Post on 25-May-2015
Evaluación Prequirúrgicaen Cirugía No Cardiaca
Juan Manuel Cortés
R2MI
Objetivo
• Estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias.
• Adoptar medidas necesarias para reducir las posibles complicaciones.
• Identificar a los pacientes que se beneficiarán de tratamientos a largo plazo, para reducir su riesgo cardiovascular.
• Conducta conservadora, en cuanto a exámenes preoperatorios.
Evaluación Inicial
• Historia clínica.• Exploración física.• EKG.• Tipo de cirugía.
– Disfunción cardiaca, pulmonar, renal.– DM– Edad, capacidad funcional (MET), otras
comorbilidades.
Estratificación de Riesgo Cardiaco para Cirugía No Cardiaca
Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular Elevado Perioperatorio
Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular Elevado Perioperatorio
Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular Elevado Perioperatorio
Equivalentes Metabólicos
Enfoque de la Evaluación PreQx
Enfoque de la Evaluación PreQx
Enfoque de la Evaluación PreQx
Manejo de HAS
• Cuando la HAS está en una etapa 3.– Sistólica >= 180– Diastólica >= 110
• Se puede realizar con días a semanas de anticipación.
• Si es un procedimiento urgente, utilizar agentes de control rápido (B-Bloq).
Manejo de Valvulopatías
• Las estenosis valvulares, están relacionadas con riesgo perioperatorio de falla cardiaca y choque. – Se recomienda valvulotomía o recambio valvular
previa a la Cx.
• Las insuficiencias valvulares son mejor toleradas.– Se recomienda monitorización y manejo médico
previo a la Cx.– Excepto Insuficiencia severa con función ventricular
izquierda reducida.
Manejo de Miocardiopatía
• La cardiopatía dilatada e hipertrófica esta relacionadas con Falla Cardiaca perioperatoria.
• El manejo está dirigido en optimizar el estado hemodinámico.
• Puede ser útil, estimar la reserva hemodinámica del paciente.
Manejo de Arritmias
• Arritmias o anormalidades en la conducción eléctrica:– evaluación cuidadosa para identificar enfermedad
cardiopulmonar, metabólica o por tóxicos.
• El manejo se basa en revertir la causa subyacente y en el tratamiento de la arritmia.
• Manejo para arritmias sintomáticas o con alteraciones hemodinámicas.
• Extrasistolia ventricular o taquicardias ventriculares asintomáticas, no se asocian con IAM o muerte por causa cardiaca perioperatoria.
Evaluación Preoperatoria Suplementaria
Función del VI en reposo
• No se ha demostrado que sea un predictor consistente de eventos isquémicos perioperatorios.
• Recomendaciones para evaluación NI:– I: IC actual o pobremente controlada (si en alguna
evaluación previa se confirmó disfunción severa del VI, no es necesario).
– IIa: antecedente de IC o disnea de origen no conocido.
– III: rutinario en pacientes sin falla cardiaca.
EKG 12 Derivaciones
• No identifica riesgo incrementado en pacientes para Cx de bajo riesgo.
• Recomendaciones:– I: Episodio reciente de precordalgia o equivalente anginoso en
pacientes de riesgo alto o intermedio para Cx de riesgo alto o intermedio.
– IIa: Diabético asintomático.
– IIb: Pacientes con revascularización previa; Hombres>45 o mujeres >55 asintomáticos, pero con 2 o más factores de riesgo CV; y hospitalización previa por causas cardiacas.
– III: rutinario en pacientes asintomáticos para Cx de bajo riesgo.
Prueba Cardiaca de Estrés
• Clase I:– Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria
(EC).– Evaluación pronóstica inicial en pacientes con EC
sospechosa o probada.– Demostrar evidencia de isquemia, antes de
revascularización.– Evaluación pronóstica posterior a SICA.
• Clase IIa:– Evaluación de capacidad física, cuando la evaluación
subjetiva es poco fiable.
Prueba Cardiaca de Estrés
• Clase IIb:
– En pacientes con depresión del ST en reposo <1mm, con terapia digitálica o con criterios EKG para hipertrofia de VI.
– Detección de re-estenosis en pacientes asintomáticos de alto riesgo, durante los meses iniciales posteriores a PCI.
Prueba Cardiaca de Estrés
• Clase III:– En pacientes con anormalidades EKG, que
requieran evaluación adecuada (BRI, SPE).– Comorbilidades severas que limiten la
expectativa de vida.– Rutinario en pacientes asintomáticos.– Investigación de latidos ectópicos en
pacientes jóvenes.
Angiografía Coronaria
• Clase I:
– Angina refractaria a terapia médica adecuada.
– Angina Inestable, sobre todo con Cx de riesgo intermedio y alto.
– Pacientes de alto riesgo con Cx de alto riesgo.
Angiografía Coronaria
• Clase IIa:
– Múltiples marcadores de riesgo intermedio con cirugía vascular.
– Evidencia de isquemia moderada a severa en estudios no invasivos, sin riesgo alto ni disfunción del VI.
– Estudios no invasivos no definitorios, en pacientes de riesgo intermedio, con Cx de alto riesgo.
– Cx urgente, en convalecencia de IAM.
Angiografía Coronaria
• Clase IIb:– IAM perioperatorio.– Angina clase III o IV con Cx de riesgo bajo.
• Clase III:– Cx de bajo riesgo con EC conocida y con resultado
en no invasivos, de no alto riesgo.– Pacientes asintomáticos después de
revascularización con excelente capacidad de ejercicio.
– Angina estable leve con buena función del VI.– Pacientes candidatos a transplante renal, cardiaco o
pulmonar, menor de 40 años.
Terapia Perioperatoria
• Cx de revascularización: – En pacientes de alto riesgo y cuyo pronóstico
puede mejorar posterior a la cirugía.
• PCI:– Mismas indicaciones generales para PCI.– Angioplastía: posponer 1 semana la Cx.– Stents: posponer 4-6 semanas la Cx.
Terapia Médica Perioperatoria
• Clase I:– Seguir con B-Bloq en aquellos pacientes que
previamente ya tomaban (C).– B-Bloq en pacientes con Cx vascular y riesgo alto
cardiovascular (B).
• Clase IIa:– B- Bloq probablemente en pacientes con Cx vascular
y con evidencia de EC en estudios preoperatorios (B).– B- Bloq probablemente en pacientes con alto riesgo
cardiaco, debido a múltiples factores de riesgo (B).
Terapia Médica Perioperatoria
• Clase IIb:– Considerar B-Bloq en pacientes con Cx de riesgo
intermedio o alto y con riesgo cardiaco Intermedio.– Considerar B-Bloq en pacientes con Cx vascular y
con bajo riesgo cardiaco, quienes no estén actualmente con B-Bloq.
• Clase III:– No deben darse B-Bloq a pacientes que tengan
contraindicaciones absolutas para éstos.
Terapia Médica Perioperatoria
Bibliografía
• ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy.
• ACC/AHA 2002 Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.