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EPOCEPOCACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓNACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓN
Cristina Grau i OssóR1 MFyC HB
Noviembre 2011
OBJETIVOS
• Repasar nociones básicas EPOC.
• Actitud ante una reagudización.
BIBLIOGRAFÍA
• Fisterra. Guía Clínica EPOC 2009.• Guía de Práctica Clínica Atención Integral al Paciente
con EPOC. SemFYC y SEPAR 2010.• AMF 2011;7(8):424-433.• Medicine.2010;10 (64):4385-92.• Taller Jornadas Osatzen 2011: Descompensaciones en
pacientes respiratorios. J.M.Martínez Eizaguirre y M.Isabel Irizar Aramburu.
Miembros grupo respiratorio Osatzen.
CONCEPTOS BÁSICOS EN EPOCCONCEPTOS BÁSICOS EN EPOC
DEFINICIÓN
• Obstrucción crónica al flujo aéreo.
• Poco reversible.
• Generalmente progresiva.
• Reacción inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco.
EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia media en España es del 9,1%.• Es la causa del 10-12% de las consultas en
Atención Primaria y del 40% en Neumología.• Es la cuarta causa de muerte en el mundo y
en España es la quinta causa de muerte.• El coste medio de un paciente con EPOC es de
1800 dólares/año (43%ingreso del paciente 41%gasto farmacológico).
ETIOPATOGENIA
• Principal factor de riesgo 80-90%TABACO.• Índice paquetes-año:
Nº años fumando X Nº cigarrillos al día
20
>10 RIESGO EPOC
• Otros factores de riesgo.
CLÍNICA
• Disnea.
• Tos crónica productiva y matutina.
• Aumento de la cantidad de esputo.
Escala de disnea según la Medical Research Council (MRC)
DIAGNÓSTICO
• Exploración física: inespecífica.
• Pulsioximetría: Sat<92%sugestiva IR.
• Rx tórax.
• ECG.
• Analítica.
• Cultivo de esputo.
• Gasometría.
DIAGNÓSTICO
• Espirometría forzada:– FEV1/CVF <0,7 postbroncodilatador define la obstrucción.
• Ejemplo espirometría
Clasificación de la EPOC según nivel de gravedad según GOLD 2006
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Mucolíticos y antioxidantes.
– Las evidencias no establecen su prescripción como aconsejable.
– Los antioxidantes(N-acetilcisteína)han demostrado una reducción de las agudizaciones en aquellos pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados.
• El roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa).
ACTITUD ANTE ACTITUD ANTE AGUDIZACIÓN EPOC AGUDIZACIÓN EPOC
(AEPOC)(AEPOC)
Caso clínico • Varón de 69 años.
• Ex fumador hace 6 años de 60 paquetes-año.
• Diagnosticado EPOC severo (FEV1: 45%).
• Tratamiento habitual: – 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.
– 1 inhalación Tiotropio/24h.
– Salbutamol a demanda.
• Desde hace años, todos los inviernos presenta varios catarros que le duran más de dos semanas, y han requerido los tres últimos años, ingreso hospitalario.
Caso clínico
• Acude porque desde hace dos días nota aumento de tos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado de color. También nota ligero aumento de la disnea habitual.
Caso clínico
1.-¿Cuáles podrían ser las causas de esta agudización?
2.-¿Qué le
preguntarías?
3.-¿Qué le harías
en 1er lugar?
DEFINICIÓN
• Evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente:
• aumento de la disnea y/o• aumento de la tos y/o• aumento del volumen y de la coloración del
esputo.
FRECUENCIA DE LA AEPOC
ETIOLOGÍA
Caso clínico
• Buena coloración de piel y mucosas.
• AP: algún roncus y ligera disminución del murmullo vesicular en bases, similar a previas.
• FR: 18 rpm
• FC: 95 ppm
• TA: 162/86
• Tº: 36,4ºC
• Sat O2 93%
Caso clínico
3.-¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema que suponga riesgo de parada cardiorespiratoria?
4.-¿Cuáles son esos
criterios?
CRITERIOS DE GRAVEDAD
• Cianosis intensa.
• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.
• Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.• Uso musculatura accesoria.• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.
Comorbilidad
Grado de EPOC (FEV1)
Caso clínico
5.- ¿Solicitarías alguna prueba a éste paciente?
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Gasometría: sólo si Sat O2<90-92%.
• Rx tórax.
• ECG.
• Analítica básica.
Caso clínico
6.- ¿Cómo tratarías esta agudización?
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
ALERTA ADMINISTRACIÓN O2 CON FiO2 ALTAS SIN SABER EXISTENCIA HIPERCAPNIA
• Administración O2 Ventimask FiO2 28% (4-6l)
para mantener Sat O2 88-92%.
• Broncodilatadores (salbutamol 1 ml: 0,5 mg+bromuro de ipratropio 250-500 μg en 3-5 cc de suero fisiológico) mediante nebulización,
con flujos de 6-8 litros/minuto (máx 6 min si desconocemos PaCO2), o con inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora.
Se puede repetir a los 20-30 minutos según respuesta y posteriormente cada 6-8 horas.
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
• Corticoides:– Prednisona (Dacortin 5,10,30 mg): 30mg vo
o– Metilprednisolona (Urbason amp 8,20,40 mg):
1-2mg/Kg ev o – Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y
500mg): 100-300 mg ev
Caso clínico
7.-¿Le prescribirías antibiótico?
8.-¿en qué te basarías?
9.-en caso afirmativo, ¿qué antibiótico te parece más adecuado?
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
• Se recomienda el uso de antibióticos si: – > 2 criterios de Anthonisen:
CRITERIOS DE ANTHONISEN
1. Aumento de la disnea
2. Aumento del volumen de esputo
3. Purulencia del esputo
– Esputo purulento o 1 criterio en paciente de riesgo. PACIENTE DE RIESGO
EPOC severo (FEV1< 50%) o
> 4 exacerbaciones/año o
Comorbilidad
– Persistencia o empeoramiento al 3º día.
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
1. Etiologia probable.
2. Resistencias locales.
3. Características del paciente.
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO1.-Según etiología probable:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
2.-Según resistencias locales:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
• Alteración grave de la función pulmonar (FEV1<35%).
• Pacientes con OCD y/o cor pulmonale.
• Malnutrición (IMC < 21).
• Existencia de comorbilidad cardiovascular.
• Edad superior a los 70 años.
• Más de tres agudizaciones el último año.
• Historia de fracasos terapéuticos anteriores.
3.-Según características del paciente, los factores de riesgo de fracaso son:
ANTIBIÓTICOS EN LA AEPOC
Caso clínico
10.-Al alta, ¿prescribirías corticoides orales?. Si es así, dosis y duración de tratamiento.
11.-¿Modificarías el tratamiento de fondo?
Cuando usar corticoides oralesCUÁNDO USAR CORTICOIDES ORALES
• Aumento de la disnea
• EPOC SEVERA (FEV1 < 50%)
• EPOC MODERADA (FEV1 50-80%) con:
– Evolución no favorable en 2-3 días
– Necesidad anterior de CO
• 30 - 40 mg de prednisona
• No más de 14 días y retirar sin pauta descendente.
DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO