Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la salud

Escuela de Bioanálisis

Sede Aragua

LA ATEROESCLEROSIS(Seminario)

Prof.: Hember Vicci Realizado por:

*Castrillón Luz*Colmenares Kiara*Escalona Rubicelys*Fernández Emily

Agosto, 2010

INTRODUNCIÓN

La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica caracterizada por la formación y acumulo de placas ricas en lípidos (ateromas) en las paredes de los vasos sanguíneos. Los niveles desfavorables de lípidos séricos están fuertemente asociados con el incremento del riesgo para la enfermedad cardiovascular, constituyendo así el factor aterogénico por excelencia.

A pesar de que las manifestaciones clínicas de la ateroesclerosis aparecen en la edad adulta; diversas evidencias científicas señalan que la ateroesclerosis es un proceso que comienza en la infancia. La presencia de altas concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y una baja concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL); muchas veces desde la niñez, se correlacionan con la magnitud de las lesiones en adolescentes y adultos jóvenes. Adicionalmente, la evolución del proceso ateroesclerótico está influenciada por una serie de factores de riesgo no modificables: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, el sexo y la edad, y otros modificables, tales como: tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, diabetes, estrés y sedentarismo, sobre los cuales se puede y debe ejercer un control en etapas tempranas de la vida.

En la enfermedad ateroesclerótica no existe un cuadro clínico definido, pues los síntomas son el resultado de la isquemia del órgano cuyas arterias han sido afectadas, teniendo manifestaciones cardiacas si se comprometen las arterias coronarias; manifestaciones neurológicas, si hay ateromas a nivel de las arterias que irrigan al sistema nervioso central; manifestaciones renales por estenosis de la arteria renal; manifestaciones abdominales por isquemia mesentérica, y por último manifestaciones periféricas por ateroesclerosis de las ramas de la aorta que irrigan a los miembros inferiores ( ileacas, femorales, poplíteas,etc.).

EPIDEMIOLOGÍA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países industrializados y en vías de desarrollo y se prevé que ya para la próxima década constituyan la principal causa de mortalidad en el mundo entero por encima de las enfermedades infecciosas, la violencia y el hambre. El sustrato mas importante en la etiología de estas enfermedades es la ateroesclerosis, el cual es un proceso difuso que comienza en la niñez y progresa de manera asintomática durante la vida adulta. Es a partir de la tercera o cuarta década de vida cuando puede manifestarse clínicamente a consecuencia de la obstrucción parcial o total de una arteria con un trombo provocado por la rotura o erosión de una placa y traducirse en complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis miocardica.

En los EE.UU. esta entidad es responsable del 41,4 % de las muertes anuales y se encuentra estrechamente relacionada con los síndromes coronarios agudos que incluyen la angina inestable aguda, el infarto del miocardio agudo y la muerte súbita.

Según la Oficina de Administración de Seguridad Social de los EEUU, la cardiopatía isquémica aterosclerosa coronaria, es la principal causa de invalidez laboral, lo que ocasiona millones de dólares de pérdida económica. En América latina las estadísticas y los estudios han revelado que las enfermedades cardíacas constituyen la primera causa de muerte en las sub-regiones de América del Sur Tropical, América del Sur templada y Mesoamérica Continental.

FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROESCLEROSIS

Existen ciertas circunstancias y hábitos que se presentan con mayor frecuencia en los individuos que desarrollan ateroesclerosis, comparados con la población general; estos se conocen como factores de riesgo; la mayoría de los que padecen de ateroesclerosis tienen uno o más factores, además del envejecimiento.

Dichos factores se clasifican en reversibles e irreversibles; entre los primeros se encuentran la hiperlipemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo, y los irreversibles son la edad, el sexo y los factores genéticos.

Reversibles:

*Hiperlipemia: la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia son factores importantes, pues a medida que aumenta la edad se elevan también los niveles de colesterol y triglicéridos. El aumento de colesterol se asocia a la elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); el de los triglicéridos, a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y a los remanentes de su catabolismo.

La HDL (lipoproteína de alta densidad) transporta el 20% de colesterol total y los que poseen el HDL-colesterol elevado tienen menor riesgo de padecer de cardiopatía isquémica.

*Hipertensión arterial: afecta por igual a hombres y mujeres, los cambios de presión causados por las fuerzas hemodinámicas (fuerzas generadas por el flujo sanguíneo) producen daño en las paredes internas de las arterias, y la lesión arterial favorece la formación de placas de ateroma.

*Alcohol: el exceso de alcohol eleva la presión sanguínea y aumenta el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares.

*Tabaquismo: se señala que el monóxido de carbono, componente del cigarro, produce hiperlipemia, facilitando la acumulación de grasa en las arterias y además facilita la formación de coágulos sanguíneos.

*Obesidad: existe un aumento de la masa corporal cuyo papel fundamental se señala en la elevación de los niveles de colesterol y triglicéridos, que favorecen la formación de placas de ateromas. Generalmente las personas obesas poseen inactividad física trayendo como consecuencia la disminución de HDL.

*Diabetes mellitus: la ateroesclerosis se acelera en el paciente diabético por diversos factores; hiperglicemia, hiperlipemia, anomalías de las lipoproteínas asociadas con la diabetes y la hipertensión, los cuales dañan progresivamente los vasos sanguíneos. Recientemente se ha señalado que los inmunocomplejos producen una alteración del balance a favor de la coagulación intravascular, las plaquetas se adhieren y agregan formando el coagulo y el colesterol se deposita en las paredes arteriales.

Irreversibles:

*Sexo masculino y Posmenopausia: Los estudios de observación efectuados durante decenios confirman el exceso de riesgo coronario de varones, en comparación con las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, tras la menopausia, el riesgo coronario femenino se acelera. Al menos una parte de la aparente protección contra la cardiopatía isquémica que goza la mujer premenopáusica se debe a que sus concentraciones de colesterol HDL son relativamente más elevadas que las de los varones. Tras la menopausia, estas concentraciones de HDL disminuyen, al tiempo que aumenta el riesgo coronario. La administración de estrógenos reduce el colesterol LDL y eleva el colesterol HDL, modificaciones que reducen el riesgo coronario.

*Factores genéticos: la ateroesclerosis prematura parece a menudo ser familiar, en algunos casos se atribuye a herencia de factores de riesgo, pero en otros estos no se identifican, por lo que se señala la presencia de determinantes genéticos de los factores protectores como HDL, y de otros no lipídico, como la lipoproteína (a).

FISIOPATOLOGÍA DE LA ATEROESCLEROSIS

Las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos son una barrera semipermeable al transporte de sustancias e intercambio de solutos. El endotelio regula una serie de procesos bioquímicos y moleculares, como la permeabilidad vascular a las lipoproteínas plasmáticas, expresión de proteínas adhesivas, reclutamiento de monocitos y liberación de agentes con actividad pro y antitrombotica, además de factores de crecimiento.

La continua presencia de la presión sanguínea, turbulencias en el flujo y los diferentes factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes, entre otros.) ocasionan una lesión a nivel del endotelio provocando un aumento de la permeabilidad vascular de lípidos y células plasmáticas. Como consecuencia las partículas de LDL, que circulan en la sangre pasan a través del endotelio, acumulándose en el espacio sub-endotelial. Las LDL secuestradas en la capa intima se modifican por procesos de oxidación, convirtiéndose en LDLox (LDL oxidada), las cuales son altamente

inflamatorias y tóxicas, e inducen la respuesta inflamatoria con la atracción de células (linfocitos T y monocitos) hacia la lesión.

Como mecanismo de defensa el endotelio expresa proteínas adhesivas; E-selectina, L-selectina y P-selectina, que se unen a los ligandos de la superficie de los leucocitos y monocitos, facilitando la atracción y adhesión al endotelio. La producción de estas selectinas estimula la expresión de las proteínas adhesivas; VCAM-1, ICAM-1, que facilitan la interiorización de los linfocitos y monocitos adheridos a la pared vascular.

El LDLox es capaz de activar al monocito que entra al espacio sub-endotelial por quemotaxis para que se convierta en macrófago. El macrófago activado posee dos funciones primordiales en este proceso inflamatorio: la liberación de citoquinas y la formación de células espumosas.

*Citoquinas: el macrófago produce citoquinas como el Interferon-γ (INF-γ), el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α), que inicia a su vez una cascada de citoquinas mediadoras de la respuesta inflamatoria. También estimula la producción de Interleukina 1 beta (IL-1β) que tiene efecto proinflamatorio y que junto con la Interleukina 6 (IL-6) otra interleukina proinflamatoria, inducen la activación de las células T. Adicionalmente la IL-6 estimula la producción de proteínas de fase aguda, como la Proteína C Reactiva (PCR).

El TNF-α estimula la expresión por parte de las células endoteliales de mas moléculas de adhesión (selectinas VCAM-1 y ICAM-1) que van a favorecer la migración e infiltración de nuevos monocitos que se activaran a macrófagos y esos a su vez secretaran las respectivas citoquinas repitiendo nuevamente el ciclo.

El mantenimiento en los tejidos de los macrófagos, depende de la presencia de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y de colonias de macrófagos (M-CSF), los cuales son producidos por células musculares lisas y endoteliales, estimuladas por las LDLox.

*Formación de células espumosas: el macrófago, además de la producción de citoquinas, engloba los lípidos LDLox y se convierte en células espumosas, cuya acumulación conduce a la formación de las llamadas “estrías grasas”. Una vez constituida la estría grasa se reclutan células del musculo liso procedentes de la capa media, por estimulación de varios factores liberados por las plaquetas como el PDGF (Factor de crecimiento derivado de

plaquetas). Las células musculares secretan colágeno que junto a los proteoglicanos y las células espumosas se encargan de formar una capa fibrosa bajo el endotelio, a esta se le suman moléculas de albumina y fibrinógeno (derivados de la sangre) que logran penetrar por el aumento de permeabilidad que existe, hata que finalmente se obtiene una gruesa capa denominada ateroma, que puede ocasionar diversas complicaciones de acuerdo a su comportamiento, es decir, si la placa se rompe o el endotelio se puede erosiona exponiendo al torrente circulatorio material trombogénico puede provocar la formación de un trombo en el lumen, si el trombo obstruye la arteria puede causar un síndrome coronario agudo, mientras que si la placa de ateroma no se rompe y continua aumentando de tamaño se va extendiendo a lo largo del vaso produciendo una enfermedad arterial obstructiva crónica.

MARCADORES INFLAMATORIOS DE LA ATEROESCLEROSIS

El proceso inflamatorio en la arteria con ateroesclerosis puede provocar el incremento en los niveles sanguíneos de citoquinas inflamatorias como IL-6 la IL-8, IL-10 y de otros reactantes de fase aguda como la Proteína C Reactiva (PCR) y el fibrinógeno. Tomados en forma conjunta, estos hallazgos sugieren una activación inflamatoria del sistema inmune en las arterias coronarias. Es muy importante la determinación de estos marcadores inflamatorios en análisis de laboratorio clínico debido a que son bastante específicos para una enfermedad ateroesclerótica, y relacionados con las pruebas de rutina como el perfil lipídico constituyen una herramienta eficaz para el diagnostico de la enfermedad. A continuación se describen los principales marcadores y sus datos más resaltantes.

*Proteína C Reactiva (PCR) ultrasensible: La evidencia acumulada hasta el momento sugiere que la PCR de alta sensibilidad representa un predictor de riesgo cardiovascular, tanto en pacientes con enfermedad coronaria como en sujetos aparentemente sanos. De hecho, recientemente se ha sugerido que la PCR es un predictor de riesgo más potente que los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

La PCR es un reactante de fase aguda producida principalmente por el hígado. Es estimulada por la interleucina- 6 y se incrementa rápido en la inflamación. La concentración en plasma de la PCR se determina sobre todo

por su grado de síntesis y, siempre que haya una función hepática normal, es un marcador sensible de la inflamación crónica continua que no se ve afectada por una lesión isquemica .Aumenta significativamente como respuesta a una lesión, infección u otras condiciones inflamatorias y no esta presente en cantidades apreciables en individuos saludables. Aunque es una respuesta no específica para la inflamación su presencia indica un proceso inflamatorio en el cuerpo.

Se ha probado que estos incrementos en PCR son mínimos en síndromes coronarios agudos, permaneciendo a menudo dentro del rango de referencia establecido. Se han desarrollado ensayos confiables, automatizados con alta sensibilidad para PCR (PCR-hs), que permiten la detección de los pequeños incrementos de PCR que suelen observarse en la cardiopatía.

Tipo de muestra: Suero y no es necesario obtener la muestra en ayunas

Valores Normales: 0,02 – 1,5 mg/dL.. Mayor de 15 mg/L indica inflamación activa y se debe repetir la prueba en 2 o 3 semanas después

Método de referencia: se mide por inmunoturbidimetria e inmunonefelometria designados para detectar inflamación y tiene una detección límite de 3 mg/L. debido a que dichas pruebas no tienen sensibilidad apropiada en el rango requerido, se han desarrollado técnicas inmunoquimicas con modificación para incrementar la señal detectable obteniendo pruebas de alta sensibilidad. Actualmente no existe un método de referencia para la determinación de PCR ultrasensible, pero se están empleando equipos basados en el principio de nefelometria.

*Fibrinógeno: es una glucoproteína de elevado peso molecular, compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas. Se sintetiza en el hígado y tiene una vida media de unas 100 horas durante las cuales se degrada lentamente en dímeros, perdiendo peso molecular y potencial aterogénico. Se presenta en forma soluble y por acción de la trombina se transforma en fibrina insoluble, siendo esta transformación el principal rol del fibrinógeno en el proceso de la coagulación.

El fibrinógeno es una proteína compleja que, con al acción de una enzima se convierte en fibrina. La fibrina junto con las plaquetas, forma al coágulo. Aunque es muy importante como proteína de la coagulación, el fibrinógeno también es reactivo proteínico de la fase aguda. Se eleva en las enfermedades en que existen daño o inflamación de tejidos.

Tipo de muestra: Plasma citratado (1 parte de citrato de sodio 0,11 M y 9 partes de sangre). El plasma se separa por centrifugación

Método de análisis: Método de Von Clauss y método de precipitación.

Método de Von Clauss: La técnica es una evaluación cronométrica del fibrinógeno en plasma. Cuando el plasma diluido se pone en contacto con un exceso de trombina, el tiempo de coagulación es inversamente proporcional a la concentración en fibrinógeno del plasma estudiado.

VALORES NORMALES: 200-400 mg/dL

Valores de referencia en embarazadas:

- 0-32 semanas: 220-517 mg%

- 32-40 semanas: 226-660 mg%

- 1 día post parto: 197-589 mg%

- 6 semanas post parto: 170-342 mg%

*Interleukina 6 (IL-6) : la lesión de la pared vascular motiva por una parte, la adhesión de monocitos y linfocitos T a la superficie endotelial y por otra, la liberación de interleucina 6 (IL-6) por parte de células endoteliales y leucocitos. Se demostró que la IL-6 está aumentada en los pacientes con procesos ateroescleróticos, probablemente por los procesos inflamatorios causados por la lesión al endotelio.

La IL-6 es una citoquina con propiedades proinflamatoria que contribuye al desencadenamiento de los sindromes coronarios agudos, al potenciar la síntesis de metaloproteasas y la expresión de receptores de LDL

en los macrófagos, así como un aumento de la captación de LDLc y la secreción de sustancias quimiotácticas como la proteína 1 quimiotáctica de los monocitos.

Caso clínico:

Paciente masculino de 42 años de edad, obrero, acude al Hospital Central de Maracay por presentar, dolor en la región retroesternal que se le extiende hacia el brazo izquierdo y hacia el cuello el cual se le manifestó en las ultimas 2 semanas, acompañado de nauseas palidez y sudoración.

El médico procede al examen físico encontrando los siguientes signos:

Temperatura 37ºC VR: 37ºC

FC: 122 lpm VR: 60-100 lpm

FR: 24 rpm VR: 12-18 rpm

Talla: 1.55 m

Respiración: hiperventilando

Peso: 93 Kg

IMC: 39 (obeso)

Exploración Física

*Mucosas: deshidratada y normocoloreadas.

*TCS (Tejido Celular Subcutáneo): no infiltrado.

*Cardiovascular: soplo de insuficiencia mitral, ruidos cardiacos rítmicos y taquicardicos.

*Abdomen: globuloso, doloroso a la palpación superficial, no viceromegalia y no tumor.

*Extremidades: simétricas.

*SNC: presenta ansiedad y esta orientado en tiempo y espacio.

“Dolor sede a los 15 minutos de aplicar tratamiento con nitroglicerina”

Antecedentes personales:

*Obeso

*Diabético (no controlado)

*Fumador.

Antecedentes familiares:

*Padre: diabético.

*Madre: hipertensa.

*Hermano: muerto por infarto al miocardio.

El médico indicó realizar los siguientes exámenes:

Hematología

Química sanguínea

PARÁMETRO PARÁMETRO VALOR VALOR VOLORVOLOR REFERENCIAREFERENCIA

L L HemoglobinHemoglobin

aa13 g/dl13 g/dl 13 - 16,5 g/dl13 - 16,5 g/dl

HematocritoHematocrito 42,%42,% 40 - 50 %40 - 50 %VCMVCM 90fl90fl 80 - 100 fl80 - 100 flHCMHCM 30 pg 30 pg 27 - 32 pg27 - 32 pg

CHCMCHCM 32,2 mg/dl32,2 mg/dl 30 - 35 g/dl30 - 35 g/dlVSGVSG 9 mm9 mm 0-10 mm0-10 mm

PlaquetasPlaquetas 310.000 310.000 células/mm3células/mm3

150.000 –150.000 – 450.000 450.000

células/mm3células/mm3LeucocitosLeucocitos 9.5009.500

células/mm3células/mm34.500 – 11.000 4.500 – 11.000 células/mm3células/mm3

NeutrófilosNeutrófilos 68%68% 55 -65 %55 -65 %LinfocitosLinfocitos 32% ojo32% ojo 20 - 30 %20 - 30 %

PARÁMETRO VALOR VOLOR REFERENCIAL

Glicemia 182 mg/dl 70 – 110 mg/ dl.Urea 36 mg/dl 8-25 mg/dl Creatinina 1 mg/dl 0.7-1.5 mg/dl

Triglicéridos 255 mg/dl Hasta 150 mg/dl

Colesterol Total 325 mg/dl Hasta 200 mg/dl

Colesterol HDL 29 mg/dl ＞45 mg/dl

Colesterol LDL 245 mg/dl ＜ 130 mg/dl

Proteínas Totales

9.5 g/dl 5.5-8.0 g/dl

Albumina 4 g/dl 3.5-5.5 g/dl

Globulinas 5.5 g/dl 3.5-5.5 g/dl

Marcadores bioquímicos:

PARÁMETRO VALOR VOLOR REFERENCIAL

ALAT 34 UI/L 6-37 U/L

ASAT 40 UI/L 5-30 U/L

CK 50 UI/L 24-195 U/L

CK-MB 17 UI/L 1-24 U/L

Estudios paraclínicos:

*Examen radiológico:

Rayos X: cardiomegalia

Electrocardiograma: depresión del segmento ST.

Correlación clínica:

El paciente a raíz un proceso ateroesclerótico, que fue disminuyendo el calibre de sus arterias sufrió una angina de pecho inestable reciente, la cual es una patología secundaria característica de la ateroesclerosis, por ello antes de realizar la discusión del caso es importante aclarar los conceptos básicos acerca de la misma.

*Angina de pecho: es un cuadro doloroso precordial de carácter opresivo, de corta duración (menos de 30 min), con irradiación variable (casi siempre al miembro superior izquierdo), aparece ante esfuerzo físico o emociones, y se alivia, por lo general, con el reposo y la nitroglicerina sublingual en corto periodo (menos de 5 min).

Las anginas se clasifican según su evolución en:

a) Angina estable: es aquella cuyas características clínicas no han variado durante el último mes.

b) Angina inestable: es la que ha aparecido o cuyas características clínicas han empeorado en el último mes.

El paciente presenta varios factores de riesgo que se encuentran ligados a la enfermedad ateroesclerótica, como: la obesidad, el hábito de fumar, diabetes no controlada, además de los antecedentes familiares (padre diabético, madre hipertensa y hermano muerto por infarto al miocardio) los cuales seguramente han contribuido al aumento de los valores de colesterol (LDL y VLDL) y triglicéridos, además de la disminución del HDL en su sangre, con el consecuente depósito de grasa en los vasos sanguíneos, formando así las placas de ateroma, que de manera silenciosa entorpecen la circulación y el flujo sanguíneo.

A raíz de la disminución del riego sanguíneo, el miocardio aumenta su demanda de oxigeno y cae en hipoxia, trayendo como consecuencia la aparición de la angina de pecho inestable reciente, la cual se diagnosticó gracias al cuadro clínico del paciente (ansiedad, hiperventilación) y a los resultados obtenidos en los exámenes paraclínicos (cardiomegalia). Es importante establecer un diagnóstico diferencial entre una angina de pecho y un infarto del miocardio; en este ultimo, el dolor dura mas de 30 min y no sede a la nitroglicerina, mientras que en nuestro paciente el dolor duro aproximadamente 15 min y cedió a la nitroglicerina. En relación con las enzimas cardiacas los resultados fueron normales lo cual indica que no existe necrosis a nivel del corazón reafirmando con ello la ausencia de infarto.

Por último es importante destacar que existen diversos marcadores a nivel de labotaratório que indican la existencia de procesos inflamatorios ateroescleróticos en el paciente, sin embargo los mismos no son de uso rutinario y por ello no se le practicaron al paciente sin embargo vale la pena destacar que en este caso los marcadores inflamatorios debieron estar aumentados, tal es el caso de las IL-6, IL-1, IL-10 así como la PCR ultrasensible y el fibrinógeno.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La ateroesclerosis es un problema de salud a nivel mundial, por ello es tan importante dar a conocer a la población en general, información clara y precisa acerca del riesgo que corren de sufrir enfermedades que deriven de ella, teniendo entre las mas frecuentes el infarto al miocardio, la angina inestable, entre otras, que día a día cobran la vida de miles de personas en los cinco continentes.

Los factores de riesgo que predisponen a la formación de ateromas están presentes en muchas personas y aunque algunos de ellos no pueden ser modificados, como es el caso del sexo y factores genéticos, la gran mayoría son reversibles, dando de esta manera una mayor esperanza de vida a los individuos que sean tratados a tiempo. Por ello es indispensable que todo el personal de ciencias de la salud informe a las comunidades donde labora, sobre el tratamiento profiláctico que se debe seguir para disminuir la posibilidad de padecer enfermedades ateroescleróticas o cardiovasculares. Esto se puede hacer mediante charlas, entrega de folletos, volantes, y campañas de nutrición que motiven a la población a tomar conciencia y cuidar su salud.

Entre las medidas preventivas y profilácticas se encuentran:

*Evitar la obesidad.

*Evitar la vida sedentaria.

*Eliminar el estrés o factores que determinan una tensión constante.

*Disminuir los alimentos ricos en colesterol.

*Suprimir el hábito de fumar.

*Controlar la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.

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