PARACLINICOS EN VALORACION PREQUIRURGICA GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA.
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PARACLINICOS EN VALORACION
PREQUIRURGICAGERMÁN GABRIEL CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo anestésico del paciente
La naturaleza de la cirugía Técnicas anestésicas requeridas para la Cx Considerar como la evaluación afectará el
manejo y el resultado final de todo el proceso
Introducción
Valoración preoperatoria
Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen cancelaciones
Reducir complicaciones y tasas de mortalidad
Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia y la anestesia
Introducción
Valoración preoperatoria
Introducción
riesgo quirúrgico
Riesgo de no operarse
comorbilidades
Paciente este completamente informado sobre su procedimiento.
Estimar el nivel de riesgo Entendimiento del riesgo por paciente y
familia
Objetivos
Identificar enfermedades co-existentes Identificar pacientes con alto riesgo de
complicaciones en el perioperatorio Definir plan anestésico, que incluya
tratamiento preoperatorio, monitoría perioperatoria, técnicas y procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio apropiado.
Objetivos
Educación al paciente y la familia. Integrar la información del equipo médico
quirúrgico. Entregar el paciente, al momento de cirugía,
en las mejores condiciones posibles, que permitan minimizar las complicaciones
Objetivos
Historia clínica Antecedentes Medicación
Terapias Alternativas Estado Funcional Examen físico
Evaluación de la vía aérea Auscultación cardiopulmonar Signos vitales
Tiempo Riesgo quirurgico
Severidad
Alto Medio Bajo
Días previos a la Cx
ALTA
Día anterior BAJA
Solo el día de la Cx
Tiempo para valoracion preanestesica
• UCI• Hospitalización
• Técnica• monitori
a
• Riesgo quirúrgico
• Comorbilidades• RCRI• ASA• Capacidad
funcional Paciente
Cirugía
Cuidados post-
operatorios
Anestesia
Valoración del riesgo
Paciente
ASA 1
•Ningún disturbio orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.
ASA 2
•Enfermedad sistémica leve a moderada
ASA 3
•Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa
ASA 4
•Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen la vida
ASA 5
•Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es sometido a cirugía como intento desesperado
ASA 6
•Muerte cerebral y candidato para donante de organos
Mejor predictor de eventos cardiovasculares.
Variables clínicas:
Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal).
Historia de cardiopatía isquémica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT). Diabetes Mellitus manejo con insulina Falla Renal ( Cr > 2mg/dl)
Revised Cardiac Index (RCRI)
Revised Cardiac Index (RCRI)
•Riesgo mínimo para el paciente independiente de anestesia
•Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx
Grado 1
•Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con perdida de sangre menor de 500 ml
•Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla
Grado 2
•Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo moderado independiente de la anestesia
•RTU, histerectomía abdominal total, tiroidectomía
Grado 3
•Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor independiente de anestesia
•Reemplazo articular, reconstrucción arterial, colectomia
Grado 4
•Procedimientos cardiotorácicos, intracraneales
•Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de 1.500 ml
Grado 5
Clasificación de los procedimientos quirúrgicos
Cardiovascular
ASA 2 (enf sistemica leve)
ASA 3 (severa enf sistemica)
Angina Uso de nitratos 2 – 3 veces al mesNo incluye angina inestable
Uso de nitratos 2- 3 veces por semanaAngina inestable
Tolerancia al ejercicio
No limitacion Limitado
HTA Bien controlado con un solo tratamiento
No controlado, requiere multiples medicamentos
DM Bien controlada, sin complicaciones
Mal control, complicaciones ( claudicacion, Fx renal al terada)
Revascularizacion previa
Depende de los sintomas y signos presentes
Depende de los sintomas y signos presentes
Caracterización de comorbilidades
Enfermedad respiratoria
ASA 2 (enf sistémica leve)
ASA 3 (severa enf sistémica)
EPOC Tos productiva, buen control con inhaladores, episodios ocasionales de infección respiratoria
Disnea de pequeños esfuerzos, o en reposo.Varios exacerbaciones infecciosas al año
Asma Bien controlada con medicación, no altera estilo de vida
Pobre control, limitación en estilo de vida, altas dosis de inhaladores o esteroides, exacerbaciones frecuentes
Enfermedad renal
ASA 2 (enf sistémica leve)
ASA 3 (severa enf sistémica)
Creatinina elevada, ERC predialisis
Pobre función renal, manejo con dialisis
Caracterización de comorbilidades
Casos clinicos
Mujer 23 años Deportista fines de semana Sin antecedentes de importancia Programada para herniorrafia inguinal
derecha
Caso 1
Mujer 45 años Programada para cistectomia de ovario
laparoscopica Historia de dolor toracico atipico Actividad fisica moderada Sin disnea de esfuerzos Sin otros antecedentes de importancia
Caso 2
Hombre de 50 años Programada para reemplazo total de cadera Antecedentes
HTA Enf coronaria: 3 stents hace 2 años Metoprolol, aspirina, enalapril
Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para isquemia
Niega disnea de esfuerzo o angina
Caso 3
Hombre de 50 años Nodulo tiroideo programado para
hemitiroidectomia Fumador de 15 paquetes/año Disfonia Disnea de pequeños esfuerzos al caminar
una cuadra Sin otros antecedentes
Caso 4
Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista, ginecologos, otorrinos.
Comparando resultados con el protocolo establecido
Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario
Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los otorrinos y 67% menos que los ortopedistas
Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos
Test innecesarios
Anestesiólogos Vs quirúrgicos para labs innecesarios
Se recomendaba los de «rutina» Hemograma Glucemia Parcial de orina Pruebas de coagulacion Rx torax EKG
Enormes costos, beneficios dudosos.
Paraclinicos
Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para enfermedades no detectables con la HC y EF
Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos innecesarios Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx
Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni investigados
Estrés y ansiedad para el paciente
Paraclinicos de rutina
Sirven para predecir desenlaces perioperatorios? Schein et al Cx catarata
19.557 cirugías de catarata exámenes de rutina a 9.624 9.626 sólo los necesarios por problemas médicos no hubo diferencia entre los grupos. Ahorro en 30 USD por paciente
La superiodad de la historia clinica y el examen fisico para predecir eventos adversos.
Paraclinicos de rutina
Poco valor predictivo positivo cuando se usan para screening Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de
pacientes asintomáticos Rx tórax hallazgos anormales frecuentes, pero
menos del 5% casos alteran el manejo.
Paraclínicos de rutina
American Society of Anesthesiologists Las pruebas de laboratorio, en general, no
son útiles en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener indicaciones explícitas
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guias segun consenso sobre laboratorios
prequirurgicos
Paraclinicos
Hemoglobina - Hematocrito
Definir transfusion Limite inferior Hcto 30% Carson et al no
diferencia en mortalidad a 90 dias con valores de hematocrito de 24 y 30%
Solo reportan cambios de conducta en 2,7% por valores anormales de Hb
No se recomienda en todos los pacientes como rutina
Condicion seria pero tratable Tener valor al menos 28 dias antes del
procedimiento Debe identificarse la causa de anemia Identificar y tratar la causa puede mejorar el
desenlace VS retardo en la cirugia. Evitar transfusiones perioperatoriaas
Anemia
Glicemia
Glicemia no se justifica para realizar tamizaje, 0,2 % glucemias alteradas, mayor costo efectividad glucometro
Evaluar en diabeticos cuando se sometan a Cx con riesgo de infeccion.
solo indicada en diabeticos
Creatinina/BUN
Resultados anormales en 2,5% que no alteran el manejo del paciente
paciente sometidos a procedimientos mayores (cx cardiaca con circulacion extracorporea) se recomienda BUN y creatinina preoperatorios
Pacientes DM y enf renal
Uroanalisis
Hallazgos anormales en 1-34%
Cambios en la conducta en 0,1 – 2,8%, en especial por leucocitos.
Considerarlo en grupos especiales según procedimiento Qx
PT anormal en 0,2% PTT anormal en 1,9% (0-15.6%) no cambios en la conducta En pacientes sin historia de sangrado facil
las pruebas de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio
Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de coagulopatia (enf hepatica)
Pruebas de coagulacion
Radiografía de Tórax
Anormales en 7,4% (2,5 – 37%)
Cambio en conducta solo el 0,5%
Aumentan las anormalidades con la edad
No tamiza Ca pulmon Estado basal antes de Cx
mayor Enf pulmonar sintomatica
EKG
Anormal en 12,4% (4,6-31,7%
Cambios en el manejo en el 0,6% casos
Muchas anormalidades inespecificas
Muy poco valor predicitivo para complicaciones cardiacas
Indicaciones AHA Al menos un factor de
riesgo clínico que se sometan a cirugía vascular.
Enfermedad coronaria reconocida, enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio
EKG• Mayores de 80 años, mayores de 60 y tipo
de Cx ≥ 3 • Enfermedad cardiovascular• Enfermedad renal
Hemograma • mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2• Adultos si tipo de Cx ≥ 3 ,
Enfermedad renal severa
Creat, BUN, electrolitos• mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 • Adultos tipo de Cx ≥ 4, Enf
renal y severa enf cardiovascular
Rx torax • Postqx en UCI
NIC
E
Cx menor grado 1
Cx intermedia grado 2
Cx mayor grado 3
Cx mayor grado 4
Rayos X
EKG
HemogramINR/PT
Electrolitos
Creat.BUN
glicemiaAST/ALP/BILI
M F
Edad: <45
45-70
>70
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad pulmonar
Enfermedad Hepatica
Enfermedad Renal
Trastornos sanguineos
Diabetes
Cigarillo > 20 paq/año
Una buena historia clinica es la forma mas precisa para detectar inicialmente morbilidades significativas
Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo quirurgico es fundamental
Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos
Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no necesitan paraclinicos prequirurgicos
Conclusiones
Adaptar la guía de practica clínica, con la mejor evidencia posible para el manejo preoperatorio de los pacientes electivos y urgentes del HUV
Guía clínica en consenso utilizando metodología RAND/UCLA y no un protocolo de manejo
Propósito
Bibliografia
GRACIAS