Post on 12-Jun-2015
FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATANPADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
I. PENGKAJIANA. BIODATA
1.Identitas PasienNama :Umur :Jenis Kelamin :Status Perkawinan :Agama :Suku :Pendidikan :Pekerjaan :No. Register :Diagnosa Medik :Tanggal Masuk :Tanggal Pengkajian:Alamat :
2.Identitas Penanggung JawabNama :Umur :Jenis Kelamin :Pendidikan :Pekerjaan :Hub. dgn pasien :Alamat :
B. KELUHAN UTAMA :
Merupakan keluhan utama yang dikemukakan
oleh pasien pada saat pengkajian.
Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-
kata pasien tersebut harus dicatat sesuai
aslinya dengan tanda petik (Brunner &
Suddarth, 2001:84)
1
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Merupakan deskripsi riwayat penyakit
sekarang.
Meliputi beberapa informasi : tanggal dan
cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi
masalah, suasana dimana masalah timbul
(eg: di rumah, di tempat kerja, setelah
perdebatan seru, setelah berolah raga),
manifestasi masalah dan perjalanan
penyakit (pengobatan sendiri, intervensi
medis, kemajuan dan efek pengobatan).
(Brunner & Suddarth, 2001:85)
Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala,
demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu
digambarkan serinci mungkin, sejalan
dengan lokasi dan penyebaran,kualitas,
keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth,
2001:85)
Dituangkan dalam formula PQRST
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Merupakan deskripsi penyakit yang pernah
diderita oleh pasien.
Apakah pernah dirawat di RS?
Obat-obat yang biasa digunakan untuk
menanggulangi masalah?
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?
Apabila ada disertai Genogram minimal 3
keturunan ke atas.
2
F. DATA FISIK
1. Penampilan Umum
a. Bentuk tubuh: kyposis,lordosis,
scoliosis
b. “Individu tampak sakit” atau “individu
tampak sakit kronik”
(Brunner&Suddarth,2001:86)
Individu tampak sakit : kulit pasien
tampak kusam, pucat, kuning, ada
respon menahan sakit (meringis)dan
tanda lain yang relevan yang
menunjukan bahwa orang tersebut
“sakit”.
Individu tampak sakit kronis :
menunjukkan kehilangan berat badan
drastic.
c. Kebersihan secara umum
2. Activity Daily Living (ADL)
NO ADL DI RUMAH DI RS1. Nutrisi
a. Makan Jenis menu, frekuen-si, porsi, pantangan, apakah ada keluhan,
Jenis menu, fre-kuensi, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?
Apakah harus dibantu?
b. Minum Jenis minuman, berapa
gelas per hari, pantangan
Jenis minuman, berapa gelas per hari, pantangan.
Apakah harus dibantu?
NO ADL DI RUMAH DI RS
3
2. Istirahat dan Tidura. Malam Berapa jam?
Dari jam …-…,?Dengan penerangan?Apakah ada kesukaran dalam tidur?
Berapa jam?Dari jam …-…?Dengan penerangan?
Apakah ada kesu-karan dalam tidur?
b. Siang Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam …-…,?
Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam…-…,?
3. Eliminasia. BAK Frekuensi,Warna,Bau,
apakah ada kesulitanFrekuensi,Warna,bau.
Apakah ada kesulitan?
Tempat BAK: di TT? ke WC?
Kemandirian: harus dibantu?Apakah mengguna-kan kateter? Ka-lau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?
b. BAB Frekuensi,Warna,Bau,Konsistensi,apakah ada kesulitan?
Frekuensi,Warna,bau,konsistensi.
Apakah ada kesulitan?
Tempat BAB:di TT? ke WC?
Kemandirian:harus dibantu?
Apakah harus dibantu?
NO ADL DI RUMAH DI RS
4
4. Personal Higiene:a. Mandi Berapa kali perhari?
Menggunakan sabun? frekuensi menggosok gigi?
Berapa kali perhari?
Menggunakan sabun?
Menggunakan air dingin atau air panas?
frekuensi menggosok gigi?
Tempat:di TT atau di KM?
Tk.kemandirian?b. Berpakaian
Berapa kali ganti pakaian?
Berapa kali ganti pakaian?Tk.kemandirian?
5. Mobilisasi&Aktivitas
Aktivitas apa saja yang biasa dilakukan di rumah?
Adakah kesulitan?
Apakah mampu untuk berbalik dari satu sisi TT ke sisi lain?
Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?
Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?
Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?
Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?
Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?
Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri
(Hidayat,2002:14)
5
0 = Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk
perawatan diri
1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan
alatnya tapi dapat menggunakan sendiri (75 %
dapat dilakukan sendiri)
2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau
pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.
3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain
baik lingkungan maupun perlatannya kurang
dari 25 % klien dapat melakukan sendiri.
4 =Ketergantungan secara total, pasien tidak
dapat melakukan aktifitas perawatan diri.
3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)
a. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran
2) Orientasi (waktu,orang & tempat)
3) Bahasa & Memori
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ………….mmHg
Nadi : …………… Kali/menit
Pernafasan : …………. Kali/menit
Suhu : …………… Kali/menit
b. Berat Badan & Tinggi Badan
Berat Badan :………….. Kg
Tinggi Badan : …………….Kg
c. Kulit, Rambut dan Kuku
1) Kulit
6
Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi?
Palpasi : kelembaban, tekstur kulit
& turgor.
2) Rambut
Inspeksi :Warna? Kebersihan?
Palpasi :tekstur rambut (kasar /
halus)
3) Kuku
Inspeksi :Bentuk, kebersihan
(Normal) :jika convex cueve sudut
antara kuku dengan dasar
kuku 160 ?
Palpasi :tekstur kuku (kasar /
halus), warna setelah
ditekan
b. Kepala, Muka dan Leher
1) Kepala
Inspeksi:
Ukuran, bentuk, kesimetrisan.
Palpasi: nodules / massa dengan
menggunakan ujung jari:gerakan
rotasi.
2) Muka
Inspeksi:
Ekspresi wajah, warna kulit,
struktur muka (mata, hidung,
mulut, telinga) apakah simetris.
Palpasi: sinus wajah
3) Leher
Inspeksi otot leher
7
(Sternocloidomastoid&Trapezius):
apakah ada bengkak?
Inspeksi lymph nodes,larynx &
trachea, kelenjar tiroid apakah
terlihat membesar?
Palpasi: apakah ada massa?
Lymph Nodes ;
Larynx & Trachea: Letak
trachea? (N: ditengah),
Kelenjar Thyroid: Apakah
kelenjar Thyroid teraba?
Vena Jugularis & Arteri Karotis
c. Mata dan Penglihatan
1) Alis mata
Inspeksi: Apakah simetris? apakah
berambut?
2) Bulu mata: Ektropion atau entropion?
3) Bola mata
Apakah eksoptalmus atau tidak?
4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat
atau tidak?
5) Konjungtiva : Warna?
6) Sclera : Warna?
7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis?
8) Kemampuan untuk membedakan warna?
9) Ketajaman penglihatan?
10) Lapang pandang
11) Gerakan ekstraokulerd. Telinga & Pendengaran
1) Daun telinga
Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.
8
Palpasi : tekstur, ada lesi?
2) Liang telinga dan membrane
Inspeksi: apakah ada cerumen?
3) Fungsi pendengaran
Apakah mampu mendengar detik arloji?
Gesekan tangan pada telinga pasien
sama kuat untuk kedua telinga,apakah
bisa mendengar?
Test Rinne
Test Webber
Test Schwabach
e. Hidung & Penciuman
1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak,
perubahan warna,ada secret?
2) Palpasi : Apakah ada nyeri?
3) Fungsi penciuman?
f. Mulut dan Pharynx
Inspeksi :
1) Gigi;lengkap,tanggal,lubang,gigipalsu,
carries gigi?
2) Mukosa mulut : bau ?gingivitis?
3) Lidah: warna, ada lesi? perdarahan?
pergerakan ?
4) Palatum : warna, kesimetrisan, lesi?
5) Tonsil: pembesaran?peradangan?
Palpasi :
Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap
gerakannya.
9
g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA
1) Thorax dan Paru
Inspeksi : bentuk thorak simetris?
PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?
Palpasi vocal fremitus di seluruh
permukaan dada (kiri,kanan,depan,
belakang)
Perkusi :
Auskultasi:
Normal :
Vesikular : Inspirasi lebih panjang
daripada ekspirasi.
Terdengar di seluruh lapangan paru
normal kecuali di atas atau dekat
jalan nafas utama
Broncho Vesikular : inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi, lebih
kasar daripada vesicular.
Terdengar di daerah percabangan
bronchus & trachea.
Bronchial: inspirasi lebih pendek
dibanding ekspirasi
Normal: Terdengar di daerah trachea
dan supra sternal
Abnormal: bila di tempat lain
(Pneumonia, Pleura effusion,tumor,
ateletaksis)
Bunyi Abnormal :
Ronchi, Wheezing & rales.
2) Payudara
Inspeksi :
10
Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada
lesi, warna areola, bentuk putting
susu.
Palpasi :
Apakah ada benjolan? Statis atau
mobile?
h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher
Inspeksi :
Normal : Pergerakan hanya terlihat pada
area katup mitral.
Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke
4 prekordial, catat vibrasi
(thrill) atau pulsasi.
Auskultasi : bunyi jantung
Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan
peripheral vascular disease pada
ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna
i. Abdomen
Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk
(scaphoid, datar atau ada
oedema),apakah ada striae?
Palpasi :
Tempat : di 4 kuadran.
Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal
Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,
Apakah ada massa?
Auskultasi :
11
Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali /
menit)
Perkusi :
Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-
oragan setelah dipalpasi tidak normal dan
untuk menggambarkan karakteristik massa di
bawah kulit.
j. Genital
Wanita
Kebersihan?
Apakah ada secret?
Apakah ada oedema?
Apakah ada radang?
apakah ada nyeri?
Laki-laki
Kebersihan?
Testis lengkap?
Apakah ada hernia inguinalis?
Apakah ada nyeri?
k. Rektum
Kebersihan? Apakah ada hemoroid?
l. Ektrimitas Atas
12
Bentuk simetris? Apakah ada deformitas,
bengkak?
Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,
dingin?
Gerakan ROM : fleksi,ekstensi,abduksi,
adduksi, rotasi
Kekuatan otot: Deltoid,Bisep,Trisep,
Brachioradialis & jari-jari tangan.
Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis
m. Ekstrimitas Bawah
Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?
Apakah ada pembengkakan lipat paha?
Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,
dingin?
Gerakan ROM: fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, rotasi
Kekuatan otot: Paha,paha abduksi,paha
adduksi,pergelangan kaki.
Reflek Patella, Achiles dan Babinski.
Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda
Homman)
G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
a. Non Verbal
Ekspresi wajah : sedih,murung,ceria,
datar?
Sikap : apatis,agresif,menghindar,
gerakan tidak bermakna?
b. Verbal
13
Bicara terputus-putus?
Bicara tidak jelas? Inkoheren?
Bicara cepat
c. Emosi : Stabil atau labil?
d. Konsep diri :
1) Gambaran Diri
2) Identitas Diri
3) Peran
4) Harga diri
5) Ideal Diri
e. Interaksi Sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan
keluarga, perawat maupun pasien lain?
f. Koping
Koping yang digunakan pasien pada saat
menghadapi masalah / sakit ? (eg:
menangis? Diam? Menulis di buku harian?)
2. Spiritual
Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya
selama sakit?
Apakah perlu bimbingan pemuka agama?
H. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Therapi
II. ANALISA DATA
14
DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI
MASALAH
DS :
DO :
III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATANA.………B.…….
CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEPMA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
15
1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA
2.
16
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
NAMA MAHASISWA : NIM :
17
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI
NAMA MAHASISWA : NIM :
18
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT
NAMA MAHASISWA : NIM :
19
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
ELIMINASI
NAMA MAHASISWA : NIM :
20
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
AKTIFITAS
NAMA MAHASISWA : NIM :
21
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
ISTIRAHAT - TIDUR
NAMA MAHASISWA : NIM :
22
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN
NAMA MAHASISWA : NIM :
23
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
PERSONAL HIGIENE
NAMA MAHASISWA : NIM :
24
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL
NAMA MAHASISWA : NIM :
25
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN
NAMA MAHASISWA : NIM :
26
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
KONSEP DIRI
NAMA MAHASISWA : NIM :
27
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
NAMA MAHASISWA : NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
28
NAMA MAHASISWA : NIM : J U D U L :
NO ASPEK YANG DINILAI SCORE KET1 2 3 4
1. Pengkajiana. Menyebutkan data hasil
Wawancarab. Menyebutkan data hasil
Pemeriksaa Fisikc. Menyebutkan data hasil
Pemeriksaan Diagnostik2. Analisis Data
a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah.
b. Ketepatan prioritas masalah
3. Diagnosa Keperawatana. Menyebutkan diagnosa
keperawatan
b. Rumusan PES
4. Tujuana. Menyebutkan data
criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis
b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis
c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis
d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis
e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis
5. Rencana Tindakana. Menyebutkan perencanaan
untuk setiap diagnosa keperawatan
b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan.
6. Pelaksanaana.
29