Post on 14-Jun-2015
FTO Psychofarmaca
9 juni 2005
Joost de KanterHenk-Frans Kwint
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
Doelstellingen
• Afspraak maken over actie en communicatie bij:1. IA SSRI- NSAID2. IA SSRI – metoprolol
• Toetsen afspraak 1e/2e keus anti-depressivum van vorig FTO depressie
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
Top 20 interacties (1)
1. RAS-remmers – diuretica 22,3% (1554)2. NSAID – bèta-blokkers 8,9 % (621)3. NSAIDs – RAS-remmers 7,1 % (492)4. RAS-remmers – K-sparende diuretica 5,3 % (371)5. Anticonceptiva –antibiotica 4,4 % (308)6. Bisfosfonaten – complex verbindingen 4,0 % (281)7. Calciumant. - bèta-blokkers 3,5 % (245)8. Levothyroxine – complex verbindingen 3,3 % (228)9. SSRI’s – Coumarines 2,5 % (171)10. Antidiabetica - bèta-blokkers 2,3 % (162)
Top 20 interakties (2)
11. MTX- NSAIDs/salicylaten 2,2 % (155)
12. Digoxine –diuretica 2,1 % (148)
13.Metoprolol –CYP2D6-remmers 2,1 % (146)
14. NSAIDs –corticosteroiden 2,1 % (145)
15. Anticonceptiva –azoolantimycotica 2,0 % (140)
16. Coumarines – antibiotica 1,9 % (133)
17.NSAIDs –SSRI’s 1,8 % (126)
18. NSAIDs – lisdiuretica 1,6 % (113)
19. Coumarines – thyreomimetica 1,5 % (106)
20. Bèta-blokkers - bèta-mimetica 1,4 % (95)
Interakties SSRI’s
• Coumarines 2,5 %(171)• Metoprolol 2,1 %(146)• NSAIDs 1,8 %(126)• Fenytoine, carbamazepine 0,2 %(24)• Carbamazepine 0,0 %(0)• Anti-aritmica 0,0 %(0)• Dextromethomorfan 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)
Interakties met fluvoxamine
• Theofylline 0,0 %(0)• Clozapine 0,0 %(0)• Pimozide 0,0 %(0)• Fenytoïne 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)• Olanzapine 0,0 %(0)
Interakties met TCA’s
• Enzyminductoren 0,2 %(17)• Cimetidine 0,0 %(1)• Terbinafine 0,0 %(1)• Bupropion 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)
Interakties met lithium
• RAS-remmers 0,7 %(65)• Diuretica 0,1 %(10)• NSAIDs 0,1 %(8)• Metronidazol 0,0 %(0)• Theofylline 0,0 %(0)• Acetazolamide 0,0 %(0)• Almotriptan 0,0 %(0)
Interacties antidepressiva onderling
• SSRI’s – TCA’s 0,4 %(26)• MA0-remmers – antidepressiva 0,2 %(13)• Mirtazapine –fluvoxamine 0,0 %(4)• Sint Jans Kruid – antidepressiva 0,0 %(0)
[1] Hepatisch niveau: Cytochroom P450
CYP
CYP
CYP
SUBSTRAAT METABOLIET
METAB. + REMMER
+ INDUCTOR CYP CYP
CYP2D6
Substraat Remmer
Tricyclische antidepressiva Paroxetine +++
Haloperidol Fluoxetine ++(+)
Perfenazine Sertraline +
Thioridazine Terbinafine ++(+)
Zuclopentixol Kinidine ++++
Metoprolol Ritonavir +++
Voorbeeld 1: metoprolol + paroxetine
Gevolg: verdubbeling Cmax metoprolol
(meer kans op bradycardie)Afhandeling:verlaag sterkte metoprolol met 1/2
Relevantie mede afhankelijk van indicatie metoprolol:
1. Hartfalen (let op lage sterkte bijv. 25 mg)2 Hypertensie (angina pectoris, post-
myocardinfarct)
[2] Interakties op nierniveau: lithium
proximale tubulus
lusvanHenle
distale tubulus
verza
melb
uisje
glomerulus
K/HNa
Na/Li
Na/(Li)40%
25%
25%
100%
Interactie thiazide - lithium
proximale tubulus
lusvanHenle
distale tubulus
verza
melb
uisje
glomerulus
K/HNa
Na/Li
Na/(Li)
thiazides: remming distale Na-terugresorptie
meer Na+ in urine, minder Na+ in bloed meer proximale heropname Na+
ook meer Li-heropname hogere Li-spiegels!
Voorbeeld 2: Lithium – RAS-remmers
Gevolg: stijging lithiumspiegels (soms 4-5 x zo hoog)
Afhandeling:• Kies alternatief RAS-remmer• Controleer Li-spiegel binnen 5 dagen
[3] Farmacodynamische interacties:
plaatjesaggregatie• SSRI’s + NSAID’s:
plaatjesaggregatie via twee mechanismen (COX-remming en serotoninedepletie in het bloedplaatje)
• SSRI’s + coumarines:plaatjesaggregatie door remming serotonine-opname door trombocyten(fluvoxamine tevens CYP2C9-remmer)
Voorbeeld 3: NSAID - SSRI
Gevolg: verhoogde kans maagbloeding
Afhandeling:Overweeg maagprotectie: protonpompremmer of
misoprostol in adequate dosering
Relevantie:Indien 1x extra risicofactor aanwezig:Maagprotectie aanbevolen
Samenvattend
• SSRI’s zijn enzymremmers: kunnen spiegels verhogen, zoals van metoprolol
• TCA’s zijn substraten van enzymen en bij IA’s met enzymremmers moet dosis worden aangepast
• Bij switchen antidepressiva opletten let op eventueel in en uitsluipen en termijn (switch-schema)
• Interakties met Li altijd relevant: altijd aktie• SSRI + NSAIDs: maagprotectie aanbevolen indien
minstens 1 risicofactor extra
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (1)
I) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus aanbevolen indien er sprake is van:
- leeftijd boven 70 jaar;- voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan;- onbehandelde H. pylori-infectie in het kader van ulcuslijden.
CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (2)
II) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus overwogen indien er sprake is van:
- leeftijd 60-70 jaar; - ernstige invaliderende reumatoïde artritis; - hartfalen; diabetes; - hoge dosering NSAID (criterium: minimaal 1,25 DDD); - gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur; - gebruik van corticosteroïden (systemisch); - gebruik van Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRI’s).
* DDD = Internationaal afgesproken voorgeschreven dagelijkse dosis
Schatting absoluut risico
Casus 1 Vrouw van 30 jaar
1 / 4000 = 0,02 % 3 / 4000 = 0,07 % 1,5 / 4000 = 0,04 %
Casus 2 Man van 60 jaar
1 / 1000 = 0,1 % 3 / 1000 = 0,3 % 1,5 / 1000 = 0,15 %
Casus 3 Man van 70 jaar
1 / 500 = 0,2 % 3 / 500 = 0,6 % 1,5 / 500 = 0,3 %
SSRI SSRI + NSAIDSSRI + NSAID + Maagprotectie
Absoluut risico
26 mei 2005 - Nascholing
SIR Instituut voor Farmaceutisch Praktijkonderzoek
25
Number Needed to Treat
Number Needed to Treat
Casus 1 Vrouw van 30 jaar
(1) / (1,5*/4000) = 2667 mensen
Casus 2 Man van 60 jaar
(1) / (1,5/1000) = 667 mensen
Casus 3 Man van 70 jaar
(1) / (1,5/500) = 333 mensen
SSRI + NSAID + Maagprotectie
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
Juni 2003- Juni 2004
• Welk antidepressivum werd het meest voorgeschreven op recept in onze regio?
• Wie schreef de meeste recepten voor? Huisartsen of psychiaters of overige
specialisten?
Antidepressiva
Aantal recepten antidepressiva in periode juni 2003 tot juni 2004
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
TRANYLCYPROMINE
DOSULEPINE
MIANSERINE
IMIPRAMINE
MOCLOBEMIDE
DOXEPINE
TRAZODAN
MAPROTILINE
NORTRIPTYLINE
LITHIUM
FLUVOXAMINE
SERTRALINE
MIRTAZEPINE
FLUOXETINE
CLOMIPRAMINE
CITALOPRAM
VENLAFAXINE
AMITRIPTYLINE
PAROXETINE
HUISARTS
PSYCHIATER
OVERIGE
SSRI’s apotheek Stevenshof
SSRI (mei 2004)
Percentage (%)(n=198)
Paroxetine 66
Citalopram 11
Fluoxetine 8
Sertraline 8
Fluvoxamine 7
Co-medicatieWat gebruiken antidepressivagebruikers nog meer ?
(< 65 jaar)
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
Psychoananaleptica
Psycholeptica
Analgetica
Middelen bij zuurgerelateerde afw ijkingen
Geslachtshormonen
Anti-inf lammatoire middelen
Middelen bij Astma
Beta-blokkers
Antibacteriele middelen
RAS-remmers
Cholesterolverlagers
Antihistaminica
Anti-epileptica
Diuretica
Oogdruppels
Nulmeting (5 apotheken)• Stap 1:
Selectie patiënten met minimaal 1 recept antidepressivum in mei 2004 + medicatiehistorie
van 1 jaar ervoor;
• Stap 2: Bepalen patiënten gelijktijdig gebruik van een SSRI en een
NSAID;
• Stap 3: Bepalen patiënten (SSRI + NSAID) met extra risicofactoren uit de CBO richtlijn
• Stap 4: Bepalen of er een vorm van maagprotectie bestaat
Stap 1: SSRI-gebruikersTotaal Vrouw TCA SSRI Overig Li
Totaal 1175 822 (70%)
240 717(61%)
197 51
<65 918 635 (70%)
162 601 137 42
65+ 257 187(73%)
78 116 60 9
Stap 2: SSRI-gebruikers met NSAID
Gebruikers SSRI’s:
NSAID: Stevenshof: Totaal:Geen 183 (=92%) 648
(=90%)Wel 15 (= 8 %) 69
(=10%)
Stap 3: SSRI + NSAID-gebruikers + risico-factor(en)
Gebruikers SSRI + NSAIDs:
Risicofactor(en) Stevenshof TotaalGeen 3 (20%) 69 (19%)1 of meer 12 (80%) 56 (81%)
Stap 4: Risicofactoren + maagprotectie
Apotheek Stevenshof
Leeftijd boven 70 jaarLeeftijd boven 60 jaarReumatoide artritisHartfalenDiabetesHoge dosering NSAID*AnticoagulantiaCorticosteroideAcetylsalicylzuur
MaagprotectieGEEN
020004000
WEL111115102
TOTAAL 1 3 1 1 1 9 1 0 2
* ≥ 1,25 DDD
Stap 4 : Samenvatting
Gebruikers van NSAIDs + SSRI + risicofactor(en):
Maagprotectie Stevenshof TotaalGeen 6 (50%) 31 (55%)Wel 6 (50%) 25 (45%)
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Communicatie (10 min)• Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
Communiceren over geneesmiddel interacties
It needs three! to tango!
Joost de Kanter, huisarts
Gezondheidscentrum Stevenshof
GGZ adviseur REOS Zorg
Inhoud
• Wiens probleem is het?• Samenwerking?: Communicatie!• Hoe kunnen we communiceren?
CasusDhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL.Hr heeft CI hartfalen en angina pectoris.Medicatiehistorie (alles van huisarts):•Monocedocard retard 100 mg 1 dd 1•Metoprolol retard 100 mg 1dd 1•Acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1•Tildiem XR 300 mg 1 dd 1•Nitroglycerine zo nodig•Lipitor 40 mg 1 dd 1•Metformine 500 mg 2 –2-1•Mixtard 30 NV gb
U bent apotheker:wat is uw aktie?
Wiens probleem is het?
• Van de patiënt!• Van de apotheker!• Van de huisarts, de tweede voorschrijver!• Van de psychiater, eerste voorschrijver!
Casus: antwoordDhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL.Aktie 1:Psychiater gebeld en evt alternatief paroxetine voorstellen:Niet bereikbaar: ingesproken op voice-mail.Aktie 2:Huisarts gebeld over relevantie van hartfalen. Niet bekend bij huisarts: volgens arts valt hr onder verantwoordelijkheid cardioloog.Aktie 3:Cardioloog gebeld: hr heeft ‘ischemisch hartfalen’: een verdubbeling van metoprolol-spiegel is geen probleem. Antwoord nav aktie 1:Psychiater wil graag vasthouden aan PAROXETINE en sterkte: is dus geen probleem (meer)
Samenwerking?: Communicatie!
• Stelling: alle behandelaars zijn professioneel gehouden aan samenwerking, anders ontstaat on-gezondheidszorg!
• De belangrijkste voorwaarde voor samenwerking en tegelijk inhoud is communicatie
Hoe kunnen we communiceren?
Communicatie: Middelen
• Telefoon• Fax• E-mail• Beveiligd Internet• (Vis-à-vis)
Communicatie: Voorwaarden
• Bereikbaarheid– Welke tijden– Welk telefoonnummer
• Bekendmaken– Op recept– Sociale kaart: www.Zorgwelrijnland.nl
• Berichten– Bekijken &….Beantwoorden
Tango
Once tried=
Never stopped
Communicatieformulier:zie hand-out
Programma FTO
Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Communicatie (10 min)• Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)
Afspraken + toetsing
• Keuze Antidepressiva: 1………………………2………………………
• IA NSAID – SSRI:bij 1 extra risicofactor: geef maagprotectievoorkeursmaagprotectie: …………………………………..maagprotectie-graad verhogen van 50% naar……….toetsing op FTO……………..
• IA SSRI – metoprolol:bij EU metoprolol: verlaag sterkte met 1/2