Fisiopatología de la ateroesclerosis

Ricardo León Fernández Ruiz

Residente Cardiología Clínica

Clínica Cardiovascular - UPB

Tejido conectivo subendotelial

Lamina elástica (fenestrada)

Células músculo

lisoLaminabasal

Células endoteliales

Nervio Fibroblasto Mastocito Vasa vasorum

Estructura de la arteria normal

Intima

Media

Adventicia

Célula vascular endotelial

Tejido conectivo subendotelial

Lamina elástica (fenestrada)

Células músculo

lisoLaminabasal

Células endoteliales

Nervio Fibroblasto Mastocito Vasa vasorum

Estructura de la arteria normal

Intima

Media

Adventicia

Evolución de la placa ateroesclerotica

Iniciación de la ateroesclerosis

Adhesión de los leucocitos al endotelio

Quimioatracción de los monocitos

Quimioatracción de los linfocitos T

Focalización de la ateroesclerosis

Formación de la célula espumosa

Scavenger receptor

Acciones del linfocito T

Células de músculo liso

Mitogenosde CML

Célulaespumosa

Proliferaciónde CML

Apoptosiscelular

Angiogénesis de la placa

Estabilidad de la placa

capa delgada capa delgada fibrosa fibrosa

capa delgada capa delgada fibrosa fibrosa

CélulasCélulasInflamatorias Inflamatorias

CélulasCélulasInflamatorias Inflamatorias

PocasPocasCMLsCMLs

PocasPocasCMLsCMLs

DaDañño del o del EndotelioEndotelio

DaDañño del o del EndotelioEndotelio

MacrófagosMacrófagosActivadosActivados

MacrófagosMacrófagosActivadosActivados

capa fibrosacapa fibrosagruesagruesa

capa fibrosacapa fibrosagruesagruesa

Ausencia deAusencia decélulas inflamatoriascélulas inflamatorias

Ausencia deAusencia decélulas inflamatoriascélulas inflamatorias

Células EspumosasCélulas EspumosasCélulas EspumosasCélulas Espumosas

Endotelio Endotelio intactointacto

Endotelio Endotelio intactointacto

MásMásCMLsCMLs

MásMásCMLsCMLs

Modificado de Libby P. Modificado de Libby P. CirculationCirculation. . 1995;91:2844-2850.1995;91:2844-2850.

InestableInestableInestableInestable EstableEstableEstableEstable

Características de la placa inestable y estable

Fibrinolisis Alterada

Fibrinolisis Alterada

FibrinógenoFibrinógenoDiabetesMellitusDiabetesMellitus

ColesterolColesterol

FumarFumarFatiga CapaFatiga Capa

Core Ateromatoso (tamaño/consistencia)

Core Ateromatoso (tamaño/consistencia)

Inflamación de Capa

Inflamación de Capa

HomocisteínaHomocisteína

Ruptura Ruptura de Placade Placa

Ruptura Ruptura de Placade Placa

Fuster V, et al. Fuster V, et al. N Engl J MedN Engl J Med. . 1992;326:310-318.1992;326:310-318.Falk E, et al. Falk E, et al. CirculationCirculation. 1995:92:657-671.. 1995:92:657-671.

Fuster V, et al. Fuster V, et al. N Engl J MedN Engl J Med. . 1992;326:310-318.1992;326:310-318.Falk E, et al. Falk E, et al. CirculationCirculation. 1995:92:657-671.. 1995:92:657-671.

grosor capa / Consistenciagrosor capa / Consistencia

Factores SistémicosFactores

SistémicosFactores Locales

Factores Locales

Factores de riesgo para la ruptura de la placa

Diferentes tipo de placa vulnerable

Fractura de la placa fibrosa

Erosión superficial de la intima

Relación entre la reparación y la injuria

Medula ósea competente

Medula ósea incompetente

InjuriaInjuria

InflamaciónInflamaciónproductivaproductiva

Reclutamiento Reclutamiento progenitoresprogenitores

ReparaciónReparación

HomeostasisHomeostasis

InjuriaInjuria

InflamaciónInflamaciónproductivaproductiva

Reclutamiento Reclutamiento progenitoresprogenitores

ReparaciónReparación

HomeostasisHomeostasis

RemodelamientoRemodelamientodisfuncionaldisfuncional

ArteriaArteriasenilsenil

InflamaciónInflamacióndestructivadestructiva

Célulasprogenitorasendoteliales

Remodelamiento después de la angioplastia

Remodelamiento perfectoLa arteria se expande perfectamente

para acomodar la neoíntimaNo ocurre estenosis

No remodelamientoLa estenosis es sólo de la intima

Remodelamiento favorableLa arteria parcialmente se expande para

acomodar parcialmente la neoíntima, ocurre estenosis leve

Remodelamiento desfavorableLa arteria se estrecha y ocurre severa

estenosis

La reestenosis después de ACTP es predominantemente influenciado por remodelamiento arterial.

En un estudio encontró escasa evidencia de proliferación celular después de angioplastia

Tratamiento Reestenosis

Láminaelásticaexterna

Láminaelásticainterna

Area

intimal

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent

Reestenosis intrastentFractura de la media

Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent

Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Gran cantidad de células inflamatorias se asocian a disrupción de la intima

Menor cantidad de células inflamatorias, cuando los struts quedan en contacto con la placa fibrosa

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent

Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

A, B y C: reestenosis intrastent se asocia a gran cantidad de macrófagosD, E y F: stent sin reestenosis, pocos macrófagos

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent

Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

El contacto de los

struts con el core

lipídico se asocia con

engrosamiento de la

intima y reestenosis

(A y B).

Lo que no sucede

cuando quedan en

contacto con la capa

fibrosa (C y D).

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent

Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

B y C: se presenta disrupción de la íntima y se asocia canales vasculares y neovasos (tinción positiva para factor de von Willebrand).

D: No hay angiogénesis cuando el strut queda en contacto con la placa fibrosa.

• La reestenosis intrastent:– Es secundaria a proliferación de

células de músculo liso

Tratamiento Reestenosis

Láminaelásticaexterna

Láminaelásticainterna

Área

intimal

Stent coronario

Ateroesclerosis típica

Lesiones excéntricasDepósito de lípidosDistribución focal

Vasculopatía del injerto

Lesiones concéntricasNo tiene centro lipídicoEstrechamiento difuso

Vasculopatía del injerto