Post on 27-Oct-2021
Oberflächliche und tiefe Venen der unteren Extremität SGUM Grundkurs Duplexsonographie Gefässe Basel 7./8. Februar 2019
Fragestellung, Indikation, spezifische Pathophysiologie, Klinik und Interpretation:
PD Dr. med. Rolf Engelberger Service d’Angiologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal
I
a) Akute venöse Erkrankungen - Tiefe Beinvenenthrombosen - Oberflächliche Venenthrombosen b) Chronisch venöse Erkrankungen - Varikosis /Rezidivvarikosis - Post-thrombotisches Syndrom - Venöse Malformationen
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
ÜBERBLICK
I
• Bei klinischem Verdacht auf • Tiefe Beinvenenthrombose • +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen
Situation) • Oberflächlicher Venenthrombose («Phlebitis») • Angiodysplasie/Malformation
• Zur Abklärung und Therapieplanung der chronisch venösen Erkrankung • Vor, während und nach Venenintervention
• Beinoedeme unklarer Aetiologie • Venenmapping vor Bypassanlage
Klinische Indikation für Duplex
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
a) Akute venöse Erkankungen der unteren
Extremitäten
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
a1) Tiefe Beinevenen-Thrombose (TVT)
I
Gehört zu den 3 häufigsten CV Erkrankungen Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung: 114/100‘000
TVT: 94/100‘000 LE: 34/100‘000
Inzidenz steigt mit Alter an >75 J: 604/100’000
Durschn. Alter bei Diagnose: 65 J
Wichtigkeit der venösen Thromboembolie (VTE)
Spencer et al, J Thromb Thrombolysis. 2009
I
Hohe Morbiditäts- und Mortalitätsrate
• Akute Komplikationen: 10-30% fatale Lungenembolie Phlegmasia coerulea dolens
• Langfristige Komplikationen Hohe Rezidivrate Bis zu 50% mit Post-thrombotischem Syndrom (PTS)
verminderte Lebensqualität
Weshalb sind tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) wichtig ?
Enden et al. Lancet 2012;379:31-8; Arshad et al. J Thromb Haemost 2017;15:295-303
I
TVT Klassifikationen: nach Anatomie
Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148 Deutsche S2-Leitlinien 2015
Dis
tal
Prox
imal
1-Etagen TVT (nur Unterschenkel)
2-Etagen TVT (bis V poplitea)
3-Etagen TVT (bis Leistenband)
4-Etagen TVT (über Leistenband)
LET class I: calf vein thrombosis
LET class II: popliteal and femoral vein thrombosis
LET class III: common femoral/iliac vein obstruction
LET class IV: inferior vena cava
Lower Extremity Thrombosis (LET) Classification
desz
endi
eren
d
Trans-faszial
asze
ndie
rend
I
TVT Klassifikationen: nach Ursache/Rezidivrisiko
• Kumulatives Rezidivrisiko
1% nach 1j, 3% nach 5j 5% nach 1j, 15% nach 5j
10% nach 1j, 30% nach 5j ? (≈ 15% nach 1j)
3 Kategorien: 1. Reversibler provozierender Risikofaktor
Chirurgie Nicht-chirurgischer RF:
Oestrogen ttt Schwangerschaft Immobilisation Akute medizinische Erkrankung etc
2. Unprovoziert/idiopathisch 3. Tumor-assoziiert
Iorio, Arch Intern Med 2010;170:1710-16
ACCP 2012, Chest 2012;141;e419S-e494S
I
• Unangenehmes Gefühl/Schmerzen
• Oedem/ Schwellung (Umfangdifferenz)
• Spannungsgefühl
• Überwärmung
• Hautkoloritveränderung/Lividität
• Kollateralen sichtbar
• Druckdolenz
• Schmerzen entlang Venen
• Symptome einer Lungenembolie…
• Katheter funktioniert nicht mehr…
• Asymptomatisch
Symptome/Zeichen einer tiefen Venenthrombose
I
Symptome unspezifisch: < 25% der Patienten mit V.a. TVT haben tatsächlich eine TVT
Einzelne «Elemente» nicht nützlich, besser ist klinische Wahrscheinlichkeit mittels «Clinical prediction rules»
Problematik der Diagnose der TVT
Goodacre et al. Ann Intern Med 2005:143;129-39
I
1) Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT1
Ziel: • Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit Behandlung vor definitiver Diagnosestellung • Patienten mit kleinerer Wahrscheinlichkeit TVT kann mittels negativen D-Dimeren ausgeschlossen werden Clinical prediction rules: «Wells score»2
«Primary care rule»3 (D-Dimere bereits integriert)
2) Bestimmung der D-Dimere bei Patienten ohne hohe Wahrscheinlichkeit CAVE: Unterschiedliche Sensibilität der verschiedenen D-Dimer Methoden
Schrittweise Diagnosestellung
1Bounameaux et al. Vasc Med 2010; 2Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8; 3Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;200-205
I
Wells Score
Wells.Lancet et al 1997:350;1795-8
Risiko Faktoren
Zeichen/ Symptome
Alternative
I
Diagnostischer Algorithmus bei V.a. TVT
Deutsche S2-Leitlinien 2016
I
Duplexsonographie bei V.a. TVT
Jaeger/Staub. Ultraschall in Med 2011:32;237-240
Komplette KUS des gesamten Beines
(CCUS)
2 Strategien:
Einfache 2-Punkte KUS (CUS)
I
Falls initiale CUS negativ Erneute CUS 5-7 Tage später
Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 1-2%
Nachteil: bis zu 80% der Patienten brauchen Kontroll-CUS, davon nur ca. 2% positiv
Vorteil: Einfach (braucht wenig Übung) Schnell «Überall» erhältlich
Strategie 1: Einfache 2-Punkte KUS (CUS)
Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-41
I
Falls CCUS negativ TVT ausgeschlossen, keine weiteren Untersuchungen notwendig
Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 0.57% (95%CI 0.25-0.89)
Nachteil: Technisch schwieriger Klinische Relevanz der distalen TVT umstritten Aber Diagnose ≠ Behandlung…
Vorteil: Nur eine Untersuchung Hilfreich für Differenzialdiagnosen
Strategie 2: Kompletter KUS (CCUS)
Johnson et al. JAMA 2010:303
I
• Untersuchung im Querschnitt (+/- Längsschnitt) • B-Bild (alleine) + Farbdoppler / Doppler
Duplex für TVT
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Kriterien: • Kompressibilität • Durchmesser (im Vergleich
zur Arterie) • Intraluminale Masse (und
externe Kompression) • Spektralanalyse (im
Seitenvergleich)
TVT inkompressibel Lumen 2-3x erweitert
Sichtbarer Thrombus
(umflossen) Fehlendes Flusssignal,
nicht moduliert
I
Duplex für TVT: Kompressibilität (+ DM)
Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012
Diameter V>A
I
Intraluminale Masse
Duplex für TVT: sichtbarer Thrombus
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Akute ilio-femorale TVT rechts
Duplex für TVT: Kompression + Farbdoppler
I
Duplex für TVT: Flussmuster in VFC Right Left
Normal
Abnormal
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
fehlende Modulation
Seitenvergleich
I
1) Rückenlage: • VCI, VIC, VIE: Je nach
Klinik/Fragestellung: • Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz)
• VFC, VFP, VF (+/- VV pop) • Linearsonde(z.B. 8-12 MHz)
2) Sitzend • VV pop, VV tib post, VV fibulares,
Muskelvenen • Meist Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
Duplex für TVT: Ablauf
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
A. femoralis superficialis
V. femoralis communis
A. profunda femoris
Vena femoralis communis: Querschnitt
Bilder: Dr Stefan Küpfer
Mit Kompression
I
V. femoralis communis
Femurkopf
Vena femoralis communis: Längsschnitt
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Kompression
mit Kompression
ohne Kompression
V. femoralis
A. femoralis superficialis
Vena femoralis: Mitte Oberschenkel
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Kompression
A V
Vena femoralis: Distaler Oberschenkel
Kompression
Gegendruck mit 2. Hand
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vena poplitea
In Rückenlage In Bauchlage Sitzend
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vena poplitea
In Bauchlage
Bilder: Dr Stefan Küpfer
CAVE:VV poplitea meist doppelt angelegt!!
I
Vena poplitea
Sitzend
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Unterschenkelvenen
Bilder: Dr Stefan Küpfer
VV tibiales posterior VV fibulares
I
Arterie
Arterie
Tibia
Fibula
Kompression
Unterschenkelvenen Farbdoppler
Mit distaler Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vv. tibiales posteriores
Unterschenkelvenen-Thrombose: Kompression +/- Farbdoppler
Vv. fibulares
Vv. fibulares
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Muskelvenen: Gastrocnemiusvenen
Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen
V saphena parva
Gn. med Gn. lat
Soleus
Bilder: Dr Stefan Küpfer Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose
veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
Muskelvenen: Soleusvenen
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Muskelvenen-Thrombose: Kompression + Farbdoppler
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
• Thrombus-Ausdehnung • Welche Venen +/- genaue Angaben von ... bis ... (ab
planta pedis), oder beschreibend (bis Mitte OS...) • Wichtig für Verlaufskontrollen
• Lokale Ursache für TVT (z.B. Venenkompression? Verbindung mit oberflächlichen Venenthrombose? etc)
Entscheidend für die Therapieentscheidung (Antikoagulation, Katheter-Thrombolyse etc) und Risiko eines Post-Thrombotischen Syndroms
• Unklarer Befund: • weiterführende Bildgebung notwendig?
• Akuität der Thrombose? • Akut/subakut/chronisch ?
Duplex für TVT: Befunde
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
Duplex für TVT: Dokumentation
Bild: Dr Stefan Küpfer
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
a2) Oberflächliche Venen-Thrombose (OVT)
I
Oberflächliche Venenthrombose (OVT)
« Varikophlebitis »
I
• 6 x häufiger als tiefe Venenthrombosen • Traditionell als harmlos betrachtet, aber:
POST Studie: Patienten mit OVT ≥ 5cm Längenausdehnung • Bei Diagnosestellung ≈ 25% mit assoziierter VTE
• 4% symptomatische LE • 10% proximale TVT • 13% distale TVT
• Patienten mit isolierter OVT Nach 3 Monaten: (90% antikoaguliert, 2/3 mit therapeutischer und 1/3 prophylaktischer Dosis) • 3% mit symptomatischer VTE • 2% mit OVT Rezidiv (an anderer Stelle) • 3% mit OVT Extension
• Risikofaktoren für VTE • Männliches Geschlecht, PA für VTE, Neoplasien, keine Varikosis
OVT: Epidemiologie
Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010
I
• Klinik: • indurierter,
schmerzhafter Strang • Rötung entlang der
betroffenen Venen • Oedem • Pruritus
OVT: Klinik
Bilder: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15
I
• D-Dimere ? nicht nützlich • Scores ? Keine OVT ist eine KLINISCHE DIAGNOSE Aber: Ultraschall-Untersuchung indiziert Aufgrund des grossen Risikos einer
assoziierten TVT Management hängt von Ausdehnung ab DD (z.B. Erysipel etc)
OVT: Diagnose
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45
I
OVT: Ultraschall-Diagnostik • Untersuchung im Querschnitt (Längsschnitt für
Krosse) • B-Bild (alleine) + Farbdoppler
Kriterien: • Kompressibilität • Intraluminale Masse
• Farb-Doppler
OVT Inkompressibel Sichtbarer Thrombus
(umflossen) Kein Flusssignal
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45
I
OVT: Ultraschall-Diagnostik Immer auch tiefes Venensystem untersuchen!
• ¼ der Patienten mit OVT haben gleichzeitige TVT • Davon sind ½ der TVT nicht in Kontinuität mit
der OVT!! (1% mit alleiniger kontralateraler TVT)
• Ultraschall-Risikofaktoren für gleichzeitige TVT • Perforans Venen thrombosiert (OR 8.1) oder OVT
<3cm vom sapheno-femoralen Übergang (OR 3.3)
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010
I
Duplex für OVT: Kompressibilität
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
Duplex für OVT: intraluminale Masse
VSM quer VSM längs
Bild von Dr Th Bieri
I
Duplex für OVT: Sapheno-femoraler/poplitealer Übergang
Bilder von Radiologypics.com, Jan29/2013
I
Duplex für OVT: Perforans Vene
Bild von Dr Th Bieri
I
Duplex für OVT: Dokumentation
15 cm
5 cm 64 cm
I
• Septenbildung • Wandverdickung • Verkalkungen
Duplex für OVT: Post-thrombotische Veränderungen
Bild von Dr Th Bieri
I
OVT untere Extremitäten: Management
Modified from Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 *Decousus et al, NEJM 2010; 363:1222-32
**Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13
Fondaparinux* 2.5 mg OD (>LMWH), or Rivaroxaban** 10 mg OD for 45 days
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
b) Chronische venöse Erkrankungen der unteren
Extremitäten
I
VEIN-TERM Definitionen1
• Chronisch-venösen «Störungen» (Chronic Venous Disorders): • alle morphologischen und funktionellen Anomalien des
Venensystems mit chronischem Verlauf. • Chronisch-venösen Erkrankung (CVD; Chronic Venous Disease)
• Wenn eine chronisch-venöse Störung sich durch klinische Symptome oder Zeichen manifestiert
• Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI; Chronic Venous Insufficiency) • beschränkt sich auf chronisch venöse Erkrankungen in
fortgeschrittenen Stadien (Stadien C3 bis C6 gemäss CEAP-Klassifikation)
Chronisch venöse Erkrankungen (CVD)
1Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:337–343
I
• Teleangiektasien • Erweiterte, intradermale kleinste Blutgefässe mit
einem Durchmesser von < 1 mm. • Retikuläre Varizen
• Erweiterte, intradermale oder subkutane Venen mit einem Durchmesser von 1 bis 3 mm
• Varize • Der Begriff Varize beschränkt sich auf erweiterte,
normalerweise geschlängelte subkutane Venen mit einem Durchmesser von über 3 mm (gemessen im Stehen)
• Bei einem Reflux in einer geraden Vena saphena spricht man allerdings ebenso von einer Varize
Klinische Definitionen
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
CEAP Klassifikation C: Klinischer Befund (Clinical condition) E: Ätiologie (Etiology) A: Lokalisation (Anatomic location) P: Pathophysiologie (Pathophysiology)
Klassifikation der Chronisch venösen Erkrankungen
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
C = Klinischer Befund
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
C = Klinischer Befund
C1 C2 C3 C4 C6 C5 Chronisch
venöse Insuffizienz
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
E: Ätiologie (etiology)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
A: Lokalisation (anatomic location)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
A: Lokalisation (anatomic location)
Superficial veins Deep veins
Perforator veins
I
„Basic“ CEAP
P: Pathophysiologie (pathophysiology)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
„Advanced“ CEAP
Deep veins
Superficial veins
Perforating veins
I
P: Pathophysiologie (pathophysiology)
Reflux and/or Obstruction
I
Chronisch venöse Erkrankungen: Rolle des Duplex
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Braucht Duplex Untersuchung!
I Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92
Venöser Reflux: Definition
= retrograder Fluss, d.h. Fluss in die entgegengesetzte Richtung des physiologischen Flusses von ≥ 0.5 Sek Dauer
Allerdings gibt es keine für alle Venensegmente anerkannte cut-off-Zeit. Es werden Werte > 0.5 Sek bis > 2 Sek verwendet
Pathologische Flussumkehr distal der zu testenden Venenklappe Tritt auf bei Klappeninsuffizienz oder erhöhter Venenwanddistensibilität
I Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S
I
Insuffizient bei: - Reflux ≥ 0.5sek
- NB: bei proximaler/distaler Kompression und proximaler Dekompression kann auch bei 20% der Venengesunden ein Auswärtsfluss festgestellt werden, jedoch nicht bei distaler Dekompression1
- Durchmesser von ≥ 3.5mm bei Faszie - > 90% der PV mit DM ≥ 3.5mm mit
Reflux2
Venöser Reflux: Perforansvenen
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), ; 1Sarin et al, J Vasc Surg.1992;16:40-6 2 Sandri JL et al, J Vasc Surg. 1999;30:867-74
I
• Hintergrund • Spontane Blutfluss in Venen reicht für eine komplette
Beurteilung nicht aus (≠ Arterien!) • Um die Flussrichtung, die Durchgängigkeit der Vene
und das Verhalten der Klappen zu beurteilen wird deshalb das Blut in den Venen mittels Provokationsmanöver bewegt
• Position • Refluxtestung generall in stehender Position
• Duplex • PW-Doppler zur Refluxmessung und -Dokumentation
• Farbdoppler als Screening
Venöser Reflux: Provokationsmanöver
Mendoza E, Phlebologie 2013;42:357-362
I
Voraussetzungen zur Testung des Klappenschlusses: 1. genügend hoher
transvalvulärer Druckgradient 2. Druckgradient rasch aufbauen 3. Druckgradient genügend lange
aufrecht erhalten
Provokationsmanöver: Valsalva M.
Jeanneret et al. EJVES, 17, 398-403, 1999; van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9
30 mmHg innert 0.3s > 3 s
I
Idealerweise Standardisierung des Valsalva Manövers
Provokationsmanöver: Valsalva M.
Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
«Patienten tief einatmen, die Luft anhalten und dann einen Druck im Bauchraum durch Anspannen der Bauchmuskulatur erzeugen zu lassen, zum Beispiel durch die Aufforderung zum Pressen.»
Provokationsmanöver: Valsalva M.
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
Provokationsmanöver: Kompressionsmethode
«Ein Bereich des Weichteils des Beins wird mit der Hand komprimiert, anschließend wird der Griff rasch wieder gelockert. Meist handelt es sich um die Wade (alternativ Fuß, Oberschenkel)»
einhändig
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
Provokationsmanöver: Kompressionsmethode
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
Kein Reflux Reflux
I Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
einhändig
Insuffiziente einhändige Kompression
Standardisiert mittels pneumatischer Manschetten
(v.a. Forschung) zweihändig
I
«Dorsalflexion des Vorfußes, das Anheben der Zehen beim stehenden Patienten, ebenso wie das „Krallen“ der Zehen, die Plantarflexion des Vorfußes unter Erhöhung des Druckes auf die Unterlage. Bei Klappeninsuffizienz – im tiefen wie im oberflächlichen Venensystem – folgt auf diesen Muskelentspannung im entsprechenden Venensegment ein Rückfluss»
Provokationsmanöver: « Toe elevation manoeuvre » oder « Wunstorfer M. »
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:299-304
I
Der Untersucher verlagert das Patientengewicht leicht nach vorn, z. B. durch Druck auf das Os sacrum. Daraufhin spannt der Patient unwillkürlich die Wadenmuskulatur an, um das Gleichgewicht zu halten die aktivierte Muskelpumpe verursacht in den tiefen Beinvenen einen kräftigen, orthograd gerichteten Fluss.
Provokationsmanöver: Parana M.
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Bild Wikipedia
I
Provokationsmanöver: Überblick
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
Toe elevation m.
Prox
imal
(s
tehe
nd)
Dis
tal
I
1) Rückenlage: • Tiefes Venensystem
• Beckenvenen: Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz) • VFC/VF: Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
2) Sitzend (+/- stehend) • Tiefes Venensystem
• VV pop und Unterschenkelvenen: meist Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
3) Stehend: • Oberflächliches Venensystem
• Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
Duplex für CVD: Ablauf
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
• Schallkopf je nach Tiefe der Vene… • Fokus im Bereich der dorsalen Venenwand • Einstellung des B-modus Gain und Time Gain
Compensation ohne intraluminales Spontanecho, aber genügend hoch um Thromben darzustellen
• Tiefe PRF um langsame Flüsse darzustellen (und tiefer Wandfilter)
Duplex für CVD: Einstellungen
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Akute TVT ? - Post-thrombotische Veränderungen?
- Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer Eingriff?
- Reflux? - Jeweils distal der VSM/VSP-Krosse
- Direkte und indirekte Zeichen für eine proximale Venenobstruktion?
Duplex für CVD: Tiefes Venensystem
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Post-thrombotisches Syndrom (PTS)
• Klinische Entität • Def: «»chronic venous
symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis» 1
• Bis zu 50% der Patienten • Scores: z.B. Villalta Score2
Post-thrombotische Veränderungen
• Bildgeberische Zeichen einer durchgemachten Thrombose ≠
Wichtige Unterscheidung :
1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994
Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen
I
1) B-Bild
2) Farbdoppler und PW-Doppler
Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
• Lumen normal gross oder retrahiert • Komprimierbarkeit:
• Normal • Partiell kompressibel bei Wandverdickung oder Restthrombus • Inkompressibel bei komplettem Verschluss
• Intraluminale Leisten- / Septenbildungen • Klappen verdickt und starr • Kollateralen
• Flusssignal:
• Normal vs vermindert moduliert bis fehlend vs erhöht • Reflux
I
Septenbildung
Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen
Bilder Dr Stefan Küpfer
I
Proximale Venenobstruktion?
Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44
Kategorien Post-thrombotisch Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)
z.B. May-Thurner Syndrom etc
Mixed Externe Kompression Intraabdominale Masse Aorto-iliakale Aneurysma Hematome Retroperitoneale Fibrose etc
I
Duplex für CVD: Zeichen für proximale Venenobstruktion?
Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016;4:18-27
Direkte Zeichen • Kein Dopplersignal (spontan oder
provoziert) • Stenose mit Flussbeschleunigung
(z.B. Vintra/Vpre >2.5)
Indirekte Zeichen • Vermehrter Kollateralfluss (z.B. erhöhter Spontanfluss in VSM, retrograder
Fluss in V iliaca interna etc. ) • Verminderte/keine Atemmodulation im Seitenvergleich
I
Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Varikose
- Rezidivvarikose nach Intervention (PREVAIT)
- Oberflächliche Venenthrombose - Post-thrombotische Veränderungen
- Komplikationen nach Varizen-Intervention - EHIT (endovenous heat induced thrombosis) etc
Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
I
Untersuchungsposition: - Stehend für Varikosis - Liegend für oberflächliche
Venenthrombose
Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
1) VSM und VSP a) Im B-Modus quer (meist von proximal nach distal)
- Anatomie - Intra-extrafaszialer Verlauf, Doppelungen, Windungen, Ektasien, wichtige
Seitenäste/Perforansvenen - Durchmesser (VSM z.B. 3cm unterhalb SFJ, Mitte Oberschenkel, Knie, Mitte
Unterschenkel; VSP z.B. 3cm unterhalb SPJ, und Mitte Unterschenkel - Nota bene: VSM Duplikation selten (<2%) aber hypo/aplastische Segmente
häufig (ca 20%) - Kompressibilität, Venenwand- und intraluminale Veränderungen
b) Reflux-Testung (PW-Doppler +/- Farbdoppler) - Proximaler und distale Insuffizienzpunkt, Ursprung des Reflux
Messungen jeweils in cm ab Boden
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
«Minimal-untersuchung» (Hach-Stadien)
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
I
II
I
II
III
IV
1) VSM und VSP: Reflux
I
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
V. femoralis communis
Arterie
V. saphena magna
1) VSM Crosse quer
Bilder Dr Stefan Küpfer
I
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Bilder Dr Stefan Küpfer
V. femoralis communis
V. epigastrica superficialis
V. saphena magna
1) VSM Crosse längs
I
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Bilder Dr Stefan Küpfer
1) VSM Verlauf
I
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSP Crosse und Verlauf
Bilder Dr Stefan Küpfer
I
1) VSM und VSP: Reflux
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
1) VSM und VSP: Reflux
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz
quer längs
I
1) VSM und VSP: Reflux
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Video Dr. StefanKüpfer
a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz
quer längs
I
1) VSM und VSP: Reflux
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
b) Terminale Klappe insuffizient, präterminale Klappe suffizient z.B. Reflux in die VSAA
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
I
1) VSM und VSP: Reflux
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
c) Terminale Klappe suffizient, präterminale Klappe insuffizient z.B. Pudentalinsuffizienz
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
I
Je nach Klinik und Fragstellung
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al,; VASA 2017, 46: 325-336; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22
• Benannt nach anatomischer Position
• Unterscheidung zwischen exit-PV und reentry-PV wichtig
2) Saphena-Seitenäste 3) nicht-Saphena-Seitenäste 4) Perforansvenen
I
Wichtige Informationen vor Venen-Intervention:
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Welche Venen sind Insuffizient (Insuffizienzpunkte) Ektasien, Tortuositäten, post-thrombotische
Veränderungen, extra/intrafaszialer Verlauf Distanz zur Hautoberfläche und anderen wichtigen
anatomischen Strukturen (z.B Nerven) Insuffiziente Seitenäste und Perforansvenen
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
Duplex Befund entscheidend für die weitere Therapieplanung !
I
Perivenöse Strukturen: Nerven
Bilder Dr. O. Pichot
I
Duplex Oberflächliche und Perforans-Venen: Dokumentation
52 p 5 mm
I
Preoperativer Venenduplex
UIP Consensus Document
De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102
1. Tiefes Venensystem 2./3. Hauptstämme 4./5. Saphena- und nicht-Saphena-Seitenäste
6. Perforansvenen
I
Therapie der Varikosis „à la carte“
Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343
Motivation des Patienten - Venöse Symptome - Esthetische Aspekte - Angst vor Progression
Klinische Beurteilung - CEAP Stadium - Schweregrad (scores) - Allgemeinzustand - Wahrscheinlichkeit für zukünftigen Venenbypass - Komplikationsrisiko
Duplex Beurteilung - Anatomie - Hemodynamik
Ziel der Behandlung Technische Machbarkeit Therapeutische Strategie
Adaptierte therapeutische Optionen - Vorteile vs Nachteile - Präferenzen des Patienten - Verfügbarkeit des Equipements
I
Aktuelle invasive Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Thermal Tumescent
Non-Thermal Non-Tumescent
Non-Sclerosant
Surgical
Endovenöse Lasertherapie
Endovenöse Radiofrequenz-
Therapie
US kontrollierte Schaum-
Sklerotherapie
Klebstoffe (VenaSeal™)
Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)
I
Duplex während invasiver Varizentherapie
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Thermal Tumescent
Non-Thermal Non-Tumescent
Non-Sclerosant
Surgical
Endovenöse Lasertherapie
Endovenöse Radiofrequenz-
Therapie
US kontrollierte Schaum-
Sklerotherapie
Klebstoffe (VenaSeal™)
Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)
Punktion + + + + +
Lokalisierung Sonde + + + +
Lokalisierung Nerven + +
Tumeszenz + +
Ausdehnung/Vasospasmus +
„Lokalisation Vene“ + +/-
Kompression mit US Sonde +
Kontrolle tiefes Venensystem sofort nach Intervention + + + + +
I
a) Akute venöse Erkrankungen TVT: Kompressionsultraschall im Rahmen
einer stratifizierten Diagnostik OVT: Kompressionsultraschall, auch des tiefen
Venensystems! b) Chronisch venöse Erkrankungen Duplex entscheidend für Klassifizierung Therapieplanung/- Kontrolle
ZUSAMMENFASSUNG
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019