Post on 05-Feb-2018
Formation RégionaleFormation Régionaledes Infirmières des Infirmières
exerçant dans les exerçant dans les sites d’urgencessites d’urgences
Particularités du Particularités du patient en détresse patient en détresse
circulatoirecirculatoire
DéfinitionsDéfinitions
�� ↓↓O2O2
�� EtatEtat de de chocchoc = = INADEQUATIONINADEQUATION entre entre les apportsles apports d’O2,d’O2,
et et lesles besoinsbesoins en O2en O2
�� Insuffisance de délivrance d’O2 aux tissusInsuffisance de délivrance d’O2 aux tissus
Stimulation sympathiqueStimulation sympathique
Adaptation Adaptation cardiocardio respiratoirerespiratoire
Diminution de la perfusionDiminution de la perfusion
CliniqueClinique
Paramètres physiologiquesParamètres physiologiques�� T.A normale au début, puis pincement de T.A normale au début, puis pincement de la différentielle et la différentielle et hypoT.AhypoT.A (à relativiser en (à relativiser en
fonction de la TA habituelle) fonction de la TA habituelle)
�� Pouls rapide et filant+++Pouls rapide et filant+++
�� FrFr ↑↑, SpO2 , SpO2 ↓↓�� T° T° ↑↑ ou ou ↓↓ (choc septique)(choc septique)
�� OligoOligo--anurieanurie
Examens Examens complémentairescomplémentaires
BiologieBiologie�� NFpNFp, , ionoiono, crase, crase
�� Groupe, RAIGroupe, RAI
�� Enzymes cardiaquesEnzymes cardiaques
�� DD--dimèresdimères? ? RéférencesRéférences
�� GDS, acide lactiqueGDS, acide lactique
�� Hémocultures, ECBUHémocultures, ECBU
Autres examensAutres examens�� ECGECG
�� RPRP
�� ASPASP
�� EchoEcho abdoabdo
�� EchoEcho cardiaquecardiaque
�� TDM thoraciqueTDM thoracique
�� GastroscopieGastroscopie
De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic …au diagnostic
GénéralitésGénéralitésCHOC
CARDIOGENIQUE« Dysfonction de la pompe »
HYPOVOLEMIQUE« Insuffisance du retour veineux »
SEPTIQUE« Mauvaise extraction tissulaire de l’O2 »
De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic …au diagnostic Choc Choc cardiogéniquecardiogénique = dysfonction de = dysfonction de
la pompela pompe
��IDMIDM
�� Insuffisance cardiaque terminaleInsuffisance cardiaque terminale
�� TrblesTrbles du rythmedu rythme
�� PéricarditePéricardite
�� TamponnadeTamponnade
�� EPEP
De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic…au diagnostic
�� Vraie:Vraie:
♦♦ HémorragiesHémorragies
♦♦ DéshydratationsDéshydratations
♦♦ BrûluresBrûlures
�� Relative:Relative:
♦♦ IntoxicationsIntoxications
♦♦ AnaphylaxieAnaphylaxie
Choc Choc hypovolémiquehypovolémique = insuffisance = insuffisance retour veineuxretour veineux
De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic…au diagnostic
Choc septique = déficit extraction Choc septique = déficit extraction tissulaire d’O2tissulaire d’O2
��Infections : intestinales, biliaires, urinairesInfections : intestinales, biliaires, urinaires
��SepticémiesSepticémies
CliniqueCliniqueCe que le patient Ce que le patient
ressent:ressent:
�� Anxiété, sensation de Anxiété, sensation de mort imminentemort imminente
�� DouleurDouleur
�� Sensation Sensation d’étouffementd’étouffement
Ce que le soignant voit:Ce que le soignant voit:�� Pâleur, parfois érythrosePâleur, parfois érythrose
�� marbrures, cyanose, marbrures, cyanose, sueurs, extrémité froides, sueurs, extrémité froides, éruptionéruption
�� s. de déshydratations. de déshydratation
�� Tachycardie constanteTachycardie constante
�� PolypnéePolypnée
�� Tr. Tr. NeuroNeuro
�� Hémorragie extérioriséeHémorragie extériorisée
Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE
Surveiller
Évaluer la gravité
installer le patient
conditionner
Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE
Évaluer les signes de GRAVITEÉvaluer les signes de GRAVITE
→→ Prise en charge Prise en charge IMMEDIATEIMMEDIATE��Signes de choc, de Signes de choc, de préchocpréchoc : intérêt du : intérêt du
dépistage dépistage du patient à risque (du patient à risque (fcfc+++)+++)
��TA ou pouls imprenableTA ou pouls imprenable
��Troubles de la conscienceTroubles de la conscience
Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE
Installation du patientInstallation du patient
��Déshabiller et rassurer Déshabiller et rassurer
��Retrait prothèse dentaireRetrait prothèse dentaire
��Position : PLS, Trendelenburg, spontanée si Position : PLS, Trendelenburg, spontanée si
Pb Pb respirespi
��Compression des éventuelles hémorragies Compression des éventuelles hémorragies
extérioriséesextériorisées
Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE
Conditionnement du patientConditionnement du patient
��VVP gros calibre avec VVP gros calibre avec NaClNaCl 0,9% (0,9% (prlvtprlvt bio)bio)
«« le plus gros calibre possible… au moment de la le plus gros calibre possible… au moment de la pecpec initialeinitiale »»
��OxygèneOxygène (si SpO2<92%)(si SpO2<92%)
��Monitorage Monitorage
��Ex. ComplémentairesEx. Complémentaires
Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE
SurveillanceSurveillance
��Paramètres vitaux & conscienceParamètres vitaux & conscience
��Matériel : alarmes et fonctionnement (Matériel : alarmes et fonctionnement (perfsperfs, ,
PSE, transfusion, sédation, PAC)PSE, transfusion, sédation, PAC)
�� MobilisationMobilisation
�� TttTtt en coursen cours
TraitementTraitement
Complément de conditionnementComplément de conditionnement
��2ème VVP2ème VVP
�� Aide à la pose de VVC, KT artérielAide à la pose de VVC, KT artériel
�� IOT, SNGIOT, SNG
�� SU et diurèse horaireSU et diurèse horaire
�� Surveillance T°, couverture chauffanteSurveillance T°, couverture chauffante
TraitementTraitement
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
�� Quantité et natureQuantité et nature des solutés selon des solutés selon prescription (annexe 1)prescription (annexe 1)
�� Objectifs Objectifs tensionnelstensionnels selon le terrain selon le terrain et la pathologie (annexe 2)et la pathologie (annexe 2)
Les solutés de remplissage
Les cristalloides
� Nacl 0.9% et le Ringer Lactatesont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes environ 5 fois plus importants que les colloïdes
- Pouvoir d’expansion bref et faible soit 20 % du volume perfusé. Leur demi-vie est courte et leur effet hémodynamique s’estompe après 30 min de perfusion.
- Aucun risque infectieux, ni allergique
Rq : - si le NaCl 0.9% est isotonique le Ringer Lactate est légèrement hypotonique par rapport au plasma ce qui le contre-indique dans le traumatisme crânien grave associé au choc hémorragique
- G5 : NON SVP
Les solutés de remplissage
Les colloides :action liée au pouvoir oncotique� L’albumine, colloïde naturel, pas d’indication en préhospitalierdans les chocs hémorragiques post-traumatiques. cher, risques allergiques et infectieux� Les dextrans(Hemodex® Rhéomacrodex®), pouvoir oncotique et pouvoir d’expansion volémique élevés. Ils peuvent induire une diminution de l’aggrégabilitéplaquettaire, des altérations tubulaires rénales et des réactions anaphylactiques sévères. non utilisés dans notre service
� Les gélatines fluides modifiées(Plasmion® Gélofusine®) obtenues à partir du collagène de bœuf. pouvoir expandeur plus faible que celui des HEA (80 % du volume transfusé), durée d’action de 3 à 4 heures. risques allergiques (0.02% à 0.8%) avec possibles chocs anaphylactiques. Transmission de virus lent, type prions, peu probable
� Les HEA (VOLUVEN ®, hesteril® …) : très bon pouvoir oncotique, mais pbd’insuffisance rénale et tr hémostase : limitation à 50ml/kg/j
Les solutés de remplissage
Les cristalloides (suite)
� Les sérums salés hypertoniques (SSH) :« Small volume resuscitation »
- La perfusion intraveineuse de faible volume de SSH =augmentation rapide de la concentration plasmatique en sodium =gradient osmotique transmembranaire et un transfert d’eau du secteur intracellulaire ou interstitiel vers le secteur intravasculaire.
- TCG (c/ oedeme cérébral) et choc hémorragique- Effet inotrope positif (contreversé), activation sympathique,
- Supériorité du SSH par rapport au mannitol 20 % dans le traitement de l’hypertension intracrânienne post-traumatique.
- mais durée d’action brève
Hyperhes®
Rescueflow ®
Les solutés de remplissage
Les Associations (suite)
Association Sérum Salé Hypertonique et HEA :HyperHES®
� Alternative intéressante « small volume resuscitation », action synergique entre l’effet hyperosmotique du SSH et l’effet hyperoncotique du colloïde.
� Amélioration PAS, Qcet de la pression de perfusion des organes.. Amélioration du temps de transport aux urgences.
� Intérêt : TCG + choc hypovolémique =>Contrôle de l’HIC ne répondant pas au traitement conventionnel et amélioration de la PPC de 19 à 43 %.
Indication de choix : choc hémorragique particulièrement si TCG associé
Les solutés de remplissage
Les Associations
Association Sérum Salé Hypertonique et dextran: Rescuflow®
� Thérapeutique alternative pour le traitement de l'hypovolémie avec retentissement hémodynamique. Prolongation de l’activité du SSH par son association à une solution colloïdale. Ainsi, Holcroft a démontré l’intérêt du sérum salé hypertonique associé à du dextran versus ringer lactate dans l’hypovolémiepost traumatique. Wade et al montrent dans une méta-analyse (604 patients) une amélioration du taux de survie des patients ayant bénéficié de ce type de remplissage à 30 jours.
� Aucun accident allergique relevé avec ce produit : pas d’indication haptène (Promit®).
Cas particulier : Chez la femme enceinte
l’utilisation de cristalloïdes est recommandée quelque soit le profil tensionnel et si besoin en association avec les amines. Les colloïdes sont interditsmais les HEA ne sont qu’une contre-indication relative où leur utilisation deviendra nécessaire en l’absence de réponse aux cristalloïdes
Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire au cours des hypovolémiesabsolues ou relatives. Texte des recommandations. Société de réanimation de langue Francaise.
Société Francaise d’Anesthésie-Réanimation. Réan Urg1997 ; 6(3 bis) : 335-41.
� Choc hémorragique non contrôlé sans TCG: hypo ta permissive � PA m limitée à 70-80 mmHg
� Choc hémorragique non contrôlé avec TCG:� PA m >ou=90 mmHg
� Choc hémorragique et coronarien : assurer une pression de remplissage des coronaires
Pb du transport de l’O2, seuils de transfusion
Objectifs Objectifs tensionnelstensionnels
� Choc septique : PAM >65mmHg
TraitementTraitementLes aminesLes amines
�� Choc septiqueChoc septique
�� Choc Choc hypovolémiquehypovolémique
Vasoconstriction+++Vasoconstriction+++
Pas d’Pas d’inotropismeinotropismeAlpha++++Alpha++++Noradrénaline
�� ACRACR
�� Chocs non Chocs non documentésdocumentés
Vasoconstriction , Vasoconstriction , inotropismeinotropisme
Alpha, Beta1,Alpha, Beta1,
beta2beta2Adrénaline
�� OAP à TA basseOAP à TA basseTachycardisantTachycardisant,,
vasoconstricteurvasoconstricteurAlpha+, Beta1Alpha+, Beta1Dopamine
�� Insuffisance Insuffisance cardiaque globale cardiaque globale
�� Association à l’Association à l’adréadré, , la la noradrénoradré
InotropeInotrope++++
vasodilatationvasodilatationBeta1+, AlphaBeta1+, AlphaDobutamine
Indication Indication préférentiellepréférentielle
ActionActionssRécepteursRécepteurs
Alpha : VaisseauxBeta1 : CoeurBeta2 : Poumon
TraitementTraitement
TransfusionTransfusion�� 2 déterminations du groupe sanguin 2 déterminations du groupe sanguin ((ABOABO--RhRh))
�� Règles de sécurité transfusionnelle+++Règles de sécurité transfusionnelle+++
�� En extrême urgence voire en pré En extrême urgence voire en pré hospitalier : hospitalier : OO--((selon procédure selon procédure opérationnelle), ne dispense pas des opérationnelle), ne dispense pas des contrôles pré transfusionnels ultimescontrôles pré transfusionnels ultimes
Traitement Traitement
AutresAutres
�� PAC : Indications, surveillancePAC : Indications, surveillance
�� SuturesSutures
�� Ponction Ponction hémopéricardehémopéricarde, hémothorax, hémothorax
�� Bloc Bloc chirchir
�� ThrombolyseThrombolyse
�� ATBATB