ETAT DE CHOC UE 16 Médecine d’urgence...4. Etiologies selon le type de choc Choc Hypovolémique...
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ETAT DE CHOC
UE 16 Médecine d’urgence
Dr BILLIOU Cécilia SAU/SMUR CHU Lariboisière
28 novembre 2018
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A. DEFINITION
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Etat de choc = insuffisance circulatoire aigüe majeure qui conduit à une inadéquation entre les apports et les besoins au niveau de chaque organe
Apports
Apports
Besoins Besoins
Au niveau des organes
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B. PHYSIOPATHOLOGIE
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1. Circulation
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2. Transport d’O2 efficace
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2. Transport d’O2 efficace
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2. Transport d’O2 efficace
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3. Type de choc
QUANTITATIF
DISTRIBUTIF
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↘ pompe cardiaque -> choc cardiogénique
↘ tonus vasculaire -> choc anaphylactique
Vasoplégie capillaire -> choc septique
↘ volume sanguin -> choc hypovolémique
• Choc distributif Septique Anaphylactique
• Choc quantitatif
Hypovolémique cardiogénique
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4. Etiologies selon le type de choc
Choc Hypovolémique
Hémorragies internes et extériorisées Déshydratation massive Brûlures Vasoplégie relative
Choc cardiogénique
Altération du rythme : Tachycardie ventriculaire, BAV, toxiques
Altération de la contractilité : Infarctus, myocardites, métabolique (béribéri)
Augmentation de la post-charge : embolie pulmonaire, HTAP
Choc Septique
Pneumopathies Purpura fulminans Péritonite
Choc anaphylactique
Piqure d’hyménoptères Médicaments
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↘PAS
+
PAD
Effondrée ↘ résistances vasculaires périphériques Vasoplégie => Choc distributif
Conservée ↘ VES ( ↘ pré charge ou ↗ Rv) => Choc quantitatif
Collapsus
↘ ΔPA = PA pincée
5. Pression artérielle
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6. Mécanismes compensateurs
Tachycardie Vasoconstriction pour restaurer une pression de perfusion correcte
o Organes Sacrifiés : Reins, muscles, intestins, peau
o Organes Cibles : Cerveau, Coeur
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7. Conséquences
Altération de l’oxygénation avec hypoxie tissulaire et cellulaire Altération du métabolisme tissulaire avec necéssité d’une production d’énergie par
métabolisme cellulaire anaérobie • Production de lactate • Acidose métabolique
Inflammation systémique
Souffrance cellulaire diffuse
Ischémie des organes
Défaillance multiviscérale
Décès
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C. DIAGNOSTIC
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Hypotension artérielle Mécanismes compensateurs
Tachycardie Marbrures Oligo-anurie < 1 ml/kg/H
Signes d’hypoperfusion – d’hypoxémie tissulaire
PEAU et EXTREMITES o Froideur o Paleur
REIN o Oligo-anurie
POUMON o Polypnée, dyspnée
FOIE o Ictère
CERVEAU o Agitation o Somnolence, coma
PAM = 2 PAd + Pas
3
1. Clinique
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CHOC ANAPHYLACTIQUE
Vasoplégie majeure
Extrémités chaudes
Pas de marbrures
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2. Biologique
Augmentation lactatémie = signe de gravité => Acidose métabolique
Augmentation de la kaliémie par :
• Oligurie • Acidose
Fonction rénale :
• Augmentation de l’urée • Augmentation de la créatinine
Fonction hépatique :
• Augmentation bilirubine • Augmentation enzymes hépatiques • Augmentation du LDH
Troubles de la coagulation :
Fibrinogène ↓
TP ↓
TCA ↑
INR ↑
LACTATEMIE N. Veineux : 0,3 – 1,3 mmol/L N. Artérielle : 0,3 – 0,8 mmol/L
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3. Etiologique
Choc Hypovolémique
Saignement, paleur, soif Signe de déshydratation extra et
intracellulaire Brûlures
Choc cardiogénique
Bruits du cœur : rythme, souffle Signe d’insuffisance cardiaque gauche Signe d’insuffisance cardiaque droite Signe de TVP
Choc Septique
Fièvre ou frissons Purpura fulminans Signe de pneumopathie Signes méningés Abdomen / SFU arthrite
Choc anaphylactique
Oedeme cutanéo-muqueux Signe de détresse respiratoire Signes digestifs : diarrhées …
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D. PRISE EN CHARGE
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URGENTE & MULTIPLE
Assurer un transport d’O2 correct
Apport en O2 : lunettes, MHC, assistance ventilatoire
Remplissage vasculaire
Maintenir une volémie correcte
Catécholamines
Améliorer la résistance vasculaire
Suppléer la pompe cardiaque
Catécholamines
Assistance circulatoire ECMO
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URGENTE & MULTIPLE
Assurer un transport d’O2 correct
Apport en O2 : lunettes, MHC, assistance ventilatoire
Remplissage vasculaire
Maintenir une volémie correcte
Catécholamines
Améliorer la résistance vasculaire
Suppléer la pompe cardiaque
Catécholamines
Assistance circulatoire ECMO
ETIOLOGIQUE
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1. Remplissage vasculaire
AVEC QUOI ? SOLUTES CRISTALLOIDES
o isotoniques: NaCl 9‰ (« sérum physiologique ») REFERENCE Inconvénient: diffusion rapide vers LEC -> volume nécessaire = 5x volume manquant
o Hypertonique: SSH 7,5% Expansion volémique rapide SOLUTES COLLOIDES
o Albumine: en cas d’hémorragie massive
o Hydroxyléthylamidon (HEA) Risque = anaphylaxie
COMMENT ? 500 ml sur 15 à 20 minutes en perfusion IV
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2. Oxygénothérapie
Masque haute concentration Lunettes O2
Assistance circulatoire
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• β1: - inotrope +: contraction myocarde - chronotrope +: FC - dromotrope + - bathmotrope +
• α1 : - vasoconstriction
• β2 (coronaires, muscles squelettiques) - vasodilatation
• δ: - vasodilatation
3. Catécholamines
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Récepteur α1 β1 β2 δ
Adrénaline ++ +++ +
Noradrénaline +++ +
Dobutamine +++ +++
Dopamine ++ ++ ++
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Type de choc Amine de choix
Hypovolémique NORADRENALINE
Cardiogénique DOBUTAMINE
Anaphylactique ADRENALINE
Septique NORADRENALINE
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4. Assistance circulatoire
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5. Traitement étiologique
Choc Hypovolémique
Transfusion Remplissage
Choc cardiogénique
Choc électrique externe Coronarographie Chirurgie
Choc Septique
Antibiothérapie adaptée
Choc anaphylactique
Eviction de l’allergène
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5. Traitement des défaillances viscérales
Suppléance de la fonction rénale avec épuration extra-rénale (dialyse)
Suppléance de la fonction respiratoire avec ventilation invasive
Transfusion de plaquettes, de plasma
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6. Surveillance
CLINIQUE o TA avec la PAM o FC o FR o Saturation o Température o Diurèse o Marbrures o Conscience
BIOLOGIQUE
o Lactate o GdS pour l’acidose o Ionogramme sanguin pour la fonction rénale o Bilan hépatique pour la fonction hépatique o Coagulation o NFS pour le syndrome inflammatoire