HIV Y HUESOHIV Y HUESODra. Selva Núñez

29/07/15

� El mayor número de lesiones óseasdetectables en pacientes HIV se relacionacon la desmineralización ósea (osteopenia-con la desmineralización ósea (osteopenia-osteoporosis y osteomalacia.

� Esta situación predispone al desarrollo defracturas en personas más jóvenes que lapoblación general.población general.

PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681

INTRODUCCION

�Las alteraciones óseas se han observado en el curso de la infección por HIV, convirtiéndose en un curso de la infección por HIV, convirtiéndose en un punto clave para el manejo de los pctes con HIV , especialmente por la posible aparición de fracturas, lo que condiciona más morbilidades.

�El advenimiento de la terapia HAART cambió el curso de la infección por HIV, transformándola en curso de la infección por HIV, transformándola en una enfermedad crónica y relativamente controlable, mejorando la supervivencia y calidad de vida.

AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33

�En los pacientes infectados con HIV, la prevalencia de osteopenia es del 67% y de

INTRODUCCION

prevalencia de osteopenia es del 67% y de osteoporosis del 15%.

�Con un riesgo de 6 y 3 veces de osteopenia y osteoporosis, respectivamente mayor frente a la población general.la población general.

FISIOPATOLOGIA

Curr HIV/AIDS Rep. Warriner A et al 2014 11: 233- 240

PATOGENIA

Role of RANKL- RANK/ Osteoprotegerin Pathway in Cardiovascular and Bone Disease Associated with HIV Infection

AIDS Rev Kelesidis T et al.2014; 16:123-33

AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33

AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33

�En el HIV hay un impacto disruptivo directo de la interfase inmunoesquelética.

�Hay una severa pérdida de masa ósea y alteraciones de su estructura y arquitectura.

�Los marcadores de resorción ósea están �Los marcadores de resorción ósea están ELEVADOS.

� RANKL�OPG

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

�La terapéutica con ATR exacerba la pérdida de masa ósea, en los dos primeros años.

�Hay estudios que revelan una disminución de la DMO del 2% al 6% tanto en CF como en CL.

�Triant y col. comunicaron un aumento de la �Triant y col. comunicaron un aumento de la tasa de fracturas 2 a 4 veces tanto en hombres como mujeres, en edades relativamente jóvenes.

RAEM Bertini K et al. 2014. 51: 197-204

� Todos los tipos de ART producen un efectoperjudicial sobre todo dentro de las primeras48 semanas de instituído el tratamiento,48 semanas de instituído el tratamiento,durante la regeneración del sistema inmune.

� Además la supresión viral por ART, produceuna recuperación parcial de las células T, nosolo circulantes sino asimismo unasolo circulantes sino asimismo unareactivación tímica mediada por IL 7.

AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

�Alterar el delicado equilibrio del sistema�Alterar el delicado equilibrio del sistemainmune produciría per se una ola de mayorresorción ósea y en consecuencia disminuciónde la densidad ósea.

RAEM Bertini K et al. 2014 51: 197-204AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33

�Es un nucleótido análogo de la transcriptasa reversa, bloquea a la trancriptasa reversa, la cual cambia material genético del HIV (ARN) al ADN.

TENOFOVIR

�El TDF afecta el epitelio tubular renal , produciendo una tubulopatía proximal renal.

� Ante situaciones que disminuyan su metabolismo o disminuyan su filtrado glomerular se convierte en nefrotóxico.nefrotóxico.

�La tubulopatía que produce es un Síndorme de Fanconi.

El Sme de Fanconi se caracteriza por:

�Fosfaturia

TENOFOVIR

�Fosfaturia�Hipofosfatemia.�Proteinuria.�Glucosuria.�Hiperpotasuria.�Hipopotasemia�Acidosis metabólica�Acidosis metabólica�La fosfaturia crónica provoca osteopenia con PTH

suprimida.

�Estudio aleatorizado que comparó la eficacia y seguridad el Tenofovir (TDF) frente a Estavudina (d4T)

�En combinación con Efavirenz y Lamiduvina en pacientes HIV que no habían recibido tratamiento ARV.

ESTUDIO GILEAD 903

que no habían recibido tratamiento ARV.

�Se estudiaron 600 pacientes durante 144 semanas.

� En CL con TDF (-2,2) VS d4T (-1%)

�En CF con TDF (-2,8) VS d4T (-2,45)

�En ambos grupos la reducción fue máxima en las primeras 24-48 semanas. semanas.

�La reducción se mantuvo hasta la semana 144.

�Hubo mayor aumento de marcadores de resorción ósea en los pacientes con TDF.

JAMA. Gallant J. 2004; 292: 191-201

Estudio STEAL

CF CL

27% 14%27% 14%

REEMO Carrero A et al. 2009; 18(3) 56-62

�TERAPIA CONTINUA 43% osteopenia

2720 4,3% osteoporosis

ESTUDIO SMART

�TERAPIA INTERMITENTE 40% Osteopenia

2752 3,1% osteoporosis

�5472 pctes se terminó de forma prematura por �5472 pctes se terminó de forma prematura por Muerte o Infecciones oportunistas en pctes con terapia intermitente

N Engl J Med . 2006 355 (22) 2283- 2296

Long-term HIV infection and antiretroviral therapyare associated with bone microstructure alterations

in premenopausal women

Osteoporos Int Calmy A et al. 2013 24: 1843-1852

Osteoporos Int Calmy A et al. 2013 24: 1843-1852

==

=

Recommendations for Evaluation andManagement of Bone Disease in HIV

Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251

Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251

ALGORITMO DEL MANEJO CON ATR EN PCTES CON HIV CON RIESGO DE ENFERMEDAD OSEA

Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251

Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251

Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With Antiretroviral Therapy Initiation

Estudio randomizado prospectivo, doble ciego placebo controlado

167 pacientes con HIV167 pacientes con HIV

�81 pctes con Vitamina D(4000IU) y Carbonato de Calcio (1000mg)+ ARV ( EFV/ FTC/ TDF)

�89 pacientes con placebo+ ARV (EFV/FTC/TDF)

Entre septiembre de 2011 a febrero de 2012Entre septiembre de 2011 a febrero de 2012

Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825

�Pctes de 39 ciudades de EEUU y Puerto Rico�90% hombres.�90% hombres.�No tenían coinfección con hepatitis By C

�Con altas concentraciones de Vit D y calcio lograron atenuar los marcadores de turnover óseo de estos pacientes y disminuir un 50% la óseo de estos pacientes y disminuir un 50% la pérdida de DMO en CL y CF a las 48 semanas.

Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825

Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825

Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With Antiretroviral Therapy Initiation

Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825

Bone health and Human Inmunodeficiency Virus Infection

1)

2)

3)

1)

4)

PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681

4)

5)

Bone health and Human Inmunodeficiency Virus Infection

1)1)

2)

PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681

�El mejor conocimiento del rol de los factores osteoinmunológicos en la patogénesis de las

CONCLUSIONES

osteoinmunológicos en la patogénesis de las lesiones óseas, ayuda a mejorar el pronóstico y a complementar una terapéutica efectiva.

�La terapia ARV y el propio virus deterioran el metabolismo del hueso, por lo que la osteoporosis en el paciente con infección por osteoporosis en el paciente con infección por VIH es relativamente frecuente, también puede requerir ajustes en el tratamiento de algunos pacientes con HIV.

�La aparición de fracturas por fragilidad en pacientes con HIV presenta un incremento en los últimos años en relación con el aumento de los últimos años en relación con el aumento de supervivencia de estos pacientes y el uso de tratamientos potencialmente tóxicos para el tejido óseo.

�Tood T et al. Recommendations for Evaluation and Managementof bone disease in HIV. Clinical Infectious Diseases. 2015;60(8);1242-1251.

�Overton T et al. Vitamin D and calcium attenuate bone loss with

BIBLIOGRAFIA

�Overton T et al. Vitamin D and calcium attenuate bone loss withAntiretroviral Therapy Initiation. Annals of Internal Medicine. 2015;162 (12) 815-825.

�Kelisidis T et al. Role of RANKL-RANK/Osteoprotegerin pathwayin cardiovascular and bone disease associated with HIV infection.AIDS. Reviews 2014, 16. 123-133.

�Gunthard F et al. Antiretroviral Treatment of Adults HIV Infection.2014 Recommendations of the International Antiviral Society USAPanel. JAMA. 2014; 312 (4) 410-425.2014 Recommendations of the International Antiviral Society USAPanel. JAMA. 2014; 312 (4) 410-425.

�Warriner A et al. Bone Alterations Associated with HIV. Curr HIV/AIDS Rep. 2014 11: 233-240.

� Schafer J et al. Bone Health and Human Inmmunodeficiency VirusInfection. PHARMACOTERAPY 2013; 33 (6) 665-681.

� Biver E et al. Les OS des personnes infectèes par le VIH sont-ils sifragiles? Revue Médicale Suisse. 2013. 1246-1250.

BIBLIOGRAFIA

� Bertini K et al. Osteoinmunología: Una visión integrada de los sistemasinmunológico y óseo. Nuevas perspectivas de las enfermedades óseas.RAEM. 2014 ; 51: 197-204.

� Calmy A et al. Long- term HIV infection and antiretroviral therapy areassociated with bone microstructure alterations in premenopausalwomen. Osteoporos Int. 2013; 24: 1843-1852.

� Ofotokun I et al. HIV:Inflammation and Bone. Curr HIV/ AIDS. Rep 2012;9 (1) 16-25.

� Yin M et al. The Effect of Antiretroviral on Vitamin D. Clinical Infectious� Yin M et al. The Effect of Antiretroviral on Vitamin D. Clinical InfectiousDiseases. 2011: 52 (3): 406-408.

� Tood T et al. Loss of Bone Mineral Density after Antiretroviral Therapy.Inititation, independent of Antiretroviral Regimen. J Acquir Inmune DeficSyndr. 2009: 51 (5) 554-560.

¡¡¡GRACIAS POR SU ATENCION!!!