямиможет закончиться так называемой скрытойинфекцией без серьезных последствий

Скрытая инфекция - отсутствуют клиническиепроявления болезни при наличиижизнеспособных микробов в организме

Существование процесса при скрытой инфекцииможет быть установлено посредствомпатоморфологического исследования или припомощи иммунобиологических реакций

Скрытая инфекция при туберкулезе: Следствие неразвившейся первичной инфекции,

которой продолжают оставаться в организме или Результат незаконченного процесса после

туберкулёза

Скрытая инфекция

В обоих случаях в организме находятся туберкулезныемикобактерии, но условия возникновения скрытойинфекции разные

В первом случае скрытая инфекция возникает приналичии некоторой врожденной устойчивости организма,благодаря чему инфекционный очаг не развивается

Во втором - она наступает вследствие приобретенияорганизмом иммунитета в процессе болезни, когдаостается латентный очаг

В обоих случаях способность организма недостаточна,чтобы уничтожить МБТ

Возникновение скрытой инфекции притуберкулезе зависит от

от степени вирулентноституберкулезных микобактерий

состояния сопротивляемости ииммунобиологической реактивностимакроорганизма

имеет значение и влияние внешнейсреды на организм

Latent infection

Клиническая классификациятуберкулёза

Туберкулёз органов дыхания

Легочной туберкулёз Первичный туберкулезный

комплекс Диссеминированный туберкулез

легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез

легких Фиброзно-кавернозный

туберкулез легких Туберкулез трахеи и бронхов

Туберкулёз органов дыхания

Внелегочной туберкулёз Туберкулезный плеврит Туберкулез внутригрудных

лимфатических узлов Другие формы

Туберкулёздругих органов и систем

Туберкулёз центральной нервной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез кишечника, брюшины Туберкулез периферических

лимфатических узлов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Диагноз подтверждён

Прямая микроскопия Культура (посев на

питательные среды) Гистологическое исследование Клинико-рентгенологическое

обследование

Характеристикатуберкулёзного процесса

Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам ограниченный (1, 2 сегмента) протяженный (3 и более сегментов) в других органах - по локализации

поражения

Фаза

прогрессирования (инфильтрация,распад, обсеменение)

регрессирования (рассасывание,уплотнение, рубцевание)

стационарная (безрентгенологической динамики)

стабилизации (выздоровление)

Осложнения

кровохарканье и легочноекровотечение

спонтанный пневмоторакс легочно-сердечная недостаточность ателектаз амилоидоз почечная недостаточность свищи бронхиальные, торакальные

и др.

Первичный туберкулёз

Первичный туберкулёз Первичный туберкулёз в результате

экзогенного заражения развивается у 7-10% инфицированных лиц

В 90% случаев формированиепервичного туберкулезного комплексапроисходит в верхних и средних отделахлегких, но может быть в тонкой кишке,ампулярно-фимбриональных отделахматочных труб, увеальном тракте глаз идр., в зависимости от путипроникновения МБТ

Первичный туберкулёз Первичный туберкулез развивается после

первого контакта макроорганизма с МБТ Когда частицы воздуха, содержащие МБТ, при

вдохе попадают в периферические отделылегких, то они там остаются и медленноразмножаются, формируя первичныйлегочный аффект (очаг)

При этом часть микобактерий попадают влимфу, с которой они транспортируются вблизлежащий лимфатический узел

Классическая форма морфологическогопроявления первичного туберкулеза -первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулёз

В зависимости от входных воротпервичного внедрения МБТвоспалительный очаг, или первичныйочаг, может образоваться в легких,ротовой полости, миндалинах, кишечникеи др.

Последующее размножение возбудителяпроисходит как в легких, так и влимфатических узлах, и организмреагирует образованием специфическойгранулемы (бугорок), т. е. образуетсяпервичный эффект

Особенности первичноготуберкулёза

развивается в результате первогопроникновения МБТ в организмчеловека

чаще у детей и подростков с виражом туберкулиновых проб развивается ГЗТ, гиперергическая

реакция

Особенности первичноготуберкулеза

Характерны параспецифические реакции(узловатая эритема, фликтенулёзныйкератоконъюнктивит…)

В патологический процесс вовлеченалимфатическая система

У детей до 3 лет инфицирование микобактериейчасто приводит к быстрому развитию заболеванияс высоким риском формирования милиарноготуберкулёза и туберкулёзного менингита

Спонтанное самоизлечение Характерна первичная резистентность

M.tuberculosis к противотуберкулезнымпрепаратам

Клинические формыпервичного туберкулёза

туберкулёзвнутригрудныхлимфатических узлов

первичныйтуберкулёзный комплекс

Первичный туберкулезныйкомплекс

представляет собой локальную формупервичного туберкулеза, состоящую из 3компонентов:

очаг туберкулезного воспаления влегочной ткани (первичный аффект)

туберкулезного воспаления отводящихлимфатических сосудов (лимфангит)

специфического воспаления врегионарных внутригрудныхлимфатических узлах (лимфаденит)

Первичныйтуберкулезный комплекс

развивается при заражениимассивной и вирулентнойинфекцией и низкомпротивотуберкулезном иммунитете

Как правило, это клиническаяформа развивается у близкихродственников при контакте сбольным открытой формойтуберкулеза

Первичныйтуберкулезный комплекс

МБТ оседают и начинают размножаться вместе входных ворот

В легочной ткани формируетсяпервичный аффект

Далее инфекция ретроградно по ходулимфатических сосудовраспространяется на регионарныелимфатические узлы, вызывая ихвоспаление

Первичныйтуберкулезный комплекс

Размеры первичного аффекта могут быть различными:от нескольких миллиметров или сантиметров до долилегкого

Первичный аффект локализуется субплеврально влюбых сегментах легкого

Морфологически первичный аффект или очагтуберкулезного воспаления в легочной тканипредставляет собой участок специфической пневмонии

Легочная ткань инфильтрирована мононуклеарнымиэлементами, макрофагами, лимфоцитами инейтрофильными лейкоцитами

В просветах альвеол нити фибрина, скопленияпенистых макрофагов; в инфильтратах —эпителиоидные и гигантские многоядерные клеткиПирогова-Лангханса

Первичныйтуберкулезный комплекс

Макроскопически первичный аффектсостоит из небольшого (до см) очагаказеозного некроза и перифокальноговоспаления вокруг некротического центра,причем зона перифокального воспалениязначительно варьирует

Внутригрудные лимфатические узлыгиперплазируются с частичным или полнымих казеозным расплавлением; вокруглимфатических узлов возникает зонаперифокального воспаления

Затем инфекция распространяетсяортоградно по ходу лимфатических сосудов

воспалительные изменения носятпреимущественно продуктивный характер ивыражаются высыпанием отдельныхбугорков по ходу лимфатических путей

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

полиморфна зависит от выраженности

патоморфологических изменений влегких, внутригрудных лимфатическихузлах и напряженностипротивотуберкулезного иммунитета

наиболее тяжело протекаетзаболевание у детей раннего (до 3 лет)возраста

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

По характеру началазаболевания егоподразделяют нагриппоподобныепневмоническую

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

может протекатьОстроПодостроМалосимптомноБессимптомно

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

При остром начале болезньсопровождается:

высоким подъемом температуры выраженными симптомами

интоксикации резким снижением аппетита сухим или влажным кашлем слабо выраженной одышкой Процесс протекает под видом острой

неспецифической пневмонии

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

При подостром течении ПТК может постепенно развиватьтся в течение

нескольких недель наблюдается как фебрильная, так и

субфебрильная температура симптомы интоксикации выражены

умеренно Больной ребенок в период повышения

температуры до фебрильных цифр можетсохранять относительноудовлетворительное самочувствие, чтохарактерно для специфического процесса

Клиническая картина первичноготуберкулезного комплекса

При малосимптомном течениипроцесс проявляется в основномобщими симптомами интоксикации

При объективном исследовании отмечают бледность кожных покровов увеличение периферических лимфатических узлов, плотной

эластичной консистенции, подвижные, без перифокальноговоспаления в окружающей ткани

параспецифические реакции При большом пневмоническом фокусе наблюдается

отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки;над ним притупление перкуторного тона; выслушиваютсявлажные мелкопузырчатые хрипы

При небольших легочных фокусах физикальных измененийнет

Течение первичного туберкулезного комплекса может бытьгладким, неосложненным (как было описано выше) ипрогрессирующим, осложненным

Параспецифические реакции

Фликтенулёзныйкератоконъюнктивит

Узловатая эритема (eritemanodosum)

Блефарит Аллергический плеврит Полисерозит Ревматоид Понсе

Узловатая эритема Появлению ее предшествует

высокая температура Через несколько дней

преимущественно напередних поверхностяхголеней, появляютсяплотные инфильтраты,горячие "на ощупь, оченьболезненные, красногоцвета, с цианотичёскимоттенком

Чаще узлы выступают накоже в области tibia, режена предплечьях и держатсяот 3 до 6 нед.

Чаще всего эритемавозникает у дошкольников имладших школьников

Фликтенулёзныйкератоконъюнктивит

Рентгенологическая картина

1. Пневмоническая стадия2. Стадия рассасывания3. Стадия уплотнения4. Стадия петрификации

(кальцинации)

Пневмоническая стадия (4-6 мес)

участок затемнения(2-3 см и более),неправильнойформы, размытыеконтуры,неоднороднаяструктура, болееинтенсивная вцентре; расширение идеформация корня настороне поражения

Пневмоническая стадия

1. фокус в легочной тканиразмером 2-4 см в диаметре иболее, овальной илинеправильной формы,различной интенсивности(чаще — средней и дажевысокой), с нечетким,размытым контуром

2. отток к корню, лимфангоит,который определяется в виделинейных тяжей от фокуса ккорню

3. в корне — увеличенныеинфильтрированныелимфатические узлы. Кореньпредставляется расширенным,структура его смазана,интенсивность повышена.Контуры, очерчивающиелимфатические узлы, илиразмыты, или более четкообрисовывают увеличенныеузлы

Стадия рассасывания

легочной компонентв виде ограниченногозатемнения среднейинтенсивности

л.у. – хорошоопределяемая теньрасширенного идеформированноголегкого

симптомбиполярностипоражения (симптомРедекера)

Стадия рассасывания

Стадия уплотнения

На месте фокуса остаетсяочаг до 1 см в диаметре, внем появляютсяизвестковые включения ввиде мелких точек резкойинтенсивности

Такие же вкрапленияизвести заметны и влимфоузлах корня легких

Между очагом и корнемопределяются тонкиетяжи от лимфангоита

Стадия уплотнения

Стадия петрификации (кальцинации)

Очаг в легочной ткани становится еще меньше,плотнее, интенсивность его высокая, контурчеткий, часто зазубренный, неровный.

Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлахкорня

Кальцинаты в одних случаях представляютсясплошным плотным образованием, в других ониимеют менее интенсивные тени включений,которые свидетельствуют о неполнойкальцинации очага и сохранении в них участковказеоза

При благоприятном исходе первичноготуберкулезного комплекса со временем в центребывшего казеоза, расположенного впериферических отделах легких, нарастаетобызвествление — до возникновения в некоторыхслучаях костной ткани – то и есть очаг Гона

Стадия петрификации (кальцинации)

высокоинтенсивная очаговаятень с резкимиконтурами влегочной ткани,включениявысокойинтенсивности(кальцинаты) вл.у.

Осложнения первичного туберкулеза

плеврит лимфогематогенная диссеминация ателектаз туберкулез бронха нодулобронхиальный свищ бронхогенная диссеминация первичная каверна легкого или л.у. казеозная пневмония туберкулезный менингит

Осложнения

первичная каверна – просветлениена фоне затемнения участкалегкого или л.у.

казеозная пневмония –полисегментарное или лобарноезатемнение высокойинтенсивности с множественнымиучастками просветления из-задеструкции легочной ткани

Осложнения

ателектаз – однородное затемнениес четкими, иногда вогнутымиконтурами, корень легкого исредостение смещены в сторонупоражения

бронхогенная диссеминация –очаговые тени различной величинынеправильной формы вокругбронхов чаще в нижних отделовлегких

лимфогематогенная диссеминация –очаговые тени в верхних отделах,иногда с включениями кальция(очаги Симона)

Клинический случай

Проба Манту

вираж и дальнейшее усилениетуберкулиновойчувствительности

гиперергическая реакцияпри развитии осложнений часто

– гипо- или анергическаяреакция

БАК-исследование

Больные с первичнымиформами туберкулёзаредко выделяют мокроту

В связи с этим дляопределениябактериовыделенияисследуют промывныеводы бронхов

У детей младшеговозраста - промывныеводы желудка

Туберкулёз внутригрудныхлимфатических лимфоузлов

Туберкулёз внутригрудныхлимфатических лимфоузлов

это первичная форма внелегочноготуберкулёза, для которой характерноспецифическое воспалениевнутригрудных лимфатических узлов,чаще встречается у детей и подростков

Внутригрудные лимфатические узлы принятоподразделять на:

паратрахеальные трахеобронхиальные бифуркационные и бронхопульмональные, что определяет топографическое

расположение туберкулёзного процесса при этойклинической форме

Туберкулёз внутригрудныхлимфатических лимфоузлов

По своему анатомическому строениюлимфожелезистая система лёгкогоявляется регионарной к лимфососудистойсистеме легкого, а лимфоузлы корнялегкого — как бы коллектором, в которомсобирается лимфа

При развитии туберкулёза в легкомлимфоузлы корня реагируют на неговоспалительным процессом

Вместе с тем в лимфоузлах средостения икорня легкого патологические процессымогут возникать независимо отзаболевания в лёгких

Клиническая картина

Туберкулёзный бронхоаденит, какправило, начинается с интоксикации, сприсущими ей

температурой ухудшением общего состояния потерей аппетита падением массы тела адинамией возбуждением нервной системы иногда отмечаются потливость, плохой

сон

Клинические проявления туберкулёзавнутригрудных лимфатических узлов

бывают обусловлены осложнениями этойклинической формы:

прорывом расплавленного казеозного узла впросвет бронха

последующей его обтурацией и бронхогеннымобсеменением

перераздутием участка лёгкого дистальнее местасдавления или обтурации

развитием дистелектаза и ателектаза возможно развитие перикардита при прорыве и

опорожнении лимфатического узла в перикард

Клиническая картина При прогрессировании, особенно у маленьких

детей, появляется битональный кашель, т.е. кашель двух тонов (он

вызывается сдавлением бронхов увеличенными вобъеме лимфоузлами, содержащими казеозныемассы)

У маленьких детей быстро нарастает объембифуркационной группы лимфоузлов, и по меренакопления в них казеоза и обширнойперифокальной реакции могут возникнуть явленияудушья

Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаютсяцианозом, прерывистым дыханием, раздуваниемкрыльев носа и втягиванием межреберныхпромежутков

Повороты ребенка в положение на животоблегчают состояние вследствие перемещениявперед пораженного лимфоузла

Клиническая картина У взрослых, в связи с потерей

эластичности стенки бронха, сдавлениянаблюдаются очень редко и бываюттолько у больных с длительно текущимзаболеванием, когда лимфоузлымассивны, плотны, содержат казеозныемассы с элементами кальцинации

У взрослых наблюдается сухой,приступообразный, надсадный,щекочущий кашель (он вызываетсяраздражением слизистой бронха илипоявляется вследствие формированиябронхолегочного свища)

В результате поражения нервныхсплетений, находящихся в зонетуберкулезных изменений, можетвозникнуть спазм бронха

Клинико-рентгенологическиеварианты

Инфильтративный

Туморозный(опухолевидный)

Малая форма

Инфильтративная форма

сходная с прикорневойпневмонией, характеризующейсяпреимущественноперифокальными реакциямивокруг поражённых узлов

чаще встречается после фазы инфильтрации, при

правильном лечении довольнобыстро развивается рассасывание

Туморозная форма

сходная с опухолевыми заболеваниями ихарактеризующуюся преимущественногиперплазией лимфатических узлов иказеозом

наблюдается у маленьких детей,инфицированных массивной инфекцией

нередко при этом туморозныйбронхоаденит протекает в сопровождениитуберкулеза глаз, костей, кожи

в период болезни пораженные лимфоузлыпретерпевают типичные для туберкулезаизменения

Малые формы туберкулёза внутригрудныхлимфатических узлов

К малым» (маловыраженным) формам ТВГЛУ относятспецифические изменения в единичных внутригрудныхлимфоузлах

Данная форма характеризуется доброкачественнымтуберкулезным воспалением с преобладаниемпродуктивных реакций

Казеоз в центре лимфоузла - точечный, выявляется лишьмикроскопически, перифокальные воспалительныеизменения выражены незначительно

Размеры пораженных лимфоузлов не превышают 1,5 см Клинически проявляется умеренными симптомами

интоксикации Диагностика осуществляется в фазе инфильтрации по

косвенным признакам (снижение структуры тени корня,двойной контур срединной тени и обогащение легочногорисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке)

Инфильтративная форма

При инфильтративном вариантедокументируется "синдром инфильтрациикорня", характеризующийся увеличениемтени корня в размере в ширину и (или) вдлину, наружный контур тени корня"размытый" (нечеткий), "смазанная"(нарушена) структура тени корня,интенсивность тени корня повышена,отсутствует или затемнена проекцияпромежуточного или нижнедолевогобронха

Туберкулезный процесс можетзавершиться полным рассасыванием илирубцовой трансформацией и кальцинацией

Инфильтративная форма

Расширение тени корня инарушение его структурычаще бываютодносторонними, легче этиизменения обнаружить приправостороннембронхоадените

Встречают одностороннеерасширение верхнегосредостения

Инфильтративный типтуберкулёза внутригрудныхлимфатических узловхарактеризуетсянечёткостью очертанийрасширенного корнялёгкого, это результатперинодулярноговоспаления

Инфильтративная форма

Туморозная форма

При опухолевидной формеведущим признаком врентгенологической картинебывает значительноеувеличение лимфатическихузлов - расширение, удлинениеи изменение структуры корнялёгкого

Наружные границы тени имеютвыпуклые, волнистые, иногдабугристые очертания исочетаются с невозможностьюдифференцировать отдельныелимфатические узлы в этомпакете

Туморозная форма

Опухолевидный туберкулезвнутригрудныхлимфатических узловпроявляется "синдромомполициклическиизмененного корнялегкого", основнымипроявлениями которогоявляются увеличение теникорня в размере в ширину и(или) в длину, наружныйконтур тени корня четкий(полициклический),"смазанная" (нарушенная)структура тени корня,интенсивность тени корняповышена, отсутствует илизатемнена проекцияпромежуточного илинижнедолевого бронха

Малые формы туберкулёза внутригрудныхлимфатических узлов

"Малые" формы ТБвнутригрудныхлимфатических узловрентгенологически можнозаподозрить только покосвенным признакам -снижение структуры теникорня, двойной контурсрединной тени иобогащение легочногорисунка в прикорневойзоне на ограниченномучастке

выявляется главнымобразом на томограммах споперечнымразмазыванием в прямойили боковой проекциях

Ателектаз

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностикутуберкулёза внутригрудных лимфатическихузлов проводят с внутригрудной формойсаркоидоза лёгких. В пользу саркоидозабудут симметричность поражения иотрицательные туберкулиновые пробы

При лимфогранулематозе увеличениелимфатических узлов более выражено постепени и распространённости.Преобладает поражение узлов переднегосредостения, а не корней лёгких, тениузлов крупнобугристые

Дифференциальная диагностика

В переднем средостении у детейрасположена вилочковая железа, еёувеличение также может симулироватьбронхоаденит

Отличие загрудинного зоба без явленийтиреотоксикоза выявляют прирентгеноскопии: при дыхании и глотаниизоб смещается. Ещё более достовернорадиоизотопное исследованиещитовидной железы

Рекомендуемая литература Лекционный материал Национальные клинические

протоколы Кошечкин В. А., Иванова З.А.

Туберкулёз. ГЭОТАР-Медиа, 2007 В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В.

Митронин и др.Фтизиопульмонология: Учебник/ -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007

Перельман М.И., Богадельникова И.В.Фтизиатрия. 2013

http: s-laboratory.by.ru

Спасибо за внимание!