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MORBO DI CROHN DEL COLON - FISIOPATOLOGIA

DISTRIBUZIONE ANATOMICA • Bocca 0.6-0.9 % • Esofago <1 %• Stomaco-duodeno 0.5-5 %• Intestino tenue 30-40 %• Colon+tenue 40-55 %• Colon 15-20 %• Retto e regione perianale 3-36 %

PRESENTAZIONE CLINICA

• Colite limitata a tratti di colon 30%

• Colite diffusa, estesa all’ileo (ileocolite) 40%

• Colite diffusa, estesa al retto-ano 30 %

INTERESSE FISIOPATOLOGICO

● Organo non indispensabile

● Referenze 60 colon vs 3500 ileo

MORBO DI CROHN DEL COLON – FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOLOGIA

- Ricircolo dei nutrienti *(carboidrati complessi;composti azotati)

- Motilità propulsione feci (ritmicità)- Assorbimento (liquidi; elettroliti)- Secrezione (muco, immunoglobuline)

PATOLOGIA DI CROHN:- Deficit funzionale- Estensione della malattia all’ileo- Riassorbimento di enterotossine- Sindrome dell’intestino corto

*Sabiston-Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 2001

SCELTA CHIRURGICA

Esigenza di valutazione clinica accurata nei singoli casi:

COLECTOMIA Deficit TOTALE staturo-ponderale

RESEZIONE SindromeDI MINIMA dell’intestino corto

CERTEZZA DIAGNOSTICA IESAMI STRUMENTALI

• Colonscopia con biopsie multiple• Radiologia (Clisma del tenue, Ecografia,

Rx addome,TAC, RMN)• Scintigrafia con leucociti marcati• Videocapsula• Esami di laboratorio (emocromo, VES,

quadro proteico, PCR, mucoproteinesieriche, elettroliti,ricerca autoanticorpi.)

CERTEZZA DIAGNOSTICA IIISTOLOGIA

R.C.U.E. Infiltrato infiammatorio delle cripte

Perdita di architettura delle ghiandole

Deplezione di cellule mucipare

Morbo di Crohn Ulcerazione della mucosaInfiltrato infiammatorio transmurale con aggregati linfoidiGranulomi senza caseificazioneDilatazione e sclerosi dei vasi linfatici

Colite indeterminata Difficile distinzione istologica!!!

CERTEZZA DIAGNOSTICA IIIRICERCA DEGLI AUTOANTICORPI

R.C.U.E. p-ANCA +++(Anticorpi anti-citoplasma perinucleare dei neutrofili)

M.di Crohn ASCA +++(Anticorpi anti-Saccaromices)

Colite p-ANCA +/-indeterminata ASCA +/-

CHIRURGIA DI MINIMA

CHIRURGIA DI EXERESI ESTESA

SCELTA CHIRURGICA

Stenosi limitate e fistole

Condizioni cliniche generali

Assenza di complicazioni

Simple index / C.D.A.I.

CHIRURGIA DI MINIMA

INDICAZIONI ALLA SCELTA CHIRURGICA

CASI CLINICICHIRURGIA DI MINIMA:

Resezione ileo-cecaleStricturoplastiche del sigma

Plastica per stenosi di anastomosi

CHIRURGIA DI MINIMA

RESEZIONE ILEOCECALE PER FISTOLA ENTERO-CUTANEA

T.F. maschio 23 anni

• Esordio della malattia a 21 anni• Appendicectomia a 22 anni• Fistola ceco-cutanea

Resezione ileocecale

CHIRURGIA DI MINIMA

RESEZIONE ILEOCECALE PER STENOSI DELLA VALVOLA

B.L. maschio 29 anni

•Esordio della malattia a 24 anni•Stenosi della valvola ileocecale a 26 anni

Resezione ileocecale

CHIRURGIA DI MINIMA

MORBO DI CROHN DEL COLON - FISIOPATOLOGIACHIRURGIA DI MINIMA

STRICTUROPLASTICA DEL SIGMA

Gaetini AM, De Simone M, ResegottiA, Mecozzi B: STENOSIS DUE TO CROHN’S DISEASE.

Diseases of the Colon and Rectum, vol.32 (4), 357-358.1989

CHIRURGIA DI MINIMA

S.C. maschio 65 anni

• Esordio della malattia a 50 anni• Stipsi e dolore a 60 anni

Stricturoplastica

CHIRURGIA DI MINIMA

STRICTUROPLASTICA SEC MIKULITZ DELL’ILEO E PLASTICA DELL’ANASTOMOSI

ILEO-TRASVERSO-COLICAZ.A. femmina 50 anni

• Esordio della malattia a 22 anni• Emicolectomia destra a 26 anni• Stricturoplastiche multiple a 32 anni• Resezione ileosigma a 40 anni• Intestino residuo 100 cm

Plastica per stenosi ileale e dell’anastomosi ileo-trasverso-colica

MORBO DI CROHN DEL COLON - FISIOPATOLOGIACHIRURGIA DI MINIMA

ILEO-TRASVERSO-COLICA

CHIRURGIA DI MINIMA

SCELTA CHIRURGICA

CHIRURGIA DI EXERESI ESTESAINDICAZIONI ALLA SCELTA CHIRURGICA

Complicanze locali e sistemiche

Gravità ed estensione della malattia

Deficit staturo-ponderale del bambino

Severità delle condizioni cliniche generali

Simple index / C.D.A.I.

MANIFESTAZIONI EXTRA-INTESTINALI

Ulcere della lingua

Ulcere della mucosa orale

Pioderma arto inferiore

MANIFESTAZIONI EXTRA-INTESTINALIDita a bacchetta di tamburo

Alluce piede destro

CASI CLINICICHIRURGIA DI

EXERESI ESTESA:

Proctocolectomia totaleEmicolectomia destra

Emicolectomia e resezione del sigma Resezione colo-rettale con anastomosi

addomino trans-anale

PROCTOCOLECTOMIA TOTALE

G.M. maschio 72 anni

• Colite indeterminata a 50 anni• Cure mediche• Megacolon tossico a 70 anni

Proctocolectomia totale

CHIRURGIA DI EXERESI ESTESA:

Emicolectomia e resezione del sigmaResezione colo-rettale con anastomosi

EMICOLECTOMIA DESTRA E SUTURA DEL SIGMA

P.A. maschio 37 anni

• Esordio della malattia a 20 anni• Fistola entero-sigmoidea a 35 anni

Emicolectomia destra con sutura del sigma

EXERESI ESTESA:

Emicolectomia e resezione del sigmaResezione colo-rettale con anastomosi

RESEZIONE ILEO-CECALE E CUNEIFORME DEL SIGMA

G.L. maschio 41 anni

• Esordio della malattia a 18 anni• Fistole e stenosi ileale e sigma

Resezione ileocecale e resezione cuneiformedel sigma in due tempi

RESEZIONE ILEO-CECALE E DEL SIGMA IN DUE TEMPI

S.G. femmina 57 anni• Esordio della malattia a 36 anni• Resezione ileale a 42 anni• Fistola ileo-sigma con stenosi sigma

Resezione ileocecale e resezione del sigma in due tempi

EXERESI ESTESA:

Emicolectomia e resezione del sigma Resezione colo-rettale con anastomosi

RESEZIONE COLORETTALE CON ANASTOMOSI

ADDOMINO TRANS-ANALEC.A. maschio 30 anni

• Esordio della malattia a 25 anni• Fistola rettali e perianali multiple• Pelviperitonite a 27 anni: colostomia sul

trasverso chiusura di colostomiaperitonite ileostomia

Resezione retto, colon sx e trasverso, derotazioneintestinale, anastomosi colon ascendente-ano

ADDOMINO TRANS-ANALE

MORBO DI CROHN DEL COLON - FISIOPATOLOGIACHIRURGIA DI EXERESI ESTESA

MORBO DI CROHN DEL COLON

ESPERIENZA PERSONALE DI 47 PAZIENTI

• Resezione ileo-cecale 22• Resezioni segmentarie 7• Colectomia + IRA 3• Stricturoplastiche 5• Proctocolectomia totale 8• Rettocolectomia restaurativa 2

CONCLUSIONI I

• Allo stato attuale anche per la localizzazionedel colon, la chirurgia - con le indicazionicorrette - offre buoni risultati.

• La chirurgia non cura la malattia, ma risolve le sue complicanze e migliora la qualità di vita.

CONCLUSIONI II

• L’interessamento pan-intestinale, l’elevatainsorgenza di recidive, le gravi complicanzeed il rischio di sindrome dell’intestino breve, richedono oculatezza nella scelta chirurgica.

• L’estensione del danno anatomo-patologicodella malattia a livello del colon, comportaun diverso coinvolgimento fisio-patologico.

CONCLUSIONI III

• A seconda dell’estensione della malattia si puòricorrere alla chirurgia conservativa di minima o a quella di exeresi estesa, dando la preferenzaalla chirurgia conservativa.

• Paradosso: i migliori risultati funzionali talorasi ottengono nelle exeresi estese del colon,acondizione che la malattia sia prevalentementea carico del colon-retto.

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