fractures and dislocations

Catatan Kuliah fractures and dislocations dr. Puntodewo, M.Kes., Sp.OT., FISCOleh : yuans !nk

Sistem musculoskeletal memuat tulang, sendi dan otot beserta struktur penghubungnya yaitu tendo (otot-tulang) dan ligament (tulang-tulang). Sistem ini merupakan 70% keseluruhan tubuh yang cukup sering mengalami masalah baik berupa nyeri ataupun disabilitas. Kebanyakan injuri system muskuloskeletal terjadi akibat trauma fisik yang menyebabkan trauma jaringan lunak, rupture tendo dan ligamen, ataupun sampai fraktur tulang.Penyebabtrauma musculoskeletalkecelakaan kendaraan bermotorHal ini terjadi akibat meningkatnya jumlah kendaraan bermotor dan kecepatan kendaraan tersebut tapi tidak disertai perbaikan system lalu lintas dan kehati-hatian pengendara. Trauma lalulintas ini banyak terjadi pada laki-laki muda usia 65 tahun mengalami jatuh setidaknya sekali dalam setahun. Pada usia tua, terdapat factor pendukung untuk jatuh seperti masalah penglihatan, pendengaran dan keseimbangan. Selain itu terdapat proses degenerative pada semua organ tubuh termasuk musculoskeletal.kecelakaan kerjakecelakaan kerja dapat bermacam-macam wujudnya seperti jatuh, terjepit, dll. Namun kecelakaan kerja ini mulai dapat berkurang seiring makin ketatnya prosedur keselamatan kerja yang diterapkan dilingkungan kerja seperti penggunaan alat pelindung diri (helm, masker, kacamata dll) sampai penggunaan alat kerja yang aman dan pelatihan keterampilan kerja yang lebih baik.Injuri sistem muskuloskeletal dapat dibedakan menjadi 2 menurut onsetnya yaitu :vinjuri akutterjadi akibat trauma tiba-tiba yang terjadi pada jaringan lunak (kontusio, strain, sprain) dan tulang (fraktur)vinjuri kronis/overuseterjadi akibat penggunaan berlebih seperti stress fisiologis berulang atau high level yang terjadi tanpa disertai waktu recoveri yang mencukupi (e.g. tennis elbow).Spektrum injuri sistem musculoskeletal meliputi injuri jaringan lunak dan injuri tulangkontusio ototKontusio= injuri jaringan lunak (otot, tendo, dll) akibat trauma langsung (biasanya benturan dengan benda keras). Kontusio biasa disebut memar / bruise dengan kulit area kontusio masih intak. Awalnya area luka mengalami ekimosis (bisa hitam atau biru) karena perdarahan lokal, selanjutnya terjadi perubahan warna secara gradual menjadi cokelat lalu kuning dan akhirnya direabsorbsi darah. Jika area perdarahan lokal ini cukup luas, bisa disebuthematoma. Hematoma disertai nyeri akibat akumulasi darah yang menekan akhiran syaraf. Nyeri ini semakin parah bila dilakukan gerakan. Hematom disertai adanya drainase akibat peningkatan tekanan sedangkan kontusio tidak.Injuri pada kulit berupa robekan disebutlaserasi. Keparahan laserasi berdasarkan pada kedalaman robekan dan adanya kontaminasi.Prinsip penanganan kontusio dan hematoma adalah dengan metode RICERrestistirahatkan area injuri (mempercepat penyembuhan)Iiceberikan es/pendingin (agar vasokonstriksikurangi perdarahan & radang)Ccompressberikan penekanan (untuk menghindari pembengkakan)Eelevatetinggikan area injuri (mengurangi aliran darahkurangi radang)Jika injuri sudah membiru, maka ice (pemberian es) digantikan dengan air hangat. Hal ini dimaksudkan untuk membuat vasodilatasi guna membuang debris-debris bekas proses radang yang terjadi.strain dan sprainStrain dan sprain merupakan injuri muskulotendinosa atau injuri sendi. Sendi adalah bagian paling lemah system skeletal. Area sendi biasanya hanya ditopang oleh ligament (jaringan ikat kolagen antar tulang) dan tendo (jaringan ikat padat dari otot ke tulang).Strain= injuri peregangan pada otot atau unit muskulotendinosa akibat overload mekanis. Yang dimaksud overload mekanis ini adalah seperti kontraksi berlebih atau peregangan berlebih. Strain disertai adanya nyeri, kekakuan dan bengkak. Lokasi yang sering mengalami strain adalah lower back, spina region servikal, siku, dan bahu.Sprain= injuri ligament pada area persendian dengan nyeri dan bengkak yang sembuhnya lebih lama daripada strain. Penyebabnya adalah gerakan abnormal berlebih pada persendian. Ligament bisa mangalami robelan inkomplet dan bisa juga komplet (ruptur). Tanda sprain adalah adanya nyeri, bengkak cepat, heat, disabilitas, diskolorisasi, dan keterbatasan gerak. Sprain paling sering terjadi pada ankle (sisi lateral), siku (sisi ulnar) atau lutut (lig. collateral & cruciata anterior) yang terpuntir tiba-tiba.Prinsip penanganan sprain dan strain pada dasarnya sama dengan penanganan kontusio dan hematom yaitu dengan menggunakan prinsip RICE.fraktur terbuka dan tertutupfraktur= suatu bentuk diskontinuitas / terputusnya hubungan struktur tulang. Fraktur merupakan lesi tulang yang paling sering terjadi.

Klasifikasi fraktur :Berdasarkan penyebabnya :fraktur traumatikkarena traumaodirekfraktur terjadi langsung pada area yang mengalami trauma. Contoh : antebrakhii dipakai menahan pukulan lawan sehingga terjadi fraktur corpus ulnaoindirekfraktur terjadi di area lain setelah gaya trauma dihantarkan melalui tulang. Contoh : jatuh dengan lengan lurus menumpu sehingga terjadi fraktur clavikula.Gaya pada trauma dapat berupa :ogaya berputar / twistingterjadi puntiran / rotasi berbeda arah antara ujung proksimal dan distal tulangogaya pembengkokan / bendingadanya gaya yang mengangulasikan tulangogaya kompresikarena penekanan (e.g. fraktur vertebra karena terjepit vertebra diatas dan dibawahnya)ogaya tarikankarena tarikan otot berlebihavulsion fracture (e.g. fraktur patella karena kontraksi berlebih m. quadriceps femoris)fraktur fatik / stresskarena trauma kronis / berulang sehingga tulang tsb menjadi lemah (e.g. fraktur fibula pada atlet)fraktur patologiskarena proses patologis yang membuat tulang menjadi rapuhogeneral= osteoporosis, penyakit Paget, metastasis kanker ke tulangolokal= tumor, infeksi, kista pada tulangBerdasarkan garis frakturnya :fraktur transversalkarena gaya angulasi/bending. Periosteum sobek pada salah satu sisi sehingga terjadibuttonhole. Untuk mereposisi, dilakukan penambahan angulasi sampai 90 untuk menghilangkan buttonhole terus baru diluruskandan dipasang alat fiksasi (e.g. gip) di 3 tempat / three-point fixation. Adanya beban longitudinal akan mendekatkan fragmen tulang.fraktur oblikterjasi karena beban aksial yang dihantarkan pada sudut 30 terhadap sumbu tulang. Periosteum sober dan ffragmen tulang tidak stabil. Reposisi dilakukan dengan melakukan traksi/penarikan yang dilanjutkan dengan fiksasi. Beban longitudinal akan menggeser fragmen.fraktur spiralkarena gaya memutar/twisting. Periosteum masih ututh sehingga tulang menjadi stabil. Fiksasi dilakukan dengan mencegah terjadinya rotasi tulang tsb dengan crack-handle cast. Beban longitudinal bisa menggeser fragmen tulang.fraktur butterflykarena trauma beban aksial + angulasi. Trauma pukulan bisa menimbulkan fraktur butterfly pada sisi yang terkena. Periosteum robek pada sisi yang tidak terkena pukulan. Fraktur butterfly tidak stabil sehingga butuh fiksasi dengan gaya distraksi tapi kalau frakturnya kecil, cukup dengan metode three-point pressure.

Berdasarkan bentuk fraktur :fraktur komplitgaris fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmenfraktur inkompletgaris fraktur tidak membagi tulang menjadi 2 fragmengreenstick (fraktur pada tulang panjang anak; karena masih elastis, fraktur masih terbungkus periosteum)fraktur segmentalterjadinya fraktur komplit di 2 atau lebih tempat terpisah pada tulang yang sama sehingga ada segmen tulang yang melayangfraktur kominutiffraktur menimbulkan banyak fragmen / remukfraktur kompresi/ crash fracturefraktur menimbulkan tulang mengecil / kempes

Berdasarkan hubungan dengan jaringan disekitarnya :fraktur simple / tertutupkulit di area fraktur masih intak / utuh tidah robekfraktur terbukakulit di area fraktur robek sehingga tulang terekspose keluarpotensial infeksi tinggiKlasifikasi fraktur terbuka menurut GustiloDerajat Iluka kecil karena tusuka fragmen, bersih, non kominutif, jaringan lunak rusak sedikitDerajat IIluka > 1cm tanpa banyak kerusakan jaringan lunak, non kominutifDerajat IIIrusak hebat di kulit, jaringan lunak & neurovaskuler + kontaminasiTipe IIIAfragmen terbungkus jaringan lunakTipe IIIBfragmen terbuka, periosteum lepas, kominutifTipe IIICtrauma arteri, kerusakan hebat jaringan lunakfraktur komplikasifraktur menyebabkan kerusakan struktur / jaringan lain seperti vasa darah, saraf, sendi, organ viscera dll.

Pemeriksaan fraktur-gali riwayat trauma-look/ inspeksiDOTSDdeformitaskelainan bentuk (angulasi/bengkok, rotasi, pemanjangan, pemendekan dll)Oopen injuryluka terbuka berarti fraktur terbukacegah kontaminasiTtendernessnyeri tekanSswellingpembengkakan-feel/ palpasicari apakah ada tenderness, krepitasi, nyeri saat digerakkan dll-move/ gerakkanadakah gerakan abnormal, limited movement, loss of function-periksatrauma daerah lain head to toe(leher, kepala, dada, perut, pelvis, tungkai, lengan, punggung)-periksakomplikasi fraktur(GSS)Ggerakan/movemengecek fungsi saraf motoris (minta korban menggerakkan jari dll)Ssensasimengecek fungsi saraf sensoris (pasien ditanya bagian apa yg dipegang dokter dll)Ssirkulasicek waktu pengisian kapiler/WPK, warna kulit, suhu kulit, pulsasi-periksaradiologisdengan sisi antero-posterior dan lateral. Foto harus memuat 2 sendi (1 proksimal 1 distal, identitas, tanggal yang jelas)pergeseran fragmenalignmentperubahan sumbu longitudinal tulang membentuk sudut tertentu / angulasipanjangpemendekan/shortening karena fragmen tulang saling overlap atau pemanjangan/ lengthening karena terjadi distraksi/pereganganaposisihubungan permukaan garis fragmen tulang (berapa % kontak permukaan antarfragmen tulang). Pada aposisi komplit, fragmen tulang ada di lateral, anterior, posterior atau medial fragmen tulang yang lain sehingga terjadi overlap. Pada aposisi parsial/inkomplet, terdapat sebagian permukaan fragmen tulang yang menghadap fragmen tulang lainnya.rotasifragmen distal berputar terhadap fragmen proksimal (rotasi longitudinal)penyembuhan fraktura.pembentukan hematomapenimbunan darahb.organisasi hematomafibroblast membentuk kapiler baru sampai terjadi jaringan granulasic.pembentukan kalusfibroblast pada jaringan granulaso bermetaplasi dan berubah menjadi kolagenoblas dan chondroblas lalu menjadi osteoblas. Kemudian terbentuk timbunan kolagen dan sel kartilago (woven bone)d.konsolidasiwoven bone berubah menjadi lamellar bonee.remodelingfragmen lain dan kalus berlebih menghilang serta kanalis medularis terbentuk

reposisitertutupdengan manipulasi dan traksimanipulasiagar fragmen kembali ke tempat semula, bisa difiksasi dan terjadi union.Maneuver :-fragmen distal ditarik searah sumbu longitudinal tulang-fragmen tulang kembali ke posisi semula. Bila perlu dilakukan dorongan-perbaiki alignment/kelurusan tulangtraksi gravitasidilakukan pada fraktur ekstremitas atas misal fraktur corpus humeri terus dilakukan fiksasi hanging cast/bandage dengan lengan bawah digendongtraksi kulit/buck tractionorgan bagian distal diikat pada kulit dan bisa ditalikan dengan bandul. Pengikatan dilakukan dengan skin traction kit. Beban yang diberikan harus 30mmHg) yang nantinya akan menekan struktur-struktur di dalam kompartemen tersebut karena rongga kompartemen dilapisi oleh fascia yang inelastik. Dimulai dari pembuluh limfe, vena, kapiler sampai arteri. Akibatnya, terjadi iskemi saraf dan otot yang berakhir ke nekrosis / infrak otot.Sindroma kompartemen bisa akut atau kronis. Sindroma kompartemen akut terjadi segera setelah trauma terjadi. Sindroma kompartemen yang tersering terjadi di tungkai bawah (kompartemen posterior profunda, posterior superficial, lateral, anterior) dan lengan bawah (kompartemen dorsal dan volar). Kompartemen sindrom kronis biasa terjadi pada dewasa muda akibat aktivitas dan sprain berulang pada ekstremitas bawah seperti pada pelari jarak jauh.Tipe ketiga sindrom kompartemen adalah crush syndrome yang disertai manifestasi ke iskemia multikompartemen akibat kompresi jangka panjang. Perusakan sel otot menimbulkan perombakan protein sehingga terjadi myoglobinuria dan pelepasan potassium. Akibatnya bisa terjadi kehilangan cairan kompartemen ketiga, asidosis, gagal ginjal, dan syok sirkulasi.Terapi yang bisa dilakukan adalah dengan mengurangi tekanan intrakompartemen secara langsing melalui prosedur fasciotomi.