HEMATOLOGIA Dra. Evelyn Mejía Gil Médico Asistente del Servicio de Hematología - Oncología Hospital Cayetano Heredia

HEMATOLOGIA

BENIGNA

Hemostasia

Elementos formes

Terapia transfusional

MALIGNA

Cél. Plasmática: Mieloma múltiple

Ganglios: Linfomas

Médula Ósea: Leucemias

TEMARIO 1. Sistema inmune y hematopoyético

2. Anemia ferropénica

3. Trastornos de la coagulación

4. Mieloma múltiple

5. Policitemia

6. Leucemias

7. Anemia megaloblástica

8. Anemia hemolítica

9. Linfomas

10. Anemia aplásica

11. Síndromes purpúricos

1. SISTEMA HEMATOPOYETICO

HISTOLOGIA

Sangre

Eritrocitos

Leucocitos

Plaquetas

Plasma

MEDULA OSEA

HIGADO

Embriología

• Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias

• Hematopoyesis Primitiva

– Hematopoyesis inicial en el feto

– Transitoria: entre el día 19 y la semana 8

– Islotes sanguíneos del saco vitelino

– Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni

granulocitos

Embriología

• Hematopoyesis definitiva

– Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva

– 6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los

principales órganos que comandan la hematopoyesis

• Nacimiento

– Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas

en la médula ósea

• Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afini-dad por diversos constituyentes celulares

• Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares

HISTOLOGIA

HISTOLOGIA

ERITROCITOS CARACTERISTICAS

• Células redondeadas • Color rosa brillante • Diámetro 6.5-8.5μm • Forma bicóncava: Maximiza relación superfi-

cie/volumen Maximiza el intercambio de

oxígeno • Más pálidos al centro y más

oscuros en la periferia

ERITROCITOS

• Carecen de núcleo, no organelas • Obtención de energía: Metabolismo anaeróbico de la glucosa Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato • Deformables: membrana contiene anquirina/espectrina

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • Organización anormal del citoesqueleto → superficie

interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina

• EH: no unión entre anquirina y espectrina • Hematíes redondeados y convexos • Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica

DESTRUCCION ESPLENICA

• Vida media: 100-120 días • Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas • Envejecimiento: Reducción en la eficiencia del mecanismo de

bombeo de iones → Menos deformable → No pasa por la circulación esplénica → Fagocitosis

ANEMIA HEMOLITICA

DESTRUCCION EXCESIVA

BAZO: retira las células prematuramente y en exceso

Alteración de estruc-tura del hematíe

Mutación en el gen de la Hb

Reacción antígeno -anticuerpo

LEUCOCITOS

DISTRIBUCION

% Neutrófilos 40-75%

Eosinófilos 5%

Basófilos 0.5%

Linfocitos 20-50%

Monocitos 1-5%

• Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:

GRANULOCITOS CELULAS MIELOIDES

(origen primario en MO) • Linfocitos y monocitos: En última instancia se

originan en MO Ganglios linfáticos y bazo

LEUCOCITOS

• Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos

Monocitos

•Se transforman en macrófagos

Basófilos

•Se transforman en mastocitos

LEUCOCITOS • Gránulos primarios: Similares a lisosomas Hidrolasas ácidas Mieloperoxidasa • Gránulos secundarios: Específicos de neutrófilos Mediadores inflamatorios • Gránulos terciarios: Implicadas en fagocitosis

EL SISTEMA INMUNE

INMUNIDAD INNATA VS ADAPTATIVA

CARACTERÍSTICAS INNATA ADAPTATIVA

CARACTERÍSTICAS

Especificidad Para moléculas compartidas por grupos de microbios relacionados y moléculas producidas por las células dañadas

Para antígenos microbianos y no microbianos

Diversidad Limitada, restringida a la línea germinal

Muy grande

Memoria No Si Autoreactividad Si Si

CARACTERÍSTICAS INNATA ADAPTATIVA

COMPONENTES

Barreras celular y química

Piel Epitelio mucoso Moléculas antimicrobianas

Linfocitos en epitelio Ac secretados en las superficies epiteliales

Proteínas sanguíneas

Complemento Anticuerpos

Células Fagocitos (macrófagos, neutrófilos), células NK

Linfocitos

INMUNIDAD ADAPTATIVA

TIPOS DE LINFOCITOS

TIPOS DE LINFOCITOS

1. No es característica de los linfocitos: a. Poseen ligando para VIH. b. Sufren diferenciación en el timo. c. Participan en la inmunidad mediada por

células. d. Participan en la producción de anticuerpos

circulantes. e. Tienen vida media prolongada.

2. Son componentes de la inmunidad innata las siguientes, EXCEPTO:

a. Péptidos antimicrobianos. b. Macrófagos. c. Linfocitos cooperadores. d. Macrófagos. e. Activación del complemento por vía

alterna.

4. La diferenciación de los linfocitos B tiene lugar en:

a. Cualquier órgano linfoide primario. b. La cortical del timo. c. La médula ósea. d. Los folículos del bazo. e. Los centros germinales de los ganglios

linfáticos.

5. Los genes que controlan la síntesis de las cadenas globínicas épsilon, gamma, delta y beta están localizados en el cromosoma:

a. 6 b. 11 c. 16 d. X e. 7

66666666666uj

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a la haptoglobina?

a. La haptoglobina se sintetiza en el hígado. b. Disminuye en las anemias hemolíticas

intravasculares. c. Es un reactante de fase aguda. d. Se une a la hemoglobina libre y el complejo

se elimina por el riñón. e. Se une a la hemoglobina libre y el complejo

es fagocitado por el sistema mononuclear fagocítico.

7. La hematopoyesis en el embrión se realiza por primera vez en:

a. Bazo b. Hígado c. Médula ósea d. Saco vitelino e. Timo

ANEMIA: ENFOQUE CLINICO

DATOS CLINICOS

Anemia: un síntoma y no una enfermedad Avanzar en dx y determinar la causa → tto

diferente en cada caso Signos y síntomas Mecanismos de adaptación frente a la

hipoxia Más evidentes en y Relación directa con severidad y tiempo de

evolución El valor normal de Hb varía según: Edad, sexo y altura de residencia

CLASIFICACION

Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares

y RDW

• Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR)

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

1. Volumen corpuscular medio (VCM):

Expresión del tamaño promedio de eritrocitos

Contadores celulares automatizados

• Valor normal: 80-100fL • Clasificación: Normocíticas, microcíticas y macrocíticas

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

2. Hb corpuscular media (HCM) • Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe • Valor normal: 28 a 32 pg • Clasificación: normocrómica o hipocrómica

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM) Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos Valor normal: 32 a 36%

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

4. Red blood cell Distribution Width (RDW)

Índice de anisocitosis

• Variación en tamaño celular de la población de hematíes

• Elevado en anemias hemolíticas, SMD, anemias carenciales (mixtas)

ANEMIA MACROCITICA

Megaloblástica: Déficit de vitamina B12 Déficit de folato Déficit combinado de B12 y folato Desórdenes congénitos de la síntesis de DNA Inducido por drogas (MTX, 6-MP, ARA-C, CF, AZT)

Lámina Periférica: ¿neutrófilos hipersegmentados y macroovalocitos?

ANEMIA MACROCITICA

No Megaloblástica: Eritropoyesis ↑: hemólisis, hemorragia Enfermedad hepática SMD Mieloptisis Aplasia medular Hipotiroidismo

Lámina Periférica: ¿neutrófilos hipersegmentados y macroovalocitos?

ANEMIA MICROCITICA Metabolismo del hierro: Anemia ferropénica Anemia por enfermedad crónica

Síntesis de globina: α y β talasemia

Anemia sideroblástica: Hereditarias Adquiridas

Intoxicación por plomo (N)

ANEMIA NORMOCITICA

Producción ↓ de EPO: Renal Hepática Endocrino Desnutrición Anemia por enfermedad crónica

Respuesta medular alterada: Aplasia/hipoplasia MO, aplasia pura de SR Infiltración medular

CLASIFICACION

Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares

y RDW

• Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR)

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

Índice de producción reticulocitaria: IPM < de 2: anemias arregenerativas IPM > de 2-3: anemias regenerativas

Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para

adaptarse a la anemia.

Hemorragias Respuesta al suplemento nutricional Anemias hemolíticas Congénitas Membrana, Hemoglobina, Enzimas Adquiridas Inmune, Mecánica, Tóxica,

Infecciosa

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA - ANEMIA REGENERATIVA

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA - ANEMIA ARREGENERATIVA

Anemia de la enfermedad crónica

Efecto de drogas o toxinas

Nefropatías Endocrinopatías Anemia ferropénica Sustitución

Anemia

megaloblástica Anemia

sideroblástica

HIPOPROLIFERACION ANORMALIDADES DE LA MADURACION

ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

ACANTOCITOS: • Sindrome de Zieve • Hepatopatía crónica • Esplenectomía

ESQUISTOCITO: • Anemia microangiopática • Hemólisis por fármacos

ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

EQUINOCITOS:

• Insuficiencia renal

• Déficit de piruvato-cinasa

DACRIOCITOS:

• Mielofibrosis

• Esplenomegalia

ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

ESFEROCITOS: • Esferocitosis hereditaria • AHAI • Hemólisis mecánica

DREPANOCITOS: • Anemia de células falciformes (Sickle-Cell)

ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

DIANOCITOS: • Hepatopatía • Hemoglobinopatía C • Talasemia • Esplenectomía

ELIPTOCITOS: • Eliptocitosis congénita • Anemia ferropénica • Sindrome mielodisplásico

SINDROME ANEMICO

PALIDEZ SINTOMATOLOGIA GENERAL Astenia Disnea Fatiga muscular MANIFESTACIONES CV Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional ALTERACIONES RENALES Edemas

TRASTORNOS NEUROLOGICOS Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL Amenorrea TRASTORNOS DIGESTIVOS Anorexia Constipación

2. ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA FERROPÉNICA

ETAPAS: Ferropenia prelatente Ferropenia latente Eritropoyesis ferropénica

SÍNTESIS DEFECTUOSA DE HEMOGLOBINA

↓ Hematíes más pequeños de lo normal y con

cantidad de hemoglobina disminuida

ANEMIA FERROPENICA

NORMAL FERRO-PENIA

LATENTE

ERITRO-POYESIS FERRO-PENICA

ANEMIA FERRO-PENICA

Eritrocitos (morfología)

Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12

VCM 84-97 80-90 < 80 < 75

“La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro”

Distribución del Hierro

¿¿EN QUIÉN SOSPECHAR ANEMIA FERROPÉNICA??

Mujeres jóvenes: Menorragia o

metrorragia Embarazo Características de

la dieta Ingesta crónica de

AINEs Cirugía GI

Varones y mujeres post-menopáusicas: Síntomas digestivos Hemorroides Melenas Epistaxis, hematu-

ria, hemoptisis Cirugía GI

¡¡RECORDAR!!

No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas

se debe excluir la pérdida de sangre GI

SINTOMATOLOGÍA DE LA FERROPENIA

PICA: pagofagia (exclusiva de ferropenia)

Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides

Infecciones a repetición

Trastornos tróficos epiteliales Fragilidad y caída del

cabello Glositis atrófica Estomatitis angular Coiloniquia Sindrome de Plummer-

Vinson o Paterson-Kelly

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA

GOLD-STANDARD: Hierro en médula

ósea – tinción de Perls

ALTERNATIVA: Pruebas indirectas

de ferropenia

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA

DIRECTAS Tinción de Perls

- Médula ósea Histoquímica -

Biopsia hepática

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA

INDIRECTAS Índices eritrocitarios Morfología de los

hematíes Perfil de hierro

DATOS DE INTERES

La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico.

Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.

PERFIL DE HIERRO

• Sideremia: ↓ • Índice de saturación

de transferrina: ↓ • Transferrina: ↑ • R-Tf soluble: ↑ • Ferritina sérica: ↓ • Zinc Protoporfirina

eritrocitaria: ↑

NORMAL: Concentraciones bajas

en plasma AUMENTA: Estímulo de

la eritropoyesis

Suele hallarse muy baja Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX

TRATAMIENTO

PREPARADO CANTIDAD (mg)

SAL FERROSA

(mg) Fumarato ferroso 200 65 Gluconato ferroso 300 35 Sulfato ferroso 300 60

VIA ORAL:

OBJETIVOS: • Aumentar la concentración de hemoglobina • Restaurar los depósitos de hierro

TRATAMIENTO

Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO Hierro IM: No recomendado Hierro EV: Hierro sacarato Gluconato férrico Hierro dextrano

VIA PARENTERAL

8. En el escolar, el tratamiento de anemia ferropénica además de normalizar los niveles de hemoglobina deben normalizarse los depósitos. ¿Cuántos meses debe recibir suplemento de hierro?:

a. Uno b. Tres c. Nueve d. Cinco e. Siete

9. ¿Cuál es la dosis de HIERRO elemental en 24 horas; que debe administrarse a un paciente adulto con deficiencia de hierro?

a. 100 mg/24 horas. b. 200 mg/24 horas. c. 500 mg/24 horas. d. 1 mg/24 horas. e. 2 mg/24 horas.

10. Señale la respuesta falsa respecto al metabolismo del hierro:

a. La mayor parte del hierro del organismo se encuentra en los depósitos.

b. La mayor parte del hierro necesario para la eritropoyesis basal procede de la destrucción de los hematíes viejos.

c. La absorción intestinal es superior en forma de hierro hem de la dieta.

d. Las pérdidas de hierro en la mujer suelen ser el doble que en el hombre.

e. Las situaciones de eritropoyesis ineficaz incrementan la absorción intestinal.

11. ¿Cuál es el examen de laboratorio que con-firma el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro?

a. Incremento de los niveles de ferritina en suero.

b. Capacidad de fijación de hierro disminuido. c. Disminución de receptores de transferrina. d. Disminución de los niveles de ferritina en el

suero. e. Saturación de transferrina disminuida.

12. ¿Cuál de las siguientes alternativas corresponde al metabolismo del hierro?

a. EL ácido ascórbico inhibe la absorción intestinal.

b. Los fitatos favorecen su absorción. c. El valor de la ferritina representa el

depósito. d. Se deposita como transferrina. e. El 90% de lo ingerido se absorbe a nivel

intestinal.

13. En relación al diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica, señale la respuesta falsa:

a. Cursa con una capacidad de fijación del hierro alta. b. La Hb glicada puede estar aumentada y, por

consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.

c. Rara vez está indicada la realización del aspirado medular desde que se dispone de una determinación de ferritinemia, excepto en los casos de anemia asociada a una enfermedad crónica, en la que se sospeche una ferropenia concomitante.

d. El recuento de reticulocitos está aumentado. e. Cursa con un aumento de protoporfirina

eritrocitaria libre.

13. En relación al diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica, señale la respuesta falsa:

a. Cursa con una capacidad de fijación del hierro alta. b. La Hb glicada puede estar aumentada y, por

consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.

c. Rara vez está indicada la realización del aspirado medular desde que se dispone de una determinación de ferritinemia, excepto en los casos de anemia asociada a una enfermedad crónica, en la que se sospeche una ferropenia concomitante.

d. El recuento de reticulocitos está aumentado. e. Cursa con un aumento de protoporfirina

eritrocitaria libre.

14. Mujer de 27 años sin antecedentes patológicos. Presenta hace un año cansancio y fatiga muscular progresiva, nota uñas frágiles con particular gusto por comer hielo y cal de las paredes.

Examen: funciones vitales normales, palidez de piel y mucosas, coiloniquia, CV: soplo sistólico II/IV mul-tifocal. Se le diagnostica anemia.

¿Qué tipo de anemia es? a. Megaloblástica. b. Perniciosa. c. Hemolítica. d. Aplásica. e. Ferropénica.

15. Mujer de 28 años que consulta por anemia, tiene antecedentes de alimentación inadecua-da y sangrado menstrual profuso. Para confir-mar el diagnóstico de anemia ferropénica, ¿Cuál es el examen más específico que solicitaría?

a. Saturación de transferrina. b. Ferritina sérica. c. Protoporfirina. d. Hierro sérico. e. Transferrina.

16. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es: a. Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre. b. Aumento de las necesidades de hierro. c. Atransferrinemia congénita. d. Disminución de la absorción de hierro. e. Disminución del aporte de hierro.

3. HEMOSTASIA

SANGRADO

PLAQUETAS

FACTORES DE COAGULACION

????

Plaquetas

PETEQUIAS

Piel y mucosas

Inicio inmediato

Factores de Coagulación

HEMATOMAS

Articula-ciones y

cavidades

Inicio retardado

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA

ALTERACIONES DE LA COAGULACION

SANGUINEA

FACTORES DE COAGULACION

Coagulopatía de consumo

Coagulopatía de enfermedad

hepática

Deficiencia de factores de coagulación

Trastornos Congénitos

Un solo factor

Deficiencia de factores

HEMOFILIA A y HEMOFILIA B

Trastornos adquiridos

Disminución simultánea de varios factores

Factores dependientes de vitamina K

TEST DE SCREENING

TP prolongado TTP normal

• Deficiencia de factor VII: Deficiencia temprana de vitamina K Uso de anticoagulantes orales Enfermedad hepática

TEST DE SCREENING

TP normal TTP prolongado

• Deficiencia de factores VIII, IX, XI • Anticoagulante lúpico • Uso de heparina

TEST DE SCREENING

TP prolongado TTP prolongado

• TT normal: Deficiencia de factores II, V, X Deficiencia de vitamina K Anticoagulación oral Enfermedad hepática • TT prolongado: Afibrinogenemia Heparina CID

HIPOCOAGULABILIDAD

CONGENITAS: Deficiencia en la

síntesis de factores Afectan a un solo

factor (mutación de un solo gen)

Déficit de todos los factores de coagulación

Factor VIII y IX

• ADQUIRIDAS Disminución

simultánea de varios factores

Déficit en la síntesis de factores dependientes de vitamina K

DEFINICION

HEMOFILIA A = VIII

VIII = ANTIHEMOFILIC

O

HEMOFILIA B = IX

B =

FACTOR CHRISTMAS

HEMOFILIA Trastorno hemorrágico congénito vinculado al

cromosoma X La hemofilia A es más común que la hemofilia B:

80 al 85% del total de casos La esperanza de vida de personas nacidas con

hemofilia que tienen acceso a tratamiento adecuado debe aproximarse a la normal, con el tratamiento disponible actualmente

DIAGNÓSTICO

DOSIFICACION

SEVERA Menor 1%

MODERADA 1 – 5%

LEVE 6 – 40%

CLÍNICA

CLINICA

Epistaxis y hemorragia vesical Hematoma muscular – compresión de vasos y nervios

Hematoma abdominal Hematoma del piso de la boca y retro-orbitario

HEMARTROSIS rodilla >> cadera, tobillo, codo

Varones

Recidivas locales

CLÍNICA Incidencia de hemorragias en articulaciones: Rodilla: 45% Codo: 30% Tobillo: 15% Hombro: 3% Muñeca: 3% Cadera: 2% Otras: 2%

CLÍNICA Incidencia de las diferentes localizaciones de

la hemorragia Hemartrosis: 70%-80% Músculos/tejidos blandos: 10%-20% Otras hemorragias importantes: 5%-10% Hemorragias en SNC: < 5%

CLÍNICA Complicaciones crónicas: Complicaciones musculoesqueléticas: Artropatía hemofílica crónica

Sinovitis crónica Artropatía deformante

Contracturas Formación de pseudotumores (huesos y tejidos

blandos)

CLÍNICA Complicaciones crónicas: Inhibidores contra FVIII/FIX; Infecciones relacionadas con transfusiones: Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis A Parvovirus B19

MANEJO Prevención de hemorragias Hemorragias agudas: manejo precoz (primeras 2 horas) Concentrados de reemplazo de factor de coagula-ción o

desmopresina (nivel adecuado de factor) antes de cualquier procedimiento invasor

Evitar traumatismos (modificar estilo de vida) Evitar medicamentos que afectan la función pla-quetaria

(AAS, AINEs) Fomentar el ejercicio cotidiano

TRATAMIENTO

Factores recombinantes Factor VIII: 12 horas / Factor IX: 24

horas

Antifibrinolíticos Acido tranexámico

INHIBIDORES

Profilaxis

Desmopresina EV

Infecciones: Hepatitis B

y C

Aumenta niveles de factor VIII y

FvW

TRATAMIENTO

HIPOCOAGULABILIDAD

• CONGENITAS: Deficiencia en la

síntesis de factores Afectan a un solo

factor (mutación de un solo gen)

Déficit de todos los factores de coagulación

Factor VIII y IX

ADQUIRIDAS Disminución

simultánea de varios factores

Déficit en la síntesis de factores dependientes de vitamina K

DESÓRDENES ADQUIRIDOS

Enfermedad hepática CID Anticoagulantes

HEPARINAS

WARFARINA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

CONCEPTOS CLAVES

Tromboembolismo Venoso (TEV): entidad clínica que se incluye dos patologías diferentes, Tromboembolia Pulmonar (TEP) y Trombosis Venosa Profunda (TVP).

Trombosis Venosa Profunda (TVP): formación de trombo que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis (extremidades) o en venas viscerales.

Trombosis Venosa Superficial (TVS): formación de trombo que ocurre en las venas localizadas entre la piel y la aponeurosis, donde no hay aumento de volumen del miembro afectado. Conlleva un riesgo mínimo de complicaciones.

CONCEPTOS CLAVES

Tromboembolia Pulmonar (TEP): proceso por el que un trombo venoso, formado previamente, se desplaza y aloja en las arterias pulmonares, dando lugar a obstrucción sanguínea distal a la ubicación del trombo.

BLE

EDIN

G R

ISK

SCO

RE CRITERIOS

Falla renal moderada (TFG 30-59mL/min/m2) 1

Sexo masculino 1

Edad (40-84 años) 1.5

Cáncer activo (haya recibido tratamiento o no en los 06 meses previos) 2

Enfermedad reumática 2

Catéter venoso central (presente al ingreso o colocado durante la estancia hospitalaria) 2

Ingreso a UCI (por lo menos 24 horas) 2.5

Falla renal severa (TFG <30mL/min/m2) 2.5

Falla hepática (INR >1.5) 2.5

Edad avanzada (≥85 años) 2.5

Plaquetopenia (<50 000/mL) 4 Hemorragia reciente (03 meses previos al ingreso) 4

Úlcera gastroduodenal activa 4.5

SCO

RE D

E PA

DU

A

CRITERIOS

Cáncer activo (incluye pacientes en tratamiento con radioterapia o quimioterapia en los 6 meses previos) 3

TEV previo (excepto trombosis superficial) 3 Movilidad disminuida (reposo en cama por lo menos 03 días) 3

Antecedente de trombofilia (se incluyen defectos de antitrombina, proteína C o S, factor V de Leiden, mutación de la protrombina, sindrome antifosfolípido)

3

Trauma y/o cirugía reciente (≤ 01 mes) 2 Edad ≥ 70 años 1 Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria 1

Isquemia miocárdica o cerebrovascular aguda 1

Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1

Obesidad (IMC ≥ 30) 1 Uso actual de tratamiento hormonal 1

TVP Y TEP FACTORES DE RIESGO • Edad • Inmovilización y paresia • Cirugía y trauma • Neoplasias • Embarazo y puerperio • Uso de ACO • Uso de TRH • Trombofilias congénitas • Anticuerpos antifosfolípido • Historia familiar de TEV • Enfermedad severa

NEOPLASIAS Y TEV

Riesgo alto de TEV Cáncer gástrico Cáncer de páncreas

Riesgo intermedio de TEV

Linfomas Cáncer ginecológico Cáncer de pulmón Cáncer de vejiga Cáncer testicular

Riesgo bajo a intermedio de TEV

Cáncer colorectal Cáncer de mama Cáncer de próstata Síndromes mieloproliferativos cró-nicos (sobre todo Trombocitemia Esencial)

TROMBOFILIAS Y TEV Deficiencia de antitrombina 1 en 3000 Deficiencia de proteína C 1 en

300 Deficiencia de proteína S 1 en

300 Protrombina G20210A 1 en 80 Factor V de Leiden 1 en

20 Hiperhomocisteinemia Niveles elevados de factor VIII Hiperfibrinogenemia

PROFILAXIS

MEDICACION DOSIS

Heparina No Fraccionada

5000 unidades cada 8 ó 12 horas

Enoxaparina 40mg SC cada 24 horas

Fondaparinux 2.5mg/0.5mL SC cada 24 horas

Rivaroxabán (*) 10mg VO cada 24 horas (*)

TRATAMIENTO

Heparina: Tratamiento inicial HBPM: 1mg/kg/dosis SC cada 12 horas Warfarina: Tabletas de 5mg Ajuste de dosis de acuerdo a INR: 2.0-3.0 Rivaroxabán: 15mg VO cada 12 horas por 15 días Continuar con 20mg VO cada 24 horas

47. Paciente mujer de 12 años que desde su menarquia hace 1 año presenta hipermeno-rreas. Madre evidencia además equimosis frecuentes.

TP: 13, TTPa: 59, T sangría: 30 minutos. ¿Cuál es el diagnóstico probable? a. Insuficiencia hepática. b. Hemofilia A. c. Hemofilia B. d. Enfermedad de von Willebrand. e. Síndrome antifosfolípido.

50. En un paciente con Hemofilia B, qué tratamiento sería inapropiado?

a. Crioprecipitado. b. Concentrado de Factor VIII. c. Concentrado de Factor IX. d. Plasma. e. Acido tranexámico.

51. ¿Cuál de los siguientes exámenes está alterado en caso de hemofilia B?

a. Tiempo de sangría. b. Retracción del coágulo. c. Disminución del factor V. d. Disminución del factor VIII. e. Prolongación del PTT.

52. El mejor tratamiento de la coagulación intravascular diseminada es:

a. Etiológico. b. Heparina intravenosa. c. Heparina fraccionada. d. Anticoagulantes orales. e. Plasma.

53. En un paciente que desde muy temprana edad presenta sangrado excesivo o anormal luego de traumatismos, leve invalidez por artropatías de rodillas y dosaje de factor VII de 3%, se diagnostica:

a. Enfermedad de von Willebrand. b. Hemofilia B. c. Hemofilia A. d. Púrpura trombocitopénica. e. Trombastenia.

54. Las complicaciones hemorrágica más frecuente en la hemofilia A son a nivel de:

a. Pleura. b. SNC. c. Articulaciones. d. Estómago. e. Ninguna de las anteriores.

55. En la hemofilia, indique cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:

a. Se altera la vía extrínseca de la coagulación. b. Las petequias son más frecuentes que las

hemartrosis. c. La forma severa tiene un dosaje de factor

menor de 1%. d. La crioprecipitación se usa sólo en hemofilia

B. e. El factor VIII se debe administrar cada 24

horas.

56. Paciente con hematomas espontáneos. Se realiza estudio de coagulación: tiempo de

protrombina prolongado, tiempo parcial de tromboplastina activada largo y tiempo de trombina normal. La dosificación del factor V es normal y la de los factores II, VII, IX y X está descendida. La causa es:

a. Hepatopatía crónica. b. Déficit de vitamina K. c. Presencia de anticoagulante lúpico. d. Coagulación intravascular diseminada. e. Consumo de ácido acetilsalicílico.

4. MIELOMA MÚLTIPLE

MIELOMA MÚLTIPLE

Desorden maligno de las células plasmáticas

PATOGÉNESIS

Linfocito B post-centro germinal – BAZO O

GANGLIO

MEDULA OSEA: proliferación

CARACTERÍSTICAS

Edad promedio: 71 años Varones Origen: Célula linfoide B post-centro

germinal Secreción de Ig o su componente < 1% son no secretores

PARAPROTEÍNA MONOCLONAL IgG: 60% IgA: 20 - 25% Cadenas ligeras: 15 - 20% Cadenas ligeras libre en orina: proteína de

Bence-Jones IgD y no secretor: raros IgE y IgM: muy raros

CLÍNICA

COMUNES

Compromiso óseo Anemia y falla

medular Infección: Paresia inmune Neutropenia Falla renal

MENOS COMUNES

Hipercalcemia aguda

Hiperviscosidad (IgA)

Neuropatía Amiloidosis Coagulopatía

CLÍNICA Compromiso óseo:

Dolor óseo o fractura patológica Falla renal:

Depósito de cadenas ligeras, hipercalcemia, infecciones, amiloidosis

Amiloidosis:

Falla y , sd túnel del carpo, neuropatía autonómica, hepatoesplenomegalia

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Paraproteína en suero u orina Células plasmáticas clonales en MO Previamente: 10% 5% menos de 5% Daño de órgano: Signos CRAB Otros: hipervicosidad, amiloidosis, infecciones

bacterianas recurrentes

CLÍNICA Compromiso óseo: Dolor óseo o fractura patológica

Falla renal: Depósito de cadenas ligeras, hipercalcemia,

infecciones, amiloidosis

Amiloidosis: Falla y , sd túnel del carpo, neuropatía

autonómica, hepatoesplenomegalia

CRAB

C: calcium R: renal failure A: anemia B: bone lesions

EXÁMENES DE LABORATORIO

Anemia VSG > 100mm/h MO > 10% de células plasmáticas Paraproteína en suero: IgG (70%), IgA (20%) Β2 microglobulina ↑

EXÁMENES DE LABORATORIO

Proteína de Bence-Jones en orina Supresión de Ig sérica normal Lesiones líticas en cráneo y esqueleto

axial c/s fracturas patológicas

SURVEY OSEO

INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL

ESTADIO PARAMETROS SUPERVIVENCIA

Estadio 1 62

Estadio 2 Intermedio 44

Estadio 3 29

TRATAMIENTO

Trasplante Autólogo de Médula Ósea No curativo, prolonga supervivencia Pacientes > 65 años

Quimioterapia Corticoides Talidomida / Lenalidomida Melfalán Bortezomib

40. Entre los estudios diagnósticos rutinarios que se le realizan a un paciente con sospecha de mieloma múltiple, se incluyen los siguien-tes EXCEPTO uno, ¿cuál es?:

a. Determinación de beta-2 microglobulina. b. TAC toraco-abdominal. c. Cuantificación de proteinuria en orina de

24horas. d. Radiografías óseas seriadas. e. Punción de la grasa subcutánea.

41. Son complicaciones de mieloma múltiple, EXCEPTO:

a. Infecciones respiratorias neumocócicas.

b. Compresión de médula espinal. c. Hiperesplenismo. d. Insuficiencia renal crónica. e. Insuficiencia renal aguda.

42. Varón de 56 años de edad, que presenta lumbalgia crónica. En estudios de laboratorio: plasmocitosis medular del 20%, lg sérica: 2.5 g/L, radiografía muestra lesiones óseas líticas en columna vertebral. El diagnóstico es:

a. Plasmocitosis reactiva. b. Mieloma múltiple. c. Enfermedad ósea de Paget. d. Amiloidosis primaria. e. Gammapatía monoclonal de significado

incierto.

44. ¿Cuál es el síntoma más frecuente en el mieloma múltiple?

a. Sintomatología anémica. b. Pérdida de peso. c. Dolores óseos. d. Astenia. e. Infecciones.

45. ¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio no se corresponde con el diagnóstico de mieloma múltiple?

a. Leucocitosis. b. VSG muy acelerada. c. Hematíes agrupados formando pilas de

monedas. d. Aumento de la viscosidad plasmática. e. Hipercalcemia.

6. POLICITEMIA

Sindromes Mieloproliferativos Crónicos

• SMPC clásicos: Policitemia vera Trombocitemia esencial Mielofibrosis idiopática Leucemia mieloide crónica

Leucemia Neutrofílica Crónica Mastocitosis Sistémica Leucemia Eosinofílica Crónica Neoplasia Mieloproliferativa

Inclasificable

Sindromes Mieloproliferativos Crónicos

Sindromes Mieloproliferativos Crónicos

Potencial a transformar en LMA

Desorden clonal Stem-cell hematopoyética

neoplásica

POLICITEMIA

Causas de Policitemia

Familiar

Familiar

Chuvash

Adquirida

Primaria

Secundaria

Sensor anómalo de O2

Hipoxia crónica

Enfermedad pulmonar

Cardiopatía congénita cianótica

Transporte anormal de

O2

EPO ectópica

Neoplasia renal

Hepatoma

Hemangio-ma

cerebelar

Policitemia vera

CLINICA: • Hallazgo incidental • Oclusión vascular: Stroke, AIT Necrosis digital Trombosis venosa • Cefalea • Confusión mental • Enrojecimiento facial

• Prurito • Sangrado anómalo • Gota

Policitemia vera

DIAGNOSTICO: • Aumento del volumen

eritrocitario • Volumen eritrocitario: > 0.6 varón / > 0.56 mujer • Causa primaria: + neutrofilia > 10 000 + trombocitosis > 400 000 • Ferritina sérica

• Esplenomegalia: US

• Nivel de EPO • Mutación JAK2 V617F • AMO + biopsia de hueso

+ citogenética

Excluir policitemia secundaria

Criterios Diagnósticos

A1. Masa de eritrocitos ↑ A2. Ausencia de causas

secundarias Oxígeno arterial DLN No aumento de EPO A3. Esplenomegalia

palpable A4. JAK2 V617F u otra

anomalía genética

B1. Trombocitosis B2. Neutrofilia B3. Esplenomegalia

radiológica B4. EPO sérica baja

A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2

Policitemia vera

TRATAMIENTO: Sangría terapéutica RBC < 0.45 ↓ riesgo de episodios

trombóticos Frecuencia: cada 6 a

10 semanas Aspirina en bajas dosis Hidroxiurea 0.5-1.5g/día

PRONOSTICO: Sobrevida > 10 años Transformación: 20% a mielofibrosis 5% a leucemia aguda

39. Puede ser causa de poliglobulia secundaria:

a. Carcinoma renal b. Hemangioblastoma de cerebelo c. Feocromocitoma d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores

45. Con respecto a la Policitemia vera marque lo correcto:

a. Los niveles de vitamina B12 se encuentran disminuidos

b. Es muy frecuente su transformación a leucemia aguda

c. Los niveles de eritropoyetina se encuentran incrementada

d. El empleo de corticoides es fundamental en su tratamiento

e. La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuen-tra incrementada

6. LEUCEMIAS

LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELOIDE

AGUDA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA

AGUDA

Desorden maligno de los leucocitos

Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas en células maduras

Acumulación de células primitivas inmaduras

LEUCEMIAS AGUDAS

Progenitores mieloides

Leucemia mieloide aguda

Transformación maligna - GENETICA

Progenitores linfoides

Leucemia linfoblástica

aguda

Transformación maligna - GENETICA

CLASIFICACION

LMA - Progenitores mieloides → MO Neutrófilos Monocitos Eosinófilos Basófilos Megacariocitos Eritrocitos - Acúmulo de mieloblastos en MO

CLASIFICACION

LLA - Progenitores linfoides → ganglios Linfocitos inmaduros - Infiltración por linfoblastos en MO

LEUCEMIAS AGUDAS

Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO. Se acumulan en sangre e

infiltran otros tejidos.

EPIDEMIOLOGIA

• Niños: LLA

– Mayor incidencia: 0-4 años – Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años

• Adultos: LMA

– Mayor incidencia: mayores de 60 años

FACTORES DE RIESGO

HEREDITARIOS • Sindrome de Down • Anemia de Fanconi • Sindrome de Wiskott-

Aldrich • Ataxia telangiectasia • Osteogénesis imperfecta • Neurofibromatosis tipo 1 • Hermano gemelo de un

niño afectado

ADQUIRIDOS • Exposición: Benzeno Radiación • Desorden hematológico

previo: Sindrome mielodisplásico Sindrome mieloproliferativo Hemoglobinuria paroxística

nocturna

CLASIFICACIÓN Leucemia linfoblástica aguda

Leucemia mieloide aguda

CARACTERISTICAS CLINICAS

Refleja la infiltración de médula ósea u

otros órganos por células

leucémicas

INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-

lisis de nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento

mediastinal • Masas testiculares

dolorosas • Piel y encías

Hallazgos Clínicos

• Historia corta de síntomas

• Falla de MO • Catabolismo ↑:

sudoración, fiebre, malestar

• CID: LMA M3 (promielocítica)

• Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA)

• Infiltración de meninges o testículo (LLA)

• Infiltración de piel, encías (LMA)

Síntomas de fallo medular:

Anemia + Neutropenia + Trombocitopenia

Hallazgos Clínicos

INFECCION • Neutropenia: Número Función • Infecciones fúngicas: Candidiasis oral Aspergilosis pulmonar invasiva • Infecciones bacterianas: Faringe Piel Región perianal

SANGRADO • Trombocitopenia Desorden de la coagulación • Manifestaciones: Equimosis Sangrado gingival Hemorragias retinales y en paladar Epistaxis Menorragia Sangrado tras venopunción

DIAGNOSTICO

• Hemograma completo • Perfil de coagulación • Fibrinógeno • Perfil de lisis tumoral • Función renal • Función hepática

• Aspirado de médula ósea Muestra hemodiluida Muestra no aspirable

• Dry-tap: biopsia de hueso • Inmunofenotipo • Citogenética • Estudios moleculares

INMUNOFENOTIPO

INMUNOFENOTIPO

INMUNOFENOTIPO

TRATAMIENTO

Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos

Quimioterapia LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina) LMA M3: ATRA LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina Inducción + Consolidación Profilaxis del SNC

30. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:

a. Presencia de hepatosplenomegalia en el momento del diagnóstico.

b. Edad avanzada. c. Leucocitosis acusada. d. Determinadas anomalías citogenéticas. e. Lentitud en la obtención de la remisión

completa.

31. Varón de 26 años con diagnóstico de leuce-mia aguda, presenta fiebre de 38.9°C luego de 2 semanas de haber recibido quimioterapia. El conteo de leucocitos es 1200 x ml con 40% de neutrófilos.

¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir? a. Tomar cultivos y esperar resultados. b. Iniciar antibiótico-terapia amplia. c. Iniciar tratamiento para micosis sistémica. d. Hidratación y antipiréticos. e. Iniciar quimioterapia inmediata.

32. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO:

a. Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.

b. La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aprox. el 80% de leucemias agudas del adulto.

c. Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.

d. Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.

e. La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.

7. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

MACROCITOSIS

Macrocitosis + anemia Trastorno de la maduración

(MEGALOBLASTOSIS) Macrocitos ovalados →

macroovalocitos VCM ↑↑ > 110 fL Otras alteraciones: Cuerpos de Howell-Jolly Punteado basófilo Hipersegmentación Plaquetopenia

No suele haber anemia Macrocitosis SIN alteración

de la maduración Macrocitos con forma N →

normocitos VCM sólo es algo superior a

100 Fl Causas: Hepatopatía crónica Aplasia medular Hipotiroidismo

MEGALOBLASTICA NO MEGALOBLASTICA

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETAPAS INICIALES: Macrocitosis aislada Determinación de factores vitamínicos en

plasma, o de homocisteína plasmática (HCY)

SÍNTESIS DEFECTUOSA DE DNA → déficit de folato o cobalamina / trastornos

congénitos o inducidos por medicamentos de la síntesis de DNA

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Causas adquiridas: más frecuentes Causas hereditarias: Nacimiento o primera infancia

Cobalamina: Hígado: reservas para 3 - 5 años

Folato: Reservas escasas: 3 - 4 meses Compuesto termolábil

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Sindrome anémico 58%

Parestesias 13%

Trastornos GI 11%

Dolor bucal o lingual 7%

Pérdida de peso 5%

Dificultad para deambular 3%

Otros 3%

Síntomas Signos

Parestesias Sensibilidad superficial ↓

Deambulación inestable

Sensibilidad profunda ↓

Incoordinación Romberg (+) Pérdida de fuerza muscular Hiperreflexia

Espasticidad Clonus Babinski

CLINICA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Déficit de Cobalamina o de Folato

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo

DÉFICIT DE COBALAMINA

Malabsorción

Defecto del FI

Anemia perniciosa

Enfermedad del aparato digestivo

Gastrectomía Enfermedad

celiaca

Ingesta de fármacos

Oxido nitroso IBP

ANEMIA PERNICIOSA

Anemia megaloblástica que aparece en el curso de una gastritis atrófica

↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI

GASTRITIS ATRÓFICA

Varones Edad > 60

años Base genética

Escandinavos → orientales y

africanos

Inflamación → atrofia (cuerpo

y antro)

Curso crónico No síntomas específicos

Asociado a enfermedades autoinmunes

GASTRITIS ATRÓFICA: BASE AUTOINMUNE

PLASMA Autoanti-cuerpos

Células parietales

Factor intrínseco

Células tiroideas

Más frecuentes Poco

específicos

Menos frecuentes

Más específicos

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Déficit de Cobalamina o de Folato

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo

DÉFICIT DE FOLATO

Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción Alcoholismo y

cirrosis

Reservas escasas

Embarazo y lactancia - Recambio

celular excesivo

Drogas: citostáticos

TRATAMIENTO

Reposición del factor deficiente No administrar ácido fólico hasta demostrar

el tipo de déficit vitamínico Ajustar la terapia a la concentración de la

vitamina deficiente Cobalamina debe ser administrada por vía

parenteral DOSIS Cobalamina: 1mg/semana IM Folato: 50 - 100μg/día VO

17. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?:

a. Produce por un déficit de Factor Intrínseco. b. Con frecuencia aparecen alteraciones neuro-

lógicas. c. La prueba diagnóstica de elección en la

“prueba de Schilling”. d. En el hemograma encontramos anemia

severa con VCM elevado y reticulocitos altos. e. El tratamiento consiste en la administración

de vitamina B12 intramuscular.

18. Mujer de 65 años de edad, gastrectomi-zada, con debilidad, disnea a medianos esfuerzos.

Hematocrito: 23%, ferritina sérica normal y polisegmentación de neutrófilos.

El diagnóstico es anemia: a. Aplásica b. Ferropénica c. Mieloftísica d. Esferocítica e. Megaloblástica

19. Sobre la anemia megaloblástica, marque el enunciado incorrecto:

a. La causa más frecuente es el déficit de folato y de cobalamina o de ambos.

b. En el frotis de sangre periférica se observa macroci-tosis e hiperpigmentación del núcleo de los neutrófilos.

c. Se caracteriza por eritropoyesis ineficaz. d. El metotrexate es un fármaco que altera el meta-

bolismo del ADN por lo que produce deficiencia de Cobalamina.

e. La destrucción intramedular de eritroblastos, da lugar a un incremento de la bilirrubina indirecta y de lactato deshidrogenasa en el plasma.

20. Señale cuál de las siguientes anemias macrocíticas NO muestra rasgos megaloblásticos en la médula ósea:

a. Anemia de la enfermedad de Biermer b. Infestación por Diphyllobotrium latum c. Anemia por hipotiroidismo d. Anemia postgastrectomía e. Anemia asociada a la toma de metotrexate o

de trimetropim

8. ANEMIA HEMOLÍTICA

Causas de Anemia Hemolítica

FISIOPATOLOGICA – Extravasculares

(RES) – Intravascular

GENETICA – Congénitos: Membranopatías Enzimopatías Hemoglobinopatías – Adquiridos Inmunes Mecánicas Infecciosas

ETIOLOGICA – Intrínsecas – Extrínsecas (anti-

cuerpos, trauma)

Anemias Hemolíticas

Membrana del GR Esferocitosis Eliptocitosis

Deficiencia enzimática G-6-PD Piruvato cinasa Hexoquinasa

Síntesis de Hb Anemia falciforme Talasemias

Inmune Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos Reacción transfusional HPN

No inmune Anemia hemolítica

microangiopática Infección Hiperesplenismo Hemodiálisis

CONGENITOS: ADQUIRIDOS

CLINICA

Inicio súbito Sujeto previamente sano Clínica: fiebre, malestar,

dolor abdominal, ictericia o palidez, taquicardia

Ingesta de medicamento: Déficit de G6PD A. H. por medicamentos

Inicio lento e insidioso Mecanismos de

adaptación Leve →→ más graves

(sindrome hemolítico crónico)

Esplenomegalia palpable Adultos versus jóvenes

AGUDA CRONICA

SINDROME HEMOLITICO CRONICO

ANEMIA HEMOLITICA MODERADA

Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina Litiasis biliar

Complicaciones por hiperesplenismo Leucopenia Plaquetopenia

Complicaciones infecciosas Crisis aplásica por Parvovirus B19

SINDROME HEMOLITICO CRONICO

ANEMIA HEMOLITICA INTENSA

Complicaciones por hipoxia crónica Retraso de desarrollo óseo Retraso de desarrollo gonadal Ulceras maleolares

Complicaciones por exceso de eritropoyesis Deformaciones craneofaciales Expansiones óseas: diploe Hiperconsumo de ácido fólico Sobrecarga de hierro

TALASEMIA MAYOR

ANEMIA FALCIFORME

DIAGNOSTICO DEMOSTRAR HEMOLISIS INVESTIGAR LA CAUSA

1. Hemograma 2. Reticulocitos 3. Lámina periférica 4. Parámetros bioquímicos

de hemólisis: Bilirrubina y DHL Haptoglobina Hemopexina Vida media eritrocitaria Examen de médula ósea

1. Historia clínica 2. Hemólisis intravascular: Metahemalbúmina:

persiste varias semanas Hemoglobina libre (he-

moglobinuria si sobre-pasa reabsorción renal)

Hemosiderinuria: depó-sito en células del túbulo renal, hemólisis crónica

3. Pruebas especiales

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Lámina Periférica: Esferocitosis, eliptocitosis, falciforme, micro-

angiopatía (AHmA) Coombs Directo: Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica por fármacos Fragilidad Osmótica: Esferocitosis hereditaria Electroforesis de Hemoglobina: Hemoglobinopatías estructurales Talasemias

PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA DIRECTA

TRATAMIENTO

CONGENITOS Suplemento de ácido fólico Esplenectomía Evitar factores desencadenantes

ADQUIRIDOS: Corticoides Casos refractarios a corticoides: Esplenectomía Rituximab a bajas dosis

21. Varón de 16 años de edad, de raza negra. Acude por consultorio externo debido a palidez y dolores óseos. Al examen físico presenta esplenomegalia. Hemoglobina: 8 g/dL.

¿Cuál es el tipo de anemia más probable?: a. Perniciosa. b. Aplásica. c. Drepanocítica. d. Déficit de folatos. e. Ferropénica

22. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, excepto:

a. Hemoglobinuria paroxística nocturna b. Esferocitosis c. Talasemias d. Hemoglobinopatías e. Eliptocitosis

23. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío.

Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticulocitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre periférica: esferocitosis y policromía.

El tratamiento inmediato más adecuado es: a. Transfusión de plaquetas. b. Esplenectomía. c. Transfusión de sangre. d. Glucocorticoides. e. Transfusión de plasma fresco.

9. LINFOMA DE HODGKIN Y NO

HODGKIN

Linfocitos

• DISTRIBUCION:

NORMAL LINFOPROLIFERATIVO Linfocitos B 10% 85% Linfocitos T 90% 15%

Sindromes Linfoproliferativos

Compromiso nodal

Ganglios linfáticos

Compromiso extranodal

Bazo, pulmón

MO, tracto GI

Clasificación Sindromes

Linfoproliferativos

LINFOMA HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

Bajo grado

Leucemia linfática crónica

Alto grado

Linfoma de células B

grande difuso

Grado intermedio

Linfoma de células del

manto

Clasificación OMS FRECUENCIA (%)

Linaje B • Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt

30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5

Linaje T • Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico

7.0 2.4 1.7

Linfoma de Hodgkin 30%

LINFOMA DE HODGKIN

HEMATOLOGIA CLINICA

INCIDENCIA POR EDAD

Linfoma de Hodgkin

• Presentación mas típica: –Linfadenopatía superficial no dolorosa –Compromiso de cadenas nodulares

contiguas en forma predecible y ordenada

–Tardíamente ocurre invasión vascular

Linfoma de Hodgkin

• Enfermedad supradiafragmática: – Infradiafragmático: 3 – 7% de casos

• Adenopatía cervical y/o supraclavicular: 60 – 80%

• Adenopatía axilar: 30% • Compromiso del mediastino: 50 – 60%

– Radiografía de tórax muestra grandes masas en ausencia de síntomas

Linfoma de Hodgkin

• Enfermedad infradiafragmática: – Se desarrolla tras compromiso de ganglios

para-aórticos – Compromiso de víscera abdominal es

infrecuente • Enfermedad extranodal:

– 10 – 15% – Hueso, médula ósea, pulmón e hígado

Síntomas B

• FIEBRE –Mayor de 38°C

• PERDIDA DE PESO –Mayor de 10% (en los 6 meses

previos) • SUDORACION NOCTURNA

DIAGNOSTICO

IMAGENES • Diagnóstico sugerente • Búsqueda de adenopatías: Tórax o abdomen • Compromiso de otros

órganos: Pulmón, MO

BIOPSIA DE GANGLIO • NO biopsia por punción • SI biopsia por excisión

• Duda diagnóstica • Búsqueda de células de

Reed-Sternberg y de Hodgkin

INMUNOFENOTIPIFICACION

Estadios del Linfoma Hodgkin

CLASIFICACION

1. LINFOMA DE HODGKIN CLASICO

LH – ESCLEROSIS NODULAR

LH – CELULARIDAD MIXTA

LH – DEPLECION LINFOCITICA

LH – CLASICO RICO EN LINFOCITOS

2. LINFOMA DE HODGKIN CON PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR

CLASIFICACION

1. LINFOMA DE HODGKIN CLASICO

LH – ESCLEROSIS NODULAR

LH – CELULARIDAD MIXTA

LH – DEPLECION LINFOCITICA

LH – CLASICO RICO EN LINFOCITOS

2. LINFOMA DE HODGKIN CON PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR

Más común: 60 - 70%

Adultos jóvenes: 15 a 34 años Mediastino

Fibrosis intersticial (entre las células de Hodgkin)

Alta tasa de curación

Segundo en frecuencia: 25%

Adultos mayores: 55 a 74 años Niños: 0 a 14 años

Trastornos inmunes (SIDA) Agresivo pero curable

Adultos mayores

Infección por HIV

Pronóstico desfavorable

5% de pacientes

Varones jóvenes

Pocos síntomas

Bajo grado → supervivencia a largo plazo

Transforma en Linfoma no Hodgkin

TRATAMIENTO

• ABVD: Doxorubicina Bleomicina Vinblastina Dacarbazina • Radioterapia • Trasplante de Stem-Cells hematopoyéticas

71. ¿Cuál de estos parámetros no es un factor pronóstico en la enfermedad de Hodgkin? (corregir):

A. Estadio. B. Presencia de sintomatología general

(formas B). C. Edad. D. Forma histológica. E. Localización de las adenopatías.

72. La edad de aparición de un Linfoma Hodgkin es mayormente de:

A. 0 a 30 años. B. 31 a 55 años. C. 56 a 75 años. D. 76 a 80 años. E. Solo en mayores de 81 años.

74. El pronóstico de los pacientes portadores de Linfoma Hodgkin está en relación con:

A. Estadio clínico. B. Tipo histológico. C. DHL. D. B2 microglobulina. E. Todos los datos enunciados

anteriormente.

75. Un paciente consulta por 2 meses de fatiga, prurito y sudoración nocturna. En el examen físico se detecta adenopatías difusas no dolorosas, que incluyen adenopatías pequeñas supraclaviculares, epitrocleares. Una radiografía de tórax demostró linfadenopatía hiliar.

El próximo paso en la evaluación debe ser: A. Biopsia extirpación del ganglio linfático. B. Test de monospot. C. IgG para toxoplasmosis. D. Enzima convertidora de angiotensina. E. Solicitar marcadores tumorales.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS

HEMATOLOGIA CLINICA

Función Plaquetaria Normal

Adhesión Plaquetaria

ENFERMEDAD DE VON

WILLEBRAND SINDROME DE

BERNARD-SOULIER

TROMBASTENIA DE

GLANZMANN GPIIb/IIIa

Plaqueto-penia

↓ PRODUC-CION

Falla medular

Infiltración medular

Depresión selectiva de

megacariocitos

Deficiencia nutricional

SINTOMAS

SISTEMICOS DE PATOLOGIA DE

FONDO

ALTERACIONES DE OTROS

PARAMETROS HEMATOLOGICOS

Plaque-topenia

↑ des-trucción

Inmune

PTI

LES, LLC

Drogas

Infecciones

No Inmune

CID

PTT/SUH Bypass

cardiopulmonar

Hiperesplenismo

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

Púrpura Trombocitopénica Inmune NIÑOS

Inicio agudo

Tras infección viral

70% recupera en 4 a 6 semanas

ADULTOS

Inicio más gradual

Relacionado a drogas

Curso crónico

Púrpura Trombocitopénica Inmune Historia Clínica

Signos de sangrado aislado • No síntomas

constitucionales • Ausencia de

hepatoesplenomegalia • Ausencia de estigmas de

trastorno congénito

Exámenes de Laboratorio

Trombocitopenia aislada • Anemia sólo asociada a

sangrado significativo

Lámina Periférica

• Tamaño normal a grande • Morfología normal de

eritrocitos y leucocitos

Púrpura Trombocitopénica Inmune Médula Ósea

MO no necesaria

Independiente de la edad

Otros Estudios

HIV HCV Evidencia no suficiente: Ac antiplaquetarios Ac antifosfolípido ANA Nivel de trombopoietina

Púrpura Trombocitopénica Inmune

Objetivo de Manejo

Inicio de tratamiento

• Recuento asociado con adecuada hemostasia

• No un recuento normal de plaquetas

• Severidad de sangrado • Procedimientos Qx • Efectos adversos de la

medicación

Púrpura Trombocitopénica Inmune

Rituximab Inmunosupresión Agonistas de receptor de trombopoietina

Esplenectomía

Primera línea: Observación Corticoides Inmunoglobulina EV

86. En la enfermedad de Von Willebrand, el dato de laboratorio más importante para establecer el diagnostico es:

A. Tiempo de protrombina disminuido. B. Recuento de plaquetas disminuido. C. Tiempo de sangría prolongado. D. Disminución del factor IX. E. Leucocitosis.

88. Marque el concepto CORRECTO en relación con la púrpura trombocitopénica idiopática aguda:

A. En los niños el 80% remite completamente en 6 meses.

B. Su inicio es insidioso y con poca expresión clínica. C. La esplenectomía debe ser realizada inmediata-

mente después del diagnóstico. D. Se debe administrar prednisona a razón de 5

mg/kg. E. La médula ósea es generalmente hipocelular.

89. Mujer de 23 años, gestante a término, presenta edema de miembros inferiores, ictericia de piel y mucosa, equimo-sis en abdomen y miembros, epistaxis, sangrado de encías y oliguria. PA: 160/100 mmHg.

Leucocitos: 15.000. Plaquetas: 100.000. Hb: 7 g%. Reticu-locitos: 11%. Bilirrubinas: 12 mg%, indirecta 7 mg%. TGO: 190 U. TGP: 180 U. Creatinina: 6 mg%. Lámina periférica: abundantes esquistocitos. Test de Coombs (-).

¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica? (corregir): A. Insuficiencia hepática aguda por hepatitis viral B. Púrpura trombocitopénica idiopática C. Púrpura trombótica trombocitopénica D. Síndrome de Evans E. Síndrome de Hellp

33. ¿Cuál de estos parámetros no es un factor pronóstico en la enfermedad de Hogdkin?

a. Estadio. b. Presencia de sintomatología general

(síntomas B). c. Edad. d. Forma histológica. e. Localización de las adenopatías.

34. La neoplasia que con mayor frecuencia se asocia con fiebre de origen oscuro es:

a. Linfoma. b. Adenocarcinoma ovárico c. Melanoma d. Cáncer gástrico e. Cáncer de mama

35. Un paciente consulta por 2 meses de fatiga, prurito y sudoración nocturna.

En el examen físico se detecta adenopatías difusas no dolorosas, que incluyen adenopatías pequeñas supraclaviculares, epitrocleares. Una radiografía de tórax demostró linfadenopatía hiliar.

El próximo paso en la evaluación debe ser: A. Biopsia extirpación del ganglio linfático. B. Test de monospot. C. IgG para toxoplasmosis. D. Enzima convertidora de angiotensina. E. Solicitar marcadores tumorales.

LINFOMA NO HODGKIN

GRUPO DIVERSO DE LINFOMAS

Surgen por lesión en ADN del linfocito progenitor:

Proliferación descontrolada Ventaja de supervivencia

Aparece en: Ganglios linfáticos Tejido linfático de órganos: estómago o intestino Afecta médula ósea

INCIDENCIA POR EDAD

Factores de Riesgo

SÍNTOMAS B

FIEBRE Mayor de 38°C

PERDIDA DE PESO Mayor de 10%

SUDORACION NOCTURNA

CLASIFICACION

OMS: de acuerdo a la histología Alternativa: de acuerdo al comportamiento

LINFOMA DE CELULAS B

1. Linfoma difuso de células B grandes (31%)

2. Linfoma folicular (22%)

3. Linfoma MALT (7.5%)

4. Linfoma linfocítico de células pequeñas / LLC (7%)

5. Linfoma de células del manto (6%)

6. Linfoma mediastínico de células B grandes (2.4%)

LINFOMA DE CELULAS B

Macroglobulinemia de Waldenström

Linfoma ganglionar de la zona marginal

Linfoma extraganglionar de la zona marginal

Linfoma esplénico de la zona marginal

Linfoma intravascular de células B grandes

Linfoma primario de cavidades corporales

Linfoma de Burkitt

Granulomatosis linfomatoide

LINFOMA DE CELULAS T y NK (12%)

1. Linfoma periférico de células T

2. Linfoma cutáneo de células T (Sézary y Micosis fungoide)

3. Linfoma anaplásico de células grandes

4. Linfoma angioinmunoblástico de células T

5. Linfoma de células citolíticas naturales

TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS CON INMUNODEFICIENCIA

CLASIFICACION

OMS: de acuerdo a la histología Alternativa: de acuerdo al comportamiento

GRADO DE MALIGNIDAD

AGRESIVOS (60%) • Linfoma difuso de células B

grandes • Linfoma de células del

manto • Linfoma del SNC • Linfoma anaplásico

BAJO GRADO (40%) • Linfoma folicular • Linfoma MALT • Linfoma linfocítico de

células pequeñas / LLC • Macroglobulinemia de

Waldenström • Micosis fungoide • Sindrome de Sézary

Linfoma de Burkitt Linfoma asociado al SIDA

Linfoma linfoblástico

ESTADIFICACION

PRONOSTICO: Score FLIPI

• RIESGO BAJO 0-1 factores 91% • RIESGO INTERMEDIO 2 factores 69% • RIESGO ALTO Más de 3 factores 51%

PRONOSTICO: Score IPI

• RIESGO BAJO 0-1 puntos ( 73% ) • INTERMEDIO BAJO 2 puntos ( 51% ) • INTERMEDIO ALTO 3 puntos ( 43% ) • RIESGO ALTO 4-5 puntos ( 26% )

SCORE IPI

EDAD

LDH

Estado clínico

Estadio ANN ARBOR

Compromiso extranodal

Índice Pronóstico Internacional

TRATAMIENTO

LINFOMAS DE BAJO GRADO

• Watch and Wait • Rituximab • CVP: Ciclofosfamida Vincristina Prednisona

LINFOMAS AGRESIVOS

• Rituximab • CHOP: Ciclofosfamida Doxorrubicina Vincristina Prednisona

CORTICOIDES: CITOREDUCTOR

36. En los Linfomas No Hodgkin hay que usar tratamientos con:

a. Corticoides únicamente. b. Esquemas terapéuticos que contengan

Inhibidores de Angiogénesis. c. Inhibidores de Crecimiento epidermal. d. Drogas antisentido que bloqueen el Bcl2. e. Poliquimioterapia con combinaciones de

alquilantes, antitubulinas y antraciclinas.

37. En relación a la histología y progresión histopatológica de los linfomas no hodgkinianos, señale la proposición incorrecta:

a. Menos del 10% de los pacientes con linfomas de malignidad baja experimentan a lo largo de su evolución la transformación de su linfoma hacia formas de peor pronóstico. b. Cuando a un enfermo se le biopsia más de un ganglio es posible que el linfoma no sea del mismo tipo anatomopatológico en todos ellos, es lo que se llama linfoma discordante. c. En un linfoma discordante a veces la divergencia no se produce entre los ganglios sino entre un ganglio y otro tejido (sobre todo la médula ósea). d. Si en un mismo ganglio coexisten dos tipos distintos de linfoma es lo que se llama un linfoma compuesto. e. La transformación de un linfoma hacia otra forma de peor pronóstico es más frecuente dentro de los primeros 6 años que siguen al diagnóstico, aunque puede observarse hasta después de 15 años desde su aparición.

10. ANEMIA APLASICA

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

IDIOPATICA • < 3 casos por año y

millón de habitantes

• 70% de casos

SECUNDARIA • Radiación • Medicamentos • Benceno y tóxicos • Virus • Autoinmunes • Gestación

APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA

CLINICA • No signos específicos • Fallo hematopoyético • Intensidad: relación a pro-fundidad de pancitopenia 1. Sindrome anémico +

Hemorragia en piel y/o mucosas

2. Infección aislada vs. Sindrome anémico

3. Revisión de rutina

Diagnóstico diferencial

HPN

SMD

ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA

Inmunosupresión

TPH alogénico

• Edad < 50 años • Donante

disponible • Citopenia grave

MECANISMO TRATAMIENTO

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA

ANEMIA DE FANCONI

Sindrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin

malformaciones

Procesos de reparación del DNA

Roturas cromosómicas:

DEB

Sobrevida: 25 años

Piel – Pulgar Riñón – Retraso

Microcefalia

TPH alogénico

24. ¿Cuál de las siguientes lesiones medulares se encuentra en casos de anemia aplásica?:

a. Fibroblastos ocupantes en médula b. Blastos mas del 20% ocupantes de

medula c. Hipoplasia medular y aumento adipocitos d. Hipercelularidad mieloide e. Hipocelularidad mieloide y

esplenomegalia reactiva

25. Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre periférica y con aspirado de médula ósea muy hipocelular.

Señale qué prueba de confirmación está indicada y cuál es el diagnóstico más probable:

a. Prueba: Biopsia de médula ósea - Diagnóstico: Aplasia medular.

b. Prueba: Estudio citoquímico - Diagnóstico: Leucemia aguda.

c. Prueba: Test de Ham - Diagnóstico: Aplasia me dular. d. Prueba: Estudio citogénico - Diagnóstico: Linfoma con

invasión de médula ósea. e. Prueba: Estudio HLA - Diagnóstico: Leucemia oligoblástica.

26. Uno de los siguientes tratamientos no es eficaz en la aplasia de médula ósea:

a. Trasplante medular. b. Esteroides. c. Esplenectomía. d. Ciclosporina. e. Andrógenos

11. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

ADHESIÓN PLAQUETARIA

ENFERMEDAD DE VON

WILLEBRAND SINDROME DE

BERNARD-SOULIER

TROMBASTENIA DE

GLANZMANN GPIIb/IIIa

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

Inicio agudo

Tras infección viral

70% recupera en 4 a 6 semanas

Inicio más gradual

Relacionado a drogas

Curso crónico

NIÑOS ADULTOS

Historia Clínica

Signos de sangrado aislado • No síntomas

constitucionales • Ausencia de

hepatoesplenome-galia

• Ausencia de estigmas de trastorno congénito

Exámenes de Laboratorio

Trombocitopenia aislada • Anemia sólo asociada

a sangrado significativo

Lámina Periférica • Tamaño normal a

grande • Morfología normal de

eritrocitos y leucocitos

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

Objetivo de Manejo

Inicio de tratamiento

• Recuento asociado con adecuada hemostasia

• No un recuento normal de plaquetas

• Severidad de sangrado • Procedimientos Qx • Efectos adversos de la

medicación

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

Rituximab Inmunosupresión Agonistas de receptor de trombopoietina

Esplenectomía

Primera línea: Observación Corticoides Inmunoglobulina EV

46. Marque el concepto CORRECTO en relación con la púrpura trombocitopénica idiopática aguda:

a. En los niños el 80% remite completamente en 6 meses.

b. Su inicio es insidioso y con poca expresión clínica.

c. La esplenectomía debe ser realizada inmediatamente después del diagnóstico.

d. Se debe administrar prednisona a razón de 5 mg/kg.

e. La médula ósea es generalmente hipocelular.

48. Paciente mujer previamente sana que presenta una semana de ictericia, confusión, fiebre. El examen físico demuestra ictericia, escasas petequias en miembros inferiores y desorientación en el examen mental.

Exámenes de laboratorio: hematocrito 27%, leucocitos 12,000/ mm3, plaquetas 10,000/mm3, bilirrubina 5 g/ dl, bilirrubina directa 0.6g/dl, urea 120 mg/dl, creatinina 4.5 mg/ dl. El frotis de sangre periférica demuestra hematíes fragmentados y glóbulos rojos nucleados. El tiempo de protrombina, tiempo de protrombina parcial activada, tiempo de trombina son normales, el test de Coombs directo fue negativo.

El más efectivo y apropiado tratamiento es: a. Plasmaferesis. b. Aspirina. c. Alta dosis de corticoesteroides. d. Alta dosis de corticoesteroides y ciclofosfamida. e. Esplenectomía.