KAZA KAYIT FORMU

KAZA NO :KAZA TÜRÜ : ENDÜSTRİYEL KAZA İŞ KAZASI

TARİH :KAZADAN ETKİLENEN KİŞİ VEYA MALZEME :KAZANIN MEYDANA GELDİĞİ MAHAL :

KAZA NEDENİ

KAZA TANIK VEYA TANIKLARI

1. TANIK 2.TANIKAD VE SOYAD : AD VE SOYAD :ÇALIŞTIĞI BİRİM : ÇALIŞTIĞI BİRİM :

AÇIKLAMA AÇIKLAMA

Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

1.TANIK İMZA : 2.TANIK İMZA :

TANIKALARA SORULAN SORULAR

1. Olay zamanı nedir ?2. Olay zamanında neredeydiniz ve ne işle meşguldünüz ?3. Olayda kim hatalıydı ?4. Olay firmadan mı kaynaklandı ?5. İlk müdahaleyi kim ve nasıl yaptı ?6. Müdahale yeterlimiydi ?7. Çevre etkisi ve boyutu ne oldu?

SONUÇ

DEĞERLENDİRMEYİ YAPANIN ADI VE SOYADI : İMZA :

FR 27 – 00