Post on 12-Sep-2018
Monsieur F
Angela Hernandez Prica
Unité d’hypertension
Service d’Endocrinologie, Diabétologie, Hypertension et
Nutrition
HUG
Colloque du 19.04.2012
Monsieur F 1961
MC : 06.01.12 : HTA résistante et suspicion
d’hyperaldostéronisme primaire
AA:
HTA connue depuis >20 ans tt initialement par Co-Aprovel
(irbesartan + HCTZ) 300/25 mg, associé au Norvasc
(amlodipine)10 mg/j depuis 5 ans
Anamnèse personnelle:
Prise 6 kg suite arrêt cigarette (il y a 6 ans)
Pas de palpitations, pas de sudations.
Céphalées occasionnelles, ronflements nocturnes et apnées
du sommeil objectivées par son épouse (arrête de respirer...)
Monsieur F 1961
Antécédents:
Hernie hiatale
Surdité subite il y a 20 ans (IRM normale).
Cervicalgies
AF:
Mère: HTA et hémorragie cérébrale à l’âge de 63 ans sur
rupture d’ anévrisme cérébral (clippé)
Père dcd 40 ans (DM)
Sœur: HTA et polykystose hépatique
Père de 3 enfants (fille 19 ans, 2 fils de 18 et 16 ans).
Monsieur F 1961
Traitement :
Sortis (atorvastatine) ® 20 mg/j, pantoprazol® 20 mg 1x/j,
Cardura (doxazosine) CR ® 4 mg 1x/J, Norvasc®10 mg 1x/j.
Status:
TAHD:160/90 , TAHG:170/100mmHg, FC:80’, Poids:109kg
Taille: 187cm, BMI:31.2Kg/m²
C/P: B1B2 bien frappés pas de souffles surajoutés. Artères
périphériques toutes palpées sans souffle audible.
MAPA 20.10.2011:
Moyenne jour: 178/106 mmHg
Moyenne nuit: 153/78 mmHg
Moyenne 24h: 172/100 mmHg
Monsieur F 1961Bilan sanguin 20.10.2011: Na: 139mmol/l, K 2,7 mmol/l,
créatinine: 107 umol/l (2003: 92umol/l), Ferritine 543 ug/l,
glycémie: 6.2, HbA1c:5.8%,chol total: 4.5 mmo/l, HDL:0.8
mmol/l, LDL: 2.8 mmol/l, TG:2.7 mmol/l, ASAT: 88U/L,
ALAT:212U/L, GGT:103 U/L, Bili totale:8.2Umol/l, TSH:3.2
mUI/L.
Bilan complémentaire: Activité de la rénine et aldostérone
plasmatique 5 semaines après:
Activité de la rénine couchée:< 0.08 ng/ml/h (N:02-2) et
debout :<0.08
Aldostérone plasmatique couchée: 75 pg/ml(N:29-76) et
debout 118
Image 1. Multikystose hépatorénale avec dystrophie rénale sans
dilatation des cavités pyélocalicielles et sans kyste atypique.
Glande surrénale gauche joufflue. Stéatose hépatique
Angio-IRM rénale et surrénalienne 10.11.11:
Image 2. Absence de sténose des ostia des artères rénales. Double
artérialisation du rein gauche avec 2 artères polaires sans sténose
Angio-IRM rénale et surrénalienne 10.11.11:
Monsieur F 1961
Diagnostics:
HTA stade 2 diurne et nocturne secondaire à :
Néphropathie: polykystose rénale
Hyperaldostéronisme primaire probable
Syndrome d’apnées du sommeil
Obésité modérée
FRCV: HTA, dyslipidémie, obésité, anamnèse familiale, stress
Attitude:
Norvasc® 10mg remplacé par Dilzem RR® 180 mg 1x/j et Cardura CR® 4 mg/j, KCl eff® 1x/J
Chatton I, Pechère A. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1736-42
Hypokaliémie
HTA résistante (stade 2-3)
HTA précoce ou AVC
Parents de 1ère degrée avec HAP
Incidentalome surrénalien
Atteinte d’organe cible
Monsieur F 1961
Bilan sanguin du 06.02.12:
Na:142 mmol/l, K.3.2mmol/l, osmol plas: 293 mosm/kg, calcium corrigé; 2,29
mmol/l, Phosphates:0.95 mmol/l, PTH: 9.5 pmol/l, 25OH-Vit D: 24nmol/l, urée:
4.9 mmol/l, créatinine:107umol/l, MDRD:>60 ml/min/1.73m2, albumine: 47 g/l,
Cholestérol total: 4.7mmol/l, Tg:1.94 mmol/l, HDL:0.97mmol/l, LDL:2.85mmol/l
Hyperparathyroïdie secondaire avec hypovitaminose D3
Test de surcharge saline du 06.02.2012: Test de stimulation de la rénine et
freinage de l’aldostérone
Activité de la rénine Aldostérone Kaliémie
T0’ début <0.07 ↓(N:0.2-2) 265 (N:97-626) 3.2 ↓
T120’début: 0.05 ↓ 365 (N:97-626) 3.3 ↓
T370’ couché 0.13 ↓ 69 (N: 42- 202) 3.3 ↓
Monsieur F 1961
urines de 24H le 20.02.2012:
Volume urinaire: 2130 ml
Na: 224mmol/24h(N:40-220), K: 112mmol/24h (N:25-123), créatinine: 19.6 (N:7.1-17.7), protéines: 0.36g/24h (N: 0.011-0.14),albumine: 83g/24h(N:<30)
Aldostérone urinaire 24/h: 11ug/24h (N: 1-12)
Bilan complémentaire:
IRM cérébrale le 29.02.2012: Absence de dilatation anévrismale, un kyste arachnoïdien situé au niveau temporal moyen à droite .
Echographie abdominale du 29.02.2012: Rein droit de 10.6 cm, Rein gauche de 16.3 cm, présence de multiples kystes corticaux simples et septés ddc, pas de dilatation pyélocalicielle, stéatose hépatique. Hypertrophie de la prostate .
HTA stade 2 secondaire à:
Maladie rénale polykystique autosomique dominante (bilan complémentaire et proposition d’un avis génétique)
Hyperaldostéronisme primaire (intro Eplerenone25mg/j cathétérisme de veines surrénales)
SAS (avis pneumo)
Excès de consommation de sel (conseils alimentaires)
Obésité (mesures hygiéno-diététiques )
Atteinte d’organes cibles:
Pas de signes d’HVG, pas de rétinopathie, microalbuminurie avec créatinine limite supérieure de la norme.
Monsieur F 1961
Maladie rénale polykystique autosomique
dominante (MRPAD), (ADPKD)
Epidémiologie:
Prévalence: entre 1/400 (diagnostic autopsies) 1/1000 (diagnostic clinique)
Incidence élevée d’insuffisance rénale terminale (4-5% des dialysés)
Maladie systémique, hétérogénéité phénotypique
Génétique:> 20 gènes identifiés
Grande variabilité intra et interfamiliale expliquée par son hétérogénéité
génétique
Génotypes hétérozygotes PKD1 et PKD2 maladie plus sévère
ADPKD
PKD1 (16p13.3), 85%, plus sévère, insuffisance rénale terminale
20 ans plus tôt que PKD1 (54.3 ans versus 74.0 years).
Le gène PKD1 code pour une grosse protéine de membrane, la
Polycystine 1
PKD2 (4q21), 15 %
Le gène PKD2 code pour une protéine qui est un canal à ion
calcique, la Polycystine 2
ARPDK: récessive, in utero sévère
Les mutations de ces gènes (second hit) entraînent
ciliopathie (cil sur cellules tubulaires et autres cellules:
senseurs du flux, polarité, latéralité): kystes rein, foie, et
anévrysmes cérébraux
Autosomal dominant polycystic kidney disease. Vicente E Torres, Peter C Harris, Yves Pirson. Lancet 2007;369:1287-
Maladie rénale polykystique autosomique
dominante (MRPAD)
N Engl J Med 2011;364:1533-43.
Possible mécanisme de la formation des kystes dans
la maladie kystique rénale
Personne hétérozygote porte une copie
du gène muté de la PKD et un allèle normal
Formation des kystes
2ème mutation qui compromet la fonction de l’allèle normal
Prolifération des kystes
Favorisé par: l’AMPc, facteur de croissance
épidermique et facteur de croissance
analogue à l'insuline
Polycystic Kidney Disease. Peter C. Harris and Vicente E. Torres. Annu. Rev. Med. 2009. 60:27.1–27.17
Signaling impliqué
dans la régulation de
la polarité des
cellules lors de
l’embryogenèse
néphrons (16e sem)
Image A et B, Maladie rénale polykystique autosomique dominante chez l’adulte. Nombreux kystes dilatés.
C, maladie polykystique autosomique récessive chez l’enfant. Petits kystes. D Kystes hépatiques
Maladies rénales polykystiques
Manifestations cliniques:
kystes hépatiques dans plus de 80% des patients (plus grands chez les
femmes→ effet des œstrogènes).
Text book. Robbins 2010: chap20; pp956-959
Manifestations cliniques:
Hypertension dans l'enfance 35%, adulte 90% (↑risque
d’insuffisance rénale)
Activation su système rénine angiotensine(SRA):
1. ↓ flux sanguin rénal , (compression du réseau vasculaire ↑
volume des kystes) :↑RVR
2. Production de rénine de l’ appareil juxta glomérulaire
3. Sécrétion ectopique de rénine par l’épithélium des tubules
dilatés et des kystes
4. Génération d’angiotensine II indépendante de l’ECA
Manifestations cliniques:
Hématurie macroscopique et microscopique (60% des
patients)
Pyélonéphrite et Infections des kystes rénaux (traitement
antibiotique agressif )
Anévrisme cérébral survient chez environ 8% des patients (risque 5x > que dans la population sans la mutation)
Insuffisance rénale et nécessité de dialyse (50% des patients
surtout dans la 4ème et 6ème décennies de vie)
Urolithiasis (2x plus fréquente)
Prolapse de la valve mitrale (25%) ou insuffisance aortique
avec dilatation de la racine aortique; hypertrophie VG
Maladie rénale polykystique autosomique
dominante (MRPAD)
Diagnostic
Histoire familiale positive
Imagerie: (US, IRM ou CT)
Présence de kystes rénaux bilatéraux remplis de fluide
Présence de kystes hépatiques ou pancréatiques
Critères diagnostiques:
Au moins 2 kystes unilatéraux ou bilatéraux si <30 ans
Au moins 2 kystes dans chaque rein entre 30-59 ans
Au moins 4 kystes dans chaque rein >60 ans.
Imagerie
CT: sensibilité similaire à l’IRM mais utilisation
de produit de contraste
US rénale: kystes de >1 L’IRM: kystes de > 3 mm de diamètre
Hypertension, TA cible <130/80 mmHg
Restriction de la consommation de sel
Traitement antihypertenseur (IEC ou ARA associés à un diurétique HCTZ ou
de l’anse, ou anticalcique)
Hématurie: Si hématurie importante (imagerie ).
Repos au lit, analgésiques et hydratation suffisante (2 à 3 litres par
jour) sont recommandés.
Eviter l’utilisation d’anticoagulants ou antiagrégants
Eviter les sports de contact ( boxe, rugby, etc)
Infection urinaire : Plus fréquents chez les femmes ( bactéries
coliformes)
Pyélonéphrite et infections de kystes symptomatiques
→hospitalisation (fluoroquinolones IV avec uricult et hémocultures)
Traitement
Urolithiasis
2xplus fréquente (calculs d’acide urique).
Douleur rénale : flanc ou abdomen (infection ou hémorragie
ou calculs). Tt: antalgique, laparoscopie avec dénervation rénale
pour diminuer la douleur
Insuffisance rénale Suivi ! (hyperfiltration compensatrice)
Imagerie (US, IRM ou CT): monitoring volume rénal (+5.3%/an)
Traitement par IEC et ARA: ↓ progression vers IR terminale.
Dialyse péritonéale ou hémodialyse
Les résultats de la greffe rénale sont similaires à ceux sans la
maladie
Femmes
↑ des kystes (œstrogènes et grossesses ); ↑ pré éclampsie
Traitement
Traitement
Antagoniste de la vasopressine AVP-2 (Tolvaptan): Inhibe la
kystogenèse in vitro,↓volume des kystes ,↓ la progression
chez 70% à 3 ans .
Analogues de la somatostatine (octréotide): Inhibe l’AMPc rénale et
hépatique
Inhibiteurs du mTOR (sirolimus et everolimus) : retardent
l’expansion des kystes et protège la fonction rénale (3 modèles
de souris RPK)
La metformine et les PPAR gamma agonistes (glitazones):Inhibent
la croissance des kystes chez des modèles animaux par des
mécanismes différentes et complémentaires
Inhibiteurs d’ Erb-B1 (epidermal growth factor receptor), Erb-B2
tyrosine kinase, Src kinase, MEK et CDK.
Nouvelles thérapies
Maladie rénale polykystique autosomique
dominante (MRPAD)
Test génétiques
Identification d’environ 70% des mutations connues
Screening doit être proposé aux personnes >18 ans avec
désir de grossesse (possibilité de planifier la grossesse
diagnostic génétique pré-implantation)
Screening pour l’anévrisme cérébral :
Angio- IRM si histoire familiale positive d’anévrisme ou
AVC, céphalée sévère ou présence des symptômes du
SNC
Merci !